Resusitacion Agresiva o Moderada en Pancreatitis Aguda

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La N U EV A REV I S TA INGLESA de M ED I CI N A
ARTÍCULO
ORIGINAL
Reanimación con líquidos agresiva o

moderada en la pancreatitis aguda
E. de-Madaria, J.L. Buxbaum, P. Maisonneuve, A. García García de Paredes,
P. Zapater, L. Guilabert, A. Vaillo-Rocamora, M.Á. Rodríguez-Gandía,
J. Donate-Ortega, E.E. Lozada-Hernández, A.J.R. Collazo Moreno, A. Lira-Aguilar,
L.P. Llovet, R. Mehta, R. Tandel, P. Navarro, A.M. Sánchez-Pardo,
C. Sánchez-Marin, M. Cobreros, I. Fernández-Cabrera, F. Casals-Seoane,
D. Casas Deza, E. Lauret-Braña, E. Martí-Marqués, L.M. Camacho-Montaño,
V. Ubieto, M. Ganuza y F. Bolado, para el Consorcio ERICA*.
ABSTR ACT
FONDO En este ensayo

La hidratación agresiva temprana se recomienda ampliamente para el tratamiento aleatorizado con pacientes
de la pancreatitis aguda, pero las pruebas de esta práctica son limitadas. con pancreatitis aguda, la
reanimación con fluidos
MÉTODOS agresiva y precoz dio
En 18 centros, se asignó aleatoriamente a los pacientes que presentaban pancreatitis lugar a una mayor
aguda a recibir reanimación agresiva o moderada dirigida a objetivos con solución incidencia de sobrecarga
de Ringer lactato. La reanimación agresiva consistió en un bolo de 20 ml por de fluidos sin mejora de
kilogramo de peso corporal, seguido de 3 ml por kilogramo y hora. La reanimación los resultados clínicos.
con fluidos moderada consistió en un bolo de 10 ml por kilogramo en pacientes con (Financiado por el
hipovolemia o ningún bolo en pacientes con normovolemia, seguido de 1,5 ml por Instituto de Salud Carlos
kilogramo por hora en todos los pacientes de este grupo. Los pacientes fueron III y otros; número de
evaluados a las 12, 24, 48 y 72 horas, y la reanimación con líquidos se ajustó según ClinicalTrials.gov de
la situación clínica del paciente. El resultado primario fue el desarrollo de WATERFALL,
pancreatitis moderadamente grave o grave durante la hospitalización. El principal NCT04381169).
resultado de seguridad fue la sobrecarga de líquidos. El tamaño previsto de la
muestra fue de 744, con un primer análisis intermedio previsto tras la inclusión de
248 pacientes.
RESULTADOS
En el análisis intermedio se incluyó a un total de 249 pacientes. El ensayo se
interrumpió debido a las diferencias entre grupos en los resultados de seguridad, sin
una diferencia significativa en la incidencia de pancreatitis moderadamente grave o
grave (22,1% en el grupo de reanimación agresiva y 17,3% en el grupo de
reanimación moderada; riesgo relativo ajustado, 1,30; intervalo de confianza [IC]
del 95%, 0,78 a 2,18; p = 0,32). La sobrecarga de líquidos se desarrolló en el 20,5%
de los pacientes que recibieron reanimación agresiva y en el 6,3% de los que
recibieron reanimación moderada (riesgo relativo ajustado, 2,85; IC del 95%, 1,36
a 5,94; p = 0,004). La duración media de la hospitalización fue de 6 días (intervalo
intercuartílico, 4 a 8) en el grupo de reanimación agresiva y de 5 días (intervalo
intercuartílico, 3 a 7) en el grupo de reanimación moderada.
CONCLUSIONES
The New England Journal of Medicine
Descargado de nejm.org por Marta Sanchez el 5 de octubre de 2022. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2022 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
N Engl J Med 2022;387:989-1000.
DOI: 10.1056/NEJMoa2202884
Los nombres completos de los autores, sus títulos académicos y sus afiliaciones figuran en el Apéndice. El Dr. Copyright © 2022 Sociedad Médica de Massachusetts.
de-Madaria puede ser contactado en emadaria@umh.es o en el Servicio de Aparato Digestivo, Hospital
General Uni- versitario Dr. Balmis, Calle Pintor Baeza 12, Alicante 03010, España. CME
en NEJM.org
*En el Apéndice Suplementario, disponible en NEJM.org, se incluye una lista de los colaboradores del
ensayo en el Consorcio ERICA.
N ENGL J MED 387;11 NEJM.ORG 15 de SEPTIEMBRE de 2022 989

M La N U EV A REV I S TA INGLESA de M ED I CI N A
n aproximadamente el 35% de los anteriormente, está disponible en16 junto con el texto
pacientes con pancreatitis aguda se completo de este artículo en NEJM.org.
desarrolla un trastorno
MODERADAMENTE GRAVE O GRAVE.
ación que se asocia a peores resultados.1 En
Una rápida
toma de modelos animales, la hipoperfusión regional del
contacto está páncreas se correlaciona espacialmente con la
disponible en necrosis y puede corregirse mediante la
NEJM.org
reanimación con líquidos.2-5 Los estudios
observacionales iniciales indicaron que la
hemoconcentración, que es un sustituto de la
hipovolemia sistémica, estaba asociada a la
necrosis pancreática.6,7 Sin embargo, trabajos
posteriores indicaron que la administración de un
mayor volumen de reanimación con líquidos
durante las primeras 24 horas podría no mejorar
los resultados.8,9
Los ensayos controlados aleatorizados que
compararon diferentes volúmenes de líquido
intravenoso, limitados por su pequeño tamaño y
por criterios de inclusión demasiado específicos,
han proporcionado resultados contradictorios.10
Dos ensayos con pacientes con pancreatitis grave
mostraron que la expansión rápida de líquidos se
asociaba a una menor supervivencia.11,12 Un
ensayo aleatorizado13 en el que participaron
pacientes sin síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SRIS) de base,14 que por tanto tenían
un riesgo inicial bajo de enfermedad moderada a
grave, mostró una mejoría clínica más rápida con la
hidratación vigorosa que con la hidratación
moderada. Una revisión sistemática, aunque
limitada por la heterogeneidad y la calidad de los
estudios de origen, mostró una menor incidencia
de acontecimientos adversos y una menor
mortalidad con la hidratación moderada que con
la hidratación agresiva.15 Se puso en marcha el
estudio WATERFALL (Early Weight-Based
Aggressive vs. Nonaggressive Goal-Directed Fluid
Resuscitation in the Early Phase of Acute
Pancreatitis: an Open-Label Multicenter
Randomized Controlled Trial) para investigar la
seguridad y eficacia de la hidratación agresiva
frente a la moderada en una muestra variada de
pacientes con pancreatitis aguda de diversa
gravedad.
MÉTODOS
TRIAL PARTICIPANTS Y OVERSIGHT

