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ISUOG Guidelines
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The lnternational Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG)

122 Freston Road
London W1 O 6TR
United Kingdom

Tel: +44 (O) 20 7471 9955

Fax: +44 (O) 20 7471 9959
Email: info@isuog .org
Website: www.isuog .org
Current as of 5 February 2015

In dice
Pgina
Guas Prcticas de ISUOG en Espaol

1-82

1. ISUOG Recomendaciones del Comite de Educacin para el entrenamiento besico

de ultrasonido en ginecologia y obstetricia

1-9

2. Gu as Praticas ISUOG (actualizacin ) Tamizaje ultrasonogra fico.

Evaluacin del corazn fetal.

10-24

3. Gu a Practi ca ISUOG : Uso de la ecografa Doppler en obstetricia

25-34

4. Gu a Practi ca ISUOG : Sean Ultrasonografico del Primer Trim estre

35-50

5. Gua Practi ca para la realizacin de una ecografa de rutina del segundo trimester

51 -66

6. Evaluacon ultrasonografica del sistema nervi oso central: gu as para realizar

del "examen basico" y "neurosonograma fetal"

67-82

ISUO

.org

GUIDELINES

ISUOG
RECOMENDACIONES DEL COMITE DE EDUCACION PARA
EL ENTRENAMIENTO BASICO DE ULTRASONIDO EN
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Traducido del ingls o/ espaol de Dra. Luvia tvonne Sanchez de Matute

La Sociedad Internacional de Ultrasonido en Ginecologa y Obstetricia (ISUOG) es una

organizacin que promueve la prctica correcta, enseanza e investigacin en el rea de la
imagenologia para la salud de la mujer. El ultrasonido es considerado como el mtodo de
eleccin de primera lnea en el campo de la salud para la mujer. Esto es muy simple debido a su
tcnica precisa y segura, ponindola al alcance de pases desarrollados y subdesarrollados.
La ultrasonografa es utilizada tanto como una herramienta diagnstica ante la presencia de
sintomatologa clnica como tambin para el rastreo de determinadas patologas.
La precisin de la ultrasonografa est ligada a varios factores tcnicos que incluyen a la
paciente y la mquina con que se trabaje. Sin embargo depende en primer lugar de las
habilidades del operador para poder obtener e interpretar las imgenes. La enseanza y el
entrenamiento de los profesionales de la salud que estn realizando ultrasonografa es crucial.
La visin de ISUOG a travs de su comit de educacin es, que el entrenamiento sistemt ico en
la ecografa puede aumentar la eficiencia durante el proceso de aprendizaje.
Esta revisin (1) de las recomendaciones para el entrenamiento basico en ultrasonografa en
obstetricia y ginecologa se ofrece como una gua para las instituciones naciona les responsables
de establecer criterios y requisitos para la educacin y entrenamiento en ultrasonografa y as
poder evaluar la capacidad y destrezas del estudiante. Por lo tanto, deben ser consideradas
como recomendaciones educativas para proporcionar un enfoque basa do en el consenso para
la formacin en ultrasonido aplicado en obstetricia y ginecologa.
Si bien refl ejan lo que ISUOG actualmente considera como la mejor prctica, no se pretende
establecer como una norma legal y estandarizada, porque algunas desviaciones de la misma,
son inevitables, dependiendo de las circunstancias individuales y los recursos disponibles. Las
pautas y recomendaciones aprobadas pueden ser distribuidas libremente con el permiso de
ISUOG (info@isuog.org).

AUDIENCIA

Las personas realizando ultrasonografa en ginecologa y obstetricia varan; en algunos pases

los ultrasonidos son realizados principalmente, por mdicos entrenados como gineclogos,
obstetras o radilogos, en otros pases la mayora de los ultrasonidos son realizados por
tcnicos, songrafos y parteras.
Idealmente, en cada pas las entidades responsables de sentar los niveles de competencia en
ultrasonografa en ginecologa y obstetricia deben determinar que tipo de formato ser
utilizado para el entrenamiento terico y prctico (por ejemplo, entrenamiento a nivel local,
cursos en lnea, diplomados de organizaciones existentes y escuelas de ultrasonido localmente
reconocidas) al igual que el mtodo elegido para evaluar a los estudiantes. Sin importar el
formato seleccionado, la enseanza impartida debe de ser supervisada localmente por un
especialista con experiencia asegurndose de llenar los requisitos establecidos por estas
recomendaciones. Pueden existir diferencias entre los componentes del entrenamiento terico
y prctico, ya que los estudiantes no tienen que lograr en la prctica todo lo aprendido en
teora .
El estudiante debe entender que hay diferentes niveles de destreza por lo que un hallazgo
anormal en un sonograma bsico puede conducir a una referencia a otro nivel, un especialista
para que realice una evaluacin mas exhausta. Nosotros esperamos que los estudiantes tengan
conocimientos bsicos sobre las siguientes reas: anatoma plvica femenina, embriologa,
dismorfologia, gentica y la fisiopatologa del embarazo.

APRENDIENDO ULTRASONIDO EN TRES PASOS

La enseanza formal del ultrasonido bsico debe de incluir tres pasos: entrenamiento terico,
entrenamiento prctico y evaluacin.
Paso 1: Teora

El estudiante debe de participar en un curso bsico de ultrasonografa, ya sea en forma de

clases magistrales o usando mdulos de aprendizaje en lnea . Ambos debern de ser
complementados utilizando libros de texto, artculos cientficos o materiales audiovisuales. Las
guas de ISUOG debern de formar parte de la educacin terica en los diferentes aspectos de
la ginecologa y obstetricia .
Paso 2: Prctica

Bajo la supervisin formal, el estudiante debe aprender a realizar un examen ultrasonografico,

documentarlo y hacer el reporte de los hallazgos. Este paso debe incluir la realizacin de un
libro de registro de imgenes y/o una auditora para documentar que el examen de ultrasonido
se realiz y se inform de una manera estandarizada.

Paso 3: Evaluacin

El estudiante deber ser evaluado para demostrar los conocimientos tericos adqui ridos y se
recomienda una evaluacin prctica de las tcnicas aprendidas en el paso 1 y 2.

CURRICULUM DE ENTRENAMIENTO TEORICO

Las bases del diagnstico ultrasonografico en obstetricia y ginecologa debern ser explicadas
de manera comprensiva durante el entrenamiento terico. Aspectos ultrasonograficos
especficos de la obstetricia y ginecologa debern de ser presentados por separado. Es esencial
hacer nfasis en la necesidad de contar con el consentimiento verbal de cada paciente al
informarle sobre los objetivos del estudio, especialmente si se realizar por la va vaginal. Por
razones mdico-legales hay pases que exigen la presencia de otra persona en la habitacin al
momento de realizar el estudio.

Principios fsicos bsicos

Debern de ser cubiertos los principios bsicos de los siguientes temas:

Acstica

Efectos en el tejido durante el uso de ondas continuas y de pulso: biolgicas, trmicas y

no trmicas (mecnicas)

Seguridad en el diagnstico ultrasonografico y conocimiento de los principios de ALARA,

incluyendo una familiarizacin con los lineamientos establecidos por ISUOG sobre
seguridad
Tecnologa del transductor

Escala de gris en ultrasonido 2D y procesamiento (escala de grises, compensacin de la

ganancia de tiempo, ganancia, rango dinmico, foco y emisin acstica

Artefactos ultrasonograficos

Ultrasonido Doppler
Ultrasonido tridimensional o de volumen

Enseanza terica de los diagnsticos bsicos en ultrasonografa

Debern de ser cubiertos los principios bsicos de los siguientes temas:

Datos de la paciente para la obtencin del consentimiento para el estudio

Exmenes estadsticos que puedan ser usados para describir el rendimiento de las
evaluaciones y de los exmenes diagnsticos

Biometra (lineal, circunferencia, rea y volumen)

Almacenamiento de imgenes, realizacin de videos y anlisis

Aspectos mdico-legales del ultrasonido

Procesos de control de calidad (cualitativa y/o cuantitativa)

Enseanza terica en ultrasonografa obsttrica

El ultrasonido puede ser utilizado durante el embarazo temprano, durante el trabajo de parto y
durante el puerperio. El aprendiz deber tener conocimientos sobre:
Primer trimestre

Caractersticas del ultrasonido del embarazo temprano normal: descripcin del saco
gestacional intra tero, saco vitelina y el embrin
Cmo reconocer la viabilidad fetal y los criterios utilizados para diagnosticar
definitivamente la inviabilidad (aborto involuntario)
El diagnstico de embarazo ectpico tubrico y no tubrico y el principio de un
embarazo de loca lizacin desconocida (ectpico)
Cmo interpretar en suero los niveles de gonadotropina corinica humana y
los niveles de progesterona, en el caso de un embarazo ectpico
Caractersticas ultrasonograficas de un embarazo molar
Biometra del embarazo precoz, por ejemplo medir la distancia cabeza-nalgas (LCN)
y la interpretacin del dimetro del saco gestacional
Corionicidad y amniocidad en embarazo mltiple
Malformaciones fetales gruesas que pueden ser reconocidas durante
el primer trimestre
Asociacin entre la translucencia nucal aumentada y anomalas cromosmicas fetales (al
final del primer trimestre)

Segundo y tercer trimestre

Determinacin de la posicin fetal

Evaluacin del bienestar fetal, incluyendo movimientos fetales
Estimacin del volumen del liquido amnitico y patologa asociada con el volumen de
lquido amnitico anormal
Evaluacin de la placenta, incluyendo su relacin con el orificio interno cervical
Biometra fetal estndar, dimetro biparietal (DBP), circunferencia ceflica (CC),
circunferencia abdominal (CA), longitud de la difisis del fmur (LF)) y estimacin del
peso fetal
El crecimiento fetal y causas frecuentes de crecimiento fetal anormal
Cabeza fetal (crneo intacto, forma de la cabeza, la hoz de la lnea media, ventrculos
cerebrales, cavum septum pellucidum, cerebelo, cisterna magna) y las anomalas ms
frecuentes
Cara fetal (rbitas, la nariz y la boca en diferentes planos) y las anomalas frecuentes
Trax fetal (morfologa de los pulmones y su relacin con el tamao del corazn) y las
anomalas frecuentes)

Corazn fetal (situs, corte de cuatro cmaras, tractos de salida, corte de tres vasos) y las
anomalas frecuentes)

Abdomen fetal (estmago, hgado con la vena umbilical, riones, vejiga urinaria,
diafragma, intestino, la pared abdominal y la insercin del cordn umbilical) y las
anomalas frecuentes

La columna vertebral del feto en plano longitudinal y transversal y las anomalas

frecuentes
Extremidades fetales (brazos, manos, piernas, pies) y las anomalas frecuentes

Doppler de la arteria umbilical y uterina

Enseanza terica de ultrasonografa ginecolgica

La ultrasonografa se ha convertido en la principal modalidad de imagen para examinar la pelvis
femenina, y es una parte intrnseca de muchas visitas ginecolgicas. La ecografa ginecolgica
es a menudo mejor realizada por la va transvaginal que por la va transabdominal, ya que
proporciona imgenes de mayor resolucin. La ecografa transabdominal, sin embargo, puede
complementarse con la va transvaginal cuando los rganos plvicos estn agrandados y en las
etapas posteriores del primer trimestre.
El estudiante debe aprender lo siguiente:

Diferencias relacionadas con la edad en la anatoma normal de la pelvis femenina

(adolescencia, edad reproductiva, despus de la menopausia).

Cmo reconocer y describir patologa del miometrio, anormalidades, por ejemplo,

fibromas y adenomiosis
Cmo describir la patologa endometrial (global y focal) que incluye el conocimiento de
la terminologa internacional para la clasificacin y anlisis de los tumores (IETA) (4)

Cmo describir y reconocer la patologa comn de los anexos, incluido el conocimiento

de la terminologa, anlisis y pautas establecidas para la clasificacin de los tumores del
ovario (IOTA) (S)

Cmo entender cundo referir a una mujer con tero anormal y patologa ovrica para
una opinin profesional

Cmo reconocer la presencia de lquido peritoneal y sus posibles fuentes

La apariencia de dispositivos anticonceptivos intrauterinos (DI U) y su ubicacin correcta .

CURRICULUM DEL ENTRENAMIENTO PRCTICO

Una tcnica de examen estandarizado, sistemtico es obligatorio. Un examen completo debe

incluir los diferentes puntos que se resumen en las listas, en los cuadros 1 y 2.

Tabla ! Informacin que se puede obtener en la mayora de las exploraciones bsicas de

ecografa obsttrica

Lista general para la exploracin bsica en la ecografa obsttrica

Viabilidad fetal y movimientos fetales
Demostracin de la presencia de un embarazo nico o de un embarazo mltiple
Estimacin de la edad gestacional y comparacin de los datos biomtricos para la edad
gestaciona 1
Evaluacin del tamao fetal mediante el registro de las mediciones biomtricas,
Evaluacin descriptiva de la cantidad de lquido amnitico
Evaluacin de la apariencia y la ubicacin de la placenta
Posicin fetal

Tabla 2 Informacin que se puede obtener en la mayora de las ecografas bsicas en

ginecologa

Lista general para la exploracin bsica en la ecografa ginecolgica

La visualizacin del tero en un corte longitudinal y un corte transversal
Medicin del grosor endometrial
Evaluacin del tamao y la morfologa de los ovarios
Evaluacin de la presencia o ausencia de lquido en la pelvis
Descripcin de cualquier anormalidad

DESTREZAS GENERALES
Durante la formacin en ecografa deben de adquirirse las siguientes destrezas generales:

Estar consciente de la importancia de tener el consentimiento de la paciente y de la

informacin que debe darle para obtenerlo

Conocimiento de la sensibilidad al ltex/alergia y de los productos utilizados para

limpiar/ desinfectar los transductores
Cmo introducir los datos de la paciente de identificacin en la mquina de ultrasonido

Comprensin de los sistemas de ultrasonido, los diversos transductores utilizados y las

tcnicas necesarias pa ra optimizar las imgenes

Experiencia en la seleccin y manipulacin de los distintos transductores para lograr

imgenes ptimas

Interpretacin de las imgenes obtenidas

Experiencia en la medicin de distancias y reas, as como su registro y archivo

Experiencia en el almacenamiento de imgenes estndar y su envi a un programa de

base de datos que est disponible

Realizacin de un informe estructurado del examen de ultrasonido

Asesoramiento a la paciente antes, durante y despus de un examen de ultrasonido

Saber cundo solicitar supervisin o una segunda opinin para la confirmacin de los
resultados

Conocer rutas de referencia a centros de segundo y tercer nivel para investigaciones

adicionales cuando estos no estn disponibles.

Entrenamiento prctico en ultrasonido obsttrico

Durante el entrenamiento prctico debern de aprenderse los siguientes aspectos de la

obstetricia :

Primer trimestre

Reconocer las caractersticas de un embarazo intrauterino (saco gestacional, saco

vitelino y embrin)
Reconocer cuando hay o no hay viabilidad fetal

Aprender a tomar las medidas MSD, LCN Y DBP (Si aplica)

Comprobar gestacin mltiple y si hay, determinar corionicidad

Entender como calcular o corregir la edad gestacional con LCN

Reconocer las caractersticas de un embarazo extrauterino(ectpico)

Entender el concepto de PUL y saber interpretar la bioqumica srica para para asignar
riesgo

Segundo y tercer trimestres

Obtener planos estndares para la evaluacin anatmica y biomtrica (ejemplo DBP,

ce, CA, LF y longitud cervical

Saber interpretar las desviaciones en las mediciones ( ejemplo: para calcular edad
gestacional, reconocer la restriccin de crecimiento)
Reconocer objetiva o subjetivamente ndices de liquido amnitico normales y anormales

Reconocer la localizacin placentaria en relacin al segmento uterino y al crvix (

reconocer y reportar una placenta previa)

Reconocer el cordn umbilical y sus inserciones en la placenta y pared abdominal

Reconocer puntos de referencia anatmicos y saber identificar posibles anomalas

Entrenamiento prctico en ultrasonido ginecolgico

Durante el entrenamiento prctico debern aprenderse los siguientes aspectos del ultrasonido
ginecolgico (usando las vas abdominales y transvaginales)

Medicin del tero en los planos longitudinal y transverso

Medicin del grosor endometrial y la descripcin de su morfologa . Reconocer y
describir patologas intracavitarias focales (plipos y fibromas submucosos)

Examen del miometrio para buscar fibromas o adenomiosis

Examen de los ovarios, describiendo su morfologa y tamao. La patologa deber
reportarse segn su apariencia y dimensiones usando un esquema estandar.Esto deber
incluir conocimientos de la terminologa de IOTA.
Examen plvico en busca de la presencia de lquido.

EVALUACIN/ CERTIFICACIN

El conocimiento terico deber evaluarse por un examen oral o de seleccin mltiple, el que
deber incluir conocimientos generales de la ultrasonografa y la habilidad para reconocer la
presencia de patologas usando imgenes ultrasonografas. Podr complementarse con un
examen prctico en una paciente.

Certificaci n

Es difcil de definir el tiempo ptimo para aprender a realizar ultrasonidos o la cantidad mnima
de estudios para poder realizar los ultrasonidos sin necesidad de supervisin, ya que depender
de la predisposicin de cada individuo. Sin embargo, el comit de educacin de ISUOG cree que
la siguiente informacin puede dar una idea general para optar a una certificacin en
u ltrasonografa :
Un mnimo de 100 horas supervisadas que incluyan:

Un mnimo de 100 ultrasonidos que abarquen un amplio espectro de condiciones

obsttricas
Un mnimo de 100 ultrasonidos ginecolgicos, que incluyan complicaciones obsttricas
tempranas

Diario de imgenes

Un mtodo para ensear a los estudiantes a usar un abordaje sistemtico para obtener
imgenes ultrasonograficas es que lleven un diario. Recomendamos, antes de cualquier examen
prctico, que cada alumno termine un diario que incluya un set de imgenes estndar que

hayan obtenido de sus propios estudios, lo que les dar adems la historia clnica del paciente,
indicaciones y hallazgos y tendr un repor te formal del estudio ultrasonografico.

REFERENCIAS
l. ISUOG Education Committee. Update on proposed minimum standards for ultrasound
t raining for residents in Ob/Gyn. Ultra- sound Obstet Gyneco/1996; 8 : 363-365.
2. Saloman U, Alfirevic Z, Bilardo CM, Chalouhi GE, Ghi T, Kagan KO, Lau TK, Papageorghiou AT,
Raine-Fenning NJ, Stirnemann J, Suresh S, Tabor A, Timor-Tritsch lE, Toi A, Yeo G. ISUOG
practice guidelines: performance of first-t rimester fetal ultrasound sean. Ultrasound
Obstet Gyneco/2013; 41 : 102- 113.
3. Saloman U, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez- Andrade E, Johnsen SL, Kalache K,
Leung KY, Malinger G, Munoz H, Prefumo F, Toi A, Lee W; ISUOG Clinical Standards
Committee. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal
ultrasound sean. Ultrasound Obstet Gyneco/2011; 37: 116-126.
4. Leone FP, Timmerman D, Bourne T, Valentin L, Epstein E, Goldstein SR, Marret H, Parsons AK,
Gull B, lstre O, Sepulveda W, Ferrazzi E, Van den Bosch T. Terms, definitions and
measure- ments to describe the sonographic features of the endometrium and
intrauterine lesions: a consensus opinion from the lnternational Endometrial Tumor
Analysis {IETA) group. Ultrasound Obstet Gyneco/2010; 35 : 103-112.
5. Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP, Verrelst H, Vergote 1; lnternational Ovarian
Tumor Analysis {IOTA) Group. Terms, definitions and measurements to describe the
sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the lnter- national
Ovarian Tumor Analysis {IOTA) Group. Ultrasound Obstet Gyneco/2000; 16: 500-505.

Copias de este documento estan disponibles en:

http://www.isuog.org ISUOG Secretariat 122 Freston Road, London W10 6TR, UK e-mail :
info@isuog.org
La Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecologa {ISUOG) a publicado guias
(2,3) que pueden utilizarse como complemento para la enseanza de ultrasonografa en
obstetricia y ginecologa. El componente terico puede incorporar o estar basado en material
educativo multimedia tal como en la seccin educativa del sitio web de ISUOG, www.isuog.org.

