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Capítulo 5

Caminando

Contenido del capítulo y responder a resbalones y tropiezos. La capacidad de caminar de

forma independiente es una actividad que enriquece la vida y la
Introducción 95 forma más eficiente de ir de un lugar a otro en el transcurso de
Descripción biomecánica 96 nuestra vida diaria. La capacidad limitada para caminar puede ser
Criterios biomecánicos y conductuales para una una desventaja significativa que restringe la movilidad independiente
96 del individuo en la casa y en la comunidad. El principal sustituto de
marcha eficaz
la marcha es la propulsión de una silla de ruedas y, aunque esto es
El ciclo de la marcha 96
preferible a no poder moverse en absoluto, las personas que deben
Caminar escaleras 101 utilizar esta sustitución pierden la considerable versatilidad de

Cambios relacionados con la edad 102 comportamiento y experiencia asociada con la marcha.

Disfunción motora 102

Existe una gran cantidad de literatura sobre biomecánica y control
Resultados de la investigación 103
de la marcha en sujetos sin discapacidad y en diferentes grupos de
Evaluación del rendimiento motor 103 edad y en personas con discapacidad (p. ej., Bernstein 1967; Inman
Marcha de entrenamiento 104 et al 1981; Winter 1987, 1989, 1991; Perry 1992; Winter & Eng 1995;

107 Rose & Gamble 2006). Los continuos desarrollos tecnológicos en

Cargando el miembro parético
medición basados en la electrónica permiten producir resultados en
Caminata-cinta y overground 107
minutos en lugar de días. Además, el modelado matemático que
Maximizar la habilidad, la velocidad, la resistencia utiliza computadoras de alta velocidad tiene el potencial de
y el estado físico para la competencia de la marcha 115 proporcionar una mayor comprensión de la mecánica de la marcha
Modificación ambiental 116 normal y patológica.

Medición de los efectos del tratamiento

y la retención 118 Claramente, existen diferencias idiosincrásicas en la forma en
que caminamos y los individuos caminan de manera diferente cuando
Ayudas y ortesis 118
están emocionados y cuando están deprimidos. Cada uno de
nosotros aprende a integrar las numerosas variables con el resultado
de que caminar normalmente es una actividad energéticamente
eficiente y una de las acciones más consistentes pero flexibles que
Introducción realizamos. Los individuos muestran el mismo patrón de movimiento,
presumiblemente orientado a una eficiencia óptima, de un ciclo al
El propósito de caminar o correr es transportar el cuerpo de manera siguiente (Murray et al 1964; Bernstein 1967; Inman et al 1981). Las
segura, eficaz y eficiente por el suelo, nivelado, cuesta arriba y variaciones individuales en el tamaño de los desplazamientos
cuesta abajo, evitando obstáculos, sorteando terrenos irregulares, angulares de las articulaciones son relativamente pequeñas: todo lo
cambiando la velocidad y la dirección según sea necesario. que hacemos es lograr el mismo patrón en menos o más tiempo (Winter 1989).

©2010 Elsevier Ltd.

DOI: 10.1016/B978-0-7020-4051-1.00013-8 95
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parte 2 Ejercicio y entrenamiento relacionado con la tarea

las interacciones segmentarias que ocurren mientras caminamos son • Separación de los dedos: para despejar el pie del suelo.
complejas, el sistema de control utiliza estrategias simplificadoras, • Trayectoria del pie: para preparar el pie para un aterrizaje seguro en la
convirtiendo esa complejidad en una acción que parece fácil y requiere poca superficie de apoyo.
atención. Nos liberamos de las preocupaciones de control motor para
escanear el entorno y hablar con nuestro
compañeros Este no es el caso de las personas con discapacidad motora El ciclo de la marcha
para quienes caminar puede representar una amenaza considerable. Es necesario estar familiarizado con la terminología biomecánica utilizada
para describir la marcha. El ciclo de la marcha es el intervalo de tiempo entre
dos eventos sucesivos. Se divide en una fase de apoyo, que comienza con
el contacto del talón, y una fase de balanceo que dura desde la punta del
pie hasta el siguiente contacto inicial. Cada pierna, a su vez, tiene una fase
Descripción biomecánica de apoyo cuando el pie está en la superficie de apoyo y el cuerpo se mueve
hacia adelante de un pie al otro, y una fase de balanceo cuando un pie está
en el aire mientras el otro se balancea hacia adelante.
La biomecánica ahora tiene las herramientas para realizar análisis
funcionales y reemplazar las conjeturas en la clínica con un marco científico
También hay una breve fase de doble apoyo cuando ambos pies están en
(Sutherland 2002). Ahora se dispone de descripciones biomecánicas claras
contacto con la superficie de apoyo. Los tiempos de postura y balanceo
y clínicamente relevantes de la marcha. Como resultado, ahora se están
informados para las cadencias naturales son: postura 58–61%; oscilación
realizando intentos serios para transferir información del laboratorio de
42-39%. Los porcentajes de postura aumentan a velocidades de marcha
investigación a la práctica clínica. La disponibilidad de datos de fuerza y
más lentas. Si se supone simetría, se producen dos períodos de apoyo doble
movimientos articulares a partir del análisis de la marcha ha avanzado
al 8-11% de la zancada. La breve fase de doble apoyo es crítica en la
significativamente en el desarrollo de pautas para mejorar la fuerza y el
transferencia de peso de una extremidad a la otra y en el control del equilibrio
control de grupos musculares críticos y para entrenar la marcha.
y la postura de la parte superior del cuerpo (Winter 1989). A medida que
aumenta la velocidad de la marcha, los tiempos de doble apoyo disminuyen
progresivamente y el doble apoyo se sustituye por una fase de vuelo libre en
la carrera. Al distinguir entre las dos piernas, por ejemplo, al caminar sobre
obstáculos, la pierna que está delante se conoce como la pierna "delantera"
Criterios biomecánicos y y la que está detrás es la pierna "de seguimiento".
conductuales para una marcha eficaz
La producción de un ritmo locomotor básico, el apoyo a través de las
A los efectos de la descripción, la fase de apoyo o apoyo se puede
extremidades inferiores, la propulsión del cuerpo hacia adelante, el equilibrio
subdividir en aceptación del peso/respuesta de carga, apoyo intermedio y
dinámico y la capacidad de adaptar el movimiento a las demandas y objetivos
apoyo terminal, y pre-balanceo (empuje), mientras que la fase de impulso se
ambientales cambiantes son las funciones principales que deben realizarse
divide en despegue (impulso inicial). swing), mid-swing y alcance (terminal/
para caminar de manera efectiva (Forssberg 1982) . La fuerza y el control
late swing).
de los miembros inferiores juegan un papel importante en estos requisitos
Los términos utilizados para describir la colocación de los pies en el suelo
(Winter 1987).
se muestran en la Figura 5.1. Las cadencias naturales varían de 101 a
122 pasos/minuto con diferencias de género de 6 a 11 pasos más altas en
En la fase de apoyo, a medida que la masa corporal avanza
mujeres que en hombres. La velocidad al caminar (distancia/tiempo) es la
los pies, las funciones principales de los miembros inferiores son:
velocidad promedio de la progresión del cuerpo hacia adelante y
• Soporte: la parte superior del cuerpo se sostiene sobre uno o ambos
generalmente se informa en metros por segundo (m/s) o centímetros por
pies por la acción, en particular, de los músculos extensores de los
segundo (cm/s). La longitud de la zancada puede estar correlacionada con
miembros inferiores y los efectos mecánicos que evitan el colapso
la estatura y, por lo tanto, la velocidad de la marcha tiende a aumentar con
de los miembros inferiores.
la estatura, aunque existe un debate contemporáneo al respecto.
• Equilibrio: mantenimiento de la postura erguida sobre un
cambiando la base de apoyo, por ajustes posturales en las extremidades
La trayectoria descrita por el centro de gravedad total del cuerpo a medida
inferiores y la vinculación segmentaria extremidad-tronco.
que el cuerpo se mueve hacia adelante es una curva sinusoidal suave (ver
• Propulsión (aceleración del cuerpo en el espacio):
Fig. 7.4). El centro de gravedad se desplaza dos veces en dirección vertical
generación de energía mecánica para impulsar el movimiento desde el contacto con el talón de un pie hasta el posterior contacto con el
hacia adelante del cuerpo.
talón del mismo pie. El centro de gravedad también se desplaza lateralmente
• Absorción: la energía mecánica se aprovecha para
en el plano horizontal en una suave curva sinusoidal, cuyas cumbres se
absorción de impactos y para disminuir el avance del cuerpo mueven hacia la derecha y hacia la izquierda en relación con el apoyo de la
impulso.
pierna de apoyo. Al mantener estrecha la base para caminar, también se
En la fase de balanceo, a medida que el pie se mueve en una trayectoria suave a reduce el movimiento lateral necesario para conservar el equilibrio (Whittle
través del balanceo desde la punta del pie hasta el contacto con el talón, las 2007).
extremidades inferiores están involucradas en:

96
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Capítulo de caminar 5

Contacto Contacto
con el Contacto con el

talón derecho con el talón izquierdo talón derecho

R. Longitud L. Longitud R. Longitud

del paso del paso del paso

A Longitud del ciclo

(zancada)

Puntera Puntera
Contacto punta Contacto
con el izquierda Contacto derecha con el izquierda

talón derecho fuera con el talón izquierdo talón derecho fuera

0% 50% 100%

Tiempo, porcentaje del ciclo

Soporte Soporte Soporte

R. Soporte único L. Soporte único
doble doble doble

R. Fase de postura R. Fase de oscilación

L. Fase de oscilación L. Fase de postura

B Duración del ciclo (paso)

Figura 5.1 Dimensiones temporales del ciclo de la marcha. (De Inman, VT, Ralston HJ & Todd F (1981) Human Walking. Baltimore: Williams & Wilkins, con autorización).