En este ensayo multicéntrico, abierto, de grupos
paralelos, aleatorizado, controlado y de
superioridad, reclutamos pacientes en 18 centros
de cuatro países (India, Italia, México y España).
El protocolo completo del ensayo, publicado
Se Clasificación Revisada de Atlanta (que dardard Protocol Items: Recommendations for
evalu requiere cumplir dos de los tres Inter- ventional Trials)18 y los principios de la
ó la criterios siguientes: dolor abdominal Declaración de Helsinki.19 Todos los pacientes
elegi típico, nivel de amilasa o lipasa sérica dieron su consentimiento informado por escrito.
bilid superior a 3 veces el límite superior del Un comité independiente de control de datos y
ad de intervalo normal, o signos de de seguridad, compuesto por un farmacólogo
pacie pancreatitis aguda en las pruebas de clínico, un gastroenterólogo y un médico, se
ntes imagen).17 El ensayo incluyó a encargó de supervisar el ensayo.
cons pacientes que acudieron al servicio de gista y cardiólogo.16
ecuti urgencias no más de 24 horas después Los tres primeros autores y el último autor
vos del inicio del dolor y que habían diseñaron el ensayo. Los tres primeros autores y
(≥18 recibido un diagnóstico no más de 8 los autores quinto y séptimo tuvieron acceso a
años horas antes de la inscripción. Se los datos y los analizaron. El primer autor
de excluyó a los pacientes que cumplían responde de la integridad y exactitud de los datos
edad) los criterios de enfermedad y de la fidelidad del ensayo al protocolo.
que moderadamente grave o grave al inicio
había del estudio (shock, insuficiencia PROCEDIMIENTOS TRIALES
n respiratoria e insuficiencia renal) o que Los pacientes fueron asignados aleatoriamente
recib presentaban insuficiencia cardiaca al en una proporción de 1:1 a recibir reanimación
ido inicio del estudio (clase funcional II, III con fluidos agresiva (grupo de reanimación
un o IV de la New York Heart agresiva) o reanimación con fluidos moderada
diagn Association), hipertensión arterial no (grupo de reanimación moderada) mediante el
óstic controlada, hipernatremia, uso de un sistema central de aleatorización
o de hiponatremia, hiperpotasemia, informatizado integrado en un formulario
pancr hipercalcemia, una esperanza de vida electrónico de notificación de casos basado en la
eatiti estimada inferior a 1 año, pancreatitis web (REDCap).20 La secuencia de asignación
s crónica, insuficiencia renal crónica o aleatoria se ocultó al equipo del ensayo. La
agud cirrosis no compensada (véase el aleatorización se estratificó según el centro del
a Apéndice suplementario, disponible en ensayo, la presencia o ausencia de SRIS y la
segú NEJM.org). El protocolo del ensayo presencia o ausencia de hipovolemia basal.16
n la siguió las directrices SPIRIT (Stan-
990 N ENGL J MED 387;11 NEJM.ORG 15 de SEPTIEMBRE de 2022

REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS EN LA PANCREATITIS AGUDA
Aleatorización
A las 0 h Reanimación con fluidos agresiva Reanimación con fluidos moderada

Bolo 20 ml/kg, luego infusión 3 ml/kg/hr Infusión 1,5 ml/kg/hora, precedida de bolo 10 ml/kg
sólo si el paciente tiene hipovolemia
A las 3 h Control de seguridad Punto de control de seguridad

Si hay sospecha de sobrecarga de líquidos, Si hay sospecha de sobrecarga de fluidos,
disminuir o detener la infusión disminuir o detener la infusión
A las 12 h, 24 h, Puntos de control de la terapia dirigida por objetivosPuntos de control de la terapia dirigida por
objetivos
48 h y 72 h Hipovolemia Hipovolemia:
Bolo 20 ml/kg, luego infusión 3 ml/kg/hr Bolo 10 ml/kg, luego infusión 1,5 ml/kg/hr
Se pueden administrar bolos adicionales de 20 ml/kg. Se pueden administrar bolos adicionales de 10
ml/kg.
stered en caso de diuresis <0,5 ml/kg/hr stered en caso de diuresis <0,5 ml/kg/hr
o tensión arterial sistólica <90 mm Hg o tensión arterial sistólica <90 mm Hg
Normovolemia: Normovolemia:
Infusión 1,5 ml/kg/hora Infusión 1,5 ml/kg/hora
Infusión interrumpida tras 48 h si alimentación oral Infusión interrumpida tras 20 h si alimentación oral
tolerado durante >8 h tolerado durante >8 h
Sospecha de sobrecarga de líquidos: Sospecha de sobrecarga de líquidos:
Disminuir o detener la infusión Disminuir o detener la infusión
Infusión interrumpida tras 48 h si alimentación oral Infusión interrumpida tras 20 h si alimentación oral
tolerado durante >8 h tolerado durante >8 h
Figura 1. Protocolo de reanimación con líquidos.

Los pacientes que presentaban pancreatitis aguda fueron asignados aleatoriamente a recibir una reanimación con
líquidos agresiva o moderada con solución de Ringer lactato.
Los pacientes y los investigadores conocían los (Fig. 1) en función de la presencia de

grupos de ensayo asignados. hipovolemia, normovolemia o sospecha de
En el grupo de reanimación agresiva, se sobrecarga de líquidos (véanse las definiciones
administró un bolo de solución de Ringer lactato en el Apéndice suplementario). En ambos
a una dosis de 20 ml por kilogramo de peso grupos, se redujo o interrumpió la hidratación si
corporal durante un periodo de 2 horas, seguido había sospecha de sobrecarga de líquidos; esta
de una infusión a un ritmo de 3 ml por kilogramo estrategia se adaptó al grado de sobrecarga de
y hora. En el grupo de reanimación moderada, se líquidos y a las características específicas del
administró a los pacientes solución de Ringer paciente.
lactato a una dosis de 1,5 ml por kilogramo y La alimentación oral se inició a las 12 horas
hora (sin bolo en pacientes sin hipovolemia o si la intensidad del dolor abdominal, medida
tras la recepción de un bolo de 10 ml por en la Escala de Resultados Informados por el
kilogramo administrado durante un periodo de 2 Paciente en la Pancreatitis Aguda (PAN-
horas en pacientes con hipovolemia). Las tasas y PROMISE),21 era inferior a 5 (rango, 0 a 10 para
volúmenes de fluidos se basaron en un ensayo cada síntoma; rango global, 0 a 70, con
aleatorizado previo de estrategias de hidratación puntuaciones más altas que indicaban una
en pancreatitis aguda.13 mayor intensidad de los síntomas). La
En ambos grupos de ensayo, realizamos una reanimación con líquidos podía interrumpirse
evaluación física inicial a las 3 horas para una vez que el paciente hubiera tolerado la
evaluar la sobrecarga de líquidos y, a alimentación oral durante 8 horas; en el grupo
continuación, realizamos evaluaciones de reanimación moderada, esto podía ocurrir
bioquímicas y físicas a las 12, 24, 48 y 72 tan pronto como 20 horas después de la
horas. En estos puntos de control, la resus- aleatorización, y en el grupo de reanimación
agresiva tan pronto como 48 horas después de
la aleatorización.

además, debía descartarse el síndrome de
dificultad respiratoria aguda (véase el
RESULTADOS
Apéndice suplementario). Para garantizar
El resultado primario fue el desarrollo de la reproducibilidad, los criterios que
pancreatitis aguda moderadamente grave o grave
(según la Clasificación de Atlanta revisada)
durante la hospitalización. La pancreatitis aguda
moderadamente grave o grave se definió como el
cumplimiento de al menos uno de los siguientes
criterios de la Clasificación Revisada de Atlanta:
complicaciones locales, exacerbación de una
enfermedad coexistente preexistente, un nivel de
creatinina de al menos 19 mg por decilitro (170
μmol por litro), una presión arterial sistólica
inferior a 90 mm Hg a pesar de la reanimación
con líquidos, y una relación entre la presión
parcial de oxígeno arterial (PAO2 ) y la fracción
de oxígeno inspirado (FIO2 ) no superior a 300
(véase el Apéndice suplementario).17
Los resultados secundarios preespecificados
incluyeron el fallo orgánico y las complicaciones
locales que se produjeron después de la
aleatorización y durante la hospitalización (véase
el Apéndice suplementario).16,17 Los resultados
secundarios preespecificados adicionales
incluyeron la duración de la estancia
hospitalaria; el ingreso en la unidad de cuidados
intensivos (UCI); el número de días en la UCI; el
uso de soporte nutricional o tratamiento invasivo
después de la aleatorización y durante la
hospitalización; la presencia de SRIS (véase más
adelante) en cada punto de control14 ; SRIS
persistente (con una duración de >48 horas
dentro de las primeras 72 horas tras la
aleatorización); niveles de proteína C reactiva en
sangre a las 48 y 72 horas; muerte; un resultado
compuesto de muerte, insuficiencia orgánica
persistente (de duración >48 horas) o pancreatitis
necrotizante infectada10 ; y síntomas medidos
con la escala PAN- PROMISE al ingreso y en
cada punto de control.21 El SRIS se definió como
el cumplimiento de al menos dos de los
siguientes criterios: un recuento de leucocitos
inferior a 4.000 por milímetro cúbico o superior
a 12.000 por milímetro cúbico, una frecuencia
cardiaca superior a 90 latidos por minuto, una
frecuencia respiratoria superior a 20
respiraciones por minuto o una presión parcial de
dióxido de carbono inferior a 32 mm Hg, o una
temperatura corporal inferior a 36 °C o superior
a 38 °C.14
El principal resultado de seguridad: la
sobrecarga de líquidos tras la aleatorización y
durante la hospitalización.
- requería el cumplimiento de al menos dos de
los tres criterios siguientes: síntomas, signos
físicos y pruebas de imagen de hipervolemia;
el uso de la función de gasto de O'Brien-
Fleming. Hubo tres reglas de interrupción a
No se utilizaron las variables ortostáticas y los efectos priori: una diferencia entre grupos en el resultado
de la radiografía de tórax (que con frecuencia son primario con un valor P de dos caras inferior a
exudativos en la pancreatitis aguda), que pueden haberse 0,0002 en el primer análisis intermedio o inferior
obtenido o inter- pretado de forma inconsistente en los a 0,012 en el segundo análisis intermedio,
centros de ensayo individuales, incluida la auscultación pruebas claras de daño en un grupo del ensayo
para S3 o S4 . La sobrecarga de líquidos se clasificó con respecto al otro (seguridad) según lo
como leve si respondía al tratamiento médico o a la dictaminado por el comité de supervisión de
disminución de la hidratación y si la relación Pao2/Fio2 datos y seguridad, y una tasa de reclutamiento
nunca disminuía por debajo de 300; moderada si lenta.16
respondía al tratamiento médico o a la disminución de la La población por intención de tratar incluyó
hidratación pero la relación Pao2/Fio2 era inferior a 300 al a todos los pacientes aleatorizados, y los datos
menos una vez; y grave si se indicaba ventilación del ensayo se analizaron según el principio de
mecánica o hemofiltración. intención de tratar. La normalidad se evaluó
mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Las
ANÁLISIS ESTADÍSTICOS
variables categóricas se presentan como
La incidencia prevista de pancreatitis aguda recuentos y porcentajes, y las variables
moderadamente grave o grave era del 35%.1 Se calculó continuas como medias con desviaciones
que un tamaño muestral de 744, con 372 pacientes en estándar o medianas con rangos
cada grupo, proporcionaría al ensayo una potencia del intercuartílicos. Las diferencias en las
80% para detectar una diferencia entre grupos de 10 variables continuas se compararon mediante la
puntos porcentuales (entre 35% y 25%) a un nivel de prueba t de Student o la prueba U de Mann-
significación bilateral (alfa) de 0,05, con una retirada Whitney. Los resultados categóricos se
prevista del 10% de los pacientes. Se planificaron dos compararon mediante una prueba de ji-
análisis intermedios después de que se inscribieran un cuadrado (con corrección de Fisher cuando fue
tercio y dos tercios de los pacientes (248 y 496, necesario) y se expresaron como riesgo relativo
respectivamente); por lo tanto, el cálculo del tamaño de con un correspondiente con- cepto del 95%.
la muestra tuvo en cuenta tres pruebas secuenciales con

intervalo de confianza. Como análisis post hoc, S1 en el Apéndice suplementario). Las características de los
se utilizó el método Cochran-Mantel-Haenszel pacientes
con ajuste para los factores de estratificación de
la aleatorización (centro, presencia o ausencia
basal de SRIS y presencia o ausencia basal de
hipovolemia) para lograr un análisis más
sólido,22 con riesgos relativos ajustados e
intervalos de confianza del 95%
correspondientes.
Se consideró que un valor P de dos caras
inferior a 0,05 indicaba significación estadística
para el resultado primario de eficacia y los
resultados de seguridad. Dado que el plan de
análisis estadístico no incluía una disposición
para la corrección de la multiplicidad cuando se
realizaron pruebas de resultados secundarios o de
otro tipo, los resultados se presentan como
estimaciones puntuales con intervalos de
confianza del 95%. La amplitud de los intervalos
de confianza no se ha ajustado en función de la
multiplicidad, por lo que los intervalos no deben
utilizarse para inferir efectos definitivos del
tratamiento en los resultados secundarios.
Las variables con valores perdidos se
sometieron tanto al análisis de casos completos
como al análisis tras la aplicación de la técnica
de imputación múltiple (véase el Apéndice
suplementario). Todos los resultados y análisis
estadísticos se preespecificaron en el protocolo
del ensayo,16 excepto la imputación múltiple para
gestionar las variables con datos perdidos y el
método Cochran-Mantel-Haenszel para corregir
los factores de estratificación de la
aleatorización. Se realizaron análisis de
subgrupos preespecificados de los resultados de
eficacia y seguridad16 para determinar la
influencia de la hipovolemia y el SRIS basales,
ya que se ha propuesto que una estrategia de
reanimación precoz con líquidos puede tener
mayor efecto en pacientes con o sin estos
factores.13,23 Los análisis se realizaron con el
programa SPSS, versión 28.0 (IBM); el
programa SAS, versión 9.4 (SAS Institute); y el
programa R, versión 4.1.2.
RESULTA
DOS
PATIENTS
Entre mayo de 2020 y septiembre de 2021, se
evaluó la elegibilidad de un total de 676
pacientes con pancreatitis aguda. En total, 249
pacientes fueron asignados aleatoriamente al
grupo de reanimación agresiva (122 pacientes) o
al grupo de reanimación moderada (127) y se
incluyeron en el primer análisis provisional (Fig.
al inicio del estudio se distribuyeron aparición de pancreatitis aguda moderada o
equitativamente entre los dos grupos grave (resultado primario), que se produjo en el
(Tabla 1). La representatividad de los 22,1% de los pacientes del grupo de reanimación
participantes en el ensayo con agresiva y en el 17,3% de los del grupo de
respecto a los pacientes con reanimación moderada (riesgo relativo estimado,
pancreatitis aguda se describe en la 1,30; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,78 a
Tabla S1. El sexo y la causa de la 2,18; p = 0,32) (tabla 2). Se produjo fallo
enfermedad eran representativos de orgánico en el 7,4% de los pacientes del grupo
los pacientes con pancreatitis aguda, de reanimación agresiva y en el 3,9% de los del
pero la edad era menor, como era de grupo de reanimación moderada (riesgo relativo
esperar, debido a la exclusión de ajustado, 1,23; IC del 95%, 0,47 a 3,23), y se
ciertas enfermedades coexistentes produjeron complicaciones locales en el 20,5% y
que se asocian a una edad avanzada el 16,5%, respectivamente (riesgo relativo
(por ejemplo, insuficiencia cardiaca o ajustado, 1,28; IC del 95%, 0,78 a 2,18; p = 0,32)
renal).1 (tabla 2);
Los pacientes del grupo de IC 95%, 0,74 a 2,22). El fallo orgánico
reanimación agresiva recibieron una persistente se produjo en el 6,6% de los pacientes
mediana de 7,8 litros (intervalo del grupo de reanimación agresiva y en el 1,6%
intercuartílico, 6,5 a 9,8) de solución de los del grupo de reanimación moderada
de Ringer lactato durante las primeras (riesgo relativo ajustado, 2,69; IC 95%, 0,56 a
48 horas, frente a 5,5 litros (intervalo 12,88); el fallo respiratorio, en el 7,4% y el
intercuartílico, 4,0 a 6,8) en el grupo 2,4%, respectivamente (riesgo relativo ajustado,
de reanimación moderada. En la tabla 2,19; IC 95%, 0,63 a 12,88).88); insuficiencia
S3 se ofrecen detalles sobre el respiratoria en el 7,4% y el 2,4%,
volumen de solución de Ringer respectivamente (riesgo relativo ajustado, 2,19;
lactato administrado; la mayor IC 95%, 0,63 a 7,64); y pancreatitis necrotizante
diferencia entre grupos en cuanto al en el 13,9% y el 7,1%, respectivamente (riesgo
volumen administrado se produjo relativo ajustado, 1,95; IC 95%, 0,87 a 4,38). Un
durante las primeras 12 horas. 6,6% de los pacientes del grupo de reanimación
agresiva y un 1,6% de los del grupo de
RESULTADOS DE EFICACIA reanimación moderada ingresaron en la UCI
No hubo diferencias significativas (riesgo relativo ajustado, 2,71; IC 95%, 0,64 a
entre los grupos en cuanto a la 11,51) (Tabla 2).
La duración media de la hospitalización fue de
N ENGL J MED 387;11 NEJM.ORG 15 de SEPTIEMBRE de 993

2022

Tabla 1. Características de los pacientes al inicio del estudio*.
Reanimación Reanimación
con fluidos con fluidos
Característica agresiva (N = moderados (N
122) = 127)
Edad 56±18 57±17
Sexo femenino - nº (%) 68 (55.7) 59 (46.5)
Causa de la pancreatitis por cálculos biliares - nº (%) 80 (65.6) 71 (55.9)
Mediana del índice de masa corporal (IQR)†. 27 (24-31) 27 (25-31)
Mediana de la puntuación de comorbilidad de Charlson 2 (0-3) 2 (0-3)
(IQR)‡
Enfermedad arterial coronaria - nº (%) 2 (1.6) 1 (0.8)
Diabetes - nº (%) 18 (14.8) 24 (18.9)
Cáncer en los últimos 5 años - nº (%) 9 (7.4) 5 (3.9)
Puntuación mediana BISAP (IQR)§ 1 (0-1) 1 (0-1)
Mediana de la puntuación PAN-PROMISE (IQR)¶ 31 (21-45) 27 (20-40)
Mediana de urea (IQR) - mg/dl 32 (25-41) 36 (27-42)
Mediana de hematocrito (IQR) 44 (40-47) 44 (41-46)
Creatinina mediana (IQR) - mg/dl 0.8 (0.7-0.9) 0.8 (0.7-1.0)
SIRS - nº (%)� 35 (28.7) 29 (22.8)
Hipovolemia - nº (%) 64 (52.5) 65 (51.2)
* Los valores más-menos son medias ±SD. Para convertir los valores de creatinina a micromoles por litro, multiplicar por
88,4. IQR de- señala rango intercuartílico.
† El índice de masa corporal es el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros.
‡ La puntuación de comorbilidad de Charlson oscila entre 0 y 37 (más 1 punto por cada década de edad a partir de los 50
años), y las puntuaciones más altas indican una mayor carga de enfermedades coexistentes.24
§ La puntuación del índice de gravedad de la pancreatitis aguda (BISAP) oscila entre 0 y 5, y las puntuaciones más altas
indican un mayor riesgo de muerte.25 Una puntuación de 3 o más indica una alta probabilidad de resultados adversos
(pancreatitis aguda grave prevista).
Las puntuaciones totales de la Escala de resultados comunicados por los pacientes en la pancreatitis aguda (PAN-
PROMISE) oscilan entre 0 y 70, y las puntuaciones más altas indican síntomas más graves de pancreatitis aguda.21
Faltaba la puntuación inicial de un paciente del grupo de reanimación agresiva.
Los pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) cumplían al menos dos de los siguientes
criterios: un recuento de leucocitos inferior a 4.000 por milímetro cúbico o superior a 12.000 por milímetro
cúbico, una frecuencia cardiaca superior a 90 latidos por minuto, una frecuencia respiratoria superior a 20
respiraciones por minuto o una presión parcial de dióxido de carbono inferior a 32 mm Hg, o una temperatura
corporal inferior a 36 °C o superior a 38 °C.14
6 días (rango intercuartílico, 4 a 8) en el grupo de una incidencia significativamente mayor