ISUOQ .org

GUIDELINES

Guas Prcticas ISUOG (actualizacin): Tamizaje

ultrasonogrfico. Evaluacin del corazn fetal.
Traducido del ingls al espaol de Drs. Touzet, G- y Herrera, M.
Este documento fue traducido de parte de MFM GROUP (Drs. Cafici, O- Herrera, M- Mejides, A- y
Ximenes, R)

Comit de Estndares Clnicos

La Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecologa ( ISUOG ) es una
organizacin cientfica que promueve la prctica clnica segura, la enseanza de buena
calidad y la investigacin relacionada con imgenes diagnsticas en el cuidado de la
salud de la mujer. El Comit de Normas Clnicas ISUOG (CSC) tiene la misin de
desarrollar Guas Prcticas y Consensos que proporcionen a los profesionales de la
salud una herramienta para el diagnstico por imgenes, basado en estos Consensos.
Tienen la finalidad de reflejar, lo que es considerado por ISUOG, la mejor prctica en el
momento en que sean emitidos.
Aunque ISUOG ha hecho todo su esfuerzo para asegurarse que las Guas sean
apropiadas en el momento en que son emitidas, ni la Sociedad ni ninguno de sus
empleados o miembros, aceptan cualquier responsabilidad por las consecuencias de
cualquier dato inexacto o engaoso, opiniones y afirmaciones emitidas por el CSC. Los
documentos deiiSUOG CSC no pretenden establecer una norma legal de atencin
debido a que, la interpretacin de las pruebas que inspiran las Guas, puede estar
influida por circunstancias individuales, protocolos locales y los recursos disponibles.
Las Guas aprobadas pueden ser distribuidas libremente con el permiso de ISUOG
(info@isuog.org).

INTRODUCCIN
Este documento constituye una versin revisada y actualizada de las Guas ISUOG
previamente publicadas para el examen cardaco de tamizaje en el segundo trimestre1
y refleja los conocimientos actuales sobre la deteccin prenatal de las cardiopatas
congnitas (CC). La nueva recomendacin ISUOG que propone que los tractos de
salida, as como el corte de cuatro cmaras, se incluyan en el examen de rutina, est
basada en la evidencia actual y es paralela a las guas recientes y a las
recomendaciones de otros profesionales 25
La CC es la principal causa de mortalidad infantil, con una incidencia estimada de
aproximadamente 4 a 13 por 1000 nacidos vivos,c 8 . Entre 1950 y 1994, el 42% de las
muertes infantiles informadas por la Organizacin Mundial de la Salud se atribuyeron

10

a defectos cardacos 9 . Las anomalas cardacas estructurales estuvieron tambin entre

las anormalidades menos diagnosticadas en la ecografa prenatal 1o.11 . La deteccin
prenatal de las CC puede mejorar el resu ltado perinatal de aquellos fetos con defectos
cardacos especficos12' 16, pero las tasas de deteccin prenatal varan ampliamente 17.
Parte de esta variacin se puede atribuir a diferencias en la experiencia del
examinador, la obesidad materna, la frecuencia del transductor, cicatrices
abdominales, la edad gestacional, el volumen de lquido amn itico y a la posicin fetal
1 19

s. . La capacitacin de los profesionales de la salud basada en la retroalimentacin

contina, en un umbral bajo para las derivaciones de ecocardiografa y un acceso a los

especialistas cardacos fetales conveniente, son factores particu larmente importantes
que pueden mejorar la efectividad de un programa de tamizaje

8 20
' .

Como ejemplo, la

tasa de deteccin de defectos cardacos mayores se duplicaron luego de la

implementacin de un Programa de capacitacin de 2 aos en un centro mdico en el
norte de lnglaterra

21

La ecografa de tamizaje cardaco fetal est diseada para maximizar la deteccin de

anomalas del corazn durante una ecografa del segundo trimestre

22

Estas Guas

pueden ser utilizadas para la eva luacin de los fetos de bajo riesgo examinados
durante la ecografa prenatal de rutina 23- 25 . Este enfoque tambin es til para
identificar a los fetos en riesgo de sndromes genticos y proporciona informacin til
para el asesoramiento de los pacientes, manejo obsttrico y la atencin
multidiscipli naria. La sospecha de un defecto cardaco requerir una evaluacin ms
exhaustiva mediante a la ecocardiografa fetal26.

CONSI DERACIONES GENERALES

A pesar de la utilidad bien documentada del corte de las cuatro cmaras y los tractos
de salida, uno debe ser consciente de los potenciales errores diagnsticos que pueden
impedir la deteccin oportuna de las CC

27 29
- .

Las tasas de deteccin se pueden

optimizar mediante la realizacin de un examen detallado del corazn fetal,

reconociendo que el corte de las cuatro cmaras es mucho ms que un simple
recuento de las cmaras cardacas, entendiendo que algunos defectos no se descubren
hasta ms avanzado el embarazo, y siendo conscientes que determinados tipos de
anomalas (por ejemplo, transposicin de grandes arterias o coartacin artica)
pueden no ser evidentes a partir del corte de cuatro cmaras solamente.
Complementando la vista de cuatro cmaras cardacas con los tractos de sa lida
durante la ecografa de tam izaje cardaco, es por lo tanto un paso importante para
mejorar la deteccin de ce.

11

Edad gestacional
La ecografa para el tamizaje cardaco se lleva a cabo de manera ptima entre las 18 y
las 22 semanas de gestacin, aunque muchas estructuras anatmicas pueden
visualizarse de forma satisfactoria ms all de 22 semanas. Algunas anomalas pueden
ser identificadas a fines del primer trimestre de gestacin y a principios del segundo,
especialmente cuando existe una translucencia nucal aumentada3(). 35 . La rea lizacin de
la ecografa entre las semanas 20 a 22 de la gestacin, hace menos probable el
requerimiento de una exploracin adicional para completar esta evaluacin, aunque
muchos pacientes prefieren saber sobre los defectos cardacos mayores en etapas ms
36

tempranas del embarazo

Factores tcnicos
Transductor de ultrasonido
Los transductores de mayor frecuencia mejorarn la probabilidad de deteccin de
aquellos defectos sutiles, a expensas de la menor penetracin acstica. La mayor
frecuencia posible del transductor, debiera ser utilizado para todos los exmenes,
considerando un trmino medio entre la penetracin y la resolucin acstica. La
utilizacin de las armnicas puede proporcionar mejores imgenes, especialmente
para los pacientes con un espesor aumentado de la pared abdominal materna durante
el tercer trimestre del embarazo

37

Parmetros de imagen
Los cortes transversales en escala de grises siguen siendo la base de una exploracin
cardaca fetal confiable. La configuracin del sistema debe enfatizar una alta velocidad
cuadro por cuadro, con alto contraste y alta resolucin. Tambin debe ser util izada una
persistencia baja, un foco acstico nico y un campo de imagen relativamente
estrecho.

Zoom y cine-loop
Las imgenes deben ser magnificadas hasta que el corazn ocupe al menos un tercio a
la mitad de la pantalla . La funcin de cine-loop debe ser utilizada para ayudar a la
evaluacin en tiempo rea l de las estructuras cardacas normales, por ejemplo, para
confirmar el movimiento valvu lar durante todo el ciclo cardaco. La magnificacin de
la imagen y el uso del cine-loop pueden ayudar en la identificacin de anomalas.
LA EXAMINACIN CARDfACA
Teniendo en cuenta el tiempo transcurrido desde la publicacin de las primeras Guas
ISUOG\ y la evidencia reciente de la literatura, la ecografa para el tamizaje de

12

defectos cardacos debe ahora incluir tanto el corte de cuatro cmaras como los cortes
de los tractos de salida 3 s-46

Corte de cuatro cmaras

El corte de las cuatro cmaras implica una evaluacin cuidadosa con criterios
especficos y no debe ser confundido con un simple recuento de cmaras. Los
principales elementos para la evaluacin de las cuatro cmaras se muestran en la Tabla
1 y las Figuras 1 y 2. Para evaluar el situs cardaco, es necesaria la confirmacin de la
lateralidad, es decir la izquierda y la derecha fetal, antes de determinar que tanto el
estmago como el corazn fetal se encuentran a la izquierda. El corazn normal
es por lo general no ms grande que un tercio del trax fetal. Algunas incidencias
pueden revelar un pequeo halo hipoecogn ico alrededor del corazn del feto, que
puede ser malinterpretado como derrame pericrdico. Este tipo de hallazgo de manera
aislada, representa una variante de la normalidad

47 48
'
.

El corazn est situado principalmente en el lado izquierdo del trax feta l y su eje largo
normalmente apunta a la izquierda con una ngulo de 45 + 20 o (2 SD) 49 (Figura 1).
Debe prestarse especial atencin al eje cardaco y a la posicin, que puede evaluarse
fci lmente incluso si el corte de cuatro cmaras no es visualizada de manera
satisfactoria

50

las anomalas del situs deben sospecharse cuando el corazn y/ o el

estmago fetal no se encuentren en el lado izquierdo. El eje cardaco anorma l

aumenta el riesgo de una ma lformacin cardaca, especia lmente aquellas que
comprometan los tractos de salida. Este hallazgo tambin puede estar asociado con
una anomala cromosmica. El desplazamiento anorma l del corazn de su posicin
normal ntero-izquierda puede ser causado por una hernia diafragmtica o una lesin
ocupante, tal como la MAQ del pulmn. Las alteraciones de la posicin, tambin
pueden ser secundarias a hipoplasia o agenesia pulmonar fetal. El desplazamiento del
eje a la izquierda tambin puede ocurrir en el contexto de una gastrosquisis u
onfalocele feta l.
Debe confirmarse una frecuencia cardaca normal y un ritmo regular. la frecuencia
normal es de 120 a 160 latidos por minuto (lpm). Una bradicardia leve puede ser
observada de manera transitoria en fetos norma les en el segundo trimestre. la
bradicard ia persistente, especialmente con una frecuencia cardaca que permanezca
por debajo de 110 lpm

requiere una eva luacin oportuna por un especialista

ecocardiografista fetal para descartar un posible bloqueo cardaco. Desaceleraciones

repetidas de la frecuencia cardaca durante el tercer trimestre, pueden ser causadas
por hipoxia fetal. La omisin ocasional de latidos cardacos, por lo general no est
asociado con un mayor riesgo de ma lformacin estructural cardaca, y es una situacin
frecuentemente benigna y que resuelve espontneamente. Sin embargo, en algunos
casos, pueden acompaar arritmias clnicamente significativas que son una indicacin

13

para realizar ecocardiograma fetal 52 -54 . Alternativamente, puede ofrecer mayor

tranquilidad, la evaluacin Doppler de manera frecuente y una exploracin dirigida a
descartar derrames y confirme cortes normales del corazn fetaL La taquicardia leve(>
160 lpm) puede producirse como una variante normal durante el movimiento fetaL La
taqu icardia fetal persistente (> 180 ppm)

55

sin embargo, debe ser evaluada

an ms, por una posible hipoxia fetal o ms grave an, una taquiarritmia.
Norma lmente ambas aurcu las aparecen de tamao similar y el flap del foramen oval
debe abrirse en la aurcula izqu ierda. La porcin inferior del tabique auricular, llamado

septum primum, debe estar presente. Esto forma parte de la "cruz" cardaca, el punto
donde la parte inferior del tabique auricular se une con la parte superior del tabique
ventricular y en donde se insertan las vlvu las aurcula-ventriculares. Frecuentemente,
las venas pu lmonares pueden ser visua lizadas entrando en la aurcu la izquierda y,
cuando sea tcnicamente posible, la visualizacin de al menos dos de estas venas, es
recomendable.
La banda moderadora, un haz muscular diferenciado que atraviesa la cavidad
ventricular derecha, puede verse cerca del pex cardaco y ayuda a identificar el
ventrculo morfolgicamente derecho.
El vrtice del ventrculo izqu ierdo aparece liso y forma el pex del corazn. Ambos
ventrculos deben ser similares en tamao y no deben presentar evidencia de
engrosamiento parieta L
Si bien una desproporcin ventricular leve puede ocurrir como una variante normal en
el tercer trimestre del embarazo, una asimetra manifiesta de cavidades derechaizquierda en el segundo trimestre, debe ser motivo de una nueva examinacin

56
;

las

lesiones obstructivas izquierdas, como la coartacin de aorta y el Sndrome del corazn

izquierdo hipoplsico en evolucin, son causas importantes de esta disproporcin57 58 _
El tabique ventricular debe ser examinado cu idadosamente para la deteccin de
defectos septales, desde el pex hasta la cruz cardaca. Los defectos septales pueden
ser difciles de detectar. El tabique se ve mejor cuando el ngulo de insonacin es
perpendicular a L Cuando el haz de ultrasonido incide de manera para lela al tabique
interventricuar, se puede sospechar errneamente un defecto, debido al artefacto
acstico de "prdida" . Los defectos septa les pequeos (1-2 mm) pueden ser muy
difciles de confirmar si el equipo de ultrasonido falla en proporcionar un grado
suficiente de resolucin lateral, especialmente si el tamao fetal y la posicin son
desfavorables. Sin embargo, en la mayora de los casos, estos defectos son de
significacin clnica limitada y pueden incluso cerrarse espontneamente intra tero
59,60

Dos vlvulas auriculoventricu lares diferentes (del lado derecho, tricspide; del lado
izquierdo, mitra!) deben abrirse por separado y libremente. La valva septal de la
v lvula tricspide se inserta en el tabique ms cerca del pex cuando se la compara
con la insercin de la vlvula mitra ! (offset normal). Una alineacin anormal de las

14

v lvulas auricu loventriculares puede ser un hallazgo ecogrfico clave pa ra la deteccin

de anomalas cardacas como los defectos del septum auricu lo-ventricular.

Tractos de salida

Los cortes de tractos de salida ventricular izquierdo y derecho (TSVI y TSVD) son
considerados parte integra l del examen cardaco fetal. Es importante para confirmar la
normalidad de los grandes vasos, incluyendo su conexin con los ventrculos
apropiados, su tamao y posicin relativa y la apertura adecuada las vlvu las
arteriales. Es recomendable, que en los casos en que esto no pueda ser confirmado,
debe recurrirse a una mayor evaluacin.
Como mnimo, el anlisis de los tractos de salida debe incluir la confirmacin que los
grandes vasos sean aproximadamente iguales en tamao y que se crucen entre s en
ngu lo recto desde sus orgenes a med ida que salen desde los ventrculos respectivos
(Cruce normal, Apnd ice 51, Panel 1). Una gran encuesta sobre ecografa obsttrica
que incluy a ms de 18 000 fetos 61, examin la prctica estandarizada de la
incorporacin del corte de las cuatro cmaras y, cuando fuera tcnicamente posible, la
evaluacin de los tractos de salida, dentro del examen de rutina de 30 m in. La mayora
(93%) de los exmenes que incluan una adecuada visualizacin del corte de las cuatro
cmaras, tambin se asociaron con una evaluacin satisfactoria de los tractos de
salida. Las tasas de no-visualizacin fueron: 4,2% en el TSVI, 1,6% para el TSVD y el
1,3% para ambos tractos de salida . Cortes transversa les adicionales muestran
diferentes aspectos de los grandes vasos y las estructuras circundantes, pero son
parte de un barrido continuo a partir de la TSVD y que incluye el corte de tres vasos
(3V) y el corte de los tres vasos t rquea ( 3VT )(Apndice 51, Panel 2 ). En un estudio
que incluy cerca de 3.000 embarazos de bajo riesgo examinados por un solo
operador, el corte de 3V y el de 3VT se aadieron al de cuatro cmaras estndar como
parte del examen de rutina . El tiempo promedio para obtener los cortes cardacos era
poco ms de 2 minutos (135 s; SO, 20 s), pero en aproximadamente un tercio de los
casos, el examen cardaco se pospuso por 15-20 min debido a una posicin feta l
desfavorable (columna anterior) 46
La evaluacin de los tractos de salida aumenta la tasa de deteccin de malformaciones
cardacas por encima de los alcanzables por el corte de cuatro cmaras solamente 20' 40'
42 62 63
' ' .

Con la inclusin de los cortes de tractos de salida, es ms probable la

identificacin de las anoma las conotruncales como la tetraloga de Fallot, la

transposicin de las grandes arterias, la doble salida del ventrculo derecho y el
troncocono

43

15

Tcnica ecogrfica
Realizar un barrido transversal (tcn ica de barrido) con movimiento cef lico del
transductor desde el abdomen feta l (a nivel de la circunferencia abdominal estndar),
a travs de la vista de cuatro cmaras y hacia el mediastino superior, ofrece una forma
sistemtica de evaluar el corazn fetal y proporciona los diversos cortes a travs de los
cuales, pueden determinarse la normalidad de los tractos de salida: TSVI, TSVD, corte
se 3V y el corte de los 3VT

70

(Figura 3).

En el examen ideal, todos los cortes de los tractos de salida se pueden obtener con
relativa facilidad. Sin embargo, puede no ser tcnicamente posible demostrar todo
esto en cada paciente, durante la investigacin rutinaria. Por lo tanto, es
recomendable estar familiarizado con todos los cortes.
Los cortes del TSVI y el TSVD se pueden obtener por deslizamiento (o angu lando) el
transductor hacia la cabeza fetal (tcnica de barrido) (Figura 4), comenzando desde el
corte de cuatro cmaras, para obtener el cruce normal entre la arteria aorta y la
arteria pulmonar principal en su origen. Los detalles de la bifurcacin de la arteria
pulmonar tambin pueden verse (Apndice 51, Paneles 1 y 2). Alternativamente, se ha
descrito una variacin en el mtodo para la eva luacin de los tractos de salida en el
feto: la tcnica de rotacin41 (Apndice 52, Panel l) . Desde el corte de las cuatro
cmaras del corazn, el transductor se gira primero hacia el hombro derecho del feto.
Esta tcnica, ms fcilmente realizable cuando el tabique interventricular
es perpendicular al haz de ultrasonido, puede requerir un poco ms de habilidad
manual, pero optimiza la visualizacin del TSVI, especialmente la continuidad septoartica. Tambin permite la visualizacin de la totalidad de la aorta ascendente, en
comparacin con slo su porcin proximal con la tcnica del barrido. Con ambas
tcnicas, una vez que se obtiene el corte del TSVI, el transductor se angula hacia
ceflico hasta que la arteria pulmonar se observa con una direccin casi perpendicu lar
a la de la aorta.
Vistas adicionales de la aorta y la arteria pulmonar se pueden obtener por
deslizamiento o inclinacin del transductor hacia la cabeza del feto desde el TSVD.
Estos cortes corresponden al corte de 3V y al de 3VT, en donde puede observarse la
relacin de las dos arterias con la vena cava superior y la trquea. El arco ductal, as
como el arco artico en corte transversal tambin pueden verse a este nivel 64 . 67

Tracto de salida del ventrculo izquierdo (TSVI). El corte del TSVI confirma la presencia
de un gran vaso que se origina del ventrculo morfolgicamente izquierdo (Figura 5).
Debe documentarse la continuidad entre el tabique ventricular y la pared anterior de
este vaso, la aorta. La vlvula artica debe moverse libremente y no debe estar
engrosada. Es posible delinear la aorta en su arco, desde donde se originan tres
arterias dentro del cuello. Sin embargo, la identificacin de estos vasos del arco artico
no se considera parte del examen cardaco de rutina. La visualizacin del TSVI ayuda a

16

identificar los defectos septales ventriculares de sa lida y los defectos conotruncales

que no se advierten durante el examen de las cuatro cmaras solamente.
Tracto de salida del ventrculo derecho (TSVO}. El corte del TSVD confirma la presencia

de un gran vaso que se origina del ventrculo morfolgicamente derecho (Figura 6): la
arteria pulmonar normalmente se origina a partir de este ventrculo y gira hacia la
izqu ierda de la aorta ascendente ms posterior. Por lo general, es ligeramente ms
grande que la raz artica durante la vida fetal y cruza a la aorta ascendente en casi
ngu lo recto justo por encima de su origen. En este nivel, como se ve en la Figura 6, la
vena cava superior se ve a menudo a la derecha de la aorta. Este corte es similar al
corte de 3V, descrito por Yoo et al.

64

la vlvula pulmonar debe moverse libremente y no debe estar engrosada. El vaso que
se origina del TSVD puede ser confirmado como la arteria pu lmonar slo si se ramifica
despus de un curso corto. la rama derecha de la arteria pulmonar se desprende
primero y la rama izquierda posteriormente. Esta bifurcacin no siempre puede ser
vista debido a la posicin feta l. la arteria pulmonar normal, contina distalmente hacia
el lado izquierdo y en el conducto arterioso que se conecta a la aorta descendente
(Figura 6 y Apndice 51).

