DR Salazar

HOJA DE REGISTRO DE DATOS PARA EVALUACION
ESTABLECIMIENTO DE CAP III CARABAYLLO

SALUD
MACROPROCESO: DIRECCIONAMIENTO
EVALUADOR(es): LIC JESSICA GALARZA / QF MARLENE SOTO
FECHA: 8/17/2022
SERVICIOS DIRECCION
EVALUADOS :
PARTICIPANTES DE LA DR JESUS BORJAS VELASQUEZ
EVALUACION:
CODIGO DEL DIR.
ESTANDAR :
CODIGO DE CRITERIO PUNTAJE DE FUENTE AUDITABLE TECNICA UTILIZADA SUSTENTO DEL PUNTAJE
DE EVALUACION AUTOEVALUACION
VERIFICACION/REVISION NO HA SOCIALIZADO EL PLAN

1 PORTAL ESSALUD DOCUMENTARIA ESTRATEGICO DE ESSALUD A SUS
DIR1-1 TRABAJADORES.
NO TIENE EL POI.
NO TIENE HOJAS DE TRABAJO
VERIFICACION/REVISION OFICIAL MENSUAL.
DIR1-2 0 PORTAL ESSALUD NO TIENE INFORMES DE
DOCUMENTARIA
EVALUACION DE AVANCE
TRIMESTRAL POR UNIDAD
VERIFICACION/REVISION NO CUENTA CON POI, PLAN DE

0 PORTAL ESSALUD DOCUMENTARIA CONTINGENCIA
DIR1-3
ESPECIFICO PARA PUBLLICO MINSA.
VERIFICACION/REVISION (SE CUENTA CON EL ASIS DE
2 PORTAL MINSA DOCUMENTARIA MINSA)
DIR1-4
ESPECIFICO PARA PUBLLICO MINSA.
2 PORTAL MINSA VERIFICACION/REVISION (SE CUENTA CON EL ASIS DE
DOCUMENTARIA MINSA)
DIR1-5

SALUD :
FECHA: 8/17/2022
SERVICIOS DIRECCION
EVALUADOS :
EVALUACION:
CODIGO DEL DIR.
ESTANDAR :
VERIFICACION/REVISION NO CUENTA CON EVALUACION
2 PORTAL ESSALUD DOCUMENTARIA SEMESTRAL DEL FON.
DIR1-6
NO HA SIDO ACTUALIZADO NI
2 - VERIFICACION/REVISION ENTREGADO LAS GUIAS DE
DOCUMENTARIA PRACTICA CLINICA AL PERSONAL
DIR1-7 ASISTENCIAL.
LA DIRECCION DEFINE METAS

VERIFICACION/REVISION RESPECTO AL PEI/ESSALUD PERO NO
2 PORTAL MINSA CUENTA CON UN POA, DEFINE SUS
DOCUMENTARIA METAS PARA MENOS EL 50% DE LAS
ESTRATEGIAS.
DIR1-8

SALUD :
FECHA: 8/17/2022
SERVICIOS EVALUADOS :DIRECCION
EVALUACION:
CODIGO DEL ESTANDAR DIR.
CODIGO DE CRITERIO PUNTAJE DE
AUTOEVALUACION FUENTE AUDITABLE TECNICA UTILIZADA SUSTENTO DEL PUNTAJE
DE EVALUACION
DIR2-1
CUENTA CON ALGUNOS
DOCUMENTOS DESIGNACION DE
1 RESOLUCIONES DIRECTORALES VERIFICACION/REVISION RESPONSABILIDADES , RD
DOCUMENTARIA DIRECTORAL 034- 035- 036- 038-
037 NO HAY SUSTENTO DE
RECEPCION.
DIR2-2 INFORMESMENSUALES,ESTADISTIC EXISTE INFORME PERO NO HAY ACTA
1 AS CORREOS VERIFICACION/REVISION DE REUNION DE SOCIALIZACION DE
DOCUMENTARIA RESOLUCION
INFORME DE
0 EVALUACIONTRIMESTRAL DE POA VERIFICACION/REVISION CUENTA CON ALGUNOS INFORMES
DOCUMENTARIA PERO NO HAY ACTA DE REUNIONES.
DIR2-3

EVALUADOR: LIC JESSICA GALARZA / QF MARLENE SOTO
FECHA: 8/17/2022
SERVICIOS DIRECCION
EVALUADOS:
MACROPROCESO OBSERVACIONES RECOMENDACIONES
SE SOLICITA REALIZAR ,EVIDENCIA
DIR1-1 SE CUENTA CON PEI PERO NO ESTA SOLICITADO CON ACTAS Y TALLERES DE
DIFUDSION DEL PEI PLAZO 3
MESES.
SE SOLICITA REALIZAR EL POI Y
PRESENTARLO AL ENTE
CORRESPONDIENTE PARA SU
DIR1-2 NO SE EVIDENCIA EL POI( PLAN DE OPERATIVO INSTITUCIONAL ) APROBACION Y POSTERIOR
EVALUACION DE AVANCE.
PLAZO 3 MESES
SE SOLICITA REALIZAR EL POI Y PLAN
DE CONTINGENCIA OFICIALIZARLO Y
DIR1-3 NO SE EVIDENCIA POI Y PLAN DE CONTINGENCIA ACTUALIZADO SEGÚN NORMAS
VIGENTES. PLAZO 3 MESES
DIR 1
SE SOLICITA COMPLETAR LOS
DOCUMENTOS DE ASIGANCION DE
DIR2-1 SE EVIDENCIA RESOLUCION DIRECTORALES,FALTA DE CARGO DE RECEPCION DE LOS MISMOS RESPONSABLES DEL PEI POA ETC ,Y
CARGO DE RECEPCION
PLAZO 1 MES
SE SOLICITA COMPLETAR LA
DIR2-2 SE EVIDENCIA RESOLUCION DIRECTORALES ,FALTA CARGO DE RECPCION DE LOS MISMO . SOCIALIZACION CON ACTA DE
REUNIONES PLAZO 3 MESES
SE SOLICITA REALIZAR EL POI SU
EVALUACION MEDIANTE INFORME
DIR2-3 NO SE EVIDENCIA EL POI TRIMESTRAL
PLAZO 3 MESES

SALUD :
MACROPROCESO: GESTION DE RECURSOS HUMANOS
FECHA: 8/17/2022
SERVICIOS DIRECCION
EVALUADOS :
EVALUACION:
CODIGO DEL GRH
ESTANDAR :
2 MOF INSTITUCIONAL TDR VERIFICACION/REV DOCUMENTOS CUENTA CON LOS DOCUMENTOS

PERO FALTA ACTUALIZAR
GRH1-1
CUENTA CON TODO EL
2 CORREOS CAPACITACIONES VERIFICACION/REV DOCUMENTOS PROCEDIEMIENTO ,PENDIENTE
VIRTUALES ZOOM REGISTROS
GRH1-2
1 PORTAL ESSALUD /ESS VERIFICACION/REV DOCUMENTOS DEFINE FORMALMENTE PERO NO

ESTA SOCIALIZADO CON REGISTRO
GRH1-3
LAS JEFATURAS DE SERVICIOS NO

ANALIZAN LOS RESUSLTADOS DE LA
GRH1-4 0 WHASAP PERSONAL, DIRECCION VERIFICACION/REV DOCUMENTOS PRODUCTIVIDAD INDIVIDUAL DE
CORREOS ACUERDO A LOS ESTANDARES
ESTABLECIDOS POR LA AUTORIDAD
DEL ESTABLECIMIENTO

SALUD :
FECHA: 8/17/2022
SERVICIOS DIRECCION
EVALUADOS:
EVALUACION:
CODIGO DEL GRH
ESTANDAR :
DE EVALUACION
SE CUENTA CON LOS DOCUMENTOS
1 CUADERNOS DE ACTAS VIA VERIFICACION/REV DOCUMENTOS PERO AUN FALTA COMPLETAR
VIRTUAL COMAS ALGUNOS SERVICIOS
GRH2-1
CORREOS ,COMUNICACIÓN DE SE REALIZA LA ACTIVIDAD PERO

GRH2-2 1 WHASAP ETC VERIFICACION/REV DOCUMENTOS FALTA REGISTRAR EN ALGUNOS
SERVICIOS

SALUD :
FECHA: 8/17/2022
SERVICIOS DIRECCION
EVALUADOS :
EVALUACION:
CODIGO DEL ESTANDAR GRH
EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
FACILITA MEDIDAS DE
BIOSEGURIDAD PARA EL MANEJO DE
2 MANUALES CORREOS VERIFICACION/REV DOCUMENTOS PACIENTES DE MANEJO
TRANSMISIBLES ASI COMO OTRAS
ACCIONES PARA CAUTELAR LA
GRH3-1 SALUD DEL PERSONAL ASISTECIAL.
2 CAP CUADRO DE ASIGNACION VERIFICACION/REV DOCUMENTOS DOCUMENTOS

GRH3-2 PERSONAL
ESTABLECIMIENTO DE SALUDCAP
: III CARABAYLLO
FECHA: 8/17/2022
EVALUACION:
CODIGO DEL ESTANDAR GRH
DE EVALUACION AUTOEVALUACION FUENTE AUDITABLE TECNICA UTILIZADA SUSTENTO DEL PUNTAJE
RESOLUCION DE COMITÉ DE CUENTA CON PLAN PERO FALTA

1 CAPACITACION PLAN DE VERIFICACION/REV DOCUMENTOS EVALUACION TRIMESTRAL
GRH4-1 CAPACITACION
RESOLUCION DE COMITÉ DE CUENTA CON PLAN PERO FALTA
1 CAPACITACION PLAN DE VERIFICACION/REV DOCUMENTOS EVALUACION TRIMESTRAL
GRH4-2 CAPACITACION
PLAN DE CONTINGENCIA , PLAN DE EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD NO

0 CAPACITACION INFORME DE VERIFICACION/REV DOCUMENTO GARANTIZA QUIE SU PERSONAL HA
EVALUACION AL PERSONAL OBSERVACION ENTREVISTA SIDO CAPACIDATO EN DEBERES Y
CAPACITADO DERECHOS DE LOS USUARIOS
GRH4-3

FECHA: 8/17/2022
SERVICIOS DIRECCION
EVALUADOS :
MACROPROCESO OBSERVACIONES SE SOLICITA DIFUNDIR EL MOF AL
RECOMENDACIONES
PERSONAL CON CUADERNO DE ACTAS
LUEGO DE APROBACION DE RED PLAZO
GRH1-3 NO SE EVIDENCIA ACTA DE REUNION DE DIFUSION DEL MOF 3 MESES
ELABORACION DE INFORMES REPORTES ,
CUADROS ESTADISTICOS DE LA
PRODUCTIVIDAD DE SERVICIOS Y EN
GRH1-4 LAS JEFATURAS DE SERVICIOS NO ANALIZAN LOS RESUSLTADOS DE LA PRODUCTIVIDAD FORMA INDIVIDUALIZADA , ELABORACION
INDIVIDUAL DE ACUERDO A LOS ESTANDARES ESTABLECIDOS POR LA AUTORIDAD DEL DE INFORMES PERIODICOS (TRIMESTRALES)
ESTABLECIMIENTO PLAZO 3 MESES
SE SOLICITA DIFUNDIR Y SOCIALIZAR LA

GRH2-1 NO SE EVIDENCIA LOS LIBROS DE ACTAS DE REUNIONES DE CONFORMACION DE EQUIPO MULTCONFORMACION DE EQUIPOS MEDIANTE
GRH CUADRO DE ACTAS PLAZO 3 MESES
SE SOLICITA IMPLEMENTAR EL LIBRO
GRH2-2 NO SE EVIDENCIA LAS ACTAS DE REUNIONES PARA EL ANALISIS PROPUESTOS Y TOMA DE DE ACTAS DE REUNIONES PLAZO 3
DECISIONES SOLO WSP MESES
SE SOLICITA ACTUALIZAR
RESOLUCION PLAN DE
CAPACITACION EJECUTAR Y
GRH4-1 SE EVIDENCIA PLAN DE CAPACITACION DESACTUALIZADAS 2019 EVALUAR PLAZO 3 MESES
SE SOLICITA ACTUALIZAR
RESOLUCION PLAN DE
CONTINGENCIA CAPACITACION
GRH4-2 SE EVIDENCIA PLAN DE CAPACITACION DESACTUALIZADAS NO HAY RESOLUCION EJECUTAR Y EVALUAR PLAZO 3
ACTUALIZADA MESES
SE SOLICITA IMPLEMENTAR EL PLAN CON LA
CAPACITACION DE DEBERES Y DERECHOS
GRH4-3 NO SE EVIDENCIA CAPACITACION DEBERES Y DERECHOS DE LOS USUARIOS DE LOS PACIENTES A FIN DE IMPLEMNETAR
HERRAMIENTAS PARA EVALUAR
CUMPLIMIENTO PLAZO 3 MESES
ESTABLECIMIENTO
HOJA DEDEREGISTRO DE DATOS PARA EVALUACION
SALUD :
MACROPROCESO: CAP III CARABAYLLO
EVALUADOR(es): GESTION DE RECURSOS HUMANOS
FECHA: LIC JESSICA GALARZA / QF MARLENE SOTO
SERVICIOS 8/17/2022
EVALUADOS :
PARTICIPANTES DE LA DIRECCION
EVALUACION:
CODIGO DEL DR JESUS BORJAS VELASQUEZ
ESTANDAR :
GCA
RESOLUCION DIRECTORAL N33 CAP CUENTA CON RESOLUCION

GCA1-1 1 III CARABAYLLO RPS ESSALUD2022 VERIFICACION/REV DOCUMENTOS DIRECTORAL,PENDIENTE
CAPACITACION
CUENTA CON CAPACITACION
2 CORREOS DE CAPACITACION VERIFICACION/REV DOCUMENTOS REALIZADA
GCA1-2
PLAN DE MEJORA CONTINUA

GCA1-3 0 APROBADO INFORME MENSUAL O VERIFICACION/REV DOCUMENTOS NO SE CUENTA .
TRIMESTRAL DE LA EJECUCION
NORMA PARA LA FORMULACION

DE MANUEL DE
PROCEDIEMIENTOS EN SEGURO
SOSCIAL DE ES SALUD /MANUAL
0 DE PROCEDICMIENTOS VERIFICACION/REV DOCUMENTOS NO CUENTA.
ASISTENCIALES -
ADMINISTRATIVOS EXISTE EL
LISTADO DE PROCEDIEMIENTOS
GCA1-4 POR AREAS.
RESOLUCION DIRECTORAL NRO 28
GCA1-5 2 D CAP III CARABAYLLO RPS ES VERIFICACION/REV DOCUMENTOS CUENTA CON RESOLUCION
SALUD
ESTABLECIMIENTO
SALUD :
SERVICIOS 8/18/2022
EVALUADOS :
EVALUACION:
ESTANDAR :
GCA
RESULUSION DIRECTORAL N° 34 RD N 34 D CAP III CARABAYLLO RPS

2 VERIFICACION/REV DOCUMENTOS ESSALUD 2022 /HOJA DE
DCAP III RPS ESSALUD RECLAMACION NRO 00252 TOMO III
GCA2-1
2 MEMORANDUM/NOTAS.CORREOS VERIFICACION/REV DOCUMENTOS NOTAS ,MEMORANDUM,CORREOS

GCA2-2
REVISION DOCUMENTOS SE CUENTA CON ALGUNOS PANELES

1 LOS PANELES MARQUESINOS OBSERVACION PERO NO BRINDA EN TOTAL DE LA
INFORMACION REQUERIDA
GCA2-3
DOCUMENTOS Y PREYECTOS PARA

ADECUAR LAS AREAS DE VERIFICACION/REV DOCUMENTOS
0 SATENCION DE PACIENTE QUE /OBSERVACION NO SE HA ESTABLECIDO
GARANTICE LA PRIVACIDAD EN
MAS DEL 50%
GCA2-4
INFORME DE BARRERAS DE
ACCESIBILIDAD AL PERSONAL DE SE REALIZAN PERO FALTA EL
1 SALUD / COBERTURA DE USO DEL VERIFICACION/REV DOCUMENTOS INFORME DE IDENTIFICACION
SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA.
GCA2-5
ESTABLECIMIENTO
SALUD :
SERVICIOS 8/18/2022
EVALUADOS :
EVALUACION:
CODIGO DEL LIC JESSICA GALARZA / QF MARLENE SOTO
ESTANDAR :
GCA
SEÑALISTICAS/CORREOS OBSERVACION REVISION DE SEÑALITICOS PENDIENTE DE
0 /CONSOLIDADOS DOCUMENTOS INFORME
GCA2-6
1 PANELES POR SERVICIO OBSERVACION REVISION DE SE MUESTRA EN LAS AREAS PERO NO
GCA2-7 MARQUEANAS DOCUMENTOS CONSOLIDADOS
CUENTA CON FLUJOGRAMAS EN
PANELES POR SERVICIO
1 MARQUEANAS VERIFICACION OBSERVACION ALGUNOS SERVICIOS FALTA DE
GCA2-8 CONSOLIDADO
CARTILLAS DE DERECHOS BASICOS
DE LOS PACIENTES SE NO TIENE PUBLICADO EN NINGUNA
GCA2-9 0 ENCUENTRAN PUBLICADOS Y OBSERVACION PARTE
VISIBLES EN LOS SERVICIOS DE
CONSULTA EXTERNA, TOPICO
ESTABLECIMIENTO
SALUD :
SERVICIOS 8/18/2022
EVALUADOS :
EVALUACION:
CODIGO DEL LIC JESSICA GALARZA / QF MARLENE SOTO
ESTANDAR :
GCA
CODIGO DE CRITERIO PUNTAJE DE FUENTE
DE EVALUACION AUTOEVALUACION RESULTADOS DEAUDITABLE
LA ULTIMA TECNICA UTILIZADA SUSTENTO DEL PUNTAJE
ENCUESTA DE SATISFACCION DEL
USUARIO EXTERNO REALIZADA
0 RESULTADOS DE EDICION DE LA
SATISFACCION DE TRABAJADORES VERIFICACION DE DOCUMENTOS NO SE CALIFICA
GCA3-1 REGISTRO DE ACCIONES
CORRECTIVAS IMPLEMENTACION Y
LOS RESULTADOS OBTENIDOS
INFORMES MENSUALES , QUEJAS Y
RECLAMOS ATENDIDOS
OPORTUNAMENTE ANALISIS Y
ACCIONES CORRECTIVAS
0 REALIZADAS RESPECTO A VERIFICACION DE DOCUMENTOS NO SE CALIFICA
RESULTADOS OBTENIDOS POR
DEBAJOI A LO ESPERADO ESTADO
SITUACIONAL SE ENCUENTRA
QUEJHAS Y RECLAMOS
GCA3-2
RESULATDOS DE LA ENCUENTAS
DE SATIFACCION DEL USUARIO
EXTERNO REPORTE OFICAL DE
0 ATENCION DE QUEJAS Y VERIFICACION DE DOCUMENTOS NO SE CALIFICA
RECLAMOS EN NIVELES
ESPERADOS
GCA3-3
RESULTADO DE ENCUENTA DE
SATISFACCION DEL USUARIO
0 EXTERNO , WQUE MUESTRE EL VERIFICACION DE DOCUMENTOS NO SE CALIFICA
NIVEL DE INFORMACION
ENTENDIBLE Y COMPLETA
GCA3-4
RESULTADO DE ENCUENTA
REFLEJAN EN SU NIVEL DE
0 VERIFICACION DE DOCUMENTOS NO SE CALIFICA
EXTERNO RESPECTO A LA
PRIVACIDAD QUE TUVIERON EN
SUS ATENCION
GCA3-5
ESTABLECIMIENTO
SALUD :
SERVICIOS 8/18/2022
EVALUADOS :
EVALUACION:
ESTANDAR :
GCA
RESULTADO DE ENCUESTAS DE
SATIFACCION DE USUARIO VERIFICACION /REVISION DE
0 EXTERNO DEMUESTRAN QUE SE DOCUMENTOS NO SE CALIFICA
GCA3-6 ENCUENTRAN EN NIVELES
RESULTADOS
ESPERADOS DE MEDICION DEL
CLIMA ORGANIZACIONAL EN LOS VERIFICACION /REVISION DE
0 TRABAJADORES ACCIONES NO SE CALIFICA
IMPLEMENTADOS EN EL ULTIMO DOCUMENTOS
GCA3-7
AÑO
2 SE CUENTA CON PROYECTO VERIFICACION /REVISION DE PROYECTO DE
MEJORAS CONTINUAS DOCUMENTOS CONTINUIDAD,CURACIONES
GCA3-8
EVALUADOR(es): HOJA DE REGISTRO DE DATOS PARA EVALUACION
FECHA: CAP III CARABAYLLO
SERVICIOS EVALUADOS :8/17/2022
DIRECCION
GCA1-1 SE E VIDENCIA DOCUMENTO OFICIAL DE DESIGNACION DE RESPONSABLES ,NO HAY SE SOLICITA CORDINAR LA
EVIDENCIA DE CAPACITACION CAPACITACION AL RESPONSABLE DE
CALIDAD
GCA1-3 NO HAY EVIDENCIA DOCUMENTARIA DE CONFORMACION DE EQUIPO PARA SE SOLICITA CONFORMACION DE

MEJORFAMIENTO CONTINUO EQUIPOS PARA EL MEJORAMIENTO
CONTINUO DE CALIDAD
GCA
SE SOLICITALA ELABORACION DE
GCA1-4 NO SE EVIDENCIA MANUAL DE PROCEDIMIENTO DOCUMENTARIOS PARA LOS PROCESOS MANUAL DE PROCEDIMIENTO
ASISTENCIALES Y ADMINISTRATIVOS DOCUMENTADOS PARA PROCESOS
ASISTENCIALES Y ADMINISTRATIVOS
SE SOLICITA IMPLEMENTAR EL
DOCUMENTO OFICIAL DIFINIDO DEL
GCA2-3 NO SE EVIDENCIA INFORMACION DEL PROCESO DE LA ATENCION DEL USUARIO PAQUETE DE INFORMACION AL
USUARIO PANELES Y TRIPTICOS
SE SOLICITA IMPLEMENTAR EL
GCA2-4 NO SE EVIDENCIA DOCUMENTO OFICIAL QUE GARANTICE LA PRIVACIDAD DE LA ATENCION DOCUMENTO OFICIAL QUE
DEL USUARIO GARANTIZA LA PRIVACIDAD DE
ATENCION AL USUARIO CON RD
SE SOLICITA LA REGULARIZACION
DEL INFORME DE IDENTIFICACION Y
GCA2-5 SE EVIDENCIA EN ALGUNAS DE LAS AREAS ACCESO PERO NO SE ENCUENTRA CON ANALISIS DE BARRERAS DE ACCESOS
DOCUMENTO E INFORME DE IDENTIFICACION Y ANALISIS DE VARIOS A LOS USUARIOS CON PROPUESTA
DE ACCIONES FACTIBLES DE
IMPLEMENTAR
EVALUADOR(es): HOJA DE REGISTRO DE DATOS PARA EVALUACION
FECHA:SERVICIOS LIC JESSICA GALARZA / QF MARLENE SOTO
EVALUADOS: 8/18/2022
DIRECCION
SE SOLICITA REALIZAR EL INFORME

OFICIAL DE IMPLEMENTACION DE
MEJORAS PARA DISMINUIR LOS
GCA2-6 NO HAY EVIDENCIA DE LA IMPLEMENTACION DE MEJORA DEL ACCESO DE LOS USUARIOS A BARRERAS IDENTIFICADAS PLAZO 3
LOS SERVICIOS MESES
SE SOLICITA COMPLETAR VALIDAR LA

PUBLICACION DE CARTERA DE
SERVICIOS EN LAS DIFERENTES
GCA2-7 SE EVIDENCIA LA CARTERA DE SERVICIOS EN ALGUNAS AREAS Y NO SE ENCUENTRA AREAS PLAZO 3 MESES
GCA VALIDADO
SE SOLICITA COMPLETAR EN TODOS
LOS SERVICIOS LA INPLEMENTACION
DE FLUJOGRAMAS OFICIALES DE
ELEMENTOS DE SEÑALIZACION
PLAZO 3 MESES
GCA2-8 SE EVIDENCIA EL FLUJOGRAMA DE ATENCION GENERAL EN ALGUNOS SERVICIOS
SE SOLICITA INPLEMENTAR LOS
PANELES O LETREROS CON
INFORMACION SOBRE DERECHOS DE
GCA2-9 NO SE OBSERVA PUBLICACION DE DERECHO DE LOS PACIENTES EN ZONAS DE CONTACTO PACIENTES PLAZO 3 MESES
SE SOLICITRA REALIZAR EL INFORME

OFICIAL DE LA EVALUACION DE
EXTERNO E INTERNO - SEMESTRAL
GCA3-1 NO CUENTA CON EVALUACION OFICALES DE LA SATISFACCION DEL USDUARIO EXTERNO E PLAZO 3 MESES
INTERNO
SE SOLICITA INPLEMENTAR EL
DOCUMENTACION QUE DEFINE
METAS DE ATENCION DE QUEJAS -
GCA3-2 NO HAY EVIDENCIA DE LA CUANTIFICACION DEL PORCENTAJE DE QUEJAS O RECLAMOS INFORME MENSUAL PLAZO 3 MESES
ATENDIDOS
FECHA: 8/18/2022
SERVICIOS DIRECCION
EVALUADOS:
OBSERVACIONES RECOMENDACIONES
SE SOLICITA REALIZAR EL
DOCUMENTO QUE DEFINE METAS
CON ATENCION CON BUEN TRATO
GCA3-3 NO HAY EVIDENCIA DE LA MEDICION OFICIAL DEL PORCENTAJE DE USUARIOS QUE INFORME DE ENCUESTAS
RECIBIERON BUEN TRATO.
SE SOLICITA REALIZAR
DOCUMENTOS QUE DEFINE EL NIVEL
DE PERCEPCION SOBRE
GCA3-4 NO SE CUENTIFICA EL PARCENTAJE DE USUARIOS QUE ENTENDIERON LA INFORMACION DE INFORMACION RECIBIDA EN
GCA RECIBIDOS EN ATENCION ATENCION DEL INFORME
DOCUMENTO PARA METAS DE
ATENCION CON PREVIA EVALUACION
/INFORME DE PORCENTAJE DE
GCA3-5 NO SE CUANTIFICA EL PORCENTAJE DE USUSARIOS QUE TUVIERON PRIVACIDAD DURANTE LA USUARIOS
ATENCION
SE SOLICITA DOCUMENTOS QUE

DEFINA METAS DE USUARIOS
SATISFECHOS POR LA ATENCION
RECIBIDA . INFORME DE ENCUESTAS
GCA3-6 NO SE CUANTIFICA EL PORCENTAJE DE USUARIOS SATISFECHOS CON LOS SERVICIOS
PRESTADOS
SE SOLICITA DOCUMENTOS QUE

DEFINAN METAS DE TRABAJADORES
SATISFECHOS EN NUESTRA LABOR .
INFORME DE ENCUESTAS DE CLIMA
GCA3-7 NO SE CUANTIFICA EL PORCENTAJE DE TRABAJADPORES SATISFECHOS CON SU CENTRO ORGANIZACIONES
LABORAL
SALUD :
MACROPROCESO: MANEJO DE RIESGO DE LA ATENCION
FECHA: 8/18/2022
SERVICIOS EVALUADOS :AREA DE ENFERMERIA, DIRECCION , JPP Y DP
PARTICIPANTES DE LA LIC MARIELA GONZALES , DR JESUS BORJAS
EVALUACION:
CODIGO DEL MRA
ESTANDAR:
DOCUMENTO DE DESIGNACION A
UN RESPONSABLES PARA EL VERIFICACION /REVISION DE EL SISTEMA DE ESSALUD NO HA
0 MANEJO DE RIESGO PARA LA DOCUMENTO DEFINIDO RESPONSABLE PARA EL
ATENCION EN LOS SERVICIOS Y MANEJO DE RIESGO DE ATENCION
MRA1-1 AREAS ASISTENCIALES
INFORMES DEL AREA VERIFICACION /REVISION DE INFORMES ACTUALIZADOS DE CADA

2 SISTEMA DE VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA DOCUMENTOD OBSERVACION EPIDEMIOLOGICA
MRA1-2
REGISTRO Y ASCTAS DE NO REALIZA REUNIONES
REUNIONES PARA EL ANALISIS DE MENSUALES Y PERIODICAS DONDE
MRA1-3 0 ROIESGOS DE LOS PROCESOS DE VERIFICACION /REVISION DE SE REALIZA EL ANALISIS DE RIESGOS
ATENCION Y PROPONEN DOCUMENTO DE LOS PROCESOS DE ATENCION
MECANISMOS PARA DISMINUIR
LOS MISMOS, ACTA DE REUNIONES
CUENTA CON SISTEMA OPERATIVO
DE VIGILANCIA Y RESPUESTA VERIFICACION /REVISION DE
0 FRENTE A AEVENTOS ADVERSOS DOCUMENTO NO CUENTA
MRA-4 ACORDE A NORMATIVAS VIGENTES
CUENTA CONB MECANISMOS DE VERIFICACION /REVISION DE NO CUENTA CON MECANISMOS DE

0 PUBLICACION DE LA INFORMACION
DE RIESGOS DE LA ATENCION DOCUMENTO PUBLICACION
MRA-5
SALUD :
FECHA: 8/18/2022
SERVICIOS EVALUADOS :AREA DE ENFERMERIA, DIRECCION
EVALUACION:
CODIGO DEL ESTANDAR MRA
DE EVALUACION
REGISTRO DE FORMATOS DE SE MANEJA 3ER CONTROL PRE

2 GESTANTES CONTROL VERIFICACION REV DOCUEMNTOS GESTANTES CONTROLES 4
MRA1-6
MRA1-7 0 - NO APLICA
MRA1-8 0 - - NO APLICA
MRA1-10 0 NO APLICA

SALUD :
FECHA: 8/18/2022
EVALUACION:
CODIGO DEL MRA
ESTANDAR:
MRA-2 NO APLICA
MRA-3 NO APLICA
MRA-4 NO APLICA
MRA-5 NO APLICA

SALUD :
FECHA: 8/18/2022
SERVICIOS EVALUADOS :ENFERMERIA - COMITÉ CALIDAD- DIRECCION
EVALUACION:
CODIGO DEL MRA
ESTANDAR:
DEL TOTAL DEL PERSONAL QUE SE
APLICO LA LISTA DE CHEQUEO /SOLO
MRA6-1 1 SERVICIOS LISTA DE CHEQUEO DE OBSERVACION CUMPLE C/ EL USO DE
INDOMENTARIAS DE BIOSEGURIDAD
MRA6-2 2 SERVICIOS LISTA DE CHEQUEO FOTO DE LOS SERVICIOS
MRA6-3 2 REGISTRO DE ENTREGA DE VERIFICACION Y REVISION DE REGISTRO DE ENTREGA DE EPP CON

EPP/INFORME MESUAL DOCUMENTOS FECHA 03/08/2022
MRA6-4 2 PECOSAS VERIFICACION Y REVISION DE DOCUMENCUENTA CON CARGO DE RECEPCION

DE EPPS (PECOSA)
RESOLUCION COMITÉ DE VERIFICACION Y REVISION DE
MRA6-5 2 SEGURIDAD Y SALUD EN EL RESOLUCION /FICHAS DE NOTIFICACION
TRABAJO DOCUMENTOS

SALUD :
FECHA: 8/18/2022
SERVICIOS EVALUADOS: AREA DE ENFERMERIA -DIRECCION
EVALUACION:
CODIGO DEL MRA
ESTANDAR:
FORMATOS DE CONSENTIMIENTO
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE VERIFICACION REVISION DOCUEMNTOS
2 PACIENTES OBSERVADOS INFORMADO ACTA DE CONSEJERIA
MRA6-6 DE VHI Y TBC
CONTAR CON LA NORMATIVA DE
CONTROL DE RIESGOS MAPA DE VERIFICACION REVISION DOCUEMNTOS NO CUENTA CON LA INFORMACION
0 RIESGOS , PROGRAMAS
PREVENTIVOS SEGÚN AGENTES DE OBSERVADOS Y ENTREVISTA SOLICITADA
MRA6-7 RIESGOS
- NO APLICA
MRA6-8
EVALUAR LA EXISTENCIA DIFUSION
MRA6-9 0 APLICACIÓN Y DISPONIBLIDAD DEL VERIFICACION /OBSERVACION NO APLICA MENOS DEL 50% DE
PERSONAL
MANUEL DE RIESGOS
VERIFICACION REVISION DOCUEMNTOS DOCUMENTO (RESOLUCION Y

2 RESOLUCION Y REGISTRO OBSERVADOS REGISTROS)
MRA6-10
SALUD :
FECHA: 8/18/2022
SERVICIOS AREA DE ENFERMERIA -DIRECCION
EVALUADOS :
EVALUACION:
CODIGO DEL MRA
ESTANDAR:
CODIGO DE CRITERIO
DE EVALUACION PUNTAJE DE
VERIFICACION Y REVISION DE MANUAL DE RESIDUOS SOLIDOS

2 NTS-N144 MINSA DOCUEMNTOS VERIFICACION (FICHA)
MRA7-1
2 NTS-N144 MINSA VERIFICACION Y REVISION DE LISTA DE CHEQUEO
MRA7-2 DOCUEMNTOS
2 NTS-N144 MINSA VERIFICACION Y REVISION DE

MRA7-3 DOCUEMNTOS
VERIFICAR CALIDAD DE AGUA

(POTABLE Y NO POTABLE)
MRA7-4 0 CONTARTO Y CRONOGRAMA DE VERIFICACION Y REVISION DE NO GARANTIZA
DOCUEMNTOS
LIMPIEZA DE AGUA PERIODO DE
CORTE DE AGUA

SALUD :
FECHA: 8/18/2022
SERVICIOS AREA DE ENFERMERIA -DIRECCION
EVALUADOS :
EVALUACION:
CODIGO DEL MRA
ESTANDAR :
CODIGO DE CRITERIO PUNTAJE DE SUSTENTO DEL PUNTAJE
DE EVALUACION AUTOEVALUACION FUENTE AUDITABLE TECNICA UTILIZADA
EL DIRECTOR DE LA RED
0 ASISTENCIAL DEBE ESTAR TENER VERIFICACION DE Y REV DE NO CUMPLE
CONOCIEMIENTO SOBRE EL DOCUMENTOS
PARTICULAR
MRA8-1
0 - ESPECIFICO MINSA
MRA8-2
EL DIRECTOR DE LA RED
ASISTENCIAL DEBE ESTAR TENER VERIFICACION DE Y REV DE
0 NO CUMPLE
CONOCIEMIENTO SOBRE EL DOCUMENTOS
PARTICULAR
MRA8-3

EVALUADOR(es): CAP III CARABAYLLO
FECHA: 8/17/2022
SERVICIOS DIRECCION COORDINACIÓN ENFERMERIA JEFATURA MEDICA JPP,DP
EVALUADOS :

MRA1-1 NO HAY DOCUMENTO DE DESIGNACION OFICIAL A LOS RESPONSABLES PARA EL MANEJO DE DOCUMENTOS DE DESIGANCION DE
RESPONSABLE POR SERVICIO PARA
RIESGO EL MANEJO DE RIESGO /INFORMES
DE ACCIONES REALIZADAS
SE SOLICITA LA REALIZACION DE
ACTAS DE REUNIONES DE ANALISIS
MRA1-3 NO SE REALIZA ANALISIS DE LA GESTION DE RIESGOS DE LOS PROCESOS DE ATENCION DE GESTION DE RIESGOS EN
ATENCION/INFORMES PARA EL
MANEJO DE RIESGO
SE SOLICITA REALIZAR DOCUMENTO

MRA1-4 NO SE CUENTA CON EL PLAN PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL ESTABLECIMIENTO OFICIAL DE SISTEMA DE VIGILANCIA
MRA(MANEJO DE Y RESPUESTA FRENTE A EVENTOS
RIESGOS EN LA ADVERSOS/INFORME EVALUACION
ATENCION)
DOCUMENTOS QUE CONTENGAN
MRA1-5 NO SE ENCUENTRA CON MECANISMOS PARA HACER PUBLICO LA INFORMACION REFERIDO A MECANISMOS PARA HACER PUBLICA
GESTION DE RIESGOS LA INFORMACION REFERIDA A LA
GESTION DE RIESGOS Y LOS
CAMBIOS A EFECTUAR
CAPACITAR AL PERSONAL SOBRE LA