reanimación agresiva y 5 días (rango de sobrecarga de fluidos
intercuartílico, 3 a 7) en el grupo de reanimación
moderada (Tabla 2). En el análisis completo de
los casos, la mediana de la puntuación PAN-
PROMISE (las puntuaciones más altas indicaban
una mayor intensidad de los síntomas) a las 12
horas fue de 23 puntos (intervalo intercuartílico,
12-35) en el grupo de reanimación agresiva y de
18 puntos (intervalo intercuartílico, 10-31) en el
grupo de reanimación moderada (tabla 2). Los
resultados del método de imputación múltiple
para los datos que faltaban se presentan en la
tabla S2.
RESULTADOS DE SEGURIDAD
La reanimación con fluidos agresiva se asoció con

que la reanimación con fluidos moderada (20,5% frente ninguno, respectivamente. Un paciente del grupo
a 6,3%; riesgo relativo ajustado, 2,85; IC del 95%, 1,36 de reanimación agresiva fue sometido a
a intubación orotraqueal y ninguno a
5,94) (Tabla 3). La sobrecarga de volumen se trató de la hemofiltración.
siguiente forma: sólo con disminución de la hidratación La mediana del tiempo transcurrido desde la
en el 12,0% de los pacientes del grupo de reanimación aleatorización hasta la sobrecarga de líquidos fue
agresiva y en ninguno de los del grupo de reanimación de 34 horas (intervalo intercuartílico, 22 a 46) en
moderada; con diuréticos en el 88,0% y el 100%, el grupo de reanimación agresiva y de 46 horas
respectivamente; y con inotrópicos en el 8,0% y (intervalo intercuartílico, 30 a 64) en el grupo de
reanimación de emergencia.

el grupo de reanimación moderada (P= 0,18). La de los episodios de sobrecarga de líquidos

reanimación con líquidos se asoció con síntomas
de sobrecarga de líquidos en el 18,0% de los
pacientes del grupo de reanimación agresiva y en
el 7,9% de los del grupo de reanimación
moderada (riesgo relativo ajustado, 1,85; IC del
95%, 0,95 a 3,61) y con signos de sobrecarga de
líquidos en el 26,2% y el 11,0%, respectivamente
(riesgo relativo ajustado, 2,36.);
IC del 95%: 1,33 a 4,19). Seis pacientes (4,9%)
que recibieron hidratación agresiva presentaron
una sobrecarga de líquidos de moderada a grave
(grave en un paciente), en comparación con un
paciente (0,8%) que recibió hidratación
moderada, que presentó una sobrecarga de
líquidos moderada (riesgo relativo ajustado,
3,62; IC del 95%, 0,37 a 35,22). Estos resultados
fueron analizados por el comité de supervisión
de datos y seguridad, que interrumpió el ensayo
debido a los resultados significativamente peores
con respecto a los resultados de seguridad en el
grupo de reanimación agresiva que en el grupo
de reanimación moderada, que no se
compensaron con ninguna tendencia hacia la
mejora de los resultados.
SUBGROUP ANALYSIS
Los análisis de subgrupos preespecificados16
para medir la influencia de la hipovolemia basal
y el SRIS basal no arrojaron resultados que
difirieran materialmente de los de los análisis
globales (tablas S4 a S9). El análisis de
subgrupos preespecificado según la presencia de
SRIS persistente (>48 horas) no se realizó debido
a la escasez de pacientes (17) en este subgrupo.
DEBATE
Este ensayo demostró que la reanimación con

fluidos agresiva aumentaba el riesgo de
sobrecarga de volumen. Dados los datos que
mostraban un mayor daño sin mejora con
respecto al resultado primario, el comité de
supervisión de datos y seguridad recomendó
unánimemente que se detuviera el ensayo. Estos
resultados no respaldan las directrices actuales
de manejo, que recomiendan una reanimación
agresiva temprana para el tratamiento de la
pancreatitis aguda.26,27 Se detectó un mayor
riesgo de sobrecarga de líquidos en la población
total de pacientes y también en los subgrupos de
pacientes sin SIRS en la línea de base, pacientes
con SIRS en la línea de base (por tanto, con un
mayor riesgo de desarrollar pancreatitis grave) y
pacientes con hipovolemia. Aunque la mayoría
Si bien los casos de pancreatitis intravenosos30-32 ; este efecto adverso de la
aguda con hidratación agresiva no reanimación agresiva con líquidos puede explicar
fueron graves (el ensayo se diseñó la tendencia a una mayor intensidad de los
para permitir la detección y el síntomas. La mayor diferencia en el volumen de
tratamiento precoces), esta situación líquido administrado se produjo en las primeras
no se compensó con una mejora de 12 horas, lo que se corresponde con la diferencia
los resultados. En este análisis en los síntomas en ese momento.
provisional, no se encontraron No obstante, hay que tener en cuenta varias
diferencias significativas entre los limitaciones. Este ensayo se interrumpió en el
grupos en el riesgo de pancreatitis primer análisis intermedio, por lo que no tiene
aguda moderada o grave (resultado potencia suficiente para evaluar los resultados de
primario). La reanimación con eficacia de forma definitiva. Sin embargo, dada la
líquidos agresiva se asoció con una pequeña diferencia entre grupos en el riesgo de
tendencia hacia una mayor intensidad pancreatitis aguda moderada o grave, al comité
de los síntomas y una mayor duración de control de datos y seguridad le preocupaba
de la estancia hospitalaria y una que fuera necesario un tamaño de muestra mucho
mayor incidencia de pancreatitis mayor para que el ensayo mostrara superioridad
necrotizante que la reanimación con en cualquiera de los grupos, lo que expondría a
líquidos moderada. La ausencia de muchos pacientes a un riesgo mucho mayor de
una señal de eficacia para la sobrecarga de líquidos.1,34 Los mismos
hidratación agresiva tiene problemas éticos y de toma de decisiones
importancia práctica, dado que afectaron al ensayo Fluid Expansion as
desafía la fuerte predilección de Supportive Therapy (FEAST), en el que los
muchos clínicos por el uso de la bolos intravenosos de líquido se asociaron a
hidratación temprana de alto resultados desfavorables en niños con infección
volumen.28 grave.35,36
Los hallazgos de WATERFALL Otra limitación es que este ensayo
se suman a la creciente evidencia de aleatorizado y controlado fue abierto, lo que
que la hidratación agresiva está puede haber introducido un sesgo. No obstante,
relacionada con peores resultados en el requisito de que los médicos del ensayo
pacientes críticos.29-33 La pancreatitis evaluaran a los pacientes de forma secuencial y
se asocia a un aumento de la presión ajustaran la tasa de líquidos para tratar la
intraabdominal, que puede empeorar sobrecarga de volumen o la hipovolemia hizo
con un exceso de líquidos que el doble cegamiento fuera poco práctico.
Incluso los pacientes del