Corte de los tres vasos (3V} y tres vasos trquea (3VT}. la visualizacin del corte de los

3V y el de 3VT es recomendable y debe ser parte del examen cardaco de rutina,

aunque puede que no sea tcnicamente posible obtenerlos en todos los pacientes.
Estos dos planos ecogrficos estndar definen tres estructuras vasculares, y sus
relaciones ente ellas y con las vas respiratorias (trquea). Yoo et al. 64 describi el corte
de 3V para la eva luacin de la arteria pulmonar, la aorta ascendente y la vena cava
superior, sus tamaos relativos y relaciones ente s (Figura 7). Brevemente, debe
realizarse una evaluacin del nmero, tamao, alineacin y la disposicin de los vasos.
De izquierda a derecha, los vasos son la arteria pulmonar, la arteria aorta y la vena
cava superior. la arteria pu lmonar es el vaso ms anterior y la vena cava superior, el
ms posterior. Sus dimetros relativos disminuyen de izquierda a derecha, siendo la
arteria pulmonar ms grande que la aorta, y la aorta ms grande que la vena cava
superior. Tpicamente, ciertas anormalidades asociadas con un corte de cuatro
cmaras normales, tales como la transposicin completa de las grandes arterias, la
tetraloga de Fallot y la atresia pulmonar con comunicacin interventricular, t ienden a
tener una corte anormal de 3V. Yagel et al

67

posteriormente describieron el corte de

los 3VT, que es un plano ms ceflico en donde el arco artico en corte transversal es
mejor visualizado ("Corte del arco artico") y enfatiza su relacin con la trquea. la
trquea se identifica generalmente como un anillo hiperecognico alrededor de un
pequeo espacio lleno de lquido. Tanto el arco ducta l como el artico se colocan a la
izqu ierda de la trquea y describen una forma de "V", ya que ambos se unen al
aorta descendente (Figura 8). El arco artico es el ms craneal de los dos arcos, por lo

17

tanto, la imagen de los dos arcos simultneamente puede requerir de algunos ajustes
del transductor, que se alejan del plano que es paralelo al de cuatro cmaras. Es
probable que el corte de los 3VT permita la deteccin de defectos tales como la
coartacin de la aorta, arco artico derecho, arco artico doble y anillos vasculares.
DOPPLER COLOR
Si bien el uso del Doppler color no se considera obligatorio en la presente Gua,
alentamos el fami liarizarse con su uso y su aplicacin en el examen cardaco de rutina

La utilizacin del Doppler color es una parte integral de la ecocardiografa fetal y no

debe subestimarse su rol en el diagnstico de las ce. El Doppler color tambin puede
utilizarse durante el examen de rutina, si el operador se siente competente con su uso.
El Doppler color puede facilitar la visualizacin de diversas estructuras cardacas, as
como destacar patrones de flujo anormal. Asimismo, puede constituir una herramienta
valiosa en la evaluacin de la anatoma cardaca en pacientes 72 obesos y puede
mejorar la tasa de deteccin de las principales anomalas del corazn en embarazos de
bajo riesgo

46 73
'
.

La configuracin ptima del Doppler de color incluye el uso de una caja color estrecha
(regin de inters), ya que ste tiene el mayor impacto en la velocidad cuadro por
cuadro, la frecuencia de repeticin de pulsos, baja persistencia color y adecuada
ganancia color para demostrar el flujo a travs de las vlvulas y vasos (Vase el
Apndice 52).
ECOCARDIOGRAFfA FETAL
Un ecocardiograma feta l debe realiza rse si se sospecha la presencia de una

ce, si los

cortes de cuatro cmaras y los tractos de sa lida, descritos previamente, no pueden

obtenerse en el examen cardiolgico de rutina o si existen factores de riesgo conocidos
que aumenten el riesgo para

ce. Los detalles especficos de este procedimiento

especializado se han publicado previamente

26

y no estn dentro del alcance de este

artculo. Una gran proporcin de CC detectables prenatalmente ocurre en pacientes

sin factores de riesgo conocidos o anomalas extraca rdacas

63
,

de ah la importancia del

tamizaje. Los profesionales de la salud, sin embargo, deben estar fami liarizados con
algunas de las razones por las que los pacientes deben ser referidos para una
evaluacin cardaca integral

74

Por ejemplo, el aumento de la translucencia nuca! por

encima de a 3,5 mm a las 11- 14 semanas de gestacin es una indicacin para una
evaluacin cardaca detallada, incluso si la medicin posteriormente disminuye a
valores normales75 78
La ecocardiografa fetal debe ser realizada por especia listas que estn fami liarizados
con el diagnstico prenatal de las cardiopatas congnitas. Adems de la informacin
proporcionada por el examen bsico de rutina, se debe rea lizar un anlisis detallado de
la estructura y funcin cardaca, adems de caracterizar el situs vscero-atria l, las
conexiones venosas sistmicas y pulmonares, el mecanismo del foramen oval, la

18

conexin aurcu lo-ventricular, la conexin ventrcu lo-arteria l, las relaciones de los

grandes vasos y cortes sagitales de los arcos artico y ductal.
Otras tcnicas ecogrficas convencionales pueden ser utilizadas para estudiar el
corazn fetal. Por ejemplo, el Doppler puede medir la velocidad de flujo sanguneo o
identificar patrones anormales de flujo a travs de las v lvulas y dentro de cmaras
cardacas. La ecocardiografa en modo M tambin es un mtodo importante para
analizar el ritmo cardiaco, func in ventricular y el espesor de la pared del miocardio.
Las tcnicas ms nuevas que se han vuelto ms accesibles, como el Doppler tisular y la
ecografa volumtrica (tridimensional (3D)/4D/correlacin espacio-temporal de la
imagen (STIC)), tambin pueden incorporarse en una evaluacin anatmica y funcional
ms deta llada del corazn fetal. La ecocardiografa fetai4D ha demostrado contribuir
en la evaluacin diagnstica en los casos de defectos cardacos complejos incluyendo
malformaciones conotruncales, anoma las del arco artico y retorno venoso pulmonar
anormal 79-ln. Modalidades ecogrficas adicionales, como el speck/e tracking, estn
siendo utilizados en la actualidad con fines de investigacin, pero puede llegar a ser
una herramienta clnica importante en la evaluacin de la funcin cardaca fetal.

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24

ISUOg .org

GUIDELINES

Gua Prctica ISUOG: Uso de la ecografa Doppler

en obstetricia
Traducido del ingls al espaol de Ors. Ramos Mejia, O- y Cafici, O de la Sociedad Argentina de
Ultrasonografa en Medicina y Biologa {SAUMB)
Este documento fue traducido de parte de MFM GROUP {Ors. Cafici, O- Herrera, M- Mejides, A - y
Ximenes, R)

Comit de Estndares Clnicos {CEC)

La Socied ad Internacional de Ultrasonografa en Obstetricia y Ginecologa
(ISUOG) es una organizacin cientfica que prom ueve la prctica clnica segura y la
enseanza e investigacin de alta calidad relacionado con el diagnstico por imgenes
en el mbito de la sa lud de la mujer.
El Comit de Estndares Clnicos de ISUOG desa rrolla Guas Prcticas y
Consensos que les proporciona a los trabajadores de la sa lud un enfoq ue basado en
consensos para trabajar en el diagnstico por imgenes.
Estas guas pretenden reflejar lo que para la ISUOG es considerado como la
mejo r prctica al momento de su publicacin.
Ni la sociedad ni sus empleados o miembros aceptan cualquier responsabilidad
por las consecuencias de cualqu ier dato inexacto, opin iones o d ecla raciones emitidas
por el CEC.
Los documentos del Comit de Estndares Clnicos de la ISUOG no pretenden
establecer normas legales de prcticas, dado q ue la interpretacin de las evidencias
que subyacen estas Guas p ueden esta r inf luenciadas por circunstancias individ uales,
protocolos locales y recursos dispon ibles.
Estas guas pueden ser libremente distribui das con el consentimiento de ISUOG
(info@isuog.o rg).

Alcance del documento

Este documento resume las Guas de Prctica respecto a cmo realizar la
ecografa Doppler de la circulacin fetop lacentaria.
Es de suma importancia no exponer al embrin y feto al ult rasonido de energa
indebidamente perjudicia l, sobre todo en las primeras etapas del embarazo. En ese
periodo el registro Doppler, cuando est clnicamente indicado, se debe realizar en los
niveles de energa lo ms bajos posible. ISUOG ha publicado una gua sobre el uso de la
ecografa Doppler en el estudio feta l de las semanas 11-13.61 . Cuando se realicen
estudios Doppler, el ndice trmico (IT) (thermal index = TI) debe ser s; 1.0 y el tiempo
de exposicin debe ser lo ms breve posible, por lo general no ms de 5-10 m inutos y
1
no debe exceder los 60 minutos .

25

No es la intencin de estas guas definir indicaciones clnicas, especificar el

momento adecuado para su aplicacin en el embarazo o discutir cmo interpretar los
resu ltados o el uso del doppler en la ecocardiografa fetal.
El objetivo es describir el Doppler pu lsado y sus diferentes modalidades:
Doppler espectral, codificacin color y Doppler de energa, que se utilizan
comnmente para estudiar la circulacin materno-fetal. No describimos la tcnica de
Doppler continuo porque no se aplica en imgenes obsttricas, sin embargo, en casos
en los que el feto tiene una condicin que genere flujos de alta velocidad (por ejemplo,
estenosis artica o regurgitacin tricuspdea), podra ser til para definir claramente
las velocidades mximas evitando el aliasing.
Las tcnicas y prcticas descritas en esta Gua han sido seleccionadas para
reducir al mnimo los errores de medicin y mejorar la reproducibilidad. Puede que no
sean aplicables en ciertas condiciones clnicas especficas o para protocolos de
.
. ."
mvest1gae~on .

Recomendaciones
Qu equipo se necesita para la evaluacin Doppler de la circulacin
fetoplacentaria?
El equipo debe contar con flujo color y onda espectral con visualizacin
en pantalla de las escalas de velocidad o la frecuencia de repeticin de
pulsos (pulse repetition frequency = PRF) y la frecuencia de ultrasonido
Doppler (en MHz).

El ndice mecnico (mechanical index = MI) y el TI (MI) deben

visualizarse en la pantalla.
El sistema de ultrasonido debe generar un trazado del contorno de la
velocidad mxima demostrando toda la forma de onda espectra l
Doppler.
El trazado de la onda debiera ser posible de efectuar usando trazados de
ondas manuales o automticos.

El software debe ser capaz de estimar el pico sistlico mximo (peak

sistolic velocity = PSV), velocidad de fin de distole (end-diastolic
velocity = EDV) y la velocidad mxima promedio calcu lada a partir del
trazado de la onda y calcu lar los ndices Doppler habituales, como por
ejemplo el ndice de pulsatilidad (pulsatility index PI), ndice de
resistencia (resistance index = Rl) y la relacin sstole/distole (5/D). En
el trazado los distintos puntos incluidos en los clculos deben estar
indicados para asegurar un correcto clculo de los ndices.

Cmo pueden optimizarse la exactitud en las mediciones Doppler?

Ooppler pulsado

Los registros deben ser obtenidos durante la ausenc1a de movimientos

respiratorios y corporales fetales y, si es necesario, durante la retencin
temporal de aire por parte de la madre.

26

La utilizacin de Doppler Color no es obligatorio, aunque es muy til para la

identificacin del vaso de inters y para definir la direccin del flujo sanguneo.
La insonacin ptima es la ali neacin completa con el flujo sanguneo (ngu lo
de insonacin de 0). Esto garantiza mejores condiciones para evaluar
velocidades y formas de ondas. Pueden ocurrir pequeas desviaciones en el
ngu lo: un ngulo de insonacin de 10 corresponde a un error de velocidad
del 2%, mientras que un ngulo de 20 corresponde a un error del 6%. Cuando
la velocidad absoluta constituya un parmetro de importancia (por ejemplo,
arteria cerebral media (ACM)) y se obtenga un ngu lo> a 20, se puede utilizar
la correccin angular, pero esta metodologa en si mismo puede dar lugar a
errores. En este caso, si la onda obtenida no se logra mejorar mediante
intentos sucesivos, debe aadirse un comentario en el informe que indique el
ngu lo de insonacin obtenido y si se llev a cabo la correccin angular o si la
velocidad se obtuvo sin corregir el ngulo.
Es recomendable comenzar con un volumen de muestra (VM) amplio para
garantizar el registro de las velocidades mximas durante todo el pulso. Si la
interferencia de otros vasos genera contaminacin en el trazado, el VM puede
ser reducido para mejorar el registro. Se debe tener en cuenta que el volumen
de muestra se puede reducir en altura pero no en su ancho.
Al igual que las imgenes en escala de grises, la penetracin y resolucin del
haz Doppler puede ser optimizada mediante el ajuste de la frecuencia (MHz)
del transductor.
El filtro de la pared del vaso, llamado tambin "rechazo de velocidad baja",
"filtro de movimiento de la pared", "filtro de pared" o "filtro de paso alto", es
utilizado para eliminar el ruido del movimiento de las paredes del vaso. Por
convencin, debe utilizarse en el nivel ms bajo posible (< 50-60 Hz) con el fin
de eliminar el ruido de la baja frecuencia de los vasos perifricos. Cuando se
usa un filtro alto, se puede crear un efecto de ausencia de flujo de fin de
distole. (Ver Figura 4b)

Un filtro de pared superior es til para definir un trazado bien defin ido de
estructuras como el f lujo en el tracto de salida de las arterias aorta o pulmonar.
Un filtro de pared inferior podra causar ruido, apareciendo artefactos cerca de
la lnea de base o luego del cierre valvular.

La velocidad de barrido horizontal debe ser lo suficientemente rpida como

para separar adecuadamente las formas de onda sucesivas. Lo ideal es una
muestra de 4 a 6 (pero no ms de 8 a 10) ciclos cardacos completos. Para la

frecuencia cardaca fetal de 110 a 150 lpm, una velocidad de barrido de 50 a

100 mm/s se considera adecuada.
El PRF debe ajustarse de acuerdo al vaso estudiado: un PRF bajo permitir la
visualizacin y la medicin precisa de un flujo de baja velocidad, sin embargo,
se producir aliasing cuando se encuentren altas velocidades. La forma de onda
debe ocupar por lo menos el 75% de la pantalla Doppler. (ver Figura 3).
Las mediciones Doppler deben ser reproducibles. Si hay evidente discrepancia
entre las mismas se recom ienda que se repita el registro. Convencionalmente,
la medicin ms cercana a la esperada es la elegida para el informe a menos
que sea tcnicamente inferior.

27

Con el fin de aumentar la calidad de los registros, se debe realizar una

actualizacin frecuente en tiempo real de la escala de grises o de la imagen
color. (Es decir, despus de confirmar en la imagen en tiempo real de que el
volumen de muestra est colocado correctamente, la imagen 20 y/o Ooppler
color debe ser congelada cuando las ondas Ooppler estn siendo registradas).

Asegure una posicin correcta y optimice el registro del Ooppler de la imagen

congelada 20 escuchando la representacin aud ible del efecto Ooppler sobre
en los parlantes.

Las ganancias deben ser ajustadas con el fin de ver cla ramente la forma de
onda sin la presencia de artefactos en el fondo de la pantalla .

Es aconsejable no invertir la visualizacin Ooppler en la pantalla del ultrasonido.

En la evaluacin del corazn fetal y de los vasos centra les es muy importante
mantener la direccin original del flujo color y la onda en la pantalla Ooppler.
Convencionalmente cuando el flujo se acerca al t ransductor se representa en
color rojo y las ondas se muestran por encima de la lnea de base, mientras que
cuando el flujo se aleja del transductor, se representa en color azul y las ondas
se muestran por debajo de la lnea de base

***********
Ecografa Doppler Color

En comparacin con la escala de grises, las imgenes Ooppler color aumentan

la potencia total emitida. La resolucin del Ooppler color aumenta cuando la
caja de color se reduce en tamao. Se debe prestar atencin a los cambios en
el MI y el TI ya estos se modifican que cambian de acuerdo con tamao y a la
profundidad de la caja color.
El aumento del tamao de la caja color tambin aumenta el tiempo de
procesamiento y por lo tanto reduce la resolucin temporal o tasa de
actualizacin de imgenes (frame rate); por tal motivo la caja se debe
mantener lo ms pequea posible para incluir slo el rea en estudio.
La escala de velocidad o PRF deben ser ajustados para representar la velocidad
del color real del vaso estudiado. Cuando el PRF es alto, los vasos de baja
velocidad no se representarn en la pantalla. Cuando se aplique un PRF
inadecuadamente bajo, se generar aliasing en forma de codificaciones color
de velocidades de flujo contradictoria y direccin de flujo ambiguo.
Al igual que con imgenes en esca la de grises, la resolucin y la penetracin
del Ooppler color dependen de la frecuencia del ultrasonido. La frecuencia del
modo Ooppler color deber ser ajustada para optimiza r las sea les. POR ACA
La ganancia debe ser ajustada con el f in de evitar ruidos y artefactos
representados por la visualizacin aleatoria de puntos de color en el fondo de
la pantalla.
El filtro tambin debe ser ajustado para excluir el ruido de la regin estudiada.
El ngulo de insonacin afecta a la imagen Ooppler color; ste debe ser
ajustado optimizando la posicin de la sonda de ultrasonido de acuerdo con el
vaso o rea estudiada.

28

Doppler de energa y Doppler de energa direccional

Se aplican los mismos principios que los aplicables al Doppler color.

El ngu lo de insonacin tiene menos efecto en las seales del Doppler de
energa, sin embargo se deben rea lizar los m ismos procesos de optimizacin.
No existe el fenmeno de aliasing usando Doppler de potencia; sin embargo, un
PRF bajo puede conducir a ruidos y artefactos.
la ganancia debe reducirse con el fin de evitar la amplificacin del ruido
(evidenciable como un color uniforme en el fondo)

cul es la tcnica adecuada para obtener la forma de onda Doppler de

la Arteria Uterina?
Usando la ecografa Doppler, la rama principa l de la arteria uterina se localiza
fci lmente en la unin crvico-corporal del tero, con la ayuda de Doppler color. las
mediciones de velocimetra Doppler se realizan por lo general cerca de esta ubicacin,
ya sea por va transabdominal 2' 3 o transvaginal3- 5 .
las velocidades absolutas tienen poca o ninguna importancia para la evaluacin
de las ondas de velocidad de las arterias uterinas, utilizndose comnmente la
va loracin semicuantitativa de las mismas. las mediciones deben ser reportadas de
manera independiente para las arterias uterinas derecha e izquierda, debiendo
sealarse la presencia de muescas o incisuras (notch).

Evaluacin de la arteria uterina en el primer trimestre (Figura 1)

1. Tcnica transabdominal

Por va transabdominal, se obtiene un corte sagital del tero y se identifica el

canal cervical. Es preferible que la vejiga materna est vaca.
El transductor se mueve lateralmente hasta que se identifica el plexo vascular
paracervical.
Mediante la utilizacin de Doppler color se identifica a la arteria uterina en su
trayecto ascendente hacia el cuerpo uterino.
las mediciones se toman en este punto, antes de que la arteria uterina se
divida en las arterias arcuatas.
El mismo proceso se repite en el lado contralateral.

2. Tcnica transvaginal

Por va transvaginal, el transductor se coloca en el fondo de saco anterior.

Sim ilar a la tcnica transabdominal, el transductor se movil iza lateralmente
para visualizar el plexo vascular paracervical, y los pasos siguientes se llevan a
cabo en la misma secuencia que para la tcnica transabdominal.
Se debe tener cuidado de no insonar la arteria cervicovaginal (que corre de
ceflico a caudal) o las arterias arcuatas. las velocidades de ms de 50 cm/s son

29

tpicas de arterias uterinas, lo que puede ser usado para diferenciar estos vasos
de las arterias arcuatas.

Evaluacin de la arteria uterina en el segundo trimestre (Figura 2}

1. Tcnica transabdominal

Por va transabdominal, el transductor se coloca longitudinalmente en el

cuadrante lateral inferior del abdomen, medialmente angu lado. El mapeo del
flujo en color es til para identificar la arteria uterina a nivel de su cruce con la
arteria ilaca externa

El volumen de muestra se coloca 1 cm por encima de este cruce.