97
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parte 2 Ejercicio y entrenamiento relacionado con la tarea
Características espaciotemporales
La velocidad es probablemente la variable más importante en la marcha
competente. Adoptamos de forma natural una velocidad de marcha que
conserva la mayor parte de la energía. Caminar lento se asocia con malos
resultados de salud (Cress et al 1995), discapacidad (Potter et al 1995) y
mayor riesgo de caídas (Hausdorff et al 2001; Jorgensen et al 2002).
Muchas personas con deficiencias neurológicas caminan lentamente. Si
la velocidad es lenta, se produce poco intercambio intersegmentario de
energía, lo que da como resultado un alto costo total de energía por metro
caminado (Olney 2005).
Varios estudios en los que la velocidad de la marcha se centró en el
entrenamiento han mostrado no solo aumentos significativos en la
velocidad sino también ganancias similares en cuestiones de calidad de
vida (Teixeira Salmela et al 1999; Eng et al 2003). Caminar más rápido
también mejora la eficiencia de la transferencia de energía.
Cinemática
Cinemática es el término utilizado para describir el movimiento de las
articulaciones, independientemente de las fuerzas internas y externas.
Aunque los movimientos significativos ocurren en tres planos, sagital,
frontal y transversal, los principales cambios angulares ocurren en el
plano sagital. Dado que la base de apoyo mediolateral es pequeña al
caminar, se requiere poco movimiento en el plano frontal. De particular
interés son los ángulos entre los segmentos (ángulos de las articulaciones)
y su relación con los eventos en el ciclo de la marcha (Fig. 5.2). Los
desplazamientos del ángulo articular brindan información útil para el
análisis de observación, pero brindan poca información sobre los
mecanismos que producen el patrón de marcha.
La fase de apoyo comienza con el contacto del talón (tobillo en flexión
dorsal, rodilla extendida). El tobillo se flexiona plantarmente para poner el
antepié en contacto con el suelo. La cadera se extiende y el tobillo se
dorsiflexiona (la caña gira sobre el pie fijo) para mover el centro de masa
corporal desde detrás del pie de apoyo a una posición delante del pie. Al
principio de la fase, la rodilla se flexiona (el 'rendimiento' de la rodilla). La
rodilla funciona de esta manera para suavizar la trayectoria del centro de
gravedad. Hay algo de rotación interna en la cadera hasta que se soporta
el peso completo, momento en el que se invierte la rotación externa
cuando el pie está a punto de dejar el suelo.
En la mitad de la postura, el ángulo de la cadera es aproximadamente
cero y la rodilla está extendida. El desplazamiento pélvico horizontal
lateral (4-5 cm) hacia la pierna de apoyo alcanza su máximo y está
controlado por los abductores de la cadera, en particular el glúteo medio.
Al terminar la postura, la cadera se extiende (10 a 15° en el ángulo
entre la pelvis y el fémur), la rodilla se flexiona (40 a 50°) y el tobillo se
flexiona plantarmente, listo para el despegue y el inicio de la fase de
balanceo. . La cadera se flexiona (arranca) para balancear la pierna hacia
adelante, y la rodilla se flexiona rápidamente hasta un máximo de 63°
para dejar espacio para los dedos de los pies. La fase de balanceo se
ejecuta con una precisión considerable, con un espacio libre medio para
los dedos de los pies de aproximadamente 1 cm (Winter 1987). Flexión en el zancada a zancada entre los músculos que cruzan la cadera
98
la rodilla efectivamente 'acorta' la pierna que se balancea, permitiendo
que el pie tome un camino hacia adelante sin tocar el suelo (Eberhart et
al 1965). La extensión de la rodilla al final del swing sirve para alargar la
pierna nuevamente antes del contacto con el talón para colocar la pierna
en una configuración más estable y minimizar la caída del tronco. La
velocidad de la marcha depende en gran medida de la eficiencia de la
fase de balanceo, ya que la longitud de la zancada depende de cuánto se
puede avanzar el pie durante este tiempo.
La pelvis se puede considerar como una estructura rígida a efectos del
análisis de la marcha. Hay algo de rotación de la pelvis en las caderas en
el plano horizontal, su máxima excursión en contacto con el talón
contrarrestada por la rotación torácica.
La magnitud de la rotación pélvica suele ser pequeña. Murray y colegas
(1964) reportaron una ausencia de rotación pélvica en algunos sujetos y
también señalaron que la rotación puede variar con la longitud de la
zancada y el sexo. La inclinación pélvica anterior y posterior (en las
caderas y la columna lumbar) también es mínima. La fluidez y la eficiencia
de la marcha dependen en cierta medida de los movimientos del tronco y
los brazos, mientras que los movimientos de las extremidades inferiores
proporcionan las fuerzas impulsoras y de frenado. Los movimientos de la
pelvis y la parte inferior del tronco parecen ocurrir en respuesta a los
movimientos de las extremidades inferiores, y además se ha sugerido
que los movimientos de la columna torácica ocurren principalmente en
respuesta al balanceo de los brazos (Crosbie & Vachalathiti 1997).
Cinética
Estas variables se calculan a partir de la placa de fuerza y los datos
cinemáticos. Incluyeron fuerzas de reacción del suelo horizontales y
verticales (GRF), momentos de fuerza en las articulaciones, potencia
mecánica transferida entre segmentos del cuerpo y energía mecánica de
los segmentos. Las fuerzas que producen los movimientos del miembro
inferior son musculares, gravitatorias e interactivas, siendo estas últimas
el resultado de interacciones dinámicas entre segmentos.
La capacidad de impulsar la masa corporal hacia adelante se manifiesta
en la generación de fuerzas apropiadas sobre la superficie de apoyo.
Estos GRF, medidos por una plataforma de fuerza incrustada en el piso,
son las variables cinéticas más simples de registrar (Fig.
5.3). Reflejan la aceleración y desaceleración vertical y horizontal del
centro de masa del cuerpo durante la carga (Winter 1987).
Los momentos de fuerza son los efectos netos de todos los músculos
agonistas y antagonistas que cruzan esa articulación. En acciones como
caminar, cuando el cuerpo se apoya sobre los pies, los músculos que
cruzan las tres articulaciones de las extremidades inferiores actúan en
cooperación para sostener la masa corporal y evitar el colapso de la extremidad.
Winter (1980, 1984) ha demostrado que el colapso de la extremidad
inferior en la postura se evita mediante un momento de fuerza extensor
general llamado momento de fuerza de apoyo (SM). Este SM es
consistentemente extensor a pesar de la variabilidad que ocurre en la
cadera, la rodilla y el tobillo. En efecto, hay un intercambio flexible de
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Capítulo de caminar 5

IC OT HORA OI A FA TV IC

Cargando Terminal Inicial Terminal

respuesta postura ritmo ritmo
postura media Pre-oscilación Columpio medio
30

20
Cadera

10
flexionar
0
extensión

-10

-20

50

40

30
articulación
(grados)
Ángulo
de
Rodilla
20

10
flexionar
0
extensión

-10

10
d-flex
0
p-flex Tobillo
-10
Figura 5.2 (A) Posición de la pierna derecha en el plano sagital a intervalos de 40 ms durante un solo

-20 ciclo de marcha. (B) Ángulos articulares del plano sagital (grados) durante un solo ciclo de marcha. IC
= contacto inicial; OT = puntera contraria; HR = elevación del talón; OI = contacto inicial opuesto; TO =
-30
puntera fuera; FA = pies adyacentes; TV = tibia vertical. (Reproducido de
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

B
Ciclo de marcha (%)
Whittle MW (2007) con autorización).

y articulaciones de la rodilla. De esta forma, la extremidad se controla contribuyente al apoyo y a la progresión hacia adelante, especialmente
como una unidad funcional o sinergia cuando los momentos en dos o durante la postura de una sola extremidad (Liu et al 2006).
más articulaciones cooperan hacia un objetivo común que es Un análisis de la potencia mecánica (momento neto × velocidad
independiente de la actividad muscular en las articulaciones individuales. angular en la articulación) proporciona información sobre los músculos
El trabajo principal ocurre en el plano sagital, ya que los objetivos de que generan energía y los que la absorben. Este análisis es el más
caminar son sostener el cuerpo contra la gravedad mientras se genera valioso de todas las variables de la marcha, ya que describe la magnitud
movimiento para impulsar el cuerpo hacia adelante. y la dirección del flujo de energía hacia (generación) y desde (absorción)
Sin embargo, el análisis tridimensional revela que se realiza una los músculos (Winter 1987). La potencia en una articulación (medida en
cantidad considerable de trabajo en el plano frontal de las caderas para vatios) es el producto del momento muscular neto en la articulación y la
controlar la pelvis y el tronco contra las fuerzas gravitatorias (Eng & velocidad angular y es la velocidad a la que se genera y absorbe la
Winter 1995). Más recientemente, los modelos matemáticos indican que energía. La potencia negativa resulta de
el glúteo medio es un gran

99
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parte 2 Ejercicio y entrenamiento relacionado con la tarea

Fuerzas de reacción del suelo: cadencia natural (n = 19) Potencia GEN/ABS – cadencia natural (n = 9)

2 GEN 2
H3 Cadera
H1 CV=74%
CV horizontal = 43% 0
1

2 H2
Rodilla
0 CV=68%
K2
GEN

-1 K1
K3 K4
–2

-2 6
Fuerza
kg)
(N/

12 A2
GEN
4
Potencia/
corporal
masa
(W/
kg)

10

8 2
Tobillo
CV=51%
6
CV verticales = 18% 0
4
A1
2 –2
WM22 Despegue = 60%
0
Despegue 50% 0 20 40 60 80 100
% de la zancada
0 20 40 60 80 100
% de zancada
Figura 5.4 Promedios de conjuntos de patrones de potencia
de sujetos sin discapacidad que caminan a su cadencia preferida
Figura 5.3 Fuerzas de reacción del suelo horizontales (trazado superior) y
trazada en un solo ciclo de marcha que indica las fases de potencia
verticales (trazado inferior) promediadas. La fuerza horizontal tiene una fase negativa
más importantes para la cadera (H), la rodilla (K) y el tobillo (A). 60%
durante la primera mitad de la postura, lo que indica una desaceleración del cuerpo,
indica el comienzo de la fase de balanceo. CV: coeficiente de variación.
y una fase positiva, que indica una aceleración del cuerpo hacia adelante, durante la
(De Winter, DA (1987) La biomecánica y el control motor de la marcha
segunda mitad de la postura. La fuerza vertical tiene la característica doble joroba, la
humana, Biomecánica de Waterloo, con autorización).
primera relacionada con la aceptación del peso y la segunda con el impulso. CV:
coeficiente de variación. (De Winter, DA (1987)

La Biomecánica y Control Motor de la Marcha Humana, Waterloo

Biomecánica, con permiso).
contracción excéntrica y potencia positiva de la contracción concéntrica.
Los perfiles de potencia de las tres articulaciones de las extremidades
inferiores para sujetos sanos se muestran en la Figura 5.4. Estos perfiles
revelan que la mayor generación de energía (A2, >80%) tiene lugar en el
impulso por la actividad del flexor plantar que mueve la masa corporal
hacia adelante. Es el estallido de energía más grande e importante durante
el ciclo de la marcha. Los extensores de la rodilla (que se contraen
excéntricamente) absorben principalmente energía durante la postura. La
segunda fuente más importante de potencia la proporcionan los flexores
de la cadera en la última fase de apoyo y en el swing temprano para la
tracción (H3). En el tercer estallido de energía significativo (H1), la
extensión de la cadera es dominante en la postura inicial, ya que la cadera
se extiende para colocar el cuerpo frente al pie de la postura, empujando
desde atrás. La magnitud de los perfiles de potencia varía según la
velocidad, pero tiende a permanecer constante en su forma. Los perfiles
de potencia de los pacientes con accidente cerebrovascular que caminan
lentamente son similares a estos detalles normativos
pero la amplitud del poder es menor o apenas perceptible (Olney 2005). El
entrenamiento durante la práctica de caminar para aumentar y variar la
velocidad puede permitir que los músculos de las extremidades inferiores
desarrollen una fuerza máxima más rápido, aumentando así la potencia y
la velocidad.
Las tres ráfagas de energía principales proporcionan la fuerza propulsora
para la progresión hacia adelante. La comprensión de los patrones de
potencia se utiliza como guía para el entrenamiento, lo que demuestra la
necesidad de seleccionar ejercicios de fortalecimiento que incluyan
actividad muscular concéntrica y excéntrica y el cambio entre las dos. Otro
mecanismo de conservación de energía es el almacenamiento y la
recuperación de energía que tienen lugar en los tejidos elásticos pasivos
del tendón y el músculo cuando una contracción excéntrica precede a una
contracción concéntrica, como al levantarse y sentarse repetitivamente, y
al caminar, pero es improbable en movimientos lentos. caminar (Winter &
Eng 1995).
actividad muscular
Aunque la cinemática de la marcha se mantiene relativamente estable, una
de las cosas interesantes de la marcha es que