996
Tabla 2. Resultados primarios y secundarios Resultados primarios y secundarios.*
Reanimación Reanimación Riesgo Nº de

con fluidos con fluidos Riesgo relativo pacientes con
Resultado agresiva (N = moderados (N relativo ajustado (IC datos
122) = 127) (IC 95%) 95%) faltantes†

Resultado primario: pancreatitis moderadamente grave o grave - 27 (22.1) 22 (17.3) 1.28 (0.77-2.12) 1.30 (0.78-2.18) 0
nº (%)‡
Pancreatitis grave - nº (%) 8 (6.6) 2 (1.6) 4.16 (0.90-19.22) 2.69 (0.56-12.88) 0
Complicaciones locales - nº (%)
La
Cualquier complicación 25 (20.5) 21 (16.5) 1.24 (0.73-2.09) 1.28 (0.74-2.22) 0
N ENGL J MED 387;11 NEJM.ORG 15
N U EV A REV I S TA INGLESA de M ED I CI N A
Pancreatitis necrotizante§ 17 (13.9) 9 (7.1) 1.97 (0.91-4.24) 1.95 (0.87-4.38) 0

Pancreatitis necrotizante infectada 5 (4.1) 3 (2.4) 1.74 (0.42-7.10) 1.45 (0.38-5.49) 0
SIRS - nº / nº total (%)
A las 12 h 27/120 (22.5) 23/126 (18.3) 1.23 (0.75-2.03) 1.11 (0.69-1.78) 3
A las 24 h 22/115 (19.1) 17/125 (13.6) 1.41 (0.79-2.51) 1.34 (0.76-2.39) 9
A las 48 h 18/112 (16.1) 16/119 (13.4) 1.20 (0.64-2.23) 1.15 (0.59-2.23) 18
A las 72 h 9/102 (8.8) 15/105 (14.3) 0.62 (0.28-1.35) 0.82 (0.37-1.83) 42
de SEPTIEMBRE DE 2022
SIRS persistente - nº / nº total (%)¶ 10/96 (10) 7/104 (7) 1.55 (0.61-3.90) 1.32 (0.52-3.38) 49
Otros resultados
Tratamiento invasivo - nº (%) 11 (9.0) 5 (3.9) 2.29 (0.82-6.40) 1.59 (0.58-4.33) 0
Apoyo nutricional - nº (%)� 7 (5.7) 5 (3.9) 1.46 (0.48-4.47) 1.19 (0.43-3.27) 0
Ingreso en UCI - nº (%) 8 (6.6) 2 (1.6) 4.16 (0.90-19.22) 2.71 (0.64-11.51) 0
Exacerbación de enfermedad coexistente - nº (%) 4 (3.3) 0 9.37 (0.51-172.20)** NA 0
Fallo de cualquier órgano - nº (%) 9 (7.4) 5 (3.9) 1.87 (0.65-5.43) 1.23 (0.47-3.23) 0
Insuficiencia orgánica persistente - nº (%)†† 8 (6.6) 2 (1.6) 4.16 (0.90-19.22) 2.69 (0.56-12.88) 0
Shock - nº (%) 5 (4.1) 1 (0.8) 5.20 (0.62-43.91) 3.58 (0.47-27.56) 0
Insuficiencia respiratoria - nº (%) 9 (7.4) 3 (2.4) 3.12 (0.87-11.26) 2.19 (0.63-7.64) 0
Insuficiencia renal - nº (%) 4 (3.3) 3 (2.4) 1.39 (0.32-6.07) 1.22 (0.30-5.00) 0
Muerte - nº (%) 4 (3.3) 1 (0.8) 4.16 (0.47-36.73) 3.05 (0.32-28.76) 0
Muerte, insuficiencia orgánica persistente o pancreatitis 9 (7.4) 4 (3.1) 2.34 (0.74-7.41) 1.60 (0.50-5.10) 0
necrotizante infectada - no (%)
agresivo Fluido moderado Ajustado Nº de
reanimación Reanimación Riesgo relativo Riesgo relativoPacientes con
Resultado (N = 122) (N = 127) (IC 95%) (IC 95%) Datos que
faltan†
Duración media de la estancia hospitalaria (IQR) - días 6 (4-8) 5 (3-7) 1.31 (1.00-1.73) 1.31 (0.98-1.75) 0
Mediana de nº de días en UCI (IQR)‡‡ 0 (0-0) 0 (0-0) NA NA 0
Mediana de la puntuación PAN-PROMISE (IQR)

A las 12 h 23 (12-35) 18 (10-31) 1.31 (1.02-1.70) 1.24 (0.95-1.61) 4
A las 24 h 17 (6-27) 12 (6-23) 1.28 (1.00-1.65) 1.29 (1.00-1.66) 11
A las 48 h 10 (4-24) 8 (2-18) 1.28 (0.98-1.67) 1.29 (1.01-1.66) 21
A las 72 h 7 (2-18) 5 (2-14) 1.20 (0.90-1.58) 1.20 (0.91-1.58) 45

Mediana de proteína C reactiva (IQR) - mg/dl
AGUDA
REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS EN LA PANCREATITIS
A las 48 h 9.8 (1.6-21.9) 8.7 (3.2-19.0) 1.06 (0.81-1.39) 1.09 (0.81-1.48) 39
N ENGL J MED 387;11 NEJM.ORG 15
A las 72 h 8.2 (1.9-21.8) 9.0 (3.3-21.7) 0.96 (0.72-1.28) 0.95 (0.70-1.29) 63
* Las anchuras de los intervalos de confianza no se han ajustado por multiplicidad y no pueden utilizarse para inferir efectos del tratamiento. Los riesgos relativos ajustados con intervalos
de confianza del 95% se calcularon con el uso de estimaciones de Cochran-Mantel-Haenszel con ajuste para las variables utilizadas para la aleatorización estratificada: centro del
ensayo, presencia o ausencia basal de SRIS y presencia o ausencia basal de hipovolemia. Las definiciones de los resultados se proporcionan en el Apéndice Suplementario. Para las
variables cuantitativas, los riesgos relativos y los riesgos relativos ajustados se calcularon para los valores altos (por encima de la mediana) en comparación con los valores bajos
(en la mediana o por debajo de ella). UCI significa unidad de cuidados intensivos y NA no aplicable.
† Se presentan análisis de casos completos en variables con datos perdidos. El análisis tras la imputación múltiple de los datos que faltan se muestra en la tabla S2.
‡ P = 0,32 para el riesgo relativo ajustado. Las categorías de gravedad de la pancreatitis aguda fueron las siguientes: leve, definida como ausencia de complicaciones; moderadamente
grave, como insuficiencia orgánica transitoria o complicaciones locales o sistémicas sin insuficiencia orgánica persistente; y grave, como insuficiencia orgánica persistente.
§ La pancreatitis necrotizante se definió como necrosis pancreática o peripancreática.
de SEPTIEMBRE DE 2022
El SRIS persistente se definió como un SRIS que duraba más de 48 horas.