En una pequea proporcin de casos, la arteria uterina se ramifica antes de la
interseccin con la arteria ilaca externa. En este caso se ubica el volumen de
muestra justo antes de la bifurcacin de la arteria uterina.

El mismo proceso se repite para la arteria uterina contralateral.

A medida que avanza la edad gestacional, el tero suele experimentar una
dextrorrotacin y, por lo tanto, la arteria uterina izquierda no corre tan
latera lmente como lo hace la derecha.

2. Tcnica transvaginal

Se debe solicitar a la paciente que vace su vej iga y se la ubicar adoptando una
posicin de litotoma dorsal.
El transductor debe colocarse en el fondo de saco latera l para identificar a la
arteria uterina a la altura del orificio cervical interno, utilizando el Doppler color.
El mismo procedimiento debe repetirse para la arteria uterina contralateral.
Se debe recordar que los rangos de referencia para los ndices de las arterias
uterinas dependen de la tcnica de medicin utilizada, por lo que se debern
usar valores de referencia especficos para las vas transabdomina l y
transvaginal. Las tcnicas para la eva luacin de las arterias uterinas debern
reproducir ajustadamente la tcnica utilizada para establecer los va lores de
referencia.

Nota: En mujeres con anomalas uterinas congnitas, la evaluacin de las arterias

uterinas y su interpretacin no es fiable, ya que todos los estudios publicados han sido
en mujeres con (presunta) anatoma normal.

cul es la tcnica adecuada para obtener la forma de onda de la arteria

umbilical?
Hay una diferencia significativa en los ndices Doppler de la arteria umbilical
segn esta sea registrada en el extremo fetal, en un asa de cordn libre y a nivel del
ingreso a la placenta 6 . La impedancia es ms alta a nivel fetal y el flujo de fin de
distole ausente o reverso se detecta ms frecuentemente de inicio en este sitio. Han

30

sido publicados rangos de referencia para los ndices de la arteria umbilica l en todos
78
estos diferentes sitios ' .
En trminos de simplicidad y consistencia, las mediciones deben realizarse en
cordn libre. Sin embargo, en gestaciones mltiples, y/o cuando deban compararse
mediciones longitud inalmente, el registro en un punto determinado como ser a nivel
del extremos fetal, placentario o en porcin intraabdominal, puede ser ms f iable. Se
debern usar los rangos de referencia apropiados de acuerdo al sitio estudiado.
La figura 3 muestra registros de velocidades adecuados e inadecuados. La figura
4 muestra la influencia del fi ltro de pared del vaso.

Nota: 1) En gestaciones mltiples, la evaluacin del flujo sanguneo en la arteria

umbilical puede ser difcil, ya que puede haber dificultad en la asignacin del cordn
para un feto u otro. Lo mejor es medir a la arteria umbilical inmediatamente distal a la
insercin abdominal del cordn umbilical. Sin embargo, la impedancia es mayor que en
cordn libre, por lo que se requiere utilizar rangos de referencia adecuados.
2) En un cordn de dos vasos, el dimetro de la arteria umbilical nica es mayor
a cualquier edad gestacional, por lo tanto la impedancia es menor 9 .

cul es la tcnica adecuada para la obtencin de la forma de onda de la

arteria cerebral media fetal?

Debe obtenerse y magnificarse un corte axial del cerebro incluyendo el tlamo

y las alas mayores del hueso esfenoides.

Se utilizar Doppler color para identificar el polgono de Willis y la porcin

proximal de la ACM. (Figura S)

El volumen de muestra debe colocarse en el tercio proximal de la ACM, cerca

de su origen en la arteria cartida interna 10 (la velocidad sistlica disminuye
progresivamente desde el origen del vaso)

El ngulo entre el haz de ultrasonido y la direccin del f lujo sanguneo debe

mantenerse lo ms cerca posible a o. (Figura 6)

Se debe tener cuidado para evitar cualquier presin innecesaria en la cabeza

del feto.
Deben ser registradas entre 3 y 10 ondas consecutivas. El punto ms alto de la
onda es considerado el PSV (cm/s).
El PSV se puede medir utilizando ca lipers manuales o mediante autotrazado
automtico. La lt ima metodologa demostr medianas significativamente
menores a las obten idas mediante trazado manual, pero que se aproximan a
las med ianas publicadas que se usan en la prctica clnica 11 . El PI se calcula
habitualmente mediante autotrazado, pero el trazado manual tambin es
aceptable.
Se deben utilizar valores de referencia apropiados y la tcnica de medicin
debe ser la misma que se util iz para construir los rangos de referencia.

31

cul es la tcnica adecuada para obtener la forma de onda de las venas

fetales?
Ouctus venoso (Figuras 7 y 8}

El ductus venoso (DV) conecta la porcin intraabdominal de la vena umbilical

con la porcin izquierda de la vena cava inferior (VCI) justo por debajo del
diafragma. El DV se identifica visualizando esta conexin mediante ecografa 20
tanto en un plano medio-sagital del tronco fetal como en un corte transverso
oblicuado del abdomen superior12.

Mediante el uso de Doppler color que demuestra el flujo de alta velocidad

presente en el origen estrecho (istmo) del DV se confirma su identificacin e
13
indica el lugar estndar para realizar las mediciones Doppler .
Las mediciones se logran mejor en el plano sagital desde el abdomen inferior,
ya que a ese nivel se puede verificar la ali neacin con el istmo. La insonacin
sagital a travs del pecho es tambin una buena opcin, pero ms dificu ltosa.
Una seccin oblicua proporciona un acceso adecuado para una insonacin
anterior o posterior, produciendo formas de ondas robustas, pero con menor
control del ngulo y las velocidades absolutas.
En embarazos precoces y en los embarazos complicados, se debe tener especial
cuidado en reducir el volumen de muestra a fin de asegurar un registro claro de
la velocidad mnima obtenida durante la contraccin auricular.

La forma de onda generalmente es trifsica, pero, menos frecuentemente

14
pueden hallarse ondas bifsicas y no pulstiles en fetos normales .
Las velocidades son relativamente altas, entre 55 y 90 cm/s para la mayor parte
15
de la segunda mitad del embarazo , pero en embarazos tempranos son ms
bajas.

lQu ndices usar?

Los tres ndices conocidos para describir las formas de onda de velocidad de
flujo arterial son la relacin 5/D, el Rl y el PI. Los tres estn altamente correlacionados.
El PI muestra una correlacin lineal con la resistencia vascular a diferencia del S/D y el
16
Rl que poseen una relacin parablica con el aumento de la resistencia vascular .
Adems, cuando hay valores diastlicos ausentes o reversos, el PI no se acerca a
infinito pudiendo ser utilizado en estas situaciones. El PI es el ndice ms utilizado en la
prctica actual. Del mismo modo, el ndice de pulsatilidad para las venas (pulsatility
17
index for veins = PIV) es el ndice ms comnmente utilizado en la literatura actual
para las formas de ondas venosas. El uso de velocidades absolutas en lugar de ndices
semicuantitativos puede ser preferib le en determinadas circunstancias.

Autores de la Gua
A. Bhide, Fetal Medicine Unit, Academic Department of Obstetrics and Gynaecology, St George' s,
University of London, London, UK
G. Acharya, Fetal Crudiology, Jolm Radcliffe Hospital, Oxford, UK and Women's Health and

32

Perinatology Research Group, Faculty of Medicine, University of Tromss<S and University Hospital of
Northern Norway, Tromss<S, Norway
C. M. Bilardo, Fetal Medicine Unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, University Medica!
Centre Groningen, Groningen, The Netherlands
C. Brezinka, Obstetrics and Gynecology, Universit atskli.nik f ur Gynakologische Endokrinologie
und Reproduktionsmedizin, Department f ur Frauenheilkunde, Innsbruck, Austria
D. Cafici, Grupo Medico Alem, San Isidro. Argentina. Sociedad Argentina de Ultrasonografia en
Medicina y Biologa
E. Hernandez-Andrade, Perinatology Research Branch,NICHD/NIH/DHHS, Detroit, MI, USA and
Department of Obstetrics and Gynecology, Wayne S tate University School of Medicine, Detroit, MI,
USA
K. Kalache, Gynaecology, Charit'e, CBF, Berlin, Germany
J. Kingdom, Department of Obstetrics and Gynaecology, Maternal-Fetal Medicine Division Placenta
Clinic,Mount Sinai Hospital, University ofToronto, Toronto, ON, Canada andDepartment ofMedical
Imaging,Mount Sinai Hospital, University ofToronto, Toronto, ON, Canada
T. Kiserud, Department of Obstetrics and Gynecology, Haukeland University Hospital, Bergen, Norway
and Department of Clinical Medicine, University of Bergen, Bergen, Norway
W. Lee, Texas Children's Fetal Center, Texas Cbildren's Hospital Pavilion for Women, Department of
Obstetrics and Gynecology, Baylor College of Medicine, Houston, TX, USA
C. Lees, Fetal Medicine Department, Rosie Hospital, Addenbrooke's Hospital, Cambtidge University
Hospitals NHS Foundation Trust, Cambridge, UK and Department ofDevelopment and Regeneration,
University Hospitals Leuveu, Leuven, Belgium
K. Y. Leung, Department of Obstetrics aud Gynaecology, Queen Elizabeth Hospital, Hong Kong, Hong
Kong
G. Malinger, Obstetrics & Gyneco logy, Sheba Medica! Center, Tei-Hashomer, Israel
G. Mari, Obstetrics and Gynecology, University of Tennessee, Memphis, TN, USA
F. Prefumo, Maternal Fetal Medicine Unit, Spedali Civili di Brescia, Brescia, Italy
W. Sepulveda, Fetal Medicine Center, Santiago de Chile, Chile
B. Trudinger, Department of Obstetrics aud Gynaecology, University of Sydney at Westmead Hospital,
Sydney, Australia

Citacin
Esta gua debe ser citada como: 'Bhide A, Acharya G, Bilardo CM, Brezinka C, Cafici O, HernandezAndrade E, Kalache K, Kingdom J, Kiserud T, lee W, lees C, leung KV, Malinger G, Mari G, Prefumo F,
Sepulveda W and Trudinger B. ISUOG Practice Gu idelines: use of Ooppler ultrasonography in obste tri cs.
Ultrasound Obstet Gyneco/2013; 41: 233-239.'

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34

ISUOQ .org

GUIDELINES

Gua Prctica ISUOG: Sean Ultrasonogrfico del Primer

Trimestre.
Traducido del ingls al espaol de Drs. Zarebski, V- y Herrera M
Este documento fue traducido de parte de MFM GROUP {Drs. Cafici, D -Herrera, M- Mejides, A
Ximenes, R}

-y

Comit de Estndares Clnicos (CEC}

La Sociedad Internacional de Ultrasonografa en Obstetricia y Ginecologa
(ISUOG), es una organizacin cientfica que promueve la prctica clnica segura, y la
enseanza e investigacin de alta calidad, relacionado con el diagnstico por
imgenes en el mbito de la salud de la mujer.
El Comit de Estndares Clnicos de la ISUOG desarrolla Guas Prcticas y
Consensos que les proporciona a los trabajadores de la salud un enfoque basado en
consensos para trabajar en el diagnostico por imgenes.
Estas guas pretenden reflejar lo que para la ISUOG es considerado como la
mejor prctica al momento de su publicacin.
Ni la Sociedad ni sus empleados o miembros aceptan cualquier
responsabilidad por las consecuencias de cualquier dato inexacto, opiniones o
declaraciones emitidas por el CEC.
Los documentos del Comit de Estndares Clnicos de la ISUOG, no pretenden
establecer estndares legales de prcticas, dado que la interpretacin de las
evidencias que subyacen estas Guas pueden estar influenciadas por circunstancias
individuales, protocolos locales y recursos disponibles.
Las guas aprobadas pueden ser libremente distribuidas con el
consentimiento de la ISUOG (info@isuog.org).

1ntrod uccin
Siempre que existan recursos y el acceso sea posible, el examen
ultrasonogrfico de rutina es una prctica establecida como parte del control
prenatal.
ste es genera lmente realizado en el segundo trimestre\ sin embargo, se ofrece con
frecuencia creciente tambin durante el primer trimestre, sobre todo en ambientes
de altos recursos.
Los avances tcnicos, incluyendo transductores transvaginales de alta
frecuencia, han permitido el aumento de la resolucin de las imgenes obtenidas
durante el primer trimestre, a un nivel en el cual el desarrollo fetal temprano puede
ser evaluado en detalle.
El objetivo de este documento es proveer pautas para los profesionales de la
salud que realizan o planean realizar scans ultrasonogrficos durante el primer
trimestre, ya sea por indicacin o de rutina. A los fines de este documento, 'primer
trimestre' se define como el periodo del embarazo desde que la viabilidad es

35

confirmada (es decir, desde la deteccin de un saco embrionario intrauterino, con

actividad cardiaca positiva) hasta las 13 + 6 semanas de gestacin .
Los sean ultrasonogrficos realizados luego de esta edad gestaciona l no estn
inclu idos en estas normas. En esta gua usamos el termino 'embrin' antes de las 10
semanas de gestacin mientras que luego usamos 'feto' , reflejando el hecho de que
la organognesis est esencialmente completada y el desarrollo posterior involucra
predominantemente crecimiento feta l y maduracin de los rganos. 2' 3

Consideraciones Generales
Cul es el propsito de un sean fetal en el primer trimestre?

En general, el principal objetivo de un sean ultrasonogrfico es proveer

informacin precisa que facilite un cuidado antenatal ptimo con el mejor resultado
posible para la madre y el feto.
En el embarazo temprano, es importante confirmar la viabilidad, establecer
la edad gestaciona l con certeza, determinar el nmero de fetos, y en caso de un
embarazo mltiple, determinar la corionicidad y amnionicidad. Hacia el f inal del
primer trimestre el sean tambin permite detectar malformaciones fetales mayores
y medir el espesor de la translucencia nucal (TN) en el marco del screening de
aneuploidas. Sin embargo, debe reconocerse que muchas malformaciones mayores
pueden aparecer ms adelante durante el embarazo, o pueden no ser detectadas
an con el equ ipamiento adecuado a cargo de un operador altamente
experimentado.
Cundo debe realizarse un ultrasonido f etal de primer trimestre?

No hay razones para ofrecer una ecografa de rutina simplemente para

confirmar un embarazo temprano en curso, en ausencia de sntomas patolgicos o
indicaciones especificas.
Se recomienda ofrecer el primer sean ultrasonogrfico entre las 11 y 13+6
semanas de edad gestacional estimada ya que permite alcanzar los objetivos
indicados anteriormente, es decir, confirmar la viabilidad, establecer una edad
gestacional precisa, determinar el numero de fetos viables y de ser necesario eva luar
la anatoma fetal y el riesgo de aneuploidas.4 20
Previamente al examen, el profesional de la salud debe aconsejar a la pareja
o mujer sobre los potenciales beneficios y limitaciones del sean ultrasonogrfico de
primer trimestre. (Punto de buena prctica).
Quin debe realizar el sean ultrasonogrfico de l primer trimestre?

Aquellos individuos que realizan sean obsttricos de manera rutinaria, deben

tener un entrenamiento especializado para la prctica de ecografa diagnstica en
mujeres embarazadas. (Punto de buena prctica).
Para obtener resultados ptimos en los exmenes ecogrficos de rutina, se sugiere
que los scans sean realizados por individuos que cumplan los siguientes criterios:

36

l. Hayan completado el entrenamiento en el uso de ultrasonografa diagnstica

y las normas de seguridad relacionadas.
2. Participen en actividades de educacin mdica continua.
3. Hayan establecido protocolos apropiados en caso de hallazgos sospechosos o
anormales.
21
4. Participen en programas de certificacin de calidad .

Qu equipamiento ultrasonogrfico debe ser utilizado?

Se recomienda que el equipo que se utilice cumpla con las siguientes
caractersticas tcnicas:

Ecografa bidimensional en tiempo real y escala de grises.

Transductores transabdomina l y transvaginal.

Controles ajustables de emisin de poder acstico con visualizacin en la
pantalla
Modo de congelamiento de imgenes y zoom.
Calipers electrnicos.
Capacidad de imprimir y guardar imgenes.
Mantenimiento regular.

Cmo se debe documentar el sean?

Se debe realizar un reporte del examen como un documento electrnico o en
papel (ver apndice para un ejemplo). Dicho documento debe ser archivado
localmente y, segn el protocolo establecido, estar disponible para la paciente y su
mdico. (Punto de buena prctica).

Es segura la ultrasonografa en el primer trimestre?

Los tiempos de exposicin fetal deben ser min imizados, utilizando el principio
ALARA (As low as reasonable achievable =tan bajo como sea posible) en cuanto al
tiempo y potencia de salida necesaria para obt ener informacin diagnstica. (Punto
de buena prctica).
Muchas organizaciones profesionales internacionales, incluyendo ISUOG, han
alcanzado el consenso de que el uso de la ultrasonografa prenata l en modo By
modo M parece ser seguro en todas las etapas del embarazo dado su limitada
potencia acstica 22' 23 Sin embargo, el ultrasonido Doppler est asociado a una
mayor energa y por lo tanto mayores bioefectos potenciales, especialmente cuando
se aplica a una regin de inters pequea 24 ' 25 . Por lo tanto, los estudios con Doppler
en el primer trimestre, slo deber ser realizados si estn indicados clnicamente. Se
encuentran disponibles mas deta lles en los documentos de seguridad de ISUOG 22.

Qu hacer si no se puede realizar el examen de acuerdo a esta gua?

Esta gua representa una referencia internacional para el estudio
ultrasonogrfico fetal de primer trimestre pero se deben considerar circunstancias y

37

prcticas mdicas locales. Si el examen no puede ser completado de acuerdo a esta

gua se recomienda documentar las razones. En general es apropiado repetir el
estudio o referirlo a otro profesional. Esto debe hacerse tan pronto como sea posible
para minimizar la ansiedad de la paciente y cualquier retraso asociado en alcanzar
los objetivos deseados en el examen inicial. (Punto de buena prctica).

Qu debe hacerse en los casos de embarazo mltiple?

La determinacin de la corionicidad y amnionicidad es importante para el

cuidado, examen y manejo de los embarazos mltiples. La corionicidad debe ser
determinada en el embarazo temprano, cuando la caracterizacin es ms
confiable 26- 28. Una vez que esto sea logrado, el cuidado antenatal, incluyendo el
tiempo y la frecuencia de los estudios ecogrficos, debe ser planeado de acuerdo a
los recursos sanitarios disponibles y las normas locales (Punto de buena prctica).

Guas para el examen

1. Evaluacin de la viabilidad fetal/embarazo temprano
En esta gua, 'edad' hace referencia a la edad menstrual o gestacional, que son
14 das ms que la fecha de la concepcin. El desarrollo embrionario que se observa
por ecografa concuerda cercanamente con la "secuencia cronolgica de desarrollo"
de los embriones humanos descrita en el sistema de estadificacin de Carnegie 3 .
El embrin debe tener una medida entre 1-2 mm para poder visualizarse por
ultrasonografa y su longitud aumenta aproximadamente 1 mm por da. Los polos
ceflico y caudal pueden identificarse desde los 53 das (con una longitud
embrionaria cercana a los 12 mm), cuando la cavidad del rombencfa lo con
morfologa en diamante (futuro cuarto ventrculo) se torna visible18.
Definicin de viabilidad
El trmino 'viabilidad' implica la habilidad para vivir independientemente fuera del
tero y, estrictamente hablando, no se puede aplicar a un embrin o feto del primer
trimestre. Sin embargo, este trmino ha sido aceptado en la jerga ultrasonogrfica
para designar al embrin o feto que presenta actividad cardaca positiva y quiere
indicar que el embrin 'vive'. Por lo tanto, desde el punto de vista ultrasonogrfico,
la viabilidad fetal es un trmino que se utiliza para confirmar que un embrin
presenta actividad cardaca positiva al momento del estudio. La actividad cardaca ha
sido documentada, en embarazos normales, tan temprano como los 37 das de
29
30
gestacin , momento en el cual el corazn feta l tubular comienza a latir . La
actividad cardaca se evidencia frecuentemente cuando el embrin mide 2 mm. o
ms, pero no es evidente en aproximadamente un S - 10% de embriones que miden
entre 2 y 4 mm32' 33.