100
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se puede lograr el mismo movimiento usando diferentes combinaciones
de músculos, algunas de las cuales pueden explicarse por diferencias
biológicas (Shiavi 1985; Whittle 2007). Incluso con las herramientas de
medición EMG cinesiológica mejoradas disponibles en la actualidad, las
dificultades técnicas dificultan la identificación de patrones "normales" de
uso muscular (Sutherland 2001). Las estrategias fisiológicas para caminar
también pueden incluir alguna variación en la sincronización de los
músculos paso a paso (Perry 1992).
Muchos músculos están activos principalmente en la fase de apoyo o
principalmente en la fase de balanceo. Se contraen y relajan de manera
precisa y orquestada (Boakes & Rab 2006). A medida que avanza el ciclo,
la acción muscular se vuelve principalmente isométrica y excéntrica, las
cuales son formas eficientes de contracción para mantener una postura
erguida contra la gravedad y transferir energía entre segmentos. Las
contracciones concéntricas de los músculos (trabajo positivo) proporcionan
breves ráfagas de potencia para acelerar las extremidades y potenciar el
movimiento hacia adelante cuando sea necesario. Los grupos musculares
que realizan la mayor parte del trabajo propulsor/generativo son los
flexores plantares del tobillo en el impulso, los extensores de la cadera en
el apoyo del talón y los flexores de la cadera en el impulso (Olney 2005).
Se requiere fuerza adicional al caminar rápido o al subir una pendiente o
escaleras. La contracción muscular prolongada y desfasada durante la
marcha puede reflejar anomalías del control motor, como las que se
observan después de un accidente cerebrovascular y en la parálisis
cerebral (Boakes & Rab 2006).
Existe cierta redundancia en el sistema motor, de modo que si no se
puede utilizar un músculo en particular, otro músculo puede asumir la
función (Winter 1987; Whittle 2007). Por ejemplo, el ángulo de la rodilla
durante la fase de apoyo está bajo el control de al menos tres momentos
articulares y muchos músculos, tanto mono como biarticulares (Winter et
al 1991). La actividad de los músculos del tobillo parece ser la más
constante entre los ensayos y los individuos. Esto puede reflejar la posición
de la articulación más cercana a la base de apoyo, mientras que los
músculos de la rodilla y la cadera tienen múltiples funciones y tienden a
mostrar más variabilidad.
Las señales en los músculos monoarticulares muestran menos variabilidad
que los músculos biarticulares, lo que refleja diferentes roles en la
producción y transferencia de energía.
Caminar escaleras
La biomecánica de subir y bajar escaleras o escalones se ha descrito en
muchos artículos y textos (Andriacchi et al 1980; McFadyen & Winter
1988; Nadeau et al 2003).
Aunque es otra acción que involucra a las extremidades inferiores en
apoyo, equilibrio y propulsión, caminar escaleras es mecánicamente
diferente de caminar nivelado en términos de rango articular, actividad
muscular, magnitud de las fuerzas articulares (Andriacchi et al 1980) y
potencias. Subir escaleras puede ser un gran desafío para las personas
mayores y las personas con discapacidad. El principal desafío en el
ascenso es la conservación de la energía, mientras que en el descenso es
principalmente garantizar la seguridad.
Capítulo de caminar 5
La función de las extremidades inferiores en el ascenso y descenso de escaleras difiere
de la marcha nivelada por la necesidad de un mayor ascenso y descenso
de la masa corporal al avanzar en distancias cortas. Esto da como
resultado mayores demandas tanto en duración como en intensidad de la
actividad muscular y mayores rangos de movimiento en las articulaciones
de las extremidades inferiores (Andriacchi et al 1980). También se imponen
mayores exigencias al equilibrio, particularmente durante el período de
una sola instancia. Se ha encontrado que el descenso de escaleras tiene
una fase de doble apoyo más corta que el ascenso de escaleras,
probablemente reflejando diferentes demandas mecánicas (Zachazewski
et al 1993).
Una característica esencial de subir escaleras es la dorsiflexión del
tobillo que se produce después de colocar el pie en el escalón. La
traslación hacia adelante de la masa corporal tiene lugar en el tobillo,
mientras que el cuerpo permanece en la misma alineación relativa. La
pierna trasera empuja el cuerpo hacia adelante y hacia arriba en diagonal
sobre el pie delantero mientras que esta pierna levanta el cuerpo a lo largo
de una inclinación vertical. Si no mueve el centro de la masa corporal lo
suficiente hacia adelante sobre el pie, puede provocar una caída hacia
atrás. Por el contrario, al descender, la masa corporal se mantiene hacia
atrás sobre la pierna de apoyo que flexiona la cadera, la rodilla y el tobillo
para bajar la masa corporal y colocar el pie en el escalón inferior. Así, un
ascenso o descenso suave resulta de la coordinación de
fuerzas producidas por ambas piernas. La evaluación de la cinemática
para subir escaleras en sujetos sin discapacidad ha revelado un aumento
de los rangos de las articulaciones de las extremidades inferiores en el
plano sagital; por ejemplo, se requieren aproximadamente 12 a 20° más
de flexión y extensión en la articulación de la rodilla que al caminar
nivelado (Nadeau et al 2003).
Durante el ascenso, la contracción concéntrica de los músculos
extensores de las extremidades inferiores eleva verticalmente la masa
corporal; en el descenso, la masa corporal disminuye por la actividad
muscular excéntrica que controla las fuerzas gravitatorias. Los músculos
extensores al caminar escaleras tienen que generar fuerzas mucho
mayores que al caminar nivelado y el mayor aumento en el plano sagital
se produce en la articulación de la rodilla (McFadyen & Winter 1988). El
ascenso y descenso de escaleras y el caminar nivelado exhiben un
momento de fuerza de apoyo de forma similar.
Sin embargo, la magnitud del momento de apoyo para subir escaleras es
mayor. Durante el ascenso es aproximadamente el doble de la magnitud
que se produce durante la marcha a nivel dependiendo de la altura del
escalón (Bradford et al 1988). La fuerza de los músculos extensores es,
por lo tanto, particularmente crítica para esta actividad, ya que la masa
corporal debe ser levantada o bajada esencialmente por una extremidad.
A diferencia de la marcha nivelada, son los extensores de la rodilla los que
generan la mayor parte de la energía asistidos por los flexores plantares
del tobillo y los extensores de la cadera.
Un hallazgo interesante en un estudio diseñado para investigar la
adaptación del espacio libre para los pies a la iluminación reducida reveló
que mientras los sujetos jóvenes aumentaban el espacio libre para los
pies, el espacio libre para los pies de los sujetos mayores tendía a
permanecer igual. Esta falta de adaptación a un entorno cambiante puede
contribuir a las caídas por las escaleras en los ancianos (Hamel et al 2005).
101
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parte 2 Ejercicio y entrenamiento relacionado con la tarea
Cambios relacionados con la edad
La capacidad de mantener una marcha eficaz con el aumento de la
edad es importante para la salud y el bienestar de las personas
mayores. Sin embargo, no se comprende claramente cuántos de los
cambios observados en las personas mayores se deben a un proceso
de envejecimiento y cuántos a la reducción de la actividad que puede
acompañar al envejecimiento.
Es una observación común que el patrón de caminar cambia con el
aumento de la edad. Los investigadores han descrito disminuciones
relacionadas con la edad en la capacidad aeróbica, la flexibilidad de
las articulaciones, la fuerza muscular y la masa ósea. Curiosamente,
estas disminuciones son similares a las que siguen a largos períodos
de reposo en cama e incluso con relativa inactividad (Bortz 1982).
También cabe señalar que ciertos aspectos del rendimiento físico están
fuertemente influenciados tanto por el nivel como por el tipo de actividad.
En un estudio longitudinal de la capacidad aeróbica en deportistas de
élite con edades comprendidas entre los 50 y los 82 años, aquellos que
continuaron con niveles competitivos de entrenamiento mantuvieron su
capacidad aeróbica independientemente de su edad. Aquellos que
redujeron el entrenamiento mostraron reducciones significativas en la
capacidad aeróbica (Pollock et al 1987).
Murray y sus colegas (1969) informaron que si se excluían los
individuos con patología, el desempeño de la marcha de los hombres
mayores era una versión "lenta" de la marcha de los hombres más
jóvenes y no se parecía a una marcha patológica.
Un estudio posterior confirmó esta observación en sujetos femeninos
(Murray et al 1970). Más recientemente, Winter y sus colegas (1990)
estudiaron un grupo de hombres y mujeres activos y saludables con un
rango de edad de 62 a 78 años y compararon su desempeño con el de
sujetos más jóvenes. El hallazgo más consistente fue que las personas
mayores caminaban más despacio. Esto fue una función de los pasos
más cortos, la cadencia reducida y un aumento en el tiempo dedicado
al apoyo de las dos extremidades (lo que lleva a una reducción en el
porcentaje del ciclo de la marcha en el que hubo apoyo de una sola
extremidad), y de la disminución de la potencia de impulso con un
contacto con el suelo más plano. La naturaleza de estas adaptaciones
sugiere que pueden implicar una marcha más conservadora o menos
desestabilizadora.
Sin embargo, cuando se instruyó a sujetos mayores para que caminaran
a velocidades fijas específicas, no se observaron diferencias
significativas (Jansen et al 1982).
Los estudios de rango de movimiento sugieren que la disminución
de la movilidad en la articulación del tobillo puede estar asociada con
un estilo de vida cada vez más sedentario y patología aguda y crónica
(Vandervoort et al 1990). Se ha informado una reducción de la potencia
de empuje en sujetos de 62 a 78 años de edad, en comparación con
sujetos más jóvenes (Winter et al 1990), y se encontraron valores de
fuerza y torque pico significativamente más pequeños en los músculos
del tobillo y la rodilla en un grupo de personas que se caían en
comparación con un grupo de personas que no se caen (Whipple et al
1987).
Las personas con movilidad limitada de la articulación del tobillo
pueden correr un riesgo particular de tropezar, tropezar y caer.
Sin embargo, el control de la estabilidad al caminar no ha
102
recibió el mismo nivel de atención que el equilibrio de pie.
Más recientemente, las investigaciones biomecánicas de la marcha en
los ancianos han intentado investigar las variables que reflejan más
directamente la inestabilidad durante la marcha. Experimentos de
laboratorio sobre resbalones (Strandberg & Lansham mar 1981) y
tropiezos (Pavol et al 1999), caminar sobre terrenos irregulares
(Marigold & Patla 2008) y dar pasos para recuperar el equilibrio (Rogers
et al 2003) han avanzado en la mecánica y comprensión fisiológica de
estas acciones. Aunque la generalización a eventos de la vida real
sigue sin estar clara, el hecho de que los adultos mayores encuentren
estos eventos desafiantes proporciona una base científica para el
entrenamiento para mejorar la movilidad funcional y reducir la posibilidad
de caídas. Una desaceleración generalizada en el tiempo de reacción
también es un factor consistente en el envejecimiento y uno de los
predictores más fuertes de caídas (Lord & Fitzpatrick 2001). Varios
estudios han demostrado una mejora significativa después del
entrenamiento en el inicio de los pasos para recuperar el equilibrio
(Rogers et al 2003) y en la evitación de obstáculos (Weerdesteyn et al
2006).
La dificultad para mantener la estabilidad del cuerpo y la cabeza
puede afectar el sistema visual y, por lo tanto, afectar la estabilidad
postural al interferir con la estabilidad normal de la mirada (Winter &
Eng 1995; Lord et al 2007). La función vestibular deteriorada también
es un factor en las caídas (Lord et al 2007).
Las caídas son un peligro frecuente para las personas mayores.
Los estudios epidemiológicos han implicado muchos factores: poca
iniciación para caminar, girar, pasar por encima y evitar obstáculos,
resbalones y tropiezos, caminar en terreno irregular, escaleras y
problemas visuales (Gabell & Nayak 1984; Start zell et al 2000). Varios
estudios han demostrado que la reducción de los parámetros
temporoespaciales de la marcha (velocidad y longitud del paso) están
significativamente asociados con los factores fisiológicos de las caídas,
incluida la fuerza de las extremidades inferiores, el tiempo de reacción
lento, el aumento del balanceo postural y la sensación periférica
disminuida. La investigación continúa examinando la mejor manera de
modificar estos parámetros con entrenamiento (ver Lord et al 2007 para
una discusión). El miedo a caerse y las posibles consecuencias de una
caída también pueden influir en el rendimiento.
disfunción motora
La marcha en sujetos sanos se logra con relativa facilidad y consumo
moderado de energía, y con un patrón identificable de características
biomecánicas. La patología que afecta al sistema locomotor puede dar
lugar a patrones de marcha que son claramente anormales. Algunos