IMPORTANCIA DEL USO CORRECTO
MRA6-1 SE VERIFICA FUENTE EL 60-80% EL PERSONAL USA INDUMENTARIA DE BIOSEGURIDAD DE LOS EPPS MANUEL DE
SEGURIDAD)
DOCUMENTO QUE CONTENGA LA
MRA6-7 NO SE EVIDENCIA DOCUMENTOS CON LA INPLEMENTACION E IDENTIFICACION DE RIESGOS IDENTIFICACION DE RIESGOS
PROGRAMAS
PREVENTIVOS/INFORMES DE
EVALUACION
SE SOLICITA LA PRESENTACION DEL
MRA7-4 NO SE GARANTIZA LA DISPOSICION DE AGUA SEGURA EN EL PROCESO DE LA ATENCION DOCUMENTO OFICIAL DE CONTROL
DE CALIDAD DEL AGUA .

ESTABLECIMIENTO DE SACAP III CARABAYLLO
MACROPROCESO: GESTION DE SEGURIDAD ANTE DESASTRES
FECHA: 8/18/2022
SERVICIOS DIRECCION
EVALUADOS :
EVALUACION:
CODIGO DEL GSD
ESTANDAR :
PUNTAJE DE FUENTE AUDITABLE TECNICA UTILIZADA SUSTENTO DEL PUNTAJE
CODIGO DE CRITERIO AUTOEVALUACION
DE EVALUACION
CERTIFICADO DE DEFENSA CIVIL VERIFICACION /REVISION DE
2 DOCUMENTOS CERTIFICADO DE DEFENSA CIVIL EN TRAMITE
GSD1-1
- NO APLICA
GSD1-2
SEÑALIZACION EN ALGUNAS
1 OBSEQUIOS Y LISTA CHEQUEO SEÑALIZACION AL 50%
GSD1-3 ZONAS
QUE FACILITE LA UBICACIÓN DEL NO SE CUENTA CON SEÑALIZACION
ESTABLECIEMIENTO Y AREAS DE EN BUEN ESTADO Y EN SU
EMERGENCIACONTAR CON TOTALIDAD QUE FACILITEN LA
0 SEÑALIZACION ADECUADA EN OBSERVACION UBICACIÓN DEL ESTABLECIMEINTO
TODO EN CENTRO ASISTENCIAL
GSD1-4
- NO APLICA
GSD1-5

SALUD :
FECHA: 8/18/2022
SERVICIOS DIRECCION
EVALUADOS :
EVALUACION:
CODIGO DEL GSD
ESTANDAR :
CONTAR CON UN INGENIIERO

RESISDENTE CONTAR CON
ESTUDIOS DE IDENTIFICACIUON DE EL ESTABLECIMIENTO NO IDENFICA
0 SUS RIESGOS DE VULNERABILIDAD
RIESGOS DE VULNERABILIDSAD EN TODAS SUS AREAS
ESTRUCTURAL , NO ESTRUCTURAL
Y FUNCIONAL
GSD1-6
- NO APLICA
GSD1-7

SALUD :
FECHA: 8/18/2022
SERVICIOS DIRECCION
EVALUADOS :
EVALUACION:
CODIGO DEL GSD

ESTANDAR :
GSD2-1 - NO APLICA
- NO APLIXA
GSD2-2
2 RP N°8 DRSD 2022 / RD N°30 VERIFICACION /REV DE DOCUMENTO PLAN/RES

APROBACION PLAN RESPETO
GSD2-3
ANTES SITUACIONES DE
1 DESASTRES -COMITÉ DE SEFENSA VERIFICACION /REV DE DOCUMENTO SE ENCUENTRA CON EL PLAN MAS
NO EL INFORME TRIMESTRAL
CIVIL /PLAN DE COMITÉ
GSD2-4
EL ESTABLECIMEINTO PRESENTA
ACTA QUE EVIDENCIA SU
0 PARTICIPACION EN PLANES VERIFICACION /REV DE DOCUMENTO EL ESTABLECIMIENTO NO PARTICIPA
LOCALES Y REGIONALES ANTES
SITUACIONES DE EMERGENCIA
GSD2-5

SALUD :
FECHA: 8/18/2022
SERVICIOS DIRECCION
EVALUADOS :
PARTICIPANTES DE LA JESUS BORJAS VELASQUEZ
EVALUACION:
CODIGO DEL GSD
ESTANDAR :
DE EVALUACION
PLAN DE RESPUESTA ANTE EMEG TIENE PLAN PERO NO CUENTA CON
1 OFICIALES POR ACTIVIDADES VERIFICACION /REV DOCUMENTOS ACTA DE REUNIONES
GSD2-6
SE REALIZA SIMULACRO Y SE SE REALIZA LOS SIMULACROS SE

GSD2-7 1 REALIZA EL INFORME VERIFICACION /REV DOCUMENTOS ENVIA INFORME PERO NO EN LAS
FECHAS ESTABLECIDAD
GSD2-8 - NO APLICA

SALUD :
FECHA: 8/18/2022
SERVICIOS DIRECCION, FARMACIA , COMITÉ DE SEGURIDAD Y DEFENSA CI
EVALUADOS :
PARTICIPANTES DE LA JESUS BORJAS VELASQUEZ QF JESUS VALVERDE
EVALUACION:
CODIGO DEL GSD
ESTANDAR :
VERIFICACION REVISION DE SE INFORMA MEDIANTE
2 CORREOS Y WSP DOCUMENTOS CORREOS ,WSP Y VERBAL
GSD3-1
GSD3-2 - NO APLICA
TODO TIPO DE COMUNICACIÓN
2 (CELULARES) OBSERVACION MEDIANTE CELULAR
GSD3-3
CUENTA CON SISTEMA ALTERNO
(GRUPO ELECTROGENO ) QUE
ASEGURA LA PROVICION DE
0 ENERGIA ELECTRICA A LAAS AREAS VERIFICACION Y OBSERVACION NO CUENTA CON SISTEMA ALTERNO
CRITICAS POR 24 HORAS
ININTERRUMPIDAS
GSD3-4
GSD3-5 2 2 TANQUES OBSERVACION 2 TANQUES
2 FORMATOS DE COCHEPARO VERIFICACION REVISION DE REPORTES DE REV DE COCHE

GSD3-6 DOCUMENTOS

EVALUADOR(es): JESSICA GALARZA /QF MARLENE SOTO GARCIA
FECHA: 8/18/2022
SERVICIOS DIRECCION
EVALUADOS :
SE VERIFICA LA EXISTENCIA DE SEÑALES DE

SEGURIDAD ENTRE EL 50 AL 80% SE
GSD1-3 ES ESTABLECIMIENTO DE SALUD CUENTA CON SEÑALES DE SEGURIDAD SOLO EN ALGUNAS SOLICITA COMPLETAR NORMAS DE
AREAS SEÑALIZACION DE SEGURIDAD PLAZO 3
MESES
SE SOLICITA INPLEMENTAR LOS LETREROS
GSD1-4 NO SE CUENTA CON SEÑALIZACION DE UBICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO Y DE LA UNIDAD DE SEÑALIZACION DE UBICACIÓN DEL
GSD(GESTION DE DE EMERGENCIAS ESTABLECIMIENTO Y DE LA UNIDAD DE
SEGURIDAD EMERGENCIA PLAZO 3 MESES
SE SOLICITA REALIZAR INFORME DE
GSD1-6 NO SE HA IDENTIFICADO LOS RIESGOS DE VULNERABIÑLIDAD ESTRUCTURAL NO EVALUACION DE RIESGOS DE
VULNERABILIDAD ESTRUCTURAL NO
ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL DE LAS AREAS ESTRUCTURA Y FUNCIONAL DEL ULTIMO
ANTE DESASTRES AÑO PLAZO 3 MESES
SE SOLICITA REALIZAR LOS INFORMES DE
GSD2-4 SE CUENTA CON EL PLAN DE CONTINGENCIA Y RESPUESTA ANTE SITUACIONES DE EVALUACION TRIMESTRAL DE LA
EMERGENCIASMAS NO HAY INFORME DE EVALUACION IMPLEMENTACION DE PLANES PLAZO 3
MESES
SE SOLICITA REALIZAR LAS ACTAS DE
GSD2-5 5 ESTABLECIMIENTO NO PARTICIPA EN LA INPLEMENTACION DE PLANES DE RESPUESTA REUNIONES MULTISECTORIALES DE
REGIONALES O LOCALESEN SITUACIONES DE EMERGENCIA Y DESASTRES. ELABORACION E IMPLEMENTACION DE
PLANES REGIONALES Y LOCALES PLAZO 3
MESES
SE SOLICITA LA REALIZACION DE LAS ACTAS
GSD2-6 NO SE EVIDENCIA ACTAS DE REUNIONES DE LOS COMITES DE DEFENSA CIVIL DE REUNIONES DE LOS COMITES DE
DEFENSA CIVIL PLAZO 3 MESES

FECHA: 8/18/2022
SERVICIOS DIRECCION, FARMACIA , COMITÉ DE SEGURIDAD Y DEFENSA CIVIL
EVALUADOS :
SE SOLICITA EL ENVIO A LA RED DE

GSD2-7 NO SE EVIDENCIA INFORMES DE REALIZACION DE SIMULACROS DURANTE LOS ULTIMOS 24 LOS INFORMES DE REALIZACION DE
GSD (GESTION DE MESES SIMULACROS Y RIESGOS APLICATIVO
SEGURIDAD ANTE COE PLAZO 3 MESES
DESASTRES)
SOLICITAR E IMPLEMENTAR EL
GSD3-4 NO SE CUENTA CON SISTEMA ALTERNO DE PROVISION DE ENERGIA ELECTRICA EN LAS AREAS SISTEMA ALTERNO DE PROVISION DE
CRITICAS
ENERGIA PLAZO 3 MESES

SALUD :
MACROPROCESO: CONTROL DE LA GESTION Y PRESTACION
FECHA: 8/18/2022
PARTICIPANTES DE LA JESUS BORJAS VELASQUEZ QF JESUS VALVERDE
EVALUACION:
CODIGO DEL ESTANDAR CGP
PLAN DE AUDITORIA /NOTA N°323 SE CUENTA CON CARTA DE ENTREGA

2 CAP III CARABAYLLO VERIFICACION / REV. DE DOCUMENTOS DEL PLAN DE AUDITORIA .
CGP1-1
MONITOREO DE
1 REGISTRO DESIGNACION DE VERIFICACION / REV. DE DOCUMENTOS INDICADORES(ENFERMERIA) JPP Y PP
INDICADORES Y JAY D
CGP1-2

SALUD :
FECHA: 8/18/2022
SERVICIOS DIRECCION , COMITÉ DE AUDITORIA
EVALUADOS:
PARTICIPANTES DE LA DR JESUS BORJAS VELASQUEZ /DRA AYDE QUISPE
EVALUACION:
CODIGO DEL CGP
ESTANDAR :

PERSONAL RESPONSABLE CUENTA

2 - VERIFICACION /REV DOCUMENTOS CON CERTIFICADO DE CAPACITACION
CGP2-1 EN AUDITORIO
- - NO APLICA
CGP2-2
INFORME DE INDICADORES DE
0 GESTION Y PRESTACION DE LOS VERIFICACION /REV Y OBSERVACION NO CUENTA CON IFORME DE
ULTIMOS 3 MESES ENTREVISTA INDICADORES DE GESTION
CGP2-3
POI VIGENTE INFORME DE EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD NO

0 EVEALUACION DE LOS PROCESOS VERIFICACION OBSERVACION REALIZA ACCIONES DE
DE GESTION Y PRESTACOION DE EVALÑUACION DE LOS PROCESOS DE
LOS ULTIMOS 3 MESES GESTION Y PRESTACION
CGP2-4
- - - NO APLICA
CGP2-5
- NO APLICA
CGP2-6
- NO APLICA
CGP2-7
- NO APLICA
CGP2-8
- NO APLICA
CGP2-9

SALUD :
FECHA: 