Definicin de embarazo intrauterino

La presencia de un saco gestacional intrauterino significa que el embarazo es

38

intrauterino, pero los criterios para definir un saco gestacional no son claros. El uso
trminos como saco 'aparentemente vaco' o 'doble anillo decidua l' o incluso
'pseudosaco' no confirman ni descartan con precisin si un embarazo es
intrauterino. Finalmente, la decisin es subjetiva y por lo tanto, est influenciada por
la experiencia que tenga el operador. En una paciente asintomtica, es
recomendable esperar a que sea visible un embrin dentro de un saco intrauterino y
as confirmar que el 'saco' es, en efecto, un saco gestacional. (Punto de buena
prctica).
2. Mediciones en el primer trimestre precoz
Se ha descrito que el dimetro sacular medio (DSM) se puede calcular desde los
35 das desde la fecha de ltima menstruacin. El DSM es el promedio del espacio
lleno de lquido dentro del saco gestacional, medido en los tres planos ortogonales 34 .
Existen normogramas para la longitud crneo-caudal (LCC) o longitud corona-nalgas
(LCN) y DSM pero, en presencia de embrin, la LCN otorga mayor precisin en la
asignacin de la edad gestacional, ya que los valores de DSM presentan mayor
variabilidad en la prediccin

35 36
.

3. Mediciones en el primer trimestre tardo

Qu medidas deben realizarse en el primer trimestre?
La LCN puede medirse por va transabdominal o transvaginal. Se debe obtener un
corte sagital medio de todo el embrin o feto, idealmente con el mismo orientado
horizontalmente en la pantalla de modo que el ngulo de insonacin sea lo ms
cercano a 90 grados posible 37' 38. La imagen se debe ampliar lo suficiente para que
ocupe la mayor parte de la pantalla. La medida se debe obtener con el feto en
posicin neutral (ni deflexionado ni hiperflexionado) y se debe realizar con calipers
electrnicos lineales. Los extremos ceflico y caudal del feto deben estar claramente
definidos. Se debe tener cuidado de no incluir en la medida otras estructuras como
el saco vitelina. Para asegurarse que el feto se encuentra en posicin neutral, se
debe observar un espacio de lquido amnitico entre el mentn y el pecho del feto
(Figura 1). Sin embargo, esto es difcil de lograr en embarazos muy tempranos (cerca
de las 6-9 semanas), cuando el embrin tpicamente se encuentra hiperflexionado.
En esta situacin, la medida de la longitud embrionaria representa la distancia entre
el cuello y la regin caudal pero se la sigue denominando LCN. En embarazos muy
precoces, cuando an no se puede diferenciar el polo caudal y el ceflico, la
medicin se debe realizar tomando en cuenta la mxima longitud del embrin.
El dimetro biparietal (DBP) y la circunferencia ceflica (CC) se deben medir en la
porcin ms ancha de un corte axial simtrico de la cabeza fetal, y la imagen no
debe estar distorsionada por estructuras adyacentes ni por la presin ejercida por el
transductor. Cerca de las 10 semanas de gestacin, estructuras como el tercer
ventrculo en la lnea media, la cisura interhemisfrica y los plexos coroideos pueden
ser individualizados. Hacia las 13 semanas, los tlamos y el tercer ventrculo proveen
buenos puntos de referencia. Para confirmar el plano axial, la imagen debe incluir
tanto a los cuernos anteriores como a las regiones occipitales de los ventrculos
cerebrales, manteniendo el corte por encima del plano del cerebelo 1' 3 s.41 .

39

Para la medicin del DBP, los calipers deben colocarse segn la tcnica empleada
en los normogramas que se vayan a utilizar. Se pueden utilizar tanto la medida de
'afuera- adentro', como de 'afuera- afuera' 1' 39.4 2' 43(Figura 2).
Otras medidas
Existen normogramas para circunferencia abdominal (AC), longitud femoral y
otros rganos feta les pero no hay razn para realizar estas mediciones, en forma
rutinaria, en el sean del primer trimestre.
4. Asignacin de la edad gestacional
Se debe ofrecer a la mujeres embarazadas una ecografa temprana, entre las
10+0 y 13+6 semanas para establecer una edad gestaciona l precisa. (recomendacin
grado A).
Se utilizan los siguiente supuestos para asignar la edad gestacional por
ultrasonido {datado):
La edad gestaciona l (edad menstrual) representa la edad post-concepcin
ms 14 das.
La medida del embrin o feto corresponde a la edad post-concepcin
(post-fertilizacin).
Las estructuras que se miden son norma les.
Las med idas se obtienen segn la tcnica que se emple para realizar los
normogramas que se vayan a uti lizar.
Las medidas son reproducibles (tanto intra como interobservador).
El equipo de ultrasonido se encuentra calibrado correctamente.
El datado exacto del embarazo es un punto esencial para un correcto
seguimiento de los embarazos y fue establecido como la indicacin primaria para
rea lizar un ecografa de rutina en el primer trimestre. Provee informacin valiosa
para la valoracin ptima del posterior crecimiento fetal, cuidados obsttricos en
44 45
general y manejo de embarazos pre y post-trm ino en particular ' . La fecha exacta
de la concepcin no puede ser establecida a excepcin de los embarazos que son
resultados de tecnologa de reproduccin asistida, por lo que el datado del embarazo
por medio del ultrasonido representa el mtodo ms seguro para asignacin de la
39 46
edad gestacional ' . Por lo tanto, se recomienda ofrecer una ecografa a todas las
mujeres embarazadas entre las 10 y 13 semanas completas (10+0 y 13+6 semanas)
47
para establecer la edad gestacional y detectar embarazos mltiples . En el primer
trimestre existen distintos parmetros que se relacionan con la edad gestaciona l,
pero el LCN parece ser la medida ms precisa para la determinacin exacta de la
edad gestacional en el primer trimestre, con una precisin de+/- S das en el 95% de
los casos 4 g.52
En embarazos muy precoces, cuando el feto es relativamente
pequeo, los errores en la medicin tendrn un efecto ms significativo en la
asignacin de la edad gestacional. Por lo tanto, el momento ptimo para la
48
valoracin parece estar entre las 8 y 13+6 semanas . (Punto de buena prctica).
Entre las 11 y 13+6 semanas, la LCN y DPB son los parmetros ms
utilizados para estimar la edad gestacional. Muchos autores han publicado distintos

40

normogramas para estas variables. Las medidas pueden realizarse por va

transabdominal o transvaginal. Los normogramas para embarazos nicos pueden
utilizarse en caso de embarazos mltiples 27.s3 . Las referencias de algunos de los
nomogramas publicados se proveen en la Tabla l. Se recomienda utilizar el LCN para
asignar la edad gestacional hasta los 84 mm; pasada esta etapa, se puede utilizar la
41
CC, levemente ms precisa que el DBP . (Punto de buena prctica).
S. Valoracin de la anatoma feta l
El sean del segundo trimestre entre las 18 y 22 semanas sigue siendo el estndar
de cuidado para la evaluacin de la anatoma feta l, tanto en embarazos de bajo
54 57
como alto riesgo - . La valoracin de la anatoma feta l y deteccin de anomalas en
el primer trimestre se introdujo a fina les de la dcada del 80 y principios de los 90
con el advenimiento de los muy efectivos transductores transvaginales58.s9 . La
introduccin de la TN para el screening de aneuplodas entre las 11 y 13+6 semanas,
ha reflotado el inters por el sean de la anatoma fetal en embarazos tempranos
(tabla 2). Las ventajas reportadas incluyen la deteccin y exclusin temprana de
muchas malformaciones mayores, tranquilizacin temprana en madres con riesgo,
diagnstico gentico temprano y finalizacin del embarazo con menores
complicaciones, si se lo desea. Dentro de las limitaciones se incluyen la necesidad de
persona l experto y entrenado, una relacin costo/beneficio incierta y la existencia de
ciertas estructuras cuyo desarrollo y patologas son ms tardas (cuerpo ca lloso,
ventrcu lo izquierdo hipoplsico) por lo que no permite la deteccin temprana y esto
puede llevar a dificultades en el asesoramiento debido al significado incierto de
54
ciertos hallazgos -56' 60- 62.
Cabeza
Los huesos del crneo fetal se deben visua lizar correctamente osificados a
partir de las 11 semanas completas (Figura 2a). Resulta til la observacin de la
osificacin del crneo en cortes axiales y coronales. No deben estar presentes
defectos seos {distorsin o disrupcin).
Entre las 11 y 13+6 semanas, la regin cerebral est dominada por la imagen
de los ventrcu los laterales que aparecen grandes y llenos de plexo coroideo
ecognico en sus dos tercios posteriores (Figura 2b). Los hemisferios deben verse
simtricos y separados por una clara cisura interhemisfrica. El tejido cerebral
aparece muy delgado y se observa mejor en la porcin anterior, recubriendo los
grandes ventrcu los, llenos de fluido, una apariencia que no debe confundirse con
hidrocefalia. En etapas tempranas, algunas estructuras cerebrales (cuerpo calloso,
cerebelo) no se pueden eva luar de forma precisa ya que no se encuentran
desarrolladas completamente. Se ha propuesto que la translucencia intracraneana
de la fosa posterior puede evaluarse entre las 11 y 13+6 semanas como screening de
63
defectos abiertos del tubo neura l pero esto no se encuentra estandarizado . Entre
las 11 y 13+6 semanas, se puede intentar visualizar los ojos y sus cristalinos, la
distancia interorbitaria, el perfi l de la cara incluyendo la nariz, el hueso nasal y la
mandbula, as como la integridad de la boca y los labios28' 64' 65 (Figura 3). De todos
modos, en ausencia de anomalas obvias, la imposibilidad de observar la cara fetal en

41

esta etapa no debe llevar a nuevas examinaciones antes del sean del segundo
trimestre.
Cuello
La valoracin ultrasonogrfica de la TN es parte del screening de aneuploidas
y se discutir ms adelante. Debe prestarse atencin a la correcta alineacin entre el
cuello y el tronco fetal y la identificacin de otras colecciones lquidas como el
65
higroma qustico y sacos linfticos yugulares 28' .
Columna
Se deben obtener vistas longitudinales y axiales de la columna fetal para
demostra r la correcta alineacin de las vrtebras y su integridad y debe presta rse
especial atencin para mostrar que la piel suprayacente se encuentra intacta (Figura
4). De todos modos, la imposibilidad de eva luar correctamente la columna en esta
etapa no debe llevar a reexaminaciones antes del sean del segundo trimestre. Se
debe prestar especial atencin a la apariencia normal de la columna cuando el DBP
66
se encuentre por debajo del percentilo 5 .
Trax
Normalmente, el trax del feto contiene a los pu lmones de ecogenicidad
homognea sin evidencia de derrame pleural, quistes o masas slidas. Se debe
evaluar la integridad del diafragma, notando la correcta posicin intraabdominal del
estmago y el hgado.
Corazn
Se debe documentar la correcta posicin del corazn en el lado izquierdo del
trax (levoca rdia)(Figura 5). Entre las 11 y 13+6 semanas se pueden observar ms
detalles de la anatoma del corazn fetal 67' 68, pero esto no es parte de la evaluacin
de rutina. Por razones de seguridad, no se recom ienda la util izacin del modo
Doppler durante el sean de rutina.
Contenido abdominal
Entre las 11 y 13+6 semanas el estmago y la vejiga son las nicas estructuras
lquidas hipoecoicas en el abdomen fetal (Figuras 6a y 6b). La posicin del estmago
a la izquierda del abdomen, junto con la levocardia, ayuda a confirmar el situs
visceral norma l. Los riones, de morfologa similar a una haba, deben observarse en
su localizacin paraespinal normal, levemente ecognicos con la pelvis rena l central
tpicamente hipoecoica (Figura 6b) . Cercano a las 12 semanas de gestacin, la vejiga
debe ser visible como una estructura redondeada, hipoecoica y central, en el
abdomen inferior.
Pa red abdominal
La insercin normal del cordn umbilical debe ser documentada luego de las
12 semanas (Figura 6c). La hernia umbilical fisiolgica se encuentra presente hasta
28 65 69
las 11 semanas y debe diferenciarse del onfalocele y gastrosquisis ' ' .

Miembros

42

La presencia de cada segmento seo de los miembros superiores e inferiores

y la correcta alineacin de las manos y los pies debe evaluarse en el sean
ultrasonogrfico de las 11 a 13+6 semanas. Las falanges terminales de las manos
pueden visualizarse desde las 11 semanas, especialmente por va transvaginal
(Figura 7a).
Genitales
La evaluacin de los genitales y del sexo se realiza mediante la observacin
del tubrculo genital en el plano sagital medio pero esto no es lo suficientemente
preciso como para ser utilizado con propsitos clnicos.

Cordn umbilical

Debe documentarse el nmero de vasos, la insercin en el ombligo y la

presencia de quistes de cordn. Un examen breve de la regin paravesical con
Doppler color o de energa puede ayudar a confirmar la presencia de dos arterias
umbilicales, pero esto no es parte de la eva lu acin rutinaria.
Rol del ultrasonido tridimensional (3D) y 4D
Actualmente, el uso de la ecografa tridimensional y 4D no se utiliza para
evaluacin rutinaria de la anatoma fetal del primer trimestre ya que su resolucin
no es mejor que la de la ecografa 2D. En manos expertas, estos mtodos pueden ser
de ayuda en la evaluacin de ciertas anomalas, sobre todo aquellas relacionadas con
70
la a nato ma de superficie
6. Va loracin de las anomalas cromosmicas
El screening de anomalas cromosmicas por mtodos ultrasonogrficos en el
primer trimestre puede ser ofrecido dependiendo de las polticas de salud pblica y
de la disponibilidad de personal entrenado y otros recursos de salud. El screening
72
del primer trimestre debe incluir la medida de la TN 71' . El rendimiento del screening
mejora notablemente con la inclusin de otros marcadores, como la determinacin
bioqumica de la fraccin libre o la forma completa de la gonadotrofina corinica
73
humana {hCG) y de la protena plasmtica A asociada al embarazo (PAPP-A) En
circunstancias apropiadas, la medicin de otros marcadores de aneuploidas como el
hueso nasal, la regurgitacin tricuspdea y el ductus venoso, entre otros, debe ser
76
rea lizada por personal entrenado y correctamente certificado 74. . La mayora de los
expertos recomiendan que la TN debe realizarse entre las 11 y 13+6 semanas, con un
LCN entre 45 y 84 mm. Se elije esta ventana de edad gestacional ya que, adems de
ser el momento ptimo para realizar la TN, el tamao del feto permite el diagnstico
de malformaciones mayores, por lo que se puede ofrecer la oportunidad de
interrupcin del embarazo en etapas tempranas, a aquellas madres portadoras de
77
un feto afectado . Para la realizacin de la TN se requiere equipo adecuado,
asesoramiento y manejo, as como operadores con entrenamiento especializado y
certificacin continua. Se pueden obtener mayores detalles de organismos
naciona les y fundaciones como la Fundacin de Medicina Fetal
(www.feta lm ed icine.co m ). De todos modos, an fuera de los programas de
screening basados en la TN, se recomienda la evaluacin cualitativa de la nuca de

43

todos los fetos y, en caso de pa recer aumentada, se debe considerar la derivacin al

especialista .
Cmo medir la TN?
La medicin de la TN slo debe realizarse por operadores entrenados y
certificados. La TN puede med irse tanto por va transabdominal como transvaginal.
El feto debe estar en posicin neutral, se debe obtener un corte sagital y la imagen
se debe ampliar de modo que slo la cabeza y la parte superior del trax ocupen la
pantalla. Adems, se debe identificar la membrana amnitica separada del feto. El
corte sagita l medio de la cara fetal se define por la presencia de la punta de la nariz
ecognica, el paladar de forma rectangular en posicin anterior, el diencfalo
hipoecoico en el centro y la membrana nucal posteriormente. Si el corte no es sagital
medio estricto, no se visualizar la punta de la nariz y se ver la extensin sea
ortogonal en el extremo fronta l de la maxila . El equipo de ultrason ido debe permitir
una precisin en la medicin de 0,1 mm. La medicin se debe realizar en el punto
ms ancho del espacio que queda entre la membrana nucal y el borde del tejido
blando que recubre la columna cervical, colocando los calipers correctamente (onon) en el espesor de las lneas que definen la TN (Figura 8). Si se obtiene ms de una
medida que cumpla con los requisitos, se debe utilizar la mayor de ellas. Los
emba razos mltiples merecen consideraciones especiales segn la corionicidad.
Cmo entrenar y controlar la calidad de las TN?
Una medida de TN segura y reproducible requiere entrenamiento apropiado.
En muchos pases se han establecido rigurosas auditoras del rendimiento de los
operadores y stas deben considerarse esenciales para todos los profesionales que
participen en programas de screen ing basados en la TN . (Punto de buena prctica).
7. Otras estructuras intra

y extrauterinas

Se debe eva luar la ecoestructura de la placenta. Hallazgos claramente

anormales como masas, espacios qusticos nicos o mltiples o grandes
colecciones de lquido subcorinico (>5 cm.) deben documentarse y reeva luarse.
La localizacin de la placenta en relacin al crvix es de menor importancia en
esta etapa del embarazo ya que la mayora de las placentas 'migrarn' y se
78
alejarn del orificio cervical . No se debe reportar placenta previa en esta etapa .
Las pacientes con antecedentes de cesreas merecen especia l atencin ya
que poseen mayor riesgo de embarazo a nivel de la cicatriz o acretismo
placentario, con mayor tasa de complicaciones. En estas pacientes, se debe
evaluar el rea entre la vejiga y la pared uterina del istmo a nivel de la cicatriz de
la cesrea. En caso se sospecha, se debe derivar al especialista de referencia para
su correcta evaluacin y manejo 79' 80 Si bien en un futuro el sean rutinario en la
81 82
mujer con antecedente de cesrea pueda ser considerado ' , actualmente hay
poca evidencia que soporte la inclusin de esta poltica en la prctica de rutina .
La patologa ginecolgica, tanto benigna como maligna, puede ser detectada
en cua lq uier sean del primer trimestre. Las anomalas en la forma del tero como
en el caso del tero septado o bicorne, deben ser descriptas. Deben evaluarse las

44

regiones anexiales en busca de anomalas o masas. La relevancia y el manejo de

dichos hallazgos excede los alcances de esta Gua.

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CITATION
These Guidelines should be cited as: 'Salomon U,
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535-542.

(Guideline review date: June 2015)

The authorship of this article was incomplete as initia/ly published. This version of the article correctly
acknowledges
al/ authors who contributed to the deve/opment of the Guidelines.

50

ISUOQ .org

GUIDELINES

Gua Prctica para la realizacin de una ecografa de

rutina del segundo trimestre.
Traducido del ingls al espaol de Dra. Gennari, M.P - y Dr. Cafici, O de la Sociedad Argentina de
Ultrasonografa en Medicina y Biologa (SAUMB).
Este documento fue traducido de parte de MFM GROUP (Drs. Cafici, O - Herrera, M - Mejides, A - y
Ximenes, R)

Co mit de estndares clnicos

la Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecologa (ISUOG) es una
organizacin cientfica que fomenta la prctica clnica del ultrasonido, la docencia y la investigacin para
el diagnstico por imgenes en el cuidado de la salud de la mujer . El Comit de Estndares Clnicos de
ISUOG (CEC) tiene como tarea elaborar guas prcticas y documentos de consenso como
recomendaciones educativas que brinden a los profesionales de la salud normas de referencia para el
diagnstico por imgenes. Estas guas tienen la finalidad de reflejar lo que para ISUOG son
consideradas como las mejores prcticas en el momento de su publicacin. Si bien ISUOG se esforz en
verificar que las guas fuesen adecuadas en el momento de su publicacin, ni la sociedad, ni sus
empleados o miembros aceptan ninguna responsabilidad por las consecuencias de cualquier dato
inexacto u omitido, opiniones o declaraciones emitidas por el CEC. No pretenden establecer normas
legales de prcticas, dado que la interpretacin de las evidencias que respaldan estas Guas pueden
estar influenciadas por circunstan cias individuales y recursos disponibles. las guas aprobadas pueden
ser distribuidas libremente con el consentimiento de ISUOG (info@isuog.org).

