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SISTEMA INTEGRAL DE GESTION CODIGO: FOR-CP-01

SISTEMA INTEGRAL DE GESTION CODIGO: FOR-CP-01

SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL PAGINA: 1 DE 1 SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL PAGINA: 1 DE 1

FORMATO DE SOLICITUD DE REPOSICIÓN DE ELEMENTOS PROTECCIÓN PERSONAL FORMATO DE SOLICITUD DE REPOSICIÓN DE ELEMENTOS PROTECCIÓN PERSONAL

DATOS DEL TRABAJADOR QUE SOLICITA LA REPOSICION DATOS DEL TRABAJADOR QUE SOLICITA LA REPOSICION

NOMBRES Y NOMBRES Y
CARGO CARGO
APELLIDOS APELLIDOS

DOCUMENTO DE DOCUMENTO DE
EMPRESA EMPRESA
IDENTIDAD IDENTIDAD

DATOS DEL ELEMENTO (S) QUE REQUIERE (N) REPOSICIÓN DATOS DEL ELEMENTO (S) QUE REQUIERE (N) REPOSICIÓN

SE DEVOLVIO EL SE DEVOLVIO EL
ELEMENTO ELEMENTO
Elemento (s) SI NO Elemento (s) SI NO
DETERIORADO (marque DETERIORADO (marque
con x) con x)

Causas de la Causas de la
reposición: reposición:

OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:

FIRMA DEL ENTREGADO FIRMA DEL ENTREGADO

FIRMA FIRMA
TRABAJADOR POR: TRABAJADOR POR:

Espacio para uso exclusivo del área SSOMA Espacio para uso exclusivo del área SSOMA

Fecha de Fecha de
Recibido por: Recibido por:
Recibido: Recibido:

Revisado por Revisado por

Fecha Fecha
Nombre, cargo y Nombre, cargo y
Revisión: Revisión:
firma firma

Acción tomada: Fecha Acción: Acción tomada: Fecha Acción: