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Cardiopatía Isquémica y sus

Manifestaciones
Electrocardiográficas
Congreso Médico Nacional
Dr. David Villegas Agüero
Cardiología/Medicina Interna
Mortalidad Mundial por Enfermedad
Cardiovascular
Mortalidad por Infartos
Costa Rica 2000-2010

1650

1600

M 1550
u
e 1500
r
t
e
1450
s
1400

1350

1300
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
muertes 1578 1603 1562 1430 1465 1494 1522 1515 1529 1534 1554

Fuente: INEC-Ministerio de Salud. Dirección de Vigilancia de la Salud.


Definición de IAM
• Evidencia de necrosis miocárdica en presencia de un
escenario clínico consistente con isquemia miocárdica
aguda.
• Criterios diagnósticos:
• Detección de un ascenso y/ó descenso en los marcadores
cardiacos (Troponina) y al menos uno de los siguientes:
• Síntomas de isquemia.
• Nuevo ó presumiblemente nuevo elevación significativa del segmento ST
y/ó cambios en la la Onda T ó nuevo BRIHH.
• Desarrollo de una onda Q patológica en el ECG.
• Evidencia nueva en estudios de imágenes de una pérdida en el miocardio
viable ó anormalidades en el movimiento de la pared.
• Identificación de un trombo intracoronario por angiografía ó autopsia.

Circulation 2012: 126: 1-16


Manifestaciones
Electrocardiográficas de la
Cardiopatía Isquémica

• La reducción del flujo coronario al miocardio, tanto en


reposo como durante el esfuerzo, puede originar tres
tipos de manifestaciones en el EKG:
• La Isquemia.
• La Lesión.
• La Necrosis.
Isquemia Miocárdica
• Altera la repolarización a
nivel de la Fase 3 del
potencial de acción
transmembrana.
• Se manifiesta por cambios
en la onda T.
• Tipos de isquemia:
• Subendocárdica
(T positiva).
• Subepicárdica
(T negativa). Se genera un gradiente de
voltaje
Isquemia Subendocárdica
• Manifestación electrocardiográfica:
• Ondas T positivas de alto voltaje.
• Ramas simétricas.
• Forma acuminada ó picuda.
• Su hallazgo como manifestación de isquemia es raro.
• Se puede observar:
• Angor inestable.
• Fase prodrómica del IAM.
• Diagnóstico diferencial de las ondas T Picudas:
• Hiperkalemia.
• Sobrecarga diastólica.
• Vagotonía.
• Eventos vasculares cerebrales.
• Traumas craneo-encefálicos.
Isquemia Subepicárdica
• Manifestación electrocardiográfica:
• Presencia de ondas T negativas y profundas.
• Ramas simétricas.
(Onda T negativa de tipo primario).
• Su localización se correlaciona con el área afectada.
• La principal causa es la insuficiencia coronaria:
• Angor estable ó inestable.
• Fase aguda del IAM.
• Fase posaguda del IAM.
Diagnóstico Diferencial de la Onda T
Negativa de Tipo Primario
• Las ondas T negativas no isquémicas NO muestran una
clara simetría en sus ramas.
• Se observan en otras condiciones patológicas:
• Miocarditis aguda y crónica.
• Fase postaguda de la pericarditis.
• Prolapso de la válvula mitral.
• Embolismo pulmonar.
• Hipotermia.
• Hipotiroidismo.
• Hipopituitarismo.
• Enfermedades abdominales agudas (Apendicitis, Pancreatitis,
Colecistitis, Peritonitis).
• Eventos vasculares cerebrales.
Isquemia Subepicárdica
Lesión Subendocárdica
• Se caracteriza por una depresión patológica del segmento ST.
• Tipos de depresión patológica del segmento ST:
• Primario:
• Se presenta en el área que explora la derivación.
• Causas:
• Insuficiencia coronaria.
• Miocarditis.
• Miocardiopatías.
• Secundario:
• Alteraciones del segmento QRS.
• Causas:
• Síndrome WPW.