INTRODUCCION
la ultrasonografia es ampliamente utilizada para la evaluacin prenatal del crecimiento y de la
anatoma fetal as como para el manejo de las gestaciones mltiples. Proporciona hallazgos
diagnsticos que a menudo facilitan el manejo de las complicaciones que puedan surgir durante
transcurso de la gestacin. Por ejemplo, la restriccin de crecimiento intrauterino, es unas de las
principales causas de morbi-mortalidad perinatal tanto en pases desarrollados, con en vas de
desarrollo. En 2005, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) lleg a la conclusin que la restriccin de
crecimiento intrauterino se puede vincular a diversas causas como: factores genticos, factores
maternos (nutricin, estilo de vida, tabaquismo, edad, enfermedades que compliquen el embarazo) y
1

el medio ambiente fsi co, social y econmico .2. la ecografa del segundo trimestre constituye un punto
de referencia importante, que permite comparar los estudios posteriores, para la evaluacin del
crecimiento y del bienestar fetal.
la ultrasonografia tambin se puede utilizar para la deteccin de malformaciones congnitas
6

3
.

El Eurofetus , un trabajo multicntrico que incluy 61 unidades de ultrasonido obsttrico de 14 pases

europeos, evalu la capacidad de deteccin de la ecografa de rutina del segundo trimestre en

poblaciones no seleccionadas. Se detectaron ms de la mitad (56%) de 4615 malformaciones y el 55%
de las malformaciones mayores se identificaron antes de las 24 semanas.

51

Si bien muchos pases desarrollaron guas locales para la prctica de la ecografa obsttrica,
todava existen numerosas regiones en el mundo donde no hay guas implemen t adas. En la a mayora de
los pases se realiza al menos una ecografa en el segu nd o trim estre como parte del con trol pren atal de
rutina, aun que la prctica obsttrica vara ampliamente alrededor del mundo. Esto se puede d eber a la
disponibilidad de equip o y p rofesionales cali ficados, a la prctica mdica local y a las consideraciones
jurdicas; en algunos pases los aranceles establecidos por los sistemas prepagos de salud influyen
fuertemen te en cmo se implementan las ecografas de rutin a del segundo trim estre. Sin embargo un
grup o de estudio de la OM S afirm:" es probable que a nivel mundial, gran parte de las ecografas que
se realizan en la actualid ad, sean llevadas a cabo por personas que de h echo tienen poco o ningn
8

entrenamiento formal"

la in tencin de este d ocumen to es p rop orcionar mayor informacin a los

profesionales de la salud que r ealicen ecografas del segundo trimestre.

CONSIDERACIONES GENERALES

cul es el propsito de una e cografa del segundo trimestre?

El objetivo principal de un a ecografa de rutina del segu nd o trim estre es proporcionar
informacin diagnstica precisa para op timizar el con trol p renatal y lograr los mejores resul tados
posibles para la madre y el feto. la ecografa se utiliza para determin ar la edad gestacional y realizar la
biometra fetal para l a deteccin oportu na de las alteraciones del crecimiento ms adelan te en el
embarazo. Tambi n tiene como objetivos la de teccin de malformaciones con gnitas y de embarazos
mltiples.
El examen p renatal incluye la evaluacin de los siguien tes tems:

activid ad card iaca

nmero de fetos (corionicidad en las gestaciones mltiples)

edad gest acional 1 tamao

anatoma fetal bsica

ubicacin y apariencia placentaria

Aunque se pueden iden ti ficar muchas malformacion es, algun as pasan inadvertidas incluso con
operadores en trenados y otras no se diagnostican porqu e se desarrollan de manera ms tarda durante
la gestacin. Antes de iniciar el examen, el profesional de la salud debe in formar a la mujer 1 pareja los
beneficios pot enciales y limitaciones de un a ecografa de r utina del segundo trimestre.

A qu pacientes se debe realizar una ecografa del segundo trimestre ?

Muchos pases ofrecen al menos una ecografa de rutina en el segundo trimestre. Por ejemplo, un
taller de imgenes organizado por el Institu to Nacion al Eunice Kennedy Shriver de Salud Infantil y
9

Desarrollo Humano de los Estados Unidos consensu que se debe ofrecer a todas las embarazadas u na
ecogr afa para la deteccin de malformaciones fe tales y de las complicaciones del embarazo. las
ecogr afas seriadas pueden ser tiles para ciertas madres con fact ores de riesgo de un r esu ltado
perinatal adverso (hipertensin o diabe tes) y otras se podran b eneficiar con ecografas ms detalladas,
enfocadas a su situacin especfica. Sin embargo, las ecografas seriadas o ms detalladas no se
consideran exploraciones de ru tina.

Cundo se debe realizar la e cografa del segundo trimestre?

52

La ecografa del segundo trimestre se realiza habitualmente entre las 18 y 22 semanas de

gest acin. En est e perodo se pu ede combinar la estim acin de la edad gestacional (con mayor
exactitud a menor edad gest acional) y la deteccin p recoz de malfor maciones congnitas mayores. En
los pases en los cuales la termin acin del embarazo est restringida se debe tener en cuenta el tiempo
necesario para el asesoramien to y los estudios adicion ales. Algunos centros realizan una evaluacin
anatmica, entre las 13 -16 semanas aproximadamente, p or va transvaginal. Esta evaluacin pr ecoz,
puede brindar informacin til sobre la edad gest acion al, como un punto de referencia para evaluar el
crecimiento o determinar la corionicidad en embarazos mltiples, pero puede requerir u n
entrenamiento especial para reconocer temp ranamente las estructuras anatmicas.
Quin debe realizar una ecografa del segundo trimestre?
Los profesion ales realicen ecografas obsttricas del segundo trim estre, deben tener una
formacin especializada en diagnstico prenatal ul trasongr afico. Sin embargo, los requisitos para esta
activid ad pueden variar depen diendo de cada p as. Con el fin de lograr los mejores resultados en la
ecografa de ru tina del segundo trimestre, se sugiere que este estudio sea realizado por profesionales
que cump lan con los siguientes r equisi tos

10

Entrenamiento en ecografa obsttrica y normas de seguridad relacionadas

Realizar peridicamente ecografas obsttricas

Parti cipar en actividades de educacin medica continu a

Reconocer patrones de referencia de hallazgos sospechosos o anormal es

Realizar de manera peridica auditora de calidad y controles de medidas

Qu equipo se debe utilizar?

Para una ecografa obsttrica de rutina, el equipo debe con tar al menos con las siguientes
caractersticas:

liempo real con escal a de grises

Transductor transabdominal (en el rango de 3 a 5 M Hz)

Control de ajuste de potencia acstica con visualizacin en l a pan talla

Capacidad de congelar l as imgenes

Calipers electrnicos

Capacidad de imprimir / guardar imgenes

Mantenimiento y servi cio peridico, importante para el rendimiento optimo del equipo.

Qu documentos se deben almacenar / imprimir o enviar al profesional de la salud que solicita el

estudio?
Se debe realizar un informe electrni co y/o un documento en papel, que se enviar al medico
solicitante en un tiempo razonable. Hay un informe (a modo de ejemplo) disponible al final de este
artculo. Las imgenes de los cortes estndares (elec trnicas o impr esas), tambin deben ser
almacenadas. Se recomiend a almacenar videos de la evaluacin del cor azn. Se deben cumplir las leyes
locales. Much as jurisdicciones locales requieren el almacenamiento de imgenes du rante un periodo de
tiempo de terminad o.
Es segura la ecografa prenatal?
La ecografa prena tal parece ser segu ra para la practica clnica. Hasta la fecha no ha habido
ningn estudio confirmado de forma in dependiente qu e sugier a lo contrario. Se debe redu cir al mnimo
el tiemp o de exposicin y utilizar la potencia acstica mas baja posible qu e permita obtener in formacin

53

diagnstica, siguiendo el principio de ALARA (As low As Reasonably Achievable), {lo ms bajo que sea
razonablemente posible). Hay ms detalles disponibles en el documento de Seguridad de ISUOG 11

Qu pasa si el examen no se puede rea lizar de acuerdo con estas normas?

las recomendaciones de esta gua corresponden a los estndares mnimos para la realizacin
de una ecografa del segundo trimestre. Hay que considerar las circunstancias y las prcticas mdicas
locales. Se debe documentar las razones por las cuales no se cumplan las recomendaciones de esta gua.
Si el examen no se puede realizar de manera completa, de acuerdo a las recomendaciones de las gua,
se debe repetir la ecografa, al menos en parte, en otro momento o la paciente puede ser referida a
otro mdi co. Esto se debe hacer lo antes posible, para minimizar la ansiedad de la paciente y evitar
demoras innecesarias en el potencial diagnstico de malformaciones congnitas o alteraciones del
crecimiento.
Cul es el rol de una ecografa ms detallada?
los operadores que realizan ecografas obsttricas deben contar con un mecanismo de
referencia para manejar los casos con anomalas sospechadas o detectadas. Se debe realizar un examen
mnimo, siguiendo las directivas de esta gua, antes de remitir a la paciente, a menos que los factores
tcnicos impidan la finalizacin de la evaluacin inicial.
GUIA PARA El EXAMEN
Biometra y bienestar fetal
Para estimar la edad gestacional y evaluar el crecimiento fetal, se pueden utilizar los siguientes
'
parametros
ecogra'fi cos 12-14.

Dimetro biparietal (DBP);

Circun feren cia ceflica {CC);
Circun feren cia abdominal (CA) o dimetro abdominal;
longitud femoral {lF).

las medidas se deben realizar de manera estandarizada, siguiendo un criterio estricto de calidad 15.
la auditora de los resultados puede ser til para garantizar la precisin de la tcnica con respecto a
tablas de referencia especficas. Se debe registrar una o varias imgenes para documentar la medicin.
En la figura 1 se muestran los ejemplos de las imgenes apropiadas de la biometra fetal.
Si en la ecografa del primer trimestre no se estableci la edad gestacional, se debe determinar en
la ecografa del segundo trimestre, en base a la biometra ceflica (DBP y/o CC) o l F. l a tablas de
referencia utilizadas deben constar en el informe 16 . las ecografas posteriores no se deben utilizar para
calcular una nueva fecha probable de parto, si ya se estableci la edad gestacional en una ecografa
previa y de buena calidad.
las medidas adicionales, realizadas de manera ptima tres semanas despus de la ecografa previa,
se reportan usualmente como desviaciones de los valores medios esperados para una determinada
edad gestacional. Esta informacin se puede expresar como Z score, percentil de referen cia o en un
grfico, aunque el grado de desviacin de lo normal que justifique una conducta ( por ejemplo una
ecografa de seguimiento pera evaluar el crecimiento o un anlisis cromosmico) no se encuentra

54

claramen te establecido en esta etapa del embarazo. Combinar las medidas mejora signifi cativamente la
exactitud en comparacin con la prediccin de la edad gestacion al basada solamente en la CC 17 Sin
embargo, el sign ifi cado clnico de esta mejora es menor ya que el aumento de la precisin representa
menos de un da

18

Dimetro biparietal (DBP)

Anatoma

Corte transversal de la calota fetal a nivel de los tlamos;

Angulo de insonacin de 902 con respecto a la ln ea media;
Apariencia simtrica de ambos hemisferios;
Eco medio (hoz del cerebroL in terrumpido por el cavum del sep tum pellucid u m y los tlamos;
No se debe visualizar el cerebelo.
Ubicacin de los calipers: Ambos cali pers debern ubicarse acord e con la metodologa

especfica, dado que existen vari as tcnicas descriptas (por ejemplo de borde externo al borde interno o
. de borde externo a borde externoL en la parte ms ancha del crneo, con un ngulo perpend icular al
eco medio (Figura 1} 19 Se debe util izar la tcnica descri pta en la tab la de referencia utili zada. El ndice
ceflico es la relacin entre el ancho mximo y longitud mxima de la calota y p uede ser u tilizado para
caracteri zar la forma de la cabeza del feto. Una forma anormal de la calota (braq uicefalia o dolicocefalia)
puede estar asociada a diversos sndromes. Este hallazgo tamb in puede dar lugar a errores en la
estimacin de la edad gestacional cuando se utiliza el DBP, en estos casos, la medicin de la CC es ms
certera

20

Circunferencia ceflica (CC}

Anatoma: Tal como fue descripto para el DBP, los calipers se u bicarn acorde con la tcnica descripta

en la tabla de referencia.
Ubicacin de los calipers: si el equipo cuenta con capacidad de med ir con elipse, los calipers se deben

colocar en el borde externo de los ecos producidos por la calota (Figuar 1}. Otra alternativa es calcular la
CC en base al DBP y al dimetro frontoccipital (DFO), de la siguien te manera: el DBP se mide como se
describi previamen te y el DFO se obtiene ubicando los calipers entre los ecos externos del hueso
frontal y o ccipital a nivel de la lnea media. la CC se calcula en tonces, utilizando la ecuacin: CC = 1.62 x
(DBP + DFO).

Circunferencia abdominal (CA)

Anatoma:

Corte transversal del abdomen fetal (lo ms redondo posible);

Vena umbilical a nivel del seno portal;
Estmago;
No se deben visualizar los riones.

Ubicacin de los calipers:

55

la CA se mide en el borde externo de la lnea de la piel, de manera directa mediante una elipse
o utilizando dos medidas perpendiculares entre si, en general el dimetro anteroposterior (DAPA) y el
dimetro transverso del abdomen (DTA) (Figura 1). Para medir el DAPA, los clipers se colocarn en los
bordes externos de la lnea del abdomen, desde la pared posterior (piel que recubre la columna) hasta la
pared abdominal anterior. Para medir el DTA, los calipers se ubicarn en los bordes externos de la lnea
de la piel en el punto ms ancho del abdomen. la CA se calcula utilizando la siguiente frmula: CA= rr
(DAPA + DTA)/2 = 1.57 (DAPA + DTA).
Longitud femoral {LF)
Anatoma:

En la imagen ideal de la longitud femoral se deben visualizar claramente los extremos

osificados de ambas metfisis 2122 . Se mide el eje mayor de la difisis osificada. Se debe reprodu cir la
tcnica descripta en la tabla de referencia con respecto al ngulo de in son acin entre el fmur y el haz
de ultrasonido. En general se utiliza un ngulo entre 45 y 902.
Ubicacin de los calipers:

Cada caliper se colocar en los extremos osificados de la difisis, sin incluir la epfisis femoral
distal en caso que sea visible (Figura 1). Esta medicin debe excluir artefactos que pueden extender de
manera falsa la longitud de la difisis.

Peso fetal estimado {PFE)

l a biometra del segundo trimestre puede ser til para identificar desviaciones del crecimiento
4

fetal 23.2

En algunos pases esta informacin tambin se utiliza para calcular un peso fetal estimado que

se puede tomar como punto de referencia para la deteccin posterior de alteraciones del crecimiento.
Muchas "discrepancias de tamao" se deben a una estimacin incorrecta de la edad menstrual incluso
en mujeres con fecha "certera" de ltima menstruacin" 25' 26 Si la edad gestacional se establece en una
ecografa precoz, el PFE se puede comparar con los rangos normales de este parmetro,
preferiblemente con tablas locales 14.2 728 . Sin embargo, en esta etapa temprana del embarazo, el grado
de desviacin de lo normal que justifique una conducta (ecografa posterior para evaluar el crecimiento
fetal o un anlisis cromosmico) no esta claramente establecido.
Evaluacin de/liquido amnitico

El volumen de liquido amnitico se puede evaluar de manera subjetiva o usando medidas

ultrasonogrficas. la estimacin subjetiva, no es menos til que las tcnicas cuantitativas (por ejemplo
bolsillo vertical mximo o ndice de liquido amnitico), cuando es realizada por operadores entrenados

56

29 30
'

las pacientes con alteraciones en el volumen de liquido amnitico deben tener una evaluacin

anatmica detallada y seguimiento clnico.

Movimientos feto/es
Los fetos normales suelen ten er una posicin relaj ada, con movimien tos regulares. En esta
etapa del embarazo no existen patrones de movimiento especficos. la ausencia temporal o redu ccin
de movimientos fetal es durante la evaluacin ecogr fica no se debe considerar como un factor de riesgo
31

Una posi cin anormal, restriccin inusual o ausencia persistente de movimientos pueden sugerir una

patologa fetal como la artrogriposis

32

El perfil biofsico no se consid era parte de una ecografa de

33
. di
.
rutma
e segun d
o tnmestre
.

Oopp/er
No se recomienda la utilizacin del Ooppler como parte de la ecografa de rutina del segu ndo
trimestre. No hay evidencias suficientes para apoyar el uso universal del Ooppler de la arteria umbilical
o de las art erias uterinas para el screening en poblacin de bajo riesgo

34 36
' .

Gestaciones mltiples
la evaluacin de las gestaciones mltiples debe incluir el examen de los siguientes tems adicionales:

Visu alizacin de l a insercin del cordn en la placenta

Car actersticas distintivas (gnero, marcadores nicos, posicin en el tero).

La determinacin de la corionicid ad a veces es factib le en el segundo trim estr e si se observan
dos placentas claramente separadas y sexos diferentes. La corionicidad se evala mejor antes
de las 14-15 semanas (signo de lambda o signo de la l).
Las anomalas de la insercin del cordn a la placenta, como la insercin velamen tosa, son mas
frecuentes en las gestaciones mltiples y se pueden asociar con varias complicaciones de la gestacin,
tales como restriccin del crecimiento intrauterino, vasa pr evia y patrones anormal es de la frecuencia
cardaca fetal
embarazo

39

37 38
'

Desafortu nadamente, muchos casos de vasa previa no sern detectados durante el

El seguimiento de los embarazos mltiples debe ser consensuado de acuerdo con las normas y practicas
clnicas locales.

Evaluacin anatmica

Los requ isitos mnimos recomendados para un estud io bsico de anatoma fetal durante la ecografa del
segu ndo trimestre se resumen en la tabla 1

Cabeza:
Crneo: de rutina se deben evaluar cuatro caractersticas: el tamao, la forma, la integridad y la
densidad sea. Todas estas caractersti cas se pueden observar al realizar la biometra ceflica y al
evaluar la in tegridad anatmi ca del cerebro (Figura 2)

40

Tamao: las mediciones se llevan a cabo como se menciona en la seccin de biometra.

57

Forma: El crneo normalmen te t iene una forma oval, sin protrusiones o defectos focales y
solamente esta interrumpido por las suturas anecoicas estrechas. Las alteraciones de la forma
41

(como limn, fresa, hoja de trbol) deben ser documentadas e investigadas

Integridad: No debe haber defectos seos. En raras ocasiones, el tejido cerebral pu ede protruir
a travs de d efectos en el hu eso frontal u occipital, aunque los cefaloceles se pueden presentar
tambin en otras ubicaciones.

Densid ad: el crneo con densidad normal se visualiza como una estructura ecognica con tinua
interrumpida solo por las sutu ras, ubicadas en localizaciones anatmicas especificas. La
disminucin de la ecogenicidad o la visualizacin extrema del cerebro fetal deben plan tear la
sospecha d e u na mineralizacin deficiente ( por ejemplo osteognesis imperfecta o
42
hipofosfatasia) Tambin se debe sospechar una mala min eralizacin cuando el crneo se
deforma con facilidad como consecuencia de la presin ejercida con el transductor, en la pared
abdominal materna.

Cerebro: Los planos de exploracin para la evaluacin bsica del cerebro fet al ya fueron descr iptos en

una gua de ISUOG

19
,

que se puede descargar de la pgina web de la Sociedad (http://www .isuog.org).

Dos cortes axiales perm iten la visualizacin de estru ctu ras relevantes para determinar la integridad
anatmica del cerebro. Estos cortes son comnmen te denominados como : transventricular y
transtalmico (Figura 2). Los artefactos del ul trasonido pu eden oscurecer el hemisferio proximal al
transductor. Para evalu ar la fosa posterior se puede aadir un tercer corte, denominado transcerebelar.
Se deben evaluar la siguien tes estructuras cerebr ales:

Ventrculos laterales (incluyendo los plexos coroideos);

Cavum del septum pellucidu m;

Eco medio (hoz del cer ebro);

Talamos;

Cerebelo;

Cisterna magna

Cara:

La evaluacin mnima de la car a fetal debe incluir un intento de visualizar el labio superior para
43

descartar un posible labio l eporin o

(Figur a 3a). Si tcnicamen te es factible, se pueden evaluar otras

estructuras faciales tal es como: el p erfil medio de la cara (Figura 3b), las rbitas (Figura 3c), la nariz y las
fosas nasales.
Cuello:

El cuello normalmente se visualiza como una estructur a cilndrica sin protuberancias, masas o
44

colecciones lquidas

Se debe in form ar toda masa eviden te, como por ejemplo higromas qusticos o

teratomas.
Trax:

Su forma tiene que ser regular, con una transicin suave hacia el abdomen

45

Las costillas

deben tener una curvatu ra normal y sin presentar deformacion es. Ambos pulmones se deben ver
homogneos y sin evidencias de masas o desviaciones del mediastino. La interfase diafragmtica se

58

puede visualizar de manera frecuente como una lnea divisoria hipoecoica entre el contenido torcico y
abdominal (por ejemplo el hgado y el estmago)

46 47
.