pueden identificarse a través de la observación, pero otros solo pueden
identificarse con la instrumentación adecuada.
La disfunción de la marcha es común en personas con deficiencias
neurológicas y surge no solo de la lesión en sí, sino también de las
adaptaciones que surgen de
Machine Translated by Google
Consecuencias musculoesqueléticas y cardiorrespiratorias secundarias del
desuso y la inactividad física. La debilidad muscular, el aumento de la
rigidez muscular intrínseca, el control motor desordenado y la contractura
de los tejidos blandos son los principales contribuyentes a la disfunción de
la marcha. Sin embargo, la marcha funcional también depende del nivel de
forma física. Dado que el costo de energía de caminar depende de la
velocidad, un objetivo importante en el entrenamiento de la marcha es
aumentar la fuerza y el control de los músculos de las extremidades
inferiores para disminuir el costo de energía de caminar. Las investigaciones
han demostrado que la velocidad de marcha cómoda de un sujeto sano se
asocia con un coste metabólico mínimo. Caminar, ya sea más lento o más
rápido, aumenta el costo metabólico.
Comprender el control motor y la mecánica de la marcha ayuda a dilucidar
los déficits de rendimiento y control en personas con lesiones neurales. En
esta sección discutimos los principales aspectos de la disfunción del
movimiento que se asocian con lesiones cerebrales agudas, como accidentes
cerebrovasculares y lesiones cerebrales traumáticas. Las deficiencias que
afectan la marcha en la ataxia cerebelosa, la enfermedad de Parkinson y la
esclerosis múltiple se analizan en los capítulos 9, 13 y 14. Sin embargo, la
necesidad de entrenar las características biomecánicas críticas de la marcha,
junto con la fuerza, el control motor y la condición física, es similar en todas
estas afecciones. .
Hay varios problemas mecánicos que comúnmente interfieren con la
capacidad de caminar, independientemente de la edad del individuo y los
mecanismos patológicos subyacentes. Aunque la disminución de la velocidad
de activación y la contracción muscular máxima y la lentitud para alcanzar
la amplitud máxima de la fuerza son probablemente los principales
contribuyentes a la marcha lenta y la falta de longitud de zancada dinámica,
la marcha también puede ser más lenta en respuesta a la sensación de
inestabilidad o vacilación.
Después de una lesión de la neurona motora superior (UMN) (cap. 8), los
problemas de la marcha surgen principalmente de deficiencias en la
debilidad muscular y trastornos del control motor, pero también de cambios
musculoesqueléticos adaptativos que ocurren con el tiempo, algunos con
bastante rapidez, debido a la inmovilidad (Gracies 2005 ).
La debilidad se debe a una pérdida del control neuromotor de la acción
muscular voluntaria, es decir, depresión de la función motora. Hay una
activación insuficiente de la unidad motora, una disminución en la tasa y
amplitud de reclutamiento que resulta en debilidad.
Resultados de la investigación
Desde la primera edición, una gran cantidad de exámenes biomecánicos de
la cinemática y la cinética de la marcha en personas que han sufrido un
accidente cerebrovascular en particular permiten obtener una imagen más
clara de cuáles pueden ser los déficits de la marcha más significativos que
limitan la actividad en muchas personas:
• ÿ velocidad máxima y autoseleccionada
• ÿ magnitud del rango de ángulo articular de flexión/extensión en ambas
extremidades inferiores (Olney et al 1991)
Capítulo de caminar 5
• ÿ extensión de cadera al final de la postura (Olney & Richards
1996; Richards et al 1999)
• ÿ fase de doble apoyo asociada con una sensación de
equilibrio deficiente (Olney 2005)
• ÿ fuerza de reacción vertical del suelo en el impulso
lo que implica una flexión plantar débil (Carlsoo et al 1974)
• ÿ generación de potencia en el tobillo para el impulso y en la cadera
para el impulso (Olney & Richards 1996; Dean et al 2000).
En la práctica clínica, el terapeuta puede observar pasos adaptativos y
longitudes de zancada y diferencias en las proporciones de postura y swing.
Estos son los resultados de las fuerzas cinéticas invisibles.
Para aquellas personas después de un accidente cerebrovascular que
pueden caminar de manera relativamente independiente, el hallazgo más
consistente es que caminan más lentamente que sus pares sin discapacidad
(von Schroeder et al 1995; Witte & Carlsson 1997). La marcha lenta puede
deberse a la incapacidad de los músculos de las extremidades inferiores
para generar y controlar la fuerza muscular de forma concéntrica y
excéntrica, y para cronometrar estas fuerzas. También puede reflejar falta
de vigor y un hábito prelesivo en una persona mayor.
Hay muy poco intercambio de energía al caminar a baja velocidad y el
individuo tiene costos de energía totales mucho más altos por metro
caminado (ver Olney 2005). Se ha encontrado que la velocidad de la marcha
se correlaciona con la fuerza de los músculos de las extremidades inferiores
(Bohannon & Andrews 1990), la magnitud de la potencia de impulso (Olney
et al 1991) y el ángulo de extensión de la cadera al final de la postura:
cuanto menor es el ángulo, más lento es el movimiento. velocidad (Olney &
Richards 1996). La velocidad también se correlaciona con un mayor tiempo
dedicado a la fase de doble apoyo (Olney & Richards 1996) y una menor
potencia de abducción/aducción de la cadera (Kim & Eng 2004).
También queda claro a partir de la investigación que los siguientes son
problemas comunes:
• ÿ Resistencia: un grupo de personas después de un accidente cerebrovascular
fueron incapaces de mantener su velocidad de marcha cómoda
durante 6 minutos. Caminaron solo alrededor del 50% de la distancia
predicha para individuos sanos con características físicas similares
(Dean et al 2001).
• ÿ Adaptabilidad a cambios ambientales
condiciones, por ejemplo, atrapar el dedo del pie o el talón al
pisar objetos (Said et al 1999).
Evaluación del rendimiento motor
Aunque las técnicas de análisis de la marcha instrumentadas se utilizan
ampliamente en la investigación, no es posible ni práctico que todos los
pacientes tengan una evaluación biomecánica completa. La instrumentación
y los conocimientos técnicos no están fácilmente disponibles en la clínica
debido al costo en términos de dinero, espacio y tiempo.
Sin embargo, los fisioterapeutas que trabajan en la rehabilitación del
movimiento deben estar familiarizados con los resultados de la investigación
biomecánica y los métodos utilizados. El conocimiento obtenido de la continua
103
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parte 2 Ejercicio y entrenamiento relacionado con la tarea
La investigación sobre la marcha en sujetos tanto sanos como discapacitados
debe sustentar y dirigir tanto la evaluación como el entrenamiento de la marcha
en la práctica clínica.
Una cinta de video o un DVD más una computadora en la que registrar la
marcha de un paciente tiene muchas ventajas. El fisioterapeuta puede revisar
la cinta muchas veces; tener el registro grabado reduce el número de veces
que el paciente camina con fines de observación; los pacientes pueden ver
cómo están caminando y con el tiempo puede ayudar a convencerlos de que
están o no están mejorando. El movimiento del plano sagital se observa y filma
mejor desde un lado, el movimiento del plano frontal desde el frente o desde
atrás. El rendimiento de la grabación en video no proporciona datos cuantitativos,
pero existen algunos métodos simples de medición sin necesidad de
instrumentación compleja y costosa (Smith 1990). Por ejemplo, se pueden usar
cintas de video congeladas y fotografías fijas para medir los desplazamientos
angulares o la alineación segmentaria en diferentes momentos a lo largo del
ciclo de la marcha (van Vliet 1988) y para confirmar (o no) las observaciones
del terapeuta. Se puede usar una cinta métrica, un cronómetro y rotuladores
adheridos a los talones para medir la longitud de los pasos y las zancadas con
el fin de calcular la cadencia y la velocidad.
Los fisioterapeutas observan rutinariamente la marcha en la práctica clínica
para establecer el estado funcional del paciente, identificar las limitaciones del
movimiento y tomar decisiones sobre la intervención. La observación depende
de la habilidad del observador, y la comprensión de la biomecánica normativa y
la función muscular en relación con la marcha puede ayudar en las decisiones
de tratamiento. Aunque caminar en individuos sanos tiene una topología
bastante predecible y consistente, se pueden observar marcadas variaciones
en personas con falta de coordinación debido a un accidente cerebrovascular.
El patrón de marcha observado es el resultado de los intentos de un individuo
por caminar a pesar de la debilidad muscular, la falta de control motor y la
inestabilidad postural. Las adaptaciones al miedo a caerse y los sentimientos
de inestabilidad pueden incluir una ampliación de la base para caminar y la
dependencia de los brazos para apoyo y equilibrio.
Las únicas características de movimiento observables son la cinemática:
cómo se coordinan los segmentos del cuerpo del individuo en el espacio y el
tiempo. Las variables espaciotemporales y cinemáticas pueden dar pistas sobre
la dinámica subyacente.
Sin embargo, está claro que sin el conocimiento necesario, el análisis
observacional de la marcha puede ser inexacto y se pueden sacar conclusiones
erróneas (Eastlake et al 1991; Malouin 1995).
El enfoque de las observaciones de uno es importante y dónde miramos y
cómo miramos depende de nuestro conocimiento de la marcha y las deficiencias.
Por ejemplo, Olney (2005) señala que sin comprender la importancia del impulso
al final de la postura, los fisioterapeutas no sabían en qué aspectos de la marcha
centrar la atención al observar a un paciente con pie plano. La Figura 5.5
proporciona algunos ejemplos de problemas comunes que pueden observarse
fácilmente. El lector puede cotejar sus observaciones con los subtítulos.
104
Marcha de entrenamiento
Durante la última década o dos, cuando la medición del progreso y los
resultados se volvieron obligatorias en la clínica, ahora es posible basar la
práctica clínica en evidencia científica y clínica en lugar de la experiencia como
una forma de evidencia. Ahora tenemos una buena indicación de qué métodos
tienen beneficios a largo plazo/duraderos y cuáles no (Eng & Tang 2007). Es
imperativo que los fisioterapeutas adopten el cambio y, cuando exista evidencia
de eficacia, se deben utilizar estos métodos (Herbert et al 2001) y descartar
otros métodos ineficaces. Las escalas funcionales válidas, objetivas y confiables
y las pruebas de caminata cronometradas enumeradas en el Capítulo 3 brindan
datos de referencia, resultados y retención.
El mayor énfasis en el entrenamiento para caminar de forma independiente
está en entrenar el apoyo y el empuje a través de las extremidades inferiores,
el equilibrio de la masa corporal sobre la base cambiante de apoyo y el control
de las trayectorias de los pies y las rodillas a través del balanceo. El énfasis
está en la actividad temprana al estar de pie (Fig. 5.6). Se desaconseja el uso
de las manos como apoyo para permitir recuperar el equilibrio dinámico y la
capacidad de sostener el cuerpo a través de los miembros inferiores.
Tan pronto como la persona intenta volver a caminar en los primeros días
después del accidente cerebrovascular, se hacen evidentes ciertas limitaciones
en la marcha. Son predecibles en cierta medida dados los efectos típicos de
debilidad muscular, falta de control del miembro inferior, falta de equilibrio y, si
el período de inmovilidad ha sido prolongado, aumento de la rigidez o contractura
de los tejidos blandos. En general, el entrenamiento para optimizar la marcha
implica:
• práctica de caminadoras y caminatas sobre el suelo
• ejercicios para aumentar la fuerza y el control de los músculos de las
extremidades inferiores, con estiramiento activo de los músculos para
preservar la extensibilidad muscular
• entrenamiento para maximizar la habilidad, velocidad, resistencia y
aptitud física.
Es habitual que la fisioterapia comience dentro de la semana posterior al
accidente cerebrovascular cuando muchos pacientes no pueden ponerse de
pie y caminar de forma independiente, y algunos tienen poca capacidad para
activar los músculos de las extremidades inferiores. La tendencia a colapsar la
extremidad parética, la falta de propulsión para la progresión hacia adelante y
el equilibrio deficiente son problemas comunes en las primeras etapas.
Hay varias funciones mecánicas críticas que ocurren en etapas específicas del
ciclo de la marcha que son un enfoque en el entrenamiento de la marcha y en
el programa de ejercicios:
• Extensión de cadera de 10 a 15° de la extremidad parética al final
La postura proporciona alguna ventaja mecánica a la flexión de la
cadera para la generación de energía para el arranque.
• Flexión plantar del tobillo al final del apoyo para el despegue. Un impulso
fuerte es el desencadenante más importante para la flexión de la
rodilla al principio del swing.
• Flexión de la cadera para pull-off.
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Capítulo de caminar 5

Figura 5.5 (A) Posición media en L: disminución de la dorsiflexión del tobillo y la extensión de la cadera. Normalmente, la extensión de la cadera
se produce cuando el COM avanza sobre el pie de apoyo. Comparar con la figura de la derecha. (B) Comienzo del giro en L: falta de empuje y
arranque. Comparar con la figura de la derecha.

105
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parte 2 Ejercicio y entrenamiento relacionado con la tarea

mi

Figura 5.5 continuación (C) Fin de la postura en L: falta de impulso (flexión plantar concéntrica del tobillo). Tenga en cuenta la marcha de pie plano. (D) R mid stance: la
rodilla permanece flexionada mostrando un control deficiente de la extremidad. La posición de la rodilla en apoyo normalmente está controlada por los músculos que
cruzan la articulación más el sóleo que controla el movimiento de la pierna sobre el tobillo. (E) Tenga en cuenta la base ancha en comparación con la figura de la derecha.

106
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A la práctica de caminar es fundamental para mejorar el rendimiento.
B Aunque no se han localizado generadores de patrones centrales en la
Figura 5.6 La férula es una ayuda temporal para evitar que su
rodilla colapse. Practica pisar con la pierna L mientras carga la
pierna derecha parética. (A) Es reacio a cargar la pierna derecha
y no mueve su COM (extendiendo la cadera) sobre el pie
izquierdo. (B) Cuando el terapeuta le indica que pise el pie de ella
(un objetivo concreto), tiene más éxito.
Cargando el miembro parético
La oportunidad de soportar peso a través de los pies parece fundamental
para promover la función muscular en las extremidades inferiores.
En un experimento con animales en el que se suspendieron las patas
traseras de una rata, privando al animal de soportar el peso y cargar las
extremidades, el animal dejó de mover las extremidades suspendidas.
Examen del músculo gastrocnemio
Capítulo de caminar 5
reveló evidencia de atrofia muscular dentro de los 7 días posteriores a la
suspensión a pesar de que el músculo estaba libre para contraerse
(Musacchia et al 1980). La incapacidad para soportar peso a través de las
extremidades inferiores también se ha informado en humanos después de
un reposo prolongado en cama (Haines 1974) y después de un viaje espacial.
Estos hallazgos respaldan la importancia crítica de la práctica temprana
de soportar peso y cargar la extremidad parética, que debe ser un foco de
atención urgente y temprano.
Los ejercicios funcionales con carga de peso para entrenar la generación
de fuerza muscular y el control de las extremidades, como ponerse de pie
y sentarse repetitivamente y actividades de equilibrio de pie (fig. 5.7), se
entrenan simultáneamente con el entrenamiento de la marcha, ya que
estas actividades pueden forzar la carga de las extremidades y mejorar la
fuerza y la coordinación (ver caps. 2 y 7).
Caminata-cinta y overground
Hay muchas razones, mecánicas, fisiológicas y conductuales, por las que
Caminar requiere múltiples niveles de control neuronal para sostener el
cuerpo contra la gravedad e impulsarlo hacia adelante. Esto requiere el
control por parte del sistema neuromuscular de muchas articulaciones y
la coordinación de múltiples músculos mono y biarticulares. Al mismo
tiempo, el sistema debe ejercer un control activo para equilibrar el cuerpo
en movimiento y adaptar el patrón de marcha a las demandas ambientales
y sociales. Aunque la información sensorial no parece ser esencial para la
generación de un patrón de marcha rítmico, la velocidad y la coordinación
se reducen en ausencia de información periférica. Parece que la facilidad
con la que caminamos se puede atribuir a los circuitos espinales intrínsecos
que se encargan de la compleja coordinación de la contracción muscular
necesaria para generar el paso rítmico de las piernas (Gordon 1991). La
investigación en animales ha demostrado la existencia de circuitos
espinales capaces de generar salidas rítmicas sostenidas sin entrada de
estructuras supraespinales o receptores sensoriales (Brown 1914; Grillner
& Shik 1973). El gato espinal, por ejemplo, puede producir movimientos
de pasos en una cinta rodante en movimiento con apoyo externo.
médula espinal en humanos, se considera que la marcha humana puede
organizarse de manera similar. Las redes coordinadas en la médula
espinal estarían controladas por vías descendentes desde centros
superiores y recibirían retroalimentación desde la periferia (Duysens &
van de Crommert 1998). Estas redes, o un mecanismo similar, pueden
ser capaces de generar un patrón rítmico simplificando así el control de la
marcha. Es posible que el entrenamiento repetitivo de la marcha pueda
modificar estas redes y, por lo tanto, mejorar la marcha después de un
accidente cerebrovascular (Macko et al 2005). Este concepto, si se pueden
ubicar varias redes, puede proporcionar una razón fisiológica para la
efectividad reportada de caminar en cinta rodante en individuos con
lesiones de la neurona motora superior.
Una caminadora, con o sin arnés de apoyo, brinda la oportunidad de
practicar caminar en condiciones desafiantes. La correa móvil impulsa
físicamente y
107
Machine Translated by Google
parte 2 Ejercicio y entrenamiento relacionado con la tarea
A B
maximiza la extensión de la extensión de la cadera y la dorsiflexión del
tobillo, estableciendo así dos de las condiciones necesarias para la fase
de balanceo de esa pierna. Además, la carga de los miembros inferiores
mientras se carga en un arnés se produce sin temor a que la pierna se
colapse y provoque una caída. Un arnés permite a los pacientes soportar
algo de peso y caminar, incluso en presencia de disfunción considerable.
caminar sobre el suelo
Parece haber cierta confusión en la clínica con respecto a la práctica de
caminar. En un extremo del espectro hay informes de terapeutas que son
reacios a permitir que los pacientes practiquen caminar solos en caso de
que la práctica sea incorrecta. En el otro extremo, los pacientes reciben
un bastón cuadripodal (bastón de cuatro puntas), una órtesis de tobillo y
posiblemente una férula para la pierna, y el terapeuta o la enfermera los
"caminan" sin tener en cuenta el hecho de que la actividad muscular es
insignificante. en la extremidad. Entre los dos extremos está el
entrenamiento de la marcha por parte de un terapeuta que comprende la
biomecánica y la actividad muscular de la marcha y puede aplicar
estrategias de ejercicio y aprendizaje.
El equilibrio, la carga y los pasos se entrenan simultáneamente cuando
el individuo practica caminar. Las personas dependientes pueden entrenar
en una cinta rodante con soporte de peso corporal.
La iniciación de la marcha, la transición de la posición erguida a la
marcha constante, es una actividad desafiante en la que
108
Figura 5.7 Este ejercicio mejora el
control de la extremidad, particularmente
la extensión de la cadera, dando pasos
con la pierna no parética para cargar la
pierna parética. A medida que practica, puede
avanzar más sobre la pierna L con confianza.
Progresará a caminar con las piernas
alternas.
cada miembro tiene una responsabilidad distintiva. Se alienta al individuo
a iniciar la marcha dando un paso adelante con el miembro no parético.
De esta manera, la cadera del miembro parético se extiende y el tobillo
se dorsiflexiona, lo que puede provocar un empuje más fuerte, un
balanceo hacia adelante más efectivo y un paso más largo. Inicialmente,
es importante que la persona recupere el sentido de la idea de caminar,
es decir, de la naturaleza rítmica y cíclica de la marcha. Se puede
estabilizar al individuo en la parte superior del brazo o con un cinturón de
seguridad (ver Fig. 7.14) mientras la atención del individuo está en dar
grandes pasos con ambas piernas.
El aumento de la velocidad puede ser contrario a la intuición para
aquellos que consideran importante enfatizar la marcha lenta para mejorar
el patrón de marcha. Los resultados de muchos estudios de aprendizaje
motor sugieren que centrar la atención en el resultado de una acción (p.
ej., caminar a un lugar preestablecido lo más rápido posible) produce un
rendimiento más efectivo que centrar la atención en el movimiento en sí
(ver entrenamiento intrínseco vs extrínseco). en el cap. 2). La práctica de
caminar a una velocidad razonable también es fundamental para mejorar
el intercambio entre energía cinética y potencial (Olney 2005).
Caminar de lado y hacia atrás involucra diferentes patrones de activación
muscular y entrena la flexibilidad y el equilibrio.
Caminar de lado es un ejercicio útil para entrenar la carga de peso y el
control del balanceo postural mediolateral mientras se cambia la masa
corporal de una pierna a otra (fig. 5.8).
Caminar hacia atrás es un ejercicio para entrenar los isquiotibiales
biarticulares para controlar la extensión de la cadera y la flexión de la rodilla.
Machine Translated by Google
A B
Entrenamiento en cinta rodante con y sin
soporte de peso corporal
Con base en los hallazgos de las investigaciones del gato espinal
(Barbeau & Rossignol 1967; Rossignol et al 1986), hace varias
décadas se propuso caminar en una cinta rodante como un medio
dinámico para proporcionar entrenamiento para caminar (Finch &
Barbeau 1985; Carr & Shepherd 1987). Se sugirió que el paciente
debería caminar en una cinta rodante con un porcentaje del peso
corporal soportado por un arnés elevado (soporte del peso corporal;
BWS) para reducir la cantidad de apoyo activo a través de las
extremidades débiles (Finch & Barbeau 1985). Las adaptaciones a
BWS fueron pocas y BWS no produjo una marcha anormal (Finch et
al 1991).
Capítulo de caminar 5
Figura 5.8 Caminar de lado poco después de la
brazada: una pierna carga, la otra pierna levanta.
Tenga en cuenta que da un paso adelante con
la pierna L en lugar de mantener la cadera
extendida mientras la abduce. Ella tiene éxito en
su próximo intento. Una línea en el suelo o un
objeto pequeño pueden proporcionar un objetivo
concreto.
Se está demostrando cada vez más que caminar en una cinta
rodante con algo de BWS a través de un arnés conectado a un
sistema de soporte superior es un medio efectivo para promover una
caminata vigorosa rítmica y aumentar la resistencia, y un método
efectivo de entrenamiento relacionado con tareas (Fig. 5.9).
Los resultados de una revisión sistemática Cochrane (Moseley et al
2005) sugieren que el entrenamiento en cinta rodante es una parte
valiosa del entrenamiento de la marcha, especialmente en pacientes
débiles (Barbeau & Visintin 2003), y como un medio para aumentar
la velocidad y la resistencia de la marcha (Ada et al 2003 ). El
entrenamiento en cinta rodante con BWS es bien tolerado y efectivo
en la fase temprana de la recuperación y puede ser el único medio
de practicar la marcha para los caminantes dependientes más
severamente afectados (Barbeau & Visintin 2003). Para caminantes dependiente
109
Machine Translated by Google
parte 2 Ejercicio y entrenamiento relacionado con la tarea
Figura 5.9 Caminata en cinta rodante con apoyo del peso corporal. El
terapeuta puede necesitar ayudar en la trayectoria del pie (espacio libre para
los dedos) y la longitud del paso durante la fase de balanceo de la pierna L
parética.
Recuadro 5.1 Entrenamiento en caminadora: efectos
• El cinturón móvil estimula un patrón de marcha rítmico. Induce un cambio
hacia una fase temporal más consistente y un patrón de marcha simétrico
que están asociados con cambios en el momento de las activaciones
musculares (Hesse et al 1999; Harris-Love et al 2004)
• El cinturón proporciona un estímulo mecánico a los flexores de la cadera,
optimizando la tracción (Harris-Love et al 2004)
• El arnés elimina algunas de las limitaciones biomecánicas y de equilibrio de
la carga completa
• El entrenamiento en caminadora tiene el potencial de aumentar el tiempo
dedicado a la práctica de caminar
• Caminar cuesta arriba en una caminadora puede aumentar la fuerza, la
resistencia y la capacidad aeróbica
es esencial. Para los caminantes independientes, generalmente no se requiere
BWS.
Aunque algunos fisioterapeutas han expresado su preocupación de que
caminar en una cinta rodante sea diferente de caminar sobre el suelo, las
diferencias mecánicas en el patrón de marcha son insignificantes. Las únicas
diferencias reales están en la información visual recibida por el individuo y el
impacto de la acción facilitadora del cinturón en la extremidad parética.
En resumen, los efectos positivos de una cinta rodante en el entrenamiento
de la marcha pueden deberse a los factores que se muestran en el Cuadro 5.1 y
el Cuadro 5.2.
110
Recuadro 5.2 Entrenamiento en caminadora: detalles
Soporte de peso corporal (BWS)
• Use el BWS mínimo necesario para mantener una extensión activa de
cadera y rodilla (<30% del BWS; Hesse et al 1997)
• ÿ BWS a medida que el paciente mejora
• Anime al paciente a reducir el apoyo de la mano
Velocidad
• Ajuste la velocidad para lograr una longitud de paso óptima: si la velocidad
es demasiado lenta, el beneficio es pequeño
• Ajuste tanto la velocidad como la inclinación de la caminadora para desafiar
al individuo
• ÿ velocidad
Nota: Inicialmente puede ser necesaria la guía del terapeuta para
ayudar a la extremidad parética a balancearse y guiar la trayectoria
del pie.
Es probable que varios factores, por ejemplo, la velocidad, la cantidad de
apoyo de BWS, la asistencia del terapeuta y la dosis, afecten la eficacia del
entrenamiento en cinta rodante con o sin BWS. Todos estos se pueden ajustar
para proporcionar una intensidad de entrenamiento suficiente. Aumentar la
pendiente de la cinta rodante y usar un monitor de frecuencia cardíaca portátil
durante el entrenamiento puede optimizar el entrenamiento que se proporciona
actualmente (Moseley et al 2005). Un dispositivo Lite-Gait® o similar puede
ayudar a la persona a hacer la transición de caminar en una caminadora a
caminar sobre el suelo sin temor a caerse.
Varios estudios de entrenamiento en cinta rodante con y sin BWS han
demostrado resultados efectivos, mostrando resultados significativamente mejores
que los obtenidos con la terapia Bobath/tratamiento del neurodesarrollo (NDT)
(Richards et al 1993; Hesse et al 1995a) o la facilitación neuromuscular
propioceptiva combinada (PNF) y terapia Bobath (Pohl et al 2002). El gran
aumento en la velocidad de marcha en el grupo experimental en el estudio de
Pohl y sus colegas probablemente reflejó la intensidad del entrenamiento, ya que
los sujetos progresaron rápidamente a velocidades mayores en comparación con
aumentos de velocidad limitados en el grupo de control.
Los programas de entrenamiento en cinta rodante combinados con otros
ejercicios orientados a tareas son efectivos para mejorar la capacidad de caminar
(Dean et al 2000; Ada et al 2003; Salbach et al 2004). Un factor clave puede ser
la práctica variada e intensiva de actividades con carga que incluyan entrenamiento
de fuerza funcional para ambos miembros inferiores, con ejercicios que
proporcionen tensiones funcionales similares a la marcha, además de la marcha
en cinta rodante. El grupo experimental en el estudio de Dean y colegas (2000)
demostró un aumento significativo de la velocidad y la resistencia al caminar, una
mayor producción de fuerza vertical a través del pie parético al ponerse de pie y
un mayor número de repeticiones en la prueba de pasos, y estos resultados se
mantuvieron en 2 seguimiento de meses.
El efecto del tratamiento depende en gran medida de la intensidad de
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el protocolo de entrenamiento. Por lo tanto, parece ser óptima una combinación