El apoyo nutricional se definió como la recepción de nutrición enteral o parenteral.
** El riesgo relativo y los intervalos de confianza del 95% se calcularon añadiendo 0,5 a todos los valores.
La insuficiencia orgánica persistente se definió como la insuficiencia orgánica que dura más de 48 horas.
‡‡ La mayoría de los pacientes del ensayo no ingresaron en la UCI, por lo que, en general, la mediana de días en la UCI fue 0 (IQR, 0 a 0). En un análisis que incluyó sólo a los 10
pacientes que ingresaron en la UCI, la mediana de estancia en la UCI fue de 43 días (IQR, 8 a 57) en el grupo de reanimación agresiva y de 16 días (IQR, 7 a 25) en el grupo
de reanimación moderada.
997
Tabla 3. Resultados de seguridad.*
Reanimación con fluidos Riesgo

agresivaModerada Reanimación Riesgo relativo
Resultado (N = 122) (N = 127) relativo ajustado (IC Valor P
(IC 95%) 95%)
número (porcentaje)
Sobrecarga de líquidos† 25 (20.5) 8 (6.3) 3.25 (1.53-6.93) 2.85 (1.36-5.94) 0.004
Sobrecarga de líquidos de moderada a 6 (4.9) 1 (0.8) 6.25 (0.76-51.13) 3.62 (0.37-35.22) 0.23
grave‡
Síntomas de sobrecarga de líquidos: 22 (18.0) 10 (7.9) 2.29 (1.13-4.64) 1.85 (0.95-3.61) 0.08
disnea
Signos de sobrecarga de líquidos 32 (26.2) 14 (11.0) 2.38 (1.34-4.24) 2.36 (1.33-4.19) 0.003
Edema periférico 12 (9.8) 4 (3.1) 3.12 (1.04-9.42) 2.70 (0.90-8.09) 0.07
Estertores pulmonares 30 (24.6) 13 (10.2) 2.40 (1.32-4.38) 2.36 (1.30-4.28) 0.004
Aumento de la presión venosa 5 (4.1) 3 (2.4) 1.74 (0.42-7.10) 1.53 (0.33-7.11) 0.58
yugular, reflujo hepatoyugular o
ambos
Evidencia de sobrecarga de fluidos en 13 (10.7) 7 (5.5) 1.93 (0.80-4.68) 1.34 (0.54-3.36) 0.53
pruebas hemodinámicas o de
imagen.
Evidencia de insuficiencia cardiaca en 0 1 (0.8) 0.35 (0.01-8.43)§ NA 0.32
el ecocardiograma
Evidencia radiográfica de 13 (10.7) 7 (5.5) 1.93 (0.80-4.68) 1.34 (0.54-3.36) 0.53
congestión pulmonar
Cateterismo cardíaco invasivo 1 (0.8) 2 (1.6) 0.52 (0.05-5.67) 0.50 (0.05-5.51) 0.56
* No faltaban datos. Los riesgos relativos ajustados y los valores de p se calcularon a partir de las estimaciones de Cochran-Mantel-
Haenszel con ajuste para las variables utilizadas para la aleatorización estratificada: centro del ensayo, presencia o ausencia basal de
SRIS y presencia o ausencia basal de hipovolemia. La amplitud de los intervalos de confianza no se ha ajustado en función de la
multiplicidad y no puede utilizarse para inferir los efectos del tratamiento.
La sobrecarga de líquidos se definió como el cumplimiento de dos o más criterios (síntomas o signos de sobrecarga de líquidos o evidencia
de sobrecarga de líquidos en pruebas hemodinámicas o de imagen) y la ausencia de síndrome de dificultad respiratoria aguda. Un total de
13 pacientes del grupo de reanimación agresiva y 3 del grupo de reanimación moderada presentaban síntomas y signos; 3 y 0,
respectivamente, presentaban signos y pruebas hemodinámicas o de imagen; y 9 y 5, respectivamente, cumplían los tres criterios. Ningún
paciente tenía sólo síntomas y pruebas hemodinámicas o de imagen.
‡ La gravedad de la sobrecarga de líquidos se definió de la siguiente manera: leve, como respuesta al tratamiento médico o disminución
de la velocidad de infusión de volumen y la relación entre la presión parcial de oxígeno arterial (Pao2 ) y la fracción de oxígeno inspirado
(Fio2 ) nunca disminuyó a menos de 300; moderada, como respuesta al tratamiento médico o disminución de la velocidad de infusión
de volumen y al menos una medición de la relación entre Pao2 y Fio2 de menos de 300; y grave, como el uso de ventilación mecánica
invasiva o no invasiva o hemofiltración o muerte por sobrecarga de líquidos.
§ Este riesgo relativo y el intervalo de confianza del 95% se calcularon añadiendo 0,5 a todos los valores.
El grupo de reanimación moderada recibió un puntuación del dolor PAN-PROMISE era

volumen abundante de líquidos, una mediana de inferior a 5; encontrar-
5,5 litros durante u n periodo de 48 horas. Es
posible que la hidratación en el grupo de
reanimación agresiva haya sido demasiado
agresiva, por lo que deben fomentarse futuros
ensayos que exploren estrategias más
restrictivas. Se exigió un mínimo de 48 horas de
líquidos intravenosos en el grupo de reanimación
agresiva y de 20 horas en el grupo de
reanimación moderada para los pacientes que
toleraban la ingesta oral, lo que puede no reflejar
la práctica real. Nuestro razonamiento fue que la
hidratación agresiva debía continuar durante el
periodo primario de secuestro de líquidos.37 La
alimentación oral podía iniciarse en cualquiera
de los grupos de ensayo a las 12 horas si la
os resultados de un ensayo reciente indican que puede En nuestra evaluación aleatorizada de la
considerarse la alimentación inmediata en pacientes con reanimación con fluidos agresiva en
pancreatitis aguda,38 y también habrá que evaluar su comparación con la reanimación con fluidos
efecto con respecto a la reanimación con líquidos. Fi- moderada para el tratamiento de la pancreatitis
nalmente, la exclusión de pacientes con alto riesgo de aguda, el uso de la reanimación con fluidos
sobrecarga de volumen podría haber supuesto la agresiva conllevó un mayor riesgo de sobrecarga
selección de pacientes con enfermedad menos grave. Sin de volumen y no mostró el beneficio
embargo, pocos pacientes fueron excluidos del ensayo hipotetizado en los resultados específicos de la
debido a un fallo orgánico agudo. enfermedad.