Corazn:
Consideraciones generales para la evaluacin cardaca. La evaluacin cardaca bsica y la
evaluacin cardaca bsica extendida estn diseadas para optimizar la deteccin de cardiopatas
congnitas en la ecografa del segundo trimestre (Figura 4) 48 . Se puede optimizar la tasa de
actualizacin de cuadros mediante la utilizacin de una distancia focal nica y de un campo
relativamente estrecho. Las imgenes se deben magnificar de manera tal que el corazn ocupe al menos
entre un tercio y la mitad de la pantalla.
Evaluacin cardaca bsica. La evaluacin cardaca bsica comp rende un corte cardaco de 4 cmaras. Se
debe verificar una frecuencia regular normal entre 120 y 160 latidos/minuto. El corazn debe estar
ubicado en la parte izquierda del trax (del mismo lado que el estmago), si el situs es normal. El
corazn normal, en general no supera un tercio del rea del trax y no presenta derrame pericrdico.
Normalmente el corazn esta desviado hacia la izquierda del feto unos 45 202

49

Evaluacin cardaca bsica extendida. Una evaluacin cardaca bsica extendida, que incluya los tractos
de salida articos y pulmonar, puede incrementar la tasa de deteccin de las malformaciones cardacas
mayores , superando la tasa de deteccin que se obtiene si se utiliza solamente el corte de las cuatro
cmaras. Los cortes adicionales a los de la exploracin bsica son ms propensos a identificar anomalas
cono-truncales como la Tetraloga de Fallot, transposicin de los grandes vasos, doble tracto de salida
del ventrculo derecho y tronco arterioso. En condiciones normales los grandes vasos tienen
aproximadamente el mismo tamao y deben cruzarse entre si, al salir de sus respectivo ventrculos.

Algunos autores describieron el corte opcional, de" tres vasos y trquea" que tambin puede ser til
para evaluar los tamaos relativos y las relaciones anatmicas de la arteria pulmonar, la arteria aorta
ascendente y vena cava superior 50 Para una descripcin ms detallada de la evaluacin cardiaca fetal,
se remite al lector a la gua de ISUOG de evaluacin cardiaca fetal. Este documento se puede descargar
de la pgina web de la sociedad 48 (http ://www.isuog.org).

Abdomen:
Se debe determinar el si tus abdominal 5 1. El estmago debe ser identificado en su posicin normal, del
lado izquierdo. El intestino debe estar con tenido dentro del abdomen y se debe corroborar la insercin
del cordn umbilical en una pared abdominal indemne. Hay que documentar toda coleccin liquida
anormal del intestino (como por ejemplo quistes entricos y dilataciones intestinales). Adems del
estmago del lado izquierdo, se puede ver la vescula biliar, en el cuadrante superior derecho cerca del
hgado, aunque este ltimo hallazgo no es un requisito mnimo de la evaluacin bsica. Si se visualiza
cualquier otra estructura qus tica en el abdomen fetal, se debe referir a la paciente para una evaluacin
ultrasonogrfica detallada. Se debe evaluar la insercin del cordn umbilical (Figura 5a) en el abdomen
fetal para descartar un defecto ventral de la pared como onfalocele o gastrosquisis. De manera
opcional, se pueden con tar los vasos del cordn, utilizando las imgenes en escala de grises.

Riones y vejiga

59

Se deb e identificar la vejiga y ambos riones (Figura Sb y Se). Si la vejiga o las pelvis renales se visualizan
dilatadas hay que documentar la medida. Frente a la incapacidad persistente de visualizar la vejiga se
deber referir a la paciente para una evaluacin ultrasonogrfica detallada.

Columna
Para realizar una evaluacin satisfactoria de la columna fetal, se requiere experiencia y una exploracin
meticulosa, si bien los resultados dependern en gran med ida de la posicin fetal (Figura Se y Sd). La
evaluacin completa de la columna fetal en cada proyeccin no forma parte del examen bsico, aunque
en general, los cortes transversales y longitudinales aportan in formacin. La espina bfida abierta, es la
malformacin espinal severa ms frecuente y, en general, se asocia con defectos intracraneanos tales
como la deformacin del cerebelo (signo del la banana) y la obliteracin de la cisterna magna. Otros
cortes de la columna fetal, pueden identificar otras malformaciones como anomalas vertebrales o
.
19
agenes1a sacra .

Miembros y extremidades
Se debe documentar de manera sistem tica, la presencia o ausencia de ambos y brazos/manos (Figura
6a) y ambas piernas/pies 52 (Figura 6b). El conteo de dedos de las manos o de los pies no es un requisito
de una ecografia del segundo trimestre.

Placenta
Durante la ecografa se debe evaluar la localizacin placentaria (Figura 6c), su relacin con el orificio
cervical interno y su aspecto. Como hallazgos placentarios anormales se puede describir la presencia de
hemorragias, mltiples quistes en las triploidas y masas placentarias como corioangiomas. En la
mayora de las ecografas del segundo trimestre, la va transabdominal permite identificar con claridad
la relacin entre la placenta y el orificio cervical interno. Si el polo inferior de la placenta alcanza o
sobrepasa el orificio cervical interno, se recomienda realizar una evaluacin posterior, en el tercer
.
53 54
tnmestre ' .
Las mujeres con historia de ciruga uterina, placenta anterior baja o placenta previa tienen riesgo de
trastornos de la adhesin placentaria. En estos casos se debe evaluar la placenta en busca de signos de
acretismo, siendo el ms sensible la presencia de mltiples lagunas placentarias irregulares, con flujo
arterial o mixto 55' 56 La apariencia anormal de la interfase entre la pared uterina y la pared vesical, es
un signo bastante especfico de acretismo, pero se observa en pocos casos. La prdida del espacio
anecoico entre una placenta anterior y la pared uterina no es un marcador sensib le ni especfico para el
diagnstico de acretismo. Si bien se puede sospechar un acretismo durante la ecografa de rutina del
segundo trimestre, en general se requiere una evaluacin posterior ms detallada para confirmar o
descartar esta posibilidad.

Genitales
En una ecografa de rutina del segundo trimestre, no se considera obligatorio la visualizacin de los
genitales externos, para determinar el sexo fetal. Se debe considerar informar el sexo, solo frente al
consentimiento de los padres y en el contexto de las prcticas locales.

Cuello uterino, morfologa uterina y anexos

Varios estudios demostraron una asociacin fuerte entre el acortamiento de la longitud cervical
(evaluado por ultrasonografa transvaginal) y el parto pretrmino. Sin embargo varios trabajos
randomizados que evaluaron la combinacin de la medicin de la longitud cervical de rutina y las

60

intervenciones posteriores (cerclaje, progesterona), no pudieron demostrar de manera concluyen te el

beneficio costo efectividad de los progr amas de screening

57 58
.

En la actualidad no existe su ficiente

evidenci a para recomendar la medicin de la longitud cervical de ru tin a en l a ecografa del segundo
'
'' no se1ecc10na
'
d a 59 .
tnmestre,
en po bl ac10n
La identificacin de mujeres con una longitud cervi cal disminuida, puede ser til con fines de
investigacin y para estudios de intervencin, pero estos motivos no justifican la evaluacin de la
longitud cervical de rutina. Un programa universal de screening no solo requerira recu rsos significativos
y garanta de calidad, sino que tambin p odra tener potenciales desventajas como causar ansiedad e
intervenciones innecesari as.
Se deben informar los miomas y las masas anexiales si cabe la posibilidad que interfieran con el trabajo
de parto

60

REFERENCIAS

l.

World Health Organization. Report on the Regional Consul- tation Towards the Development of
a Strategy for Optimizing Fetal Growth and Development. W HO Regional Office for th e Eastern
Mediterran ean: Cairo, 2005.

2. Barker DJ, Gluckman PD, Godfrey KM, Harding JE, Owens JA, Robinson JS. Fetal nutrition and
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AGRADECIMIENTOS

63

Esta gua fue desarrollada por el grupo de trabajo de tamizaje Ultrasonogrfico Prenatal, bajo el auspicio
del Comit de Estndares clnicos de ISUOG Director Dr. Wesley Lee, Departamento de Obstetricia y
Ginecologa, Universidad de Oakland, Escuela de Medicina William Beaumont, Rocheter, Michigan, USA.

EPIGRAFES YTABLAS

Figura 1: Biometra fetal estndar: medidas ultrasonogrficas del dimetro biparietal y la circunferencia
ceflica (a), circunferencia abdominal (b) y longitud femoral (e). En este ejemplo, para la medicin del
DBP, los calipers estn colocados en los bordes externos e internos del crneo (puntos blancos grandes
en (a)) algunas tablas de referencia para esta medida, se desarrollaron con una ubicacin distinta de
los calipers (por ejemplo del borde externo al borde externo del crneo).

Tabla 1 : Requisitos mnimos recomendados para la evaluacin anatmica de una ecografa bsica del
segundo trimestre

Cabeza

Crneo indemne
Cavum del septum pellucidum
lnea media (hoz del cerebro)
Tlamos
Ventrculos cerebrales
Cerebelo
Cisterna magna

Cara

Ambas rbitas
Perfil*
Boca
Labio superior indemne

Cuello
Trax 1 corazn

Ausencia de masas (por ejemplo higroma qustico)

Apariencia normal de la forma/ tamao del trax y pulmones
Presencia de actividad cardaca
Corte de 4 cmaras en posicin normal
Tractos de salida de las arterias pulmonar y aorta*
Sin signos de hernia diafragmtica

Abdomen

Estmago correctamente ubicado

64

Intestino sin dilataciones

Presencia de ambos riones
Sitio de insercin del cordn
Esqueleto

Ausencia de masas o defectos a nivel de la colu mna

(en corte transverso y sagital)
Presencia de miemb ros superiores y manos, con proporciones
normales
Presencia de piernas y pies, con proporciones normales

Placenta

Ub icacin
Ausencia de masas
Ausencia de lbu lo accesorio

Cord n umbilical
Genitales externos

Con tres vasos*

Femeninos o masculinos*

*Componentes opcionales de la lista que pueden ser evaluados si es factible tcnicamente

Figu ra 2 Cortes transversales de la calota fetal a nivel: transven tri cular (a), transtalmico (b) y

transcerebelar (e). l os dos prim eros cortes permiten evaluar la in tegrid ad ana tm ica del cerebro. El
tercero, permite la evaluacin del cerebelo y de la cisterna magna, en la fosa posterior.

Figura 3 Imgenes ultrasonogrficas de la cara fetal. la boca, los lab ios y la nariz se eval an en un corte

coronal (a). Si tcnicamen te es factible, un perfil sagital medio brinda informacin para el diagnstico de
labio leporino, prominencia frontal, migrogna tia y anomalas del hueso nasal (b). Se deben visualizar
ambas rb itas sim tri cas e in demnes (e).

Figura 4 Cortes de la evaluacin bsica y extendida del corazn fetal. la evaluacin cardaca bsica se

realiza median te el corte de las cuatro cmaras (a), cuando ambos ventrculos se encuentran en distole
(calipers). En una evaluacin bsica extendida de los grandes vasos se debe visualizar el tracto de salida
del ventrculo izquierdo (b) y el tracto de salida del ventrculo derecho (e). En los fetos normales, los
tractos de salid a se originan de sus respectivos ven trculos de manera independiente y se entrecruzan.

Figura S Imgenes ul trasonogrficas del sitio de insercin del cordn umbilical, veJiga con arterias

65

umb il icales, ri ones y colum na. El sitio de insercin del cordn umb ilical en el abdomen fetal (a, flecha),
brinda informacin a cerca de la presencia de defectos ventrales de la pared abdominal, tales como
onfalocele o gastrosqu isis. Se deben iden ti ficar la vejiga fetal (b, *) y ambos rio nes (e, pun tas de
flecha). La evaluacin de la columna e n cortes transversales y longitudin ales es til para la de teccin de
espina bfida, en especial cuando se observan deformaciones fro ntales del crneo y ob literacin de la
cisterna magna (c,d).

Figu ra 6 Imgenes ultrasonogrficas de los miembros superiores, inferiores y la placenta. Se debe

evaluar de rutina, la presencia o ausencia de miembros superiores e inferiores a menos que se visualicen
de manera inadecuada a causa de factores tcnicos (a,b). Se debe determin ar la ubicacin placen taria
en relacin al crvix (e).

66

ISUOg.org

GUIDELINES

Evaluacin ultrasonogrfica del sistema nervioso

central: guas para realizar el 11examen bsico" y
11

neurosonograma fetal"

Traducido del ingls al espmiol de Drs. Degani, M - y Herrera, M.

Este documento fue traducido de parte de MFM GROUP (Drs. Cafici, D - Herrera, M - Mejides, A - y
Ximenes, R)

Comit de Estndares Clnicos (CEC)

La Sociedad Internacional de Ultrasonografa en Obstetricia y Ginecologa (ISUOG), es
una organizacin cientfica que promueve la prctica clnica segura, y la enseanza e
investigacin de alta calidad, relacionado con el diagnstico por imgenes en el mbito
de la salud de la mujer.
El Comit de Estndares Clnicos de la ISUOG desarrolla Guas Prcticas y Consensos
que les proporciona a los trabajadores de la salud un enfoque basado en consensos
para trabajar en el diagnostico por imgenes.
Estas guas pretenden reflejar lo que para la ISUOG es considerado como la mejor
prctica al momento de su publicacin.
Ni la Sociedad ni sus empleados o miembros aceptan cua lquier responsabilidad por las
consecuencias de cualquier dato inexacto, opiniones o declaraciones emitidas por e l
CE C.
Los documentos del Comit de Estndares Clnicos de la ISUOG, no pretenden
establecer estndares lega les de prcticas, dado que la interpretacin de las evidencias
que subyacen estas Guas pueden estar influenciadas por circunstancias individuales,
protocolos locales y recursos disponibles.
Las guas aprobadas pueden ser libremente distribu idas con el consentimiento de la
ISUOG (info@isuog.org).

INTRODUCCION

Las malformaciones del sistema nervioso central (SNC) constituyen una de las
anomalas congn itas mas frecuentes. Los defectos de cierre del tubo neural son la
alteracin mas frecuente del SNC y tienen una incidencia de alrededor de 1-2 casos
cada 1000 nacimientos 1 . La incidencia de anomalias intracranea les con tubo neural
intacto es incierta, se cree que la mayora pasa desapercibida en el nacimiento y solo
se manifiesta mas tarde en la vida postnatal. Estudios de seguimiento a largo plazo
sugieren sin embargo que la incidencia puede ser tan alta como uno en 100
nacimientos.
El ultrasonido se ha utilizado durante casi 30 aos como la principa l modalidad para
ayudar a diagnosticar alteraciones del SNC fetal. El objetivo de estas guas es revisar

67

los aspectos tcnicos de un enfoque optimo para la evaluacin del cerebro feta l en
trminos de la anatoma fetal, que se denominar en el presente documento como un
examen bsico. La evaluacin detallada de la anatoma del SNC (Neurosonograma
fetal) es tambin posible pero requiere de una experiencia determinada y de equipos
de ultrasonografa sofisticados. Este tipo de examen, que muchas veces se
complementa con ultrasonido tridimensional, esta ind icado en los embarazos que
presentan mayor riesgo de anomalas del SNC.
En los ltimos aos la resonancia magntica fetal ha surgido como una tcnica
prometedora que puede agregar informacin importante en casos seleccionados luego
de las 20-22 semanas 2' 3, sin embargo sus ventajas sobre el ultrasonido todava se
4
encuentran en discusin ' 5

CONSIDERACIONES GENERALES
Edad gestacional
La apariencia del cerebro y la columna vertebra l van cambiando a lo largo del
embarazo. Para evitar errores diagnsticos es til estar familiarizado con la apariencia
normal del SNC en las diferentes edades gestacionales. Los mayores esfuerzos
diagnsticos estn enfocados alrededor de la mitad del embarazo. El examen bsico se
realiza usualmente a las 20 semanas de gestacin.
Algunas anomalas es posible diagnosticarlas en el primer y segundo trimestre
temprano6-11 . Aunque representan la minora usualmente son severas y merecen
especial consideracin . Es cierto que la evaluacin temprana requiere habilidades
especiales, sin embargo, vale la pena siempre prestar atencin al cerebro y la cabeza
fetal a edades gestacionales tempranas.
La ventaja de un sean cerebral temprano en la semana 14-16 es que los huesos son
finos y permiten la eva luacin del cerebro desde todos los ngulos.
En general un buen examen ultrasonogrfico de las estructuras del SNC puede lograrse
en el segundo y tercer trimestre. A finales de la gestacin, la visualizacin de las
estructuras intracraneales con frecuencia se ve obstacu lizada por la osificacin de la
bveda craneal.
Factores tcnicos
Los traductores de alta frecuencia aumentan la resolucin espacial pero disminuyen la
penetracin del haz de ultrasonido. La eleccin del transductor y frecuencia ptimos
est influenciada por un nmero de factores, incluyendo el biotipo materno, la
posicin fetal y el enfoque utilizado. La mayora de los exmenes bsicos son
realizados satisfactoriamente con trasductores transabdomina les de 3-5-MHz. La
neurosonografia fetal requ iere genera lmente evaluacin por va transvaginal que
debera ser realizada con trasductores de entre 5 y 10 MHz 12-13. El ultrasonido
trid imensional suele facilitar la evaluacin del cerebro y la columna 1 4- 15 .
El examen es llevado a cabo la mayora de las veces en escala de grises en dos
dimensiones. El uso de armnicas puede mejorar la visualizacin de detalles
anatmicos sutiles, sobre todo en aquellos pacientes que no tuvieron un buen sean . En

68

el estudio neu rosonografico fetal el Doppler color y power angio pueden ser usados
para identifica r estructuras vascula res . Ajustes apropiados de la frecuencia de pu lsos
de repeticin (las principales arterias cerebrales tiene velocidades en rango de 20-40
cm/s en la vida fetal) 16 y la sea l de persistencia mejora la visualizacin de los vasos
pequeos.

EXAMEN BASICO
Evaluacin cualitativa
La ecografa transabdominal es la tcnica de eleccin para investigar el SNC fetal
durante el final del primer, segundo y tercer trimestre de gestacin en embarazos de
bajo riesgo. El examen debe incluir la evaluacin del cerebro fetal y la columna.
Dos planos axiales permiten la visualizacin de las estructuras cerebrales pertinentes
17
para evaluar la integridad anatmica del cerebro .
Estos planos se denominan comnmente como transventricular y transcerebelar. Un
tercer plano llamado transtalmico, generalmente es aadido con el propsito de
realiza r la biometra fetal (Figura 1).
Las estructuras que deben tenerse en cuenta en el examen de rutina deben incluir los
ventrculos laterales, el cerebelo y cisterna magna, y cavum septum pel/ucidum. La
forma de la cabeza y el ecoestructura cerebral tambin deben eva luarse en estos
planos (Tabla 1).

El plano transventricular
En este plano podemos evaluar la porcin anterior y posterior de los ventrculos
laterales. La porcin anterior (frontal o astas anteriores) se visualizan como dos
estructuras llenas de lquido en forma de coma.
Tienen una buena definicin de la pared lateral y media l mente estn separados por el
cavum septum pellucidum (CSP). El CSP es una cavidad llena de liquido entre dos
membranas finas. A f inales de la gestacin o en el perodo neonatal p recoz estas
membranas generalmente se fusionan para convertirse en el septo pelcido.

69

Tabla 1 estrucuturas que son vis ualizadas

normalmente en un examen ultrasonografico bsico
delSNC
Fo1ma de la cabeza
Yentliculo s laterales

Cavum septum pellucidum

Talamos
Cerebelo
Cistemamagna
CohlllUla

El CSP se hace visible alrededor de las 16 semanas y se oblitera cerca del termino de la
gestacin. Con el ultrasonido transabdominal, debera visualizarse siempre entre las 18
18
y 37 semanas, o con un dimetro biparieta l de 44 a 88 mm . Por el contrario, la
ausencia de CSP antes de 16 semanas o ms all de la semana 37 es un hallazgo
normal. El valor de la identificacin del CSP para identificar anomalas cerebrales ha
sido discutido17. Sin embargo, esta estructura es fcil de identificar y, obviamente, se
altera con muchas lesiones cerebrales tales como holoprosencefalia, agenesia del
cuerpo cal loso, hidrocefalia severa y displasia septo-ptica 19 .
Desde las 16 semanas de embarazo la parte posterior de los ventrcu los laterales
(tambin conocidos como astas posteriores) es en realidad un complejo formado por
el atrio que contina posteriormente en con el asta occipita l. El atrio ventricu lar se
caracteriza por la presencia del glomus del plexo coroideo, estructura ecognica
brillante, mientras que el asta occipital est llena de lquido. Sobre todo en el segundo
trimestre de gestacin las paredes medial y lateral del ventrculo son paralelas a la
lnea media y, por lo tanto, se representa ecograficamente como lneas ecognicas
brillantes. En condiciones normales el glomus del plexo coroideo llena casi
completamente la cavidad del ventrculo a nivel del atrio, estando estrechamente
adosado a las paredes latera l y medial, sin embargo en algunos casos normales una

70

pequea cantidad de lquido puede estar presentes entre la pared med ial y el plexo
coroideo20- 23 .
En el p lano transventricu lar estndar generalmente slo el hemisferio al otro lado del
transductor es claramente visualizado, el hemisferio cercano al
transductor suele estar oscurecido por artefactos de imagen. Como la mayora de las
lesiones cerebrales severas son bilaterales o asociadas a desviacin o distorsin
significativa de la lnea media, se ha sugerido que en los exmenes bsicos la simetra
del cerebro es asumida17'

Plano transcerebelar
Este plano se obtiene a un nivel ligeramente ms bajo que el del plano transventricular
y con una ligera inclinacin posterior, e incluye la visualizacin de las astas frontales de
los ventrculos laterales, CSP, tlamos, cerebelo y cisterna magna . El cerebelo aparece
como una estructura en forma de mariposa, formada por los hemisferios cerebelosos,
de forma redondeada, unidos en la lnea media por el vermis cerebeloso.
la cisterna magna o cisterna cerebelo-medu lar es un espacio lleno de lquido posterior
al cerebelo. Contiene septos delgados, que son estructuras normales y no debe ser
confund ido con vasos sanguneos o anormalidades qusticas. En la segunda mitad del
17
embarazo la profundidad de la cisterna magna es estable y debe ser entre 2-10 mm .
Al principio de la gestacin, el vermis no ha cubierto por completo el cuarto ventrculo,
y esto puede dar la falsa impresin de un defecto de vermis. Un hallazgo de este tipo
puede plantear la sospecha de una anomala cerebelosa, sin embargo antes de la
semana 20 de gestacin esto suele encontrarse y es norma l.

Plano transtalmico
Un tercer plano de exploracin, que se obtiene en un nivel intermedio, tambin se
utiliza con frecuencia en la evaluacin ecogrfica de la cabeza fetal, se conoce
comnmente como plano
transta lmico o p lano del dimetro biparietal. los puntos de referencia anatmicos
incluyen, de anterior a posterior, las astas frontales de los ventrculos laterales, el CSP,
el tlamo y los giros del hipocampo 25 .
Aunque este plano no aade informacin anatmica significativa
en comparacin a la obten ida a partir de los planos transventricu lar y transcerebelar,
se util iza para la biometra de la cabeza del feto. Se ha propuesto que, en particu lar en
hacia el final de la gestacin, este plano de corte es ms fci l de identificar y permite
mediciones ms reproducibles que el plano transventricu lar 25 .

la columna vertebral del feto

El examen detallado de la columna vertebral del feto requiere experiencia y
exploracin meticulosa, y los resultados dependen en gran medida de la posicin fetal.
Por tanto, la evaluacin completa y detallada de la columna vertebra l en cada

71

proyeccin no forma parte de la eva luacin bsica fetal. La mas f recuente de las
anomalas severas de la mdula espinat la espina bfida abierta, por lo general se
asocia con alteraciones anatmicas intracranea les. Sin embargo, siempre debe
obtenerse un plano longitudinal de la columna del feto, ya que puede revelar, al
menos en algunos casos, otras ma lformaciones espinales incluyendo anomalas
vertebrales y agenesia sacra . En condiciones normales en un plano longitudinal de la
columna vertebral desde las 14 semanas de gestacin se visualizan los tres ncleos de
osificacin vrtebrales (uno en el interior del cuerpo, y uno en la unin entre la lmina
y el pedculo en cada lado) que rodean el canal neural, y que aparecen como dos o tres
lneas paralelas dependiendo de la orientacin
del haz de ultrasonido. Adems, se debe intentar demostrar la integridad de la piel que
recubre la colu mna vertebral, ya sea en un plano transversal o longitudina l.

Evaluacin cuantitativa
La biometra es una parte esencial del examen ecogrfico de la cabeza del feto. En el
segundo y el tercer trimestre, un examen estndar por lo genera l incluye la medicin
del dimetro biparietal, circunferencia ceflica y la medida interna del atrio ventricular.
Algunos aaden la medicin del dimetro transverso del cerebelo y la profundidad de
la cisterna magna .
El dimetro biparietal y la circunferencia ceflica son comnmente utilizados para la
evaluacin de la edad gestaciona l y el crecimiento fetal y pueden tambin ser tiles
para identificar algunas anomalas cerebrales. Puede medirse ya sea en el plano
transventricular o en el plano transtalmico. Diferentes tcnicas pueden ser utilizadas
para medir el dimetro biparietal. Generalmente los calipers se colocan fuera de la
calota fetal (medicin llamada de afuera a afuera) 26.
Sin embargo, algunas de las tablas dispon ibles se han producido utilizando mediciones
de afuera a adentro para evitar artefactosgenerados por el eco distal de la calota
fetal 25 Las dos tcn icas dan como resultado una diferencia de unos pocos milmetros
que puede ser clnicamente relevante en la gestacin temprana. Lo importante es por
lo tanto, conocer la tcnica que fue utilizada durante la construccin de las tablas de
referencia que uno utiliza. Si el equipo de ultrasonido tiene medicin con capacidad de
elipse, la circunferencia cef lica se puede medir directamente mediante la colocacin
de la elipse alrededor del exterior de la calota fetal. Alternativamente, la
circunferencia ceflica (CC) se puede calcular a partir del dimetro biparietal (DBP) y el
dimetro occipitofrontal (DOF) mediante el uso de la ecuacin de la ce = 1,62 x (DBP +
DOF). La relacin del dimetro biparietal sobre el dimetro occipitofrontal es por lo
general 75-85%. El moldeado de la cabeza fetal en particular en la gestacin temprana
es frecuente, sin embargo, y la mayora de los fetos en presentacin podlica tienen
algn grado de dolicocefalia.
La medicin del atrio ventricular se recomienda ya que varios estudios sugieren que
esta es la medida mas eficaz para evaluar la integridad del sistema ventricular 22 y la
ventrculomegalia es un marcador dedesarrollo cerebral anormal. Se obtiene la

72

medicin a nivel del glomus del plexo coroideo, perpendicular a la cavidad ventricular,
posicionando los ca lipers dentro de los ecos generados por las paredes latera les
(Figura 2). La medicin es estable en el segundo y tercer trimestre temprano, con un
dimetro medio de 6-8 mm 20' 22' 27 y se considera normal cuando es menor de 10 mm
27 32
' . En la mayora de los estudios biomtricos sobre el tamao del atrio ventricular se
han utilizado equipos de ultrasonido que proporcionan mediciones en milmetros 33.
Como con equipos modernos es posible realizar mediciones en dcimas de milmetros,
no se sabe cul es el punto de corte mas razonable. Creemos que en particular en la
mitad de la gestacin un valor de 10,0 mm o mayor debe ser considerado sospechoso.
El dimetro transversal del cerebelo aumenta alrededor de un milmetro por semana
en embarazos entre 14 y 21 semanas. Esta medida, junto con la circunferencia ceflica
y el dimetro biparietal es til para evaluar el crecimiento fetal. La profundidad de la
cisterna magna medida entre el vermis cerebeloso y la cara interna del hueso occipital
34
es por lo general 2-10 mm En dolicolefal icos se puede encontrar mediciones
ligeramente mayores de 10 mm.

{b)

+
VES

Figura 2 (a) Medicin del atrio de los ventrculos laterales. Los calipers estn situados a nivel del glomus del plexo
coroideo, dentro de los ecos generados por las paredes ventriculares; (b) d iagrama para il ustrar la colocacin de los
calipers correcta para la medicin del ventrclllo. El cal iper se colocan correctamen te tocando el bo rde interio r de la
pared del ventrculo en su parte ms a nc ha y alineado perpendicular al eje largo del ventrculo
(YES). Co locaciones incorrectas incluyen media-media (no 1) ,e xterior -exterior (NO\ y la colocacin que est
demasiado posterior e n la parte ms estrecha del ventrculo o no pe rpendicular al eje del ventrculo (N0 3) .

NEUROSONOGRAMA FETAL
Es comnmente aceptado que la neurosonografa fetal tiene un potencial diagnstico
mucho mayor que el del examen transabdominal estndar, y
es particularmente til en la evaluacin de malformaciones complejas del SNC. Sin
embargo, este examen requiere un grado de especializacin que no est disponible en
muchos centros y el mtodo an no es universalmente utilizado.
La neurosonografa fetal es til en pacientes con un mayor riesgo de anomalas del
SNC, incluyendo casos en los que el examen bsico identifica hallazgos sospechosos.

73

La base del examen neurosonogrfico es el enfoque multiplanar, es decir obtenido

mediante la alineacin del transductor con las suturas y fontanelas de la cabeza fetal
12 13
' . Cuando el feto est en presentacin de vrtice, se puede usar la va
transabdominal o transvaginal. En los fetos en presentacin podlica, se utiliza la va
transfndica, el posicionamiento del transductor en paralelo en lugar de perpendicular
al abdomen. Los transductores t ransvaginales tienen la ventaja de funcionar a una
mayor frecuencia que los abdominales y por lo tanto permitir una mayor definicin de
los detalles anatmicos. Por esta razn, en algunos fetos en presentacin de nalgas
puede ser considerada una versin externa con el fin de utilizar la va transvaginal.
La evaluacin de la columna vertebral es una parte del examen neurosonogrfico y se
lleva a cabo utilizando una combinacin de planos axiales, coronales y sagitales.
El examen neurosonogrfico debe incluir las mismas mediciones que se obtienen
comnmente en un examen bsico: el dimetro biparietal, la circunferencia ceflica y
el atrio de los ventrculos laterales. Las mediciones especficas obtenidas pueden variar
en funcin de la edad gestacional y el entorno clnico.

Cerebro fetal

Independientemente de que el examen se lleve a cabo de forma transvaginal o

transabdominal, la alineacin apropiada del transductor a lo largo los planos de
seccin suele requerir la manipulacin suave del feto. Una variedad de planos de
exploracin puede ser utilizado, tambin dependiendo de la posicin del feto 12.
Una eva luacin sistemtica del cerebro por lo general incluye la visualizacin de cuatro
planos coronales y tres planos sagita les.
A continuacin, se realiza una descripcin de las diferentes estructuras de las cua les se
pueden obtener imgenes a fines del segundo y tercer trimestre. Adems de las
estructuras anatmicas, la neurosonografa fetal debe incluir la evaluacin de las
circunvoluciones del cerebro fetal, que sufren cambio a lo largo gestacion35 38
Planos coronales (Figura 3}
El plano transfrontal o plano frontal-2. La visualizacin de este plano se obtiene a
travs de la fontanela anterior y representa la cisura interhemisfrica en la lnea media
y los cuernos anteriores de los ventrculos laterales de cada lado. El plano es rostral a
la rodilla del cuerpo ca lloso y esto explica la presencia de una ininterrumpida cisura
lnterhemisfrica. Otras estructuras observadas son el hueso esfenoida! y las rbitas
oculares.
El plano transcaudal o Medio coronal-1 12. A nivel de los ncleos caudados, el genu o
parte anterior del cuerpo calloso interrumpe la continuidad
de la cisura interhemisfrica. Debido al espesor del Genu en el plano coronal se
observa como una estructura ms ecognica que el cuerpo del cuerpo cal loso.
El cavum septum pellucidum se representa como un estructura anecoica triangular
bajo el cuerpo calloso. Los ventrculos laterales se encuentran a cada lado rodeado por

74

la corteza cerebral. En una posicin ms lateral la c1sura de Silvio es claramente

identificada.
El plano transtalmico o Medio coronal 2 12. Los dos tlamos se encuentran en estrecha
aposicin, en algunos casos el tercer ventrculo se puede observar en la lnea media
con los agujeros interventriculares y el atrio de los ventrculos laterales con el plexo
coroideo ligeramente craneal en cada lado (plano medio-coronal-3 ). Cerca de
la base del crneo y en la lnea media la cisterna basal contiene los vasos del polgono
de Willis y el quiasma ptico.
El plano transcerebelar u occipital-1 y 2. Este plano se obt iene a travs de la fontanela
posterior y permite la visualizacin de las astas occipitales de los ventrculos latera les y
la cisura interhemisfrica. Ambos hemisferios del cerebelo y el vermis tambin se
observan en este plano.
Planos sagitales (Figura 4}
Se estudian tres planos sagitales: el medio sagital; y el parasagital de cada lado del
cerebro.
El plano medio sagital o plano medio 12 muestra el cuerpo calloso con todos sus
componentes; el CSP, y en algunos casos tambin el cavum del Septum vergae y cavum
del velo interpositum, el tronco enceflico, la protuberancia, vermis y fosa posterior.
Con el uso de Doppler color la arteria cerebral anterior, la arteria pericallosa con sus
ramas y la vena de Galeno pueden ser vistas.
El plano parasagital o plano oblicuo-112 representa la totalidad del ventrculo lateral,
el plexo coroideo, el tejido periventricular y la corteza.
La columna vertebral del feto

Tres tipos de planos de exploracin se pueden utilizar para evaluar la integridad de la

columna vertebral. La eleccin depende de la posicin del feto.

fj~ lPI!nlS ex~rorules d e la ca beza

plano ~.

le1al .( a) ph no ~ (b) plano~;(c) pl!nl ~~ {d)

~WJ~.

75

Por lo general, slo dos de estos planos de exploracin son posibles en un caso
determinado.
En planos transversales o planos axia les, el examen de la columna vertebral es un
proceso dinmico mediante el barrido el transductor a lo largo de toda la longitud de
la columna vertebral manteniendo al mismo tiempo, el plano axia l del nivel que esta
siendo examinado (Figura 5). Las vrtebras tienen diferentes configuraciones
anatmicas en los diferentes niveles. Las vrtebras torcicas fetales y lumbares tienen
una forma triangular, con centros de osificacin que rodean el canal neural. Las
primeras vrtebras cervicales son de forma cuadrangular, y las vrtebras sacras son
planas.

En el plano sagita l los centros de osificacin del cuerpo vertebral y los arcos
posteriores forman dos lneas paralelas que convergen en el sacro. Cuando el feto est
en decbito prono, tambin podemos obtener un corte sagital verdadero , dirigiendo
el haz de ultrasonidos a travs de las apfisis espinosas no osificadas. Esto permite la
formacin de imgenes del canal espinal, y de la mdula espinal dentro de ella (Figura
6). En el segundo y tercer trimestre de gestacin el cono medular se encuentra
generalmente a nivel de L2-L3 39.
En el plano coronal, una, dos o tres lneas paralelas pueden verse, dependiendo de la
orientacin del haz de ultrason ido (Figura 7).
La integridad del canal neural se infiere por la disposicin regular de los centros de
osificacin de la columna vertebral y la presencia de tejido blando que lo cubre. Si un
verdadero plano sagital puede obtenerse, visualizar el canal medular en su localizacin
habitual fortalece an ms el diagnstico de normalidad .

76

~w.a B.c:.:li!!s~f131 delac:dU'Ma vettP-il'al

f!!\al en lami:ladd: fa ges1~n. 'lft;lzand:i la oli~n de las ap~

esP'IJae,as de l as M'! <:'iras CalliJ ventana .ac;!Ue;!lt;:a., 5li! pue-:Je'Ots-'!Rl!:31 -al alllli!" :lo Cloell.;;.aml m: OlD'. !B aJoome.i'ar
esela ~11: uttc;ado a m -.:ll -:le f3 s.~l!.ilel.a \'i!!l!i!ma ~.iftil-2}.

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jJO?-!1'.5 ~el!ln olrt-eiill;i'i ~n 'lllll:~aumo
uid:i:a:.m.<m:!il. d 1l:1l:a:.,u wlu.meu llir!o!:31 mgr~ al '1ltili zaa.d:l di ferem:a. a_gilo; ei ndeu:.1;a;. (O!)l ~:l)Lm de
u1r.mnioo:; a rim<l ; tr,r,-.i; de llls c:ueyll> verteb:lileo; (b) el m:i;.:a,l) hoz d?. DltriilimLido incide posteriam.~e pM<l
\'1snili:121los.:amJ(! v~t:r.;le;; JlC5fli!<lillro!S: (e:) el il:i<t!:d: 'lllilr.;,;.nido ~:13! ~iiiiLlt'~t;;,]as. il'l'es C@lt!!:ls.de
llsiicacien ve:rt..Cm

Figura 6. Corte sagital de la columna vertebral fetal en la mitad de la gestacin. Utilizando las apfisis
espinosas no osificadas como ventana acstica, se puede visualizar el contenido del canal medular. El
cono medular est normalmente ubicado a nivel de la segunda vrtebra lumbar (L2).

77

Figura 7. Cortes coronales de la columna vertebral fetal. Estas imgenes fueron obtenidas con
ultrasonido tridimensional del mismo volumen ultrasonogrfico uti liza ndo diferentes ngulos y grosores
del haz. (a) Un delgado haz de ultrasonido se orienta a travs de los cuerpos vertebrales; (b) el mismo haz
de ultrasonido incide posteriormente para visualizar los arcos vertebrales posteriores; (e) un haz de
ultrasonido grueso es utilizado para demostrar simultneamente los tres centros de osificacin vertebral.

EFICACIA DEL EXAMEN ULTRASONOGRAFICO SNC FETAL

En un embarazo de bajo riesgo en torno a mitad de la gestacin, si el plano
transventricular y transcerebelar se obtienen satisfactoriamente, las medidas de la
cabeza (CC en particular) estn dentro de los lmites normales para la edad gestacional,
la medida del atrio ventricular es menos de 10,0 mm y la cisterna magna es entre 2-10
mm, muchas malformaciones cerebrales estn excluidas, el riesgo de una anomala del
SNC es extremadamente bajo y no tiene indicacin de otros estudios 17.
Est ms all del alcance de estas guas opinar a cerca de la literatura disponible sobre
la sensibilidad del control ultrasonografico prenatal en la prediccin de anomalas
neurolgicas. Algunos estudios de pacientes de bajo riesgo sometidos a exmenes
bsicos han informado sensibilidades por encima de de 80% 40' 41 .
Sin embargo, estos resultados probablemente sobrestiman enormemente el potencial
de diagnstico de la tcnica. Estos trabajos han tenido muy corto seguimiento e
incluyen casi nicamente los defectos de cierre del tubo neural, incluidos los abiertos
cuyo reconocimiento fue probablemente facilitado por el cribado sistemtico con alfafetoprotena en suero materno. Las limitaciones del diagnstico ecogrfico prenatal
42
estn bien documentadas y se producen por una serie de razones . Algunas anomalas
graves pueden incluso asociarse solo con hallazgos sutiles en el periodo temprano de
la gestation43 .
El cerebro contina desarrollndose en la segunda mitad del gestacin y en el
perodo neonatal limitando as la deteccin de anomalas de la proliferacin neuronal
(tales como microcefalia44, tumores45 y malformaciones corticales42).
Adems, algunas lesiones cerebrales no se deben a fallas en el desarrollo embrionario,
sino que representan la consecuencia de alteraciones adquiridas en el periodo pre o
perinatal 4 ~48 . Incluso en manos expertas algunos tipos de anomalas pueden ser
difciles o imposibles de diagnosticar en el tero, en una proporcin que todava no
puede determinarse con precisin.

REFERENCES
These guidelines were developed under the auspices of the ISUOG Education
Committee. Chair, Dario Paladini, University of Naples (ltaly).

78

Dr. Gustavo Malinger; Fetal Neurology Clinic, Depa rtment of Obstetrics and
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