de cinta rodante, entrenamiento de tareas específicas y práctica (Eng & Tang
2007).
Un reciente estudio aleatorizado y controlado ha proporcionado evidencia de
una mayor activación de la red córtico-subcortical.
trabajos producidos por el entrenamiento repetitivo en cinta rodante en un grupo
de individuos afectados por accidentes cerebrovasculares crónicos (Luft et al 2009).
No se encontraron cambios similares en el grupo de control que tuvo el mismo
tiempo y exposición en un programa que no proporcionó estrés aeróbico ni requirió
muchas repeticiones activas.
Entrenamiento de la marcha asistido
por electromecánica
El desarrollo de estos dispositivos tiene el potencial de mejorar la rehabilitación de
la marcha. Hesse y colegas (2006) que trabajan en Berlín describen el Gait Trainer
1™ (GT1), que elimina la necesidad de que los fisioterapeutas ayuden al
movimiento de la pierna parética y brinda la oportunidad de aumentar el tiempo
dedicado a la práctica, y el Haptic Walker, en el que los pacientes pueden entrenar
para subir escaleras. Una revisión sistemática reciente proporciona evidencia de
que el uso de un dispositivo de entrenamiento de la marcha asistido por
electromecánicos en combinación con fisioterapia aumenta la probabilidad de
recuperar la marcha independiente. Mehrholz y colegas (2007) recomiendan que
la investigación adicional debe incluir medidas de resultado de las actividades de
la vida diaria y los efectos sobre la calidad de vida. La revisión indica que la
velocidad al caminar no cambió. Sin embargo, la práctica a mayor velocidad puede
ayudar.
Entrenamiento de fuerza funcional
Aunque el individuo necesita la oportunidad de caminar temprano después de una
lesión cerebral, también es necesario tener un programa adicional de ejercicios
específicos diseñados para aumentar la fuerza y el control de las extremidades
inferiores. Las relaciones de tiempo entre las rotaciones segmentarias son
fundamentales para una marcha eficaz y eficiente y solo se pueden aprender a
través de la práctica de caminar o de acciones que requieren un patrón biomecánico
similar.
La debilidad muscular puede ser severa en el lado parético en el accidente
cerebrovascular en comparación con las personas mayores sanas, pero algunos
grupos musculares son más importantes al caminar, en particular para regular la
velocidad (Winter 1991) y deben ser el foco del entrenamiento de fuerza. Los
flexores plantares del tobillo en el impulso, los flexores de la cadera en el impulso
y los extensores de la cadera en la fase inicial de la postura realizan la mayor
parte del trabajo al caminar (ver Olney 2005 para una discusión). La fuerza de los
flexores de la cadera y los flexores plantares del tobillo está significativamente
relacionada con la velocidad de la marcha, y la explosión de potencia de los
flexores plantares explica aproximadamente el 72% de la variación en la velocidad
de la marcha en superficies planas (Bohannon 1986; Kim & Eng 2003).
Una investigación de fuerza, activación voluntaria y co-contracción antagonista
durante los primeros 6 meses
Capítulo de caminar 5
después de un accidente cerebrovascular demostró que los pacientes con
accidente cerebrovascular tienen un potencial para aumentar la fuerza voluntaria
que debería abordarse, pero actualmente no se aborda, durante la rehabilitación
(Newham & Hsiao 2001). La falla en la activación muscular es probablemente el
principal factor que subyace a la discapacidad funcional en la marcha junto con los
cambios adaptativos del músculo (aumento de la rigidez intrínseca y disminución
de la longitud). Los resultados de varios estudios recientes informaron aumentos
significativos en el rendimiento motor y los resultados de salud cuando se incluyó
el entrenamiento de fuerza en el programa de ejercicios (Teixeira Salmela et al
1999, 2001; Dean et al 2000). Por ejemplo, al completar un programa de
acondicionamiento físico, los sujetos pudieron generar mayores niveles de potencia
y aumentos en el trabajo positivo de los flexores plantares, flexores y extensores
de la cadera, y hubo un aumento significativo en la velocidad al caminar (Teixeira-
Salmela et al 1999 , 2001). Es posible que muchos pacientes con accidente
cerebrovascular mantengan una discapacidad significativa de la marcha porque la
rehabilitación no se ha centrado en la fuerza y la resistencia debido al dogma
relacionado con la espasticidad. Con nuestra comprensión actual, esto es un error
clínico grave. Un examen de la relación entre el par muscular generado por los
músculos de ambas extremidades inferiores al caminar nivelado y subir escaleras
muestra que la debilidad en los músculos de la extremidad no parética también
contribuye a la velocidad lenta de la marcha y la discapacidad de la marcha y debe
abordarse en el entrenamiento (Kim & ing 2003). Es importante que el personal de
rehabilitación comprenda que las velocidades de marcha lentas pueden ser una
de las principales razones de la ausencia del alta en el puesto de paso comunitario
y contribuyen en gran medida a las caídas.
El énfasis en el entrenamiento está en los músculos extensores de la cadera,
la rodilla y el tobillo, ya que la capacidad de generar fuerza en estos grupos
musculares proporciona las funciones básicas de apoyo, equilibrio y propulsión.
Una forma eficiente y funcionalmente relevante de aumentar la fuerza muscular y
el control es la práctica de acciones de soporte de peso (escaleras, ponerse de
pie y sentarse, subir y bajar los talones y semi-sentadillas) contra la resistencia del
peso corporal (ver Capítulo 2). Los ejercicios funcionales con carga pueden
progresar aumentando el número de repeticiones (hasta 10 sin descanso entre
repeticiones, en series de tres, con un breve descanso entre series), disminuyendo
el apoyo, aumentando la altura del escalón o disminuyendo la altura del la silla y
aumentando la velocidad. No hubo evidencia de un aumento en la espasticidad
debido al ejercicio de fortalecimiento en una revisión sistemática de ejercicios de
resistencia progresiva (Morris et al 2004) o en un metanálisis de métodos de
intervención en accidentes cerebrovasculares que involucran contracción muscular
esforzada (Ada et al 2006) .
Ejercicios de subida y bajada. Los extensores de la cadera, la
rodilla y el tobillo están entrenados para trabajar de forma
cooperativa, concéntrica y excéntrica, para subir y bajar la masa corporal (fig
5.10). Las fuerzas se distribuyen uniformemente sobre las tres articulaciones
cuando se da un paso hacia adelante, y se concentran más en la rodilla en los
pasos laterales (Agahari et al 1996). Dar un paso hacia los lados también requiere
fuerza y control de los músculos aductores y abductores. Se suministra resistencia
111
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parte 2 Ejercicio y entrenamiento relacionado con la tarea
Figura 5.10 Bajar requiere una actividad excéntrica de los
extensores de la cadera, la rodilla y el tobillo para bajar la masa
corporal. La elevación del hombro muestra cuán difícil es esta
acción. Necesita practicar muchas repeticiones de bajar y
retroceder repetidamente en este rango (cambio excéntrico a una
contracción concéntrica).
por el peso corporal y el esfuerzo se puede aumentar elevando la
altura del escalón. Los ejercicios se practican con arnés de seguridad
si es necesario (ver Fig. 2.6B).
Los talones suben y bajan. Los flexores plantares del tobillo son
músculos fundamentales que proporcionan potencia para la
propulsión al caminar, subir escaleras, subir una pendiente y
mantener el equilibrio. Su papel dominante en el impulso y la
generación de energía (Winter 1989), así como su contribución a la
velocidad de marcha (Olney et al 1986) están bien documentados.
También contribuyen a la estabilidad del tobillo y al control del
balanceo postural hacia adelante. Un ejercicio de subir y bajar los
talones estira activamente los músculos de la pantorrilla durante la
fase excéntrica y, por lo tanto, puede preservar la longitud del
músculo que es fundamental para impulsarse en la marcha y para realizarfortalecimiento
otras accionesdespués
Es interesante notar que Marks, ya en 1953, luego de un análisis
biomecánico de la marcha en individuos después de un accidente
cerebrovascular, recomendó la inclusión del entrenamiento del
gastrocnemio para un impulso contundente.
Debe hacerse todo lo posible para provocar la actividad concéntrica
del flexor plantar durante el impulso cuando el ángulo
112
la posición del pie, la pierna y el muslo están en una alineación ideal
para empujar el cuerpo hacia adelante (Fig. 5.11). Este ejercicio
asegura una longitud muscular óptima y también entrena los músculos
para generar fuerza en el rango de 8 a 10° de flexión dorsal a 16 a
19° de flexión plantar necesaria para el despegue (Winter 1983). El
ejercicio debe ser practicado de forma rutinaria por cualquier persona
en quien se pueda predecir el acortamiento de las fibras musculares
y la rigidez muscular intrínseca debido a la inmovilidad y el desuso.
Como mínimo, es posible la prevención de estos componentes
mecánicos periféricos del hipertono, y también es probable que la
longitud y la elasticidad óptimas del músculo permitan al individuo
mejorar el rendimiento.
Ejercicios sin carga. En estos ejercicios, la resistencia la
proporcionan pesas libres, máquinas de pesas (p. ej., dinamómetro
isocinético) y bandas elásticas (ver Capítulo 2).
Con el objetivo de aumentar la capacidad de un músculo o grupos de
músculos para generar y controlar la fuerza, estos ejercicios se
pueden practicar de forma independiente y como parte del
entrenamiento en circuito. Aunque la práctica de la tarea es necesaria
para la adaptación neuronal (Rutherford 1988; Scarborough et al
1999) y el aprendizaje, en los ancianos débiles, los pequeños cambios
en la fuerza de las extremidades inferiores obtenidos mediante
ejercicios sin carga pueden producir cambios relativamente grandes
en el rendimiento motor y la velocidad de la marcha (Buchner et al
1996).
Después de un accidente cerebrovascular, el fortalecimiento
muscular gradual puede mejorar la capacidad de generar fuerza, pero
no siempre se traduce en una función mejorada (Eng & Tang 2007).
Se han informado aumentos significativos en la fuerza muscular
después del entrenamiento concéntrico de los extensores de la rodilla
(Engardt et al 1995; Sharp & Brouwer 1997). Sin embargo, solo Sharp
y Brouwer (1997) pudieron relacionar el aumento de la fuerza con un
aumento pequeño pero significativo en la velocidad de la marcha.
Una posible explicación de la falta de efectos marcados del aumento
de la fuerza del cuádriceps sobre la velocidad de la marcha puede
ser la contribución relativamente pequeña de los cuádriceps a la
fuerza de propulsión durante la marcha (Olney et al 1991; Winter 1991).
Hasta hace poco, las investigaciones de los efectos del
fortalecimiento han brindado una cuantificación insuficiente de la
intensidad, la dosis y el tipo de ejercicios, y las medidas de resultado
se han centrado en los efectos del fortalecimiento sobre las
deficiencias en lugar de las actividades y la participación. Los
ejercicios proporcionados tienden a ser arbitrarios, con progresión e
intensidad (dosis) rara vez administrados según lo recomendado por
el Colegio Americano de Medicina Deportiva (2002), la autoridad
actual en entrenamiento de fuerza en personas sin discapacidad y
discapacitadas.
Los hallazgos de varias revisiones sistemáticas sobre el papel del
de soporte deaccidente
de un peso. cerebrovascular no son
concluyentes (Morris et al 2004; van Peppen et al 2004; Ada et al
2006; Eng & Tang 2007). Esta falta de evidencia plantea muchas
preguntas. La reducción de la capacidad funcional del músculo
esquelético después de un accidente cerebrovascular, junto con la
probabilidad de niveles reducidos de ejercicio físico diario, destacan
la necesidad de examinar los efectos funcionales, neurales y morfológicos de la fuerza.
Machine Translated by Google
A
B
Figura 5.11 La subida y bajada de los talones está controlada por la
acción concéntrica y excéntrica del músculo de la pantorrilla. Este ejercicio
preserva la longitud muscular óptima de los flexores plantares, además
de entrenar los músculos para generar fuerza (dorsiflexión de 8 a 10° a
flexión plantar de 16 a 19°) en el rango relevante para el despegue al final
de la postura. (Del invierno de 1983).
Capítulo de caminar 5
capacitación. Sabemos que el entrenamiento de fuerza no aumenta la
espasticidad y no es dañino.
Activación de músculos débiles o paréticos
Los pacientes que no pueden generar y mantener suficiente fuerza muscular
para sostener el cuerpo al pararse y dar un paso requieren ejercicios para
provocar la contracción de un solo músculo o grupo. Los ejercicios y la
estimulación eléctrica pueden estimular los músculos débiles o inactivos para
contraerse y mantener la generación de fuerza en un contexto simplificado. Es
posible que el individuo provoque una contracción excéntrica antes de lograr
una contracción concéntrica. La actividad muscular emergente se utiliza luego
en la práctica de tareas simplificadas. Las intervenciones pueden incluir:
• ejercicios simples (Fig. 5.12)
• estimulación eléctrica funcional (FES), retroalimentación EMG
• dinamometría isocinética (fig. 5.13)
• vendaje para ayudar a activar un músculo, por ejemplo, glúteo
grabando
Poco después del accidente cerebrovascular, si la persona está relativamente
inactiva, la FES se puede utilizar como complemento del ejercicio para mantener
la contractibilidad y la integridad funcional del músculo. Se administra a aquellos
músculos que probablemente se adapten negativamente a la inactividad física.
Hesse y colegas (1995b) combinaron FES para dorsiflexores del tobillo,
isquiotibiales, cuádriceps, glúteo medio y menor, y entrenamiento en cinta
rodante con BWS para un grupo de pacientes con accidente cerebrovascular
crónico no ambulatorios severamente afectados, con un tiempo promedio desde
el accidente cerebrovascular de 25 semanas (rango 11 semanas a 6 años). Se
utilizó un diseño A-B-A: A, 15 sesiones de cinta rodante/FES; B, 15 días de
Bobath/NDT). Los sujetos mostraron un marcado aumento en la longitud de la
zancada, la cadencia y la velocidad durante la primera fase A, pero mostraron
disminuciones o permanecieron estables durante la fase B. Los aumentos
ocurrieron nuevamente en la fase final A (cinta rodante/FES). Al final del estudio,
todos los pacientes podían caminar de forma independiente.
Los hallazgos de dos revisiones sistemáticas que examinaron el uso de FES
para mejorar la fuerza muscular y la marcha en personas después de un
accidente cerebrovascular no fueron concluyentes (van Peppen et al 2004;
Pomeroy et al 2006). Sin embargo, los problemas encontrados al revisar la
literatura sobre estimulación eléctrica incluyeron un pequeño número de
participantes, la falta de homogeneidad en los sujetos hemipléjicos y las
diferencias en la dosis y las medidas de resultado utilizadas (Pomeroy et al
2006) y, como resultado, los hallazgos de la revisión no tienen sentido
Pomeroy y colegas (2006) señalan que existe una reducción general en la
capacidad funcional del músculo esquelético después de un accidente
cerebrovascular, no relacionada con la gravedad de la paresia pero relacionada
con la ausencia de actividad física diaria (Potempa et al 1996; Hachisuka et al
1997). Por lo tanto, FES puede ser un medio potencialmente efectivo para
mantener la integridad funcional del músculo cuando se combina con
entrenamiento orientado a tareas.
113
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parte 2 Ejercicio y entrenamiento relacionado con la tarea