• Bloqueos de Rama.
• HVI.
• Embolismo Pulmonar.
• Estados de Shock Cardiogénico.
Lesión Subendocárdica
Lesión Subendocárdica
Lesión Subepicárdica
• Se manifiesta por elevación del segmento ST.
• Causas:
• lnsuficiencia coronaria.
• Angina de Prinzmetal.
• Pruebas de Esfuerzo.
• Aneurisma post-infarto del VI.
• Su localización se correlaciona con el área afectada.
• Imagen en Espejo ó de Salcedo:
• Imagen recíproca que se presenta en las derivaciones que exploran esa área
desde ángulos opuestos.
• Lesión Subepicárdica No Isquémica:
• Pericarditis aguda.
• Miocarditis.
• Traumas cardíacos.
• Tumores metastásicos a corazón.
• MCH.
Lesión Subepicárdica
Fenómeno de Salcedo ó Imagen en
Espejo
Necrosis Miocárdica
• Tejido que ha perdido la capacidad de activarse.
• Causas:
• Infarto de Miocardio (principal causa).
• Miocarditis.
• Miocardiopatías.
• Extensión en cuanto a profundidad:
• Subendocárdica.
• Subepicárdica.
• Transmural.
Manifestaciones
Electrocardiográficas
• Manifestaciones clásicas:
• Pérdida de voltaje de la onda R:
• Escasa progresión ó caídas de voltaje en las precordiales derechas ó
izquierdas.
• Aparición de ondas Q ó de complejos QS anormales.
• Características de la onda Q patológica:
• Presencia de empastamientos ó muescas.
• Duración es > 0,04 seg.
• Voltaje variable.
• Las manifestaciones pueden disminuir ó quedar
enmascaradas en los bloqueos de rama.
Infarto Evolucionado
Infarto Evolucionado
Síndromes Coronarios
Agudos
•Presentación:
•Angor inestable.
•Infarto agudo de miocardio:
• Con elevación del segmento ST (IAMEST).
• Sin elevación del segmento ST (IAMSEST).
Fases del IAMEST
• Premonitoria:
• Angor inestable.
• Cambios transitorios en la repolarización:
• Onda T positiva simétrica de voltaje elevado.
• Onda T negativa simétrica.
• Depresión ó elevación transitoria del segmento
ST.
Fases del IAMEST
• Aguda:
• Elevación del segmento ST de concavidad superior.
• Onda T positiva.
• En ocasiones la elevación del ST es de gran
magnitud y el QRS se asemeja a una curva
monofásica.
• La máxima elevación del segmento ST se alcanza
entre las 24 y las 72 horas.
• El tejido afectado presenta despolarización
diastólica:
• Disminuye la velocidad de conducción:
• Aparición de arritmias por reentrada ó focos ectópicos de
automatismo (Extrasístoles auriculares y ventriculares, TV y FV).
Fases del IAMEST
• Fase Intermedia ó Subaguda:
• Posterior a las primeras 24 horas.
• Disminución del voltaje de la onda R.
• Aparición de la onda Q.
• Segmento ST de concavidad inferior.
• Onda T se vuelve negativa.
Fase Aguda y Posaguda del IM
Fases del IAMEST
• Infarto Antiguo:
• Posterior a cuatro semanas.
• Normalización del segmento ST.
• Onda T más negativa y con ramas simétricas.
• Onda Q se profundiza.
• Reducción del voltaje de la onda R.
Evolución ECG del IM
Evolución Electrocardiográfica del
IAM
SCA sin Elevación del Segmento
ST
• Ambas formas presentan cambios similares del segmento
ST y de la onda T.
• Hallazgos electrocardiográficos:
• Depresión del segmento ST (más frecuente e importante):
• Fija ó transitoria (comparar con estudios previos).
• Depresión > 0.5 mm.
• Cambios de la onda T:
• Ondas T positivas.
• Ondas T negativas y simétricas (> 2 mm).
• Presencia de Onda Q:
• El 75% evolucionan sin onda Q.
• Pérdida de voltaje de la onda R.
Infradesnivel del ST
Cambios Dinámicos en la Onda T
SCA sin Elevación del Segmento ST
Ausencia de Onda Q

