Universidad Mariano Gálvez de Guatemala

Sede Jalapa
Introducción a la Psicología Forense

TAREA SEMANA 16
FORMATO DE INFORME PERICIAL PSICOLÓGICO

INTEGRANTES DEL GRUPO

Alida Carrillo
Julieth de León
Anmy Méndez
Vivian Escobar
Karla Arana
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Introducción a la Psicología Forense

Informe Pericial Psicológico

Jalapa, 29 octubre 2022

Nombre de la persona que solicita la evaluación

Puesto
Institución
Presente

Estimado/a
Por este medio me dirijo a usted respecto al caso: _____________ Con relación a
fecha: ____________________ en el cual se requiere realizar revisión psicológica
a: ___________________________________________________________________

Al respecto le informo:

1. Datos personales
Nombre: ______________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ___________________________________________________
DPI: __________________________________________________________________
Edad: ________________________________________________________________
Estado civil:
Escolaridad:
Religión:
Profesión/oficio:
Número de documento:

Fecha de la entrevista: _________________________________________________

2. Objetivos del Peritaje

Se le realizara el reconocimiento psicológico a:
Dar respuesta a la solicitud de la autoridad solicitante

3. Fuente de información
Persona que brinda da la declaración y quien la solicita
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4. Hechos referidos
Narración del hecho ocurrido en la víctima

5. Método empleado
Tipo de evaluación y entrevista empleada
6. Instrumento empleado
Entrevista y/o evaluación empleada
7. Procedimiento
Pasos a seguir, para obtener el resultado deseado

8. Antecedentes personales patológicos

Médicos:
Quirúrgicos:
Traumáticos:
Psicológicos:
Uso de abuso y/o sustancias:

9. Antecedentes personales no patológicos

Académicos:
Laborales:
Maritales:
Sexuales:
Sociales, hábitos y aficiones:
Penales y/o delictivos:

10. Antecedentes familiares

Información y relación familiar

11. Examen mental

Aspectos físicos, emocionales, conductuales y psicológicos de la persona a
evaluar.

12. Análisis y conclusiones

Estado psicológico y emocional de la víctima:
Daño psicológico causado por los hechos vividos:

13. Recomendaciones
Sugerencias y seguimiento por el profesional a cargo.

14. Cierre del informe

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Fecha y hora que se finalizo el informe

15. Bibliografía
Fuentes bibliográficas

Sin otro particular se despide de usted:

Atentamente,

(f)___________________________
Nombre del Profesional
Colegiado