C B

Figura 5.12 Ejercicios sencillos para obtener y controlar la actividad muscular durante el movimiento de una o varias articulaciones. (A)
Entrenamiento control de isquiotibiales. El terapeuta flexiona la rodilla a 90° y el paciente intenta bajar el pie (contracción excéntrica) e
inmediatamente flexiona la rodilla (contracción concéntrica) sin rotar la cadera. A medida que adquiere más control, puede practicar detenerse y
comenzar en varias partes del rango. (B) Ahora tiene la idea de caminar hacia atrás (extendiendo la cadera mientras flexiona la rodilla para dar un paso).
(C) Este ejercicio implica una acción compleja de los músculos mono y biarticulares que cruzan la cadera, la rodilla y el tobillo. El objetivo es levantar la
cadera de la cama (extensión de la cadera) empujando hacia abajo a través del talón. El control deficiente de las extremidades es evidente si el pie se
desliza hacia adelante (acción del cuádriceps sin oposición de los flexores de la rodilla) y si se levanta el talón (flexión plantar sin la oposición de los
flexores de la rodilla). tibiales anteriores).

El vendaje de glúteos en el lado parético (Fig. 5.14) como ayuda Preservación de la

para el entrenamiento puede conducir a una mejora inmediata a
corto plazo en la extensión de la cadera al final de la posición única,
con un aumento en la longitud del paso en el lado no parético y un
aumento general. en longitud de zancada (Kilbreath et al 2006).
McConnell (2002) planteó la hipótesis de que esta técnica de
vendaje puede alterar la orientación de las fibras musculares,
aumentando la superposición entre los filamentos de actina y
miosina y, por lo tanto, las posibles interacciones de puentes cruzados.
extensibilidad de los tejidos blandos
Debido a la debilidad y la subsiguiente inactividad, es probable que
los tejidos blandos se vuelvan más rígidos y más cortos. Deben
mantenerse la flexibilidad y la longitud de los músculos, ya que el
acortamiento de los músculos restringe el movimiento e impone una
alineación segmentaria anormal a lo largo del ciclo de la marcha.
Por ejemplo, un músculo sóleo contraído o rígido no solo evita que el tobillo

114
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Figura 5.13 Activación del cuádriceps inicialmente con una
contracción excéntrica seguida inmediatamente de una contracción
concéntrica. El terapeuta ayuda con la extensión de la rodilla y el paciente
intenta controlar el peso de la pierna mientras baja el pie. Esto también se
puede realizar sin el dinamómetro.
2 Se ha encontrado que un aumento en la velocidad de la marcha está asociado
1
Figura 5.14 El vendaje de glúteos ayuda a la persona a tener la idea de
extender la cadera al final de la fase de apoyo. (Reproducido de SL
Kilbreath et al 2006 con permiso).
la flexión dorsal y la extensión de la cadera al estar de pie, pero también interfiere
con la progresión hacia delante de la masa corporal sobre el pie en la fase de
apoyo, y la flexión dorsal para el contacto con el talón al final del balanceo.
La preservación de la longitud funcional, en particular del sóleo y los flexores de
la cadera, requiere un estiramiento activo durante la marcha y otras actividades que
exigen una longitud similar. La práctica de pararse y sentarse con los pies colocados
detrás de la rodilla genera un estiramiento activo en el sóleo cuando la persona se
pone de pie. Los métodos pasivos pueden ser necesarios en la fase aguda temprana
(ver Fig. 2.10A). Sin embargo, es el estiramiento activo el que conserva la longitud
funcional (v. cap. 2). Un paciente que ya tiene una movilidad articular reducida o
limitada debido a una contractura del músculo de la pantorrilla puede requerir un
estiramiento prolongado mediante el uso de yesos en serie con ejercicios y
entrenamiento de seguimiento (Moseley 1997).
Capítulo de caminar 5
Maximizar la habilidad, la velocidad,
Resistencia y condición física para
Competencia de marcha
En promedio, la velocidad de marcha "normal" es de aproximadamente 1,2 m/s
(Olney et al 1986). No es sorprendente que se haya encontrado que las velocidades
al caminar varían en sujetos sin discapacidad dependiendo de la ubicación y la
intención (caminar por placer versus apresurarse al trabajo), y las mujeres alcanzan
la misma velocidad que los hombres al acortar sus pasos y aumentar la cadencia.
La literatura sugiere que una velocidad de caminata promedio de 1,1 a 1,5 m/s
probablemente sea lo suficientemente rápida como para ser funcional como peatón
en diferentes contextos ambientales y sociales. La velocidad a la que se requiere
caminar para cruzar una calle de manera segura usando las luces para peatones
varía considerablemente dependiendo de muchos factores, incluso si se trata de
entornos rurales o urbanos. Las velocidades de marcha compatibles con subir o
bajar de una acera en movimiento, cruzar una calle con y sin luces para peatones,
entrar o salir de un ascensor, subir y bajar un bordillo, todo debe practicarse para
permitir que el individuo camine en la comunidad. . Las distancias requeridas para
la independencia en un área urbana son mucho mayores que las que normalmente
se usan como criterio en la rehabilitación para evaluar la independencia en la
caminata comunitaria (Lerner-Frankiel et al 1986; Lord & Rochester 2005).
con un mejor patrón de marcha. Un aumento en la velocidad se asocia con una
mayor extensión de la cadera en la postura tardía y una mayor explosión de trabajo
de los flexores de la cadera al inicio del swing (Olney et al 1991). En un estudio
posterior, cuanto mayor era el ángulo de extensión de la cadera en la postura tardía,
mayor era la velocidad de la marcha y existía una fuerte relación entre la velocidad
de la marcha y el momento máximo de flexión de la cadera (Olney et al 1994). Estos
hallazgos respaldan la sugerencia de que los músculos de la cadera desempeñan
un papel importante en el equilibrio del segmento superior del cuerpo sobre las
piernas (Winter 1987).
Los criterios para la competencia de la marcha en la comunidad incluyen la
capacidad de:
• camine a velocidades lo suficientemente rápidas para cruzar calles con
seguridad: al menos 1,1–1,5 m/s
• caminar durante un tiempo lo suficientemente largo y lo suficientemente
lejos para realizar las tareas diarias: unos 500 m
• girar la cabeza al caminar
• usar estrategias anticipatorias para evitar o acomodar
obstáculos
• reaccionar lo suficientemente rápido a los resbalones y tropiezos y evitar una
caída dando un paso
• negociar escaleras, bordillos, rampas, aceras móviles y transportar objetos.
Se dan estímulos verbales y señales externas para aumentar la velocidad de la
marcha. Un estudio reciente demostró que las personas después de un accidente
cerebrovascular pueden aumentar su velocidad de marcha sobre el suelo de dos a
tres veces más allá de los niveles cómodos dados
115
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parte 2 Ejercicio y entrenamiento relacionado con la tarea

Figura 5.15 Su esposo la supervisa mientras practica subir escaleras

en una clase de circuito. (Cortesía de F Mackey y colegas, Servicio
de Salud del Área de Illawarra, Australia).