• Puede no aparecer en forma temprana.


• No aparición de la onda Q en IM:
• Extensión pequeña de la necrosis.
• Necrosis esta circunscrita al subendocardio
eléctrico.
• Necrosis se encuentra enmascarada:
• BRIHH.
• Síndrome de WPW.
• Marcapasos.
Onda Q en DIII
• Onda Q relativamente profunda en DIII.
• Mayor de 2,5 mm ó mayor del 25% de la onda R.
• Diagnóstico diferencial:
• Necrosis Antigua (Infarto Posteroinferior):
• Onda Q de 0.04 seg ó mayor con muescas ó empastamientos.
• También esta presente en DII y aVF (menor duración).
• Otras causas:
• Síndrome de WPW.
• Miocardiopatía Hipertrófica Idiopática.
• El Embolismo Pulmonar (Patrón S1, Q III y T III).
Onda Q en DIII
Onda Q en DIII
Localización Topográfica del IM con
el EKG
• El diagnóstico topográfico del IM se lleva a cabo a
través de las derivaciones que enfocan cada área
anatómica del corazón.
• Los IM se localizan:
• Septum IV.
• Pared libre del VI.
• Ventrículo derecho.
Localización del IM con el EKG
Diagnóstico Topográfico del IM
Diagnóstico Topográfico del IM
IM del Ventrículo Derecho
• Se presenta como consecuencia de una oclusión de la
coronaria derecha.
• Hallazgos electrocardiográficos:
• Cambios en el segmento ST a nivel DII, DIII y aVF.
• Fenómeno de Salcedo en DI y aVL.
• Utilidad de las derivaciones precordiales derechas:
• V3D: entre las derivaciones V2D y V4D.
• V4D: Línea medio clavicular derecha a nivel del 5to espacio intercostal.
• V5D: Línea axilar anterior derecha a nivel del 5to espacio intercostal.
• V6D: Línea axilar media derecha a nivel del 5to espacio intercostal.
IM de Ventrículo Derecho
Síndrome de Wellens
• Manifestación electrocardiográfica de una estenosis
crítica de la ADA proximal en un paciente con Angor
Inestable.
• Prevalencia:
• Del 14 al 18% en el momento de la presentación.
• Hasta 60% en las primeras 24 horas.
• Significado diagnóstico y pronóstico:
• Oclusión >70% de la ADA.
• Sensibilidad 69%.
• Especificidad 89%.
• Otras causas:
• Miocardiopatía de Takotsubo.
Síndrome de Wellens
Criterios Electrocardiográficos
• Inversión progresiva y simétrica de la onda T en V2
y V3:
• Inversión profunda de la onda T > 2 mm.
• Pendiente de la onda T invertida generalmente a un
ángulo de 60-90º.
• Elevación discreta ó ausente del segmento ST.
• No pérdida de voltaje de la onda R en las
derivaciones precordiales.
• Elevación mínima ó ausente de biomarcadores de
necrosis (Troponina).
Síndrome de Wellens
IM con BRIHH
• La secuencia de activación del BCRI cambia la
signología electrocardiográfica del IM.
• IAM con BRIHH Completo:
• La desviación del segmento ST es el dato de mayor valor.
• Alteraciones del segmento ST:
• Elevación del segmento ST de concavidad inferior en
precordiales derechas (V1, V2 y V3).
• Elevación > 5 mm del punto J en V1 y V2.
• Cualquier grado de elevación del segmento ST en V5 y V6.
• Depresión del segmento ST en V1, V2 y V3:
• Imagen en espejo de lesión subepicárdica posterobasal
ó lesión subendocárdica anteroseptal.
IM Antiguo con BRIHH
• IM Antiguo con BRIHH Completo:
• Ondas Q en DI, aVL, V5 y V6 (mayor especificidad).
• Regresión de la onda R en V1 a V4.
• Muesca ó empastamiento en la rama ascendente de
la onda S en por lo menos dos derivaciones
precordiales (V3-V4 ó V4-V5).
• Disminución del voltaje de la onda R en V5 y V6 y se
inicia con onda Q (necrosis de una zona amplia del
septum).
Criterios de Sagarbossa
para IAM + BRIHH
Criterio Puntaje

 Elevación ST > 1mm concordante con el QRS 5 ptos

 Depresión ST > 1mm en V1 a V3 3 ptos

 Elevación ST > 5mm discordante con el QRS 2 ptos

• Puntaje: > 3 ptos


• Sensibilidad: 78% Especificidad: 90%
• Valor predictivo +: 89%
• Valor predictivo -: 80%

N Engl J Med 1996;334(8) 481-487.


IAM Septal + BRIHH
IAM inferior + BRIHH
Infarto Auricular
• El flujo sanguíneo de las aurículas depende en su
mayoría de la ACD.
• Se asocia a un IM PosteroInferior.
• Hallazgos electrocardiográficos:
• Supradesnivel ó infradesnivel del segmento PR.
• Irregularidades en contorno de la onda P.
• Aumento de la duración de la onda P.
• Trastornos del ritmo:
• Extrasístoles auriculares.
• Flutter auricular.
• Fibrilación auricular.
Infarto Auricular
Infarto Posteroinferior
Criterios Electrocardiográficos de
Reperfusión Coronaria
• Recuperación del voltaje de la onda R.
• Normalización de la elevación del segmento ST ó disminución
de al menos 70% de la elevación inicial en los 90 min post-inicio
del tratamiento (mayor especificidad).
• Aparición de una onda T negativa en las primeras 4 horas post-
inicio de la terapia.
• Aparición de arritmias post-inicio tratamiento:
• Extrasístoles ventriculares.
Criterio de Reperfusión
• Ritmo idioventricular acelerado.
• TV paroxística.
Ausencia de Reperfusión
• FV
• Alivio total ó parcial del dolor.
Bibliografía
• Brenes C. El Electrocardiograma Normal y Patológico.
Primera edición. San José: Editorial UCR, 2009.
• Paniagua D. Atlas de Electrocardiografía. Segunda edición.
Alajuela: Editorial Editorama, 2004.
• Goldberger A, Goldberger Z, Shvilkin A. Goldberger´s. Clinical
Electrocardiography. Eighth Edition. Washington: ELSEVIER,
2013.
• Uribe W, Duque M, Medina E. Electrocardiografía y
Arritmias. Segunda edición. Medellin: Editorial Clínica
Medellin, 2012.
Muchas Gracias
Dr. David Villegas Agüero
Cardiología/Medicina Interna