Con el apoyo de becas del Instituto de Salud Carlos III ian Ministerio de Sanidad, Ricerca Corrente y fondos 5x1000.
(PI19/01628, cofinanciado por la Comisión Europea, Fondos Los formularios de divulgación proporcionados por los
Europeos de Desarrollo Regional), la Asociación Española de autores están disponibles con el texto completo de este artículo
Gastroenterología (Gonzalo-Miño 2019), e ISABIAL (Instituto en NEJM.org.
de Investigación Sanitaria y Biomédica de Alicante) (UGP-20- Una declaración de compartición de datos proporcionada por los
117). El Sr. Maisonneuve contó con el apoyo de la Ital- autores está disponible con el texto completo de este artículo en
NEJM.org.
APPENDIX
Los nombres completos y títulos académicos de los autores son los siguientes: Enrique de-Madaria, M.D., Ph.D., James L. Buxbaum,
M.D., Patrick Maisonneuve, Dipl.Eng., Ana García García de Paredes, M.D., Ph.D., Pedro Zapater, M.D., Ph.D., Lucía Guilabert,
M.D., Alicia Vail- lo-Rocamora, Pharm.D., Miguel Á. Rodríguez-Gandía, M.D., Jesús Donate-Ortega, M.D., Edgard E. Lozada-
Hernández, M.D., Alan J.R. Collazo Moreno, M.D., Alba Lira-Aguilar, M.D., Laura P. Llovet, M.D., Rajiv Mehta, M.D., Raj Tandel,
M.D., Pablo Navarro, M.D., Ana M. Sánchez-Pardo, M.D., Claudia Sánchez-Marin, M.D., Marina Cobreros, M.D., Idaira Fernández-
Cabrera, M.D., Fernando Casals-Seoane, M.D., Ph.D., Diego Casas Deza, M.D., Eugenia Lauret-Braña, M.D., Eva Martí-Marqués,
doctora en Medicina, Laura M. Cama- cho-Montaño, doctora en Medicina, Verónica Ubieto, doctora en Medicina, Mikel Ganuza,
doctor en Medicina, y Federico Bolado, doctor en Medicina.
Las afiliaciones de los autores son las siguientes: los Departamentos de Gastroenterología (E.M., L.G., A.V.-R.) y Farmacología
Clínica (P.Z.), Hospital General Universitario Dr. Balmis, ISABIAL (Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica de Alicante),
Alicante, Departamento de Medicina Clínica, Facultad de Medicina, Universidad Miguel Hernández, Elche (E.M.), el Departamento de
Gastroenterología y H e p a t o l o g í a , Hospital Universitario Ramón y Cajal, Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria,
Universidad de Alcalá (A.G.G.P., M.Á.R.-G., J.D.-O.), Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y
Digestivas (P.Z., F.C.-S.), y la Unidad de Gastroenterología, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria
Princesa (F.C.-S.), Madrid, la Unidad de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, Corporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell (A.L.-
A., L.P.L.), el Servicio de Gastroenterología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia (P.N., A.M.S.-P.), el Servicio de
Gastroenterología y Hepatología, Hospital Universitario Marqués de Valde- cilla, Santander (C.S.-M., M.C.), Departamento de
Gastroenterología, Hospital Dr. Negrín, Las Palmas (I.F.-C.), Departamento de Gastroenterología, Hospital Universitario Miguel Servet e
Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón, Zaragoza (D.C.D.), Departamento de Gastroenterología, Hospital Universitario Central
de Asturias, Instituto de Investigación Sanitaria del Principado de Asturias, Oviedo (E.L.-B.), el Departamento de Gastroenterología,
Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo (E.M.-M.), el Departamento de Gastroenterología, Hospital Universitario Puerta del Mar,
Cádiz (L.M.C.-M.), y el Departamento de Gastroenterología, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz (L.M.C.-M.).M.), y el
Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de Navarra, Pamplona (V.U., M.G., F.B.) - todos en España; la División de
Gastroenterología, Universidad del Sur de California, Los Ángeles (J.L.B.); la División de Epidemiología y Bioestadística, IRCSS
Instituto Europeo de Oncología, Milán (P.M.); la Unidad de Cirugía General, Departamento de Enfermedades del Tracto Digestivo,
Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío, León, México (E.E.L.-H., A.J.R.C.M.); y el Departamento de Gastroenterología, Surat
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Resusitacion Agresiva o Moderada en Pancreatitis Aguda

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Reanimación con líquidos agresiva o

FONDO En este ensayo

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The New England Journal of Medicine

TRIAL PARTICIPANTS Y OVERSIGHT

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The New England Journal of Medicine

A las 0 h Reanimación con fluidos agresiva Reanimación con fluidos moderada

A las 3 h Control de seguridad Punto de control de seguridad

Figura 1. Protocolo de reanimación con líquidos.

Los pacientes y los investigadores conocían los (Fig. 1) en función de la presencia de

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Tabla 1. Características de los pacientes al inicio del estudio*.

6 días (rango intercuartílico, 4 a 8) en el grupo de una incidencia significativamente mayor

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994 N ENGL J MED 387;11 NEJM.ORG 15 de SEPTIEMBRE de 2022

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el grupo de reanimación moderada (P= 0,18). La de los episodios de sobrecarga de líquidos

Este ensayo demostró que la reanimación con

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Tabla 2. Resultados primarios y secundarios Resultados primarios y secundarios.*

Reanimación Reanimación Riesgo Nº de

122) = 127) (IC 95%) 95%) faltantes†

Pancreatitis necrotizante§ 17 (13.9) 9 (7.1) 1.97 (0.91-4.24) 1.95 (0.87-4.38) 0

Mediana de la puntuación PAN-PROMISE (IQR)

A las 72 h 7 (2-18) 5 (2-14) 1.20 (0.90-1.58) 1.20 (0.91-1.58) 45

A las 72 h 8.2 (1.9-21.8) 9.0 (3.3-21.7) 0.96 (0.72-1.28) 0.95 (0.70-1.29) 63

El SRIS persistente se definió como un SRIS que duraba más de 48 horas.

Tabla 3. Resultados de seguridad.*

Reanimación con fluidos Riesgo

El grupo de reanimación moderada recibió un puntuación del dolor PAN-PROMISE era

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