Figura 5.16 Subiendo y bajando una rampa. Necesita que le recuerden

instrucciones de 'Camina lo más rápido que puedas, como si
que use los músculos de la pantorrilla para impulsarse cuando sube.
estuvieras tratando de tomar el autobús', y aliento. Caminar más
rápido se asoció con aumentos bilaterales en el rango articular y
la activación muscular, así como con mejoras en algunas variables
espaciotemporales, por ejemplo, mayor longitud del paso y
disminución de la fase de doble apoyo. Las escalas de calidad de
vida completadas por los participantes indicaron que el aumento
de la velocidad resultó en un mayor repertorio de comportamientos
en la vida cotidiana (Lamontagne & Fung 2004).
La práctica intensiva de subir y bajar escaleras (Fig. 5.15) es
necesaria para aumentar la fuerza y la familiaridad con esta y
otras actividades similares, como subir un bordillo. Se ha reportado
que se producen más caídas en escaleras que en desnivel, lo
que indica la importancia de entrenar esta actividad. Subir y bajar
rampas (Fig. 5.16), colinas, sortear obstáculos, ponerse en
cuclillas para recoger un objeto (Fig. 5.17), pasar por encima de
objetos (Fig. 5.18), marchar en el lugar (Fig. 5.19), llevar paquetes
Se introducen pasos rápidos, detenerse y girar, y dar pasos
rápidos en todas las direcciones, para preparar al paciente para
lidiar con las complejidades de caminar en entornos construidos
y naturales (Fig. 5.20).

Modificación Ambiental

El entorno de rehabilitación se puede organizar para facilitar la

flexibilidad del desempeño de la marcha. Caminar no debe ser un
evento especial que ocurra solo con el fisioterapeuta en el entorno
seguro de fisioterapia. Un objetivo temprano para el paciente
podría ser caminar hasta la próxima cita, o al menos parte del
camino, con el objetivo explícito de
Figura 5.17 Ponerse en cuclillas para recoger un objeto del suelo en
una caminata de circuito. Su base estrecha se ve alentada por líneas
en el suelo. (Cortesía de K Schurr y S Dorsch, fisioterapeutas, Hospital
Lidcombe-Bankstown, Sydney).

116
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Figura 5.18 Caminar sobre obstáculos. Se ha enganchado el talón en
el escalón con la pierna retrasada y necesita levantar más la pierna.
Tenga en cuenta que lleva un cinturón con asas y está confinado a una
base estrecha por las líneas en el suelo. (Cortesía de K Schurr y S
Dorsch, fisioterapeutas, Hospital Lidcombe-Bankstown, Sydney).
Figura 5.19 Marchando en el lugar: mientras una pierna levanta la
otra pierna carga. Los flexores de la cadera deben poder generar
suficiente potencia para el arranque.
Capítulo de caminar 5
Figura 5.20 Caminar sobre una superficie ondulada irregular.
El terapeuta da apoyo al principio.
caminar más cada día en lugar de ser transportado en una silla de
ruedas.
El entorno puede organizarse para facilitar un resultado
particular o evitar que las adaptaciones no deseadas se vuelvan
habituales. Se puede alentar a una persona que camina con una
base ancha a caminar dentro de un límite delineado en el piso o
en las huellas.
Tan pronto como la persona logra cierta independencia, se
introduce una práctica desafiante y variable: juzgar la velocidad de
las personas y los objetos que se mueven mientras caminan en un
corredor concurrido; caminar en diferentes condiciones de
iluminación; caminar bajo obstáculos. Este último supone un
desafío, ya que impone la necesidad de una flexión y extensión
controladas de las extremidades inferiores (sentadillas: contracción
excéntrica seguida de extensión).
La aplicación de la tecnología de realidad virtual en la
rehabilitación puede proporcionar una práctica de caminar en
entornos virtuales en los que se pueden sentir objetos y eventos
simulados del mundo real y reaccionar ante ellos. Los entornos
virtuales pueden ser particularmente útiles cuando es difícil
proporcionar una práctica de caminata adecuada al aire libre y en
condiciones climáticas extremas. La naturaleza de alta tecnología
de la práctica en sí misma puede ser una motivación adicional para
los pacientes (Malouin & Richards 2005). El principal beneficio de
la modificación ambiental puede provenir de la provisión de tareas
de resolución de problemas que desafíen e impulsen cambios en el control mo
Señalando La importancia de las señales visuales y auditivas
durante el entrenamiento de la marcha en personas con enfermedad
de Parkinson se analiza en el Capítulo 13. Señales auditivas rítmicas
frente a no señales durante las pruebas de marcha en pacientes con ictus
117
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parte 2 Ejercicio y entrenamiento relacionado con la tarea
los sujetos pueden aumentar el tiempo que pasan en la postura sobre la pierna
parética y aumentar el ritmo (Thaut et al 1993).
Curiosamente, las señales rítmicas no solo modificaron la amplitud y el
momento de la activación del músculo gastrocnemio en la pierna parética con
un alto grado de especificidad de la tarea, sino que también disminuyeron la
amplitud de la actividad muscular en el lado intacto, lo que indica "cooperación"
entre ambas extremidades inferiores. La variabilidad en la amplitud de EMG
también disminuyó, lo que sugiere una mejora en el reclutamiento de unidades
motoras. Sería interesante explorar si el rendimiento mejorado se trasladaría
a otros entornos.
Medición de los efectos del tratamiento
y retención
Las pruebas funcionales incluyen:
• Ítem para caminar de la escala de evaluación motora
• Prueba de marcha de 6 a 10 metros (velocidad)
• Prueba de caminata de 6 minutos (resistencia)
• prueba cronometrada 'up-and-go'
• prueba de paso
• prueba de carrera de obstáculos (Means et al 1996).
La velocidad de la marcha puede ser la medida clínica más importante de
la capacidad funcional. Varios parámetros biomecánicos críticos dependen de
la velocidad. Por ejemplo, a medida que aumenta la potencia de empuje y la
magnitud de la flexión de la cadera en el lado parético, también aumenta la
velocidad. La prueba de la marcha de 6-10 metros es útil en la fase aguda
como guía de evolución. Sin embargo, la velocidad al caminar en distancias
cortas puede sobreestimar la capacidad locomotora (Dean et al 2001). Dado
que la distancia, así como la velocidad al caminar, son importantes para la
movilidad independiente fuera de la casa, es necesario entrenar y medir tanto
la velocidad como la resistencia.
Ayudas y Órtesis
Una síntesis reciente de la mejor evidencia hasta el momento no muestra
apoyo para la provisión de ortesis como las ortesis de tobillo y pie (AFO) o
ayudas para caminar de mano (van Peppen et al 2004). Si se considera que
vale la pena probar un dispositivo para una persona en particular, se
recomienda medir la velocidad natural de la marcha mientras se usa la órtesis
o la ayuda, ya que la velocidad preferida del paciente con y sin el dispositivo
brinda una buena indicación de las ventajas relativas del dispositivo. (Olney
2005).
Ayuda para caminar
Solo recientemente se han comparado los efectos de diferentes tipos de
palos. Las ayudas para caminar, incluidas las barras paralelas, el bastón de
cuadrípode/trípode (de tres/cuatro puntos), el andador y el brazo de un
asistente dependen del apoyo a través del
118
extremidad superior y descargar las estructuras de carga de la extremidad
inferior (Winter et al 1993). Un palo de cuadrípodo no ofrece ninguna ventaja
sobre un palo estándar en términos de equilibrio de pie (Milczarek et al 1993)
o en variables espaciotemporales. Aunque todas las ayudas para caminar
imponen alguna restricción mecánica, un simple bastón puede interferir menos
con el equilibrio y la marcha y, sin embargo, brindar cierta asistencia y
aumentar la confianza (Kuan et al 1999).
Ortesis tobillo-pie
La órtesis prescrita con más frecuencia para mejorar la marcha es la AFO. La
investigación sobre el potencial de un AFO para mejorar la mecánica del
tobillo/pie durante la marcha ha producido resultados equívocos y la cuestión
de prescribir o no algún tipo de AFO sigue siendo controvertida.
Una consideración importante para determinar el uso de un AFO es la
evaluación desde una perspectiva mecánica y muscular. La restricción de
cualquier articulación requiere una adaptación mecánica tanto en las
extremidades ipsolaterales como contralaterales y puede reducir la necesidad
de que los músculos se contraigan en los momentos apropiados y con la
intensidad apropiada a lo largo del ciclo de la marcha. Aunque una AFO rígida
mantiene el pie en cierta flexión dorsal, impone una resistencia mecánica a la
flexión plantar para el impulso. Una ortesis que proporcione estabilidad
mediolateral en la articulación subastragalina, sin limitar indebidamente la
flexión plantar o la dorsiflexión, puede mantener el pie en una posición
equilibrada si se invierte o evierte al hacer contacto.
Más recientemente, la adición de articulaciones articuladas permite un
movimiento del tobillo más libre o controlado. El efecto de esta modificación
debe estudiarse más a fondo para establecer las adaptaciones mecánicas y
musculares impuestas tanto en la pierna ipsilateral como en la contralateral.
Una revisión sistemática del impacto de los AFO en la marcha y en la actividad
de los músculos de las piernas en los accidentes cerebrovasculares informó
que había mucha variabilidad entre los estudios y un número reducido de
sujetos. El impacto sobre la actividad muscular aún no está claro, pero puede
haber algunos efectos beneficiosos sobre la velocidad de la marcha. La
revisión destaca la necesidad de estudios controlados aleatorios bien
diseñados (Leung & Moseley 2003). El uso de ortesis "inteligentes" para
permitir la práctica de caminar y "forzar" una alineación segmentaria apropiada
para la activación de ciertos grupos musculares críticos queda para el
desarrollo futuro (Shepherd 1997).
silla de ruedas de un brazo
Propulsar una silla de ruedas de un solo brazo con el brazo y la pierna no
paréticos puede promover una forma de independencia temprana para ir de
un lugar a otro. Sin embargo, las acciones físicas implicadas centran la
atención en el lado no parético y contribuirían al no uso aprendido tanto de los
inactivos como de los inactivos.
extremidades Debe evitarse.
En conclusión, si los fisioterapeutas van a ser parte de la rehabilitación
neurológica en el siglo XXI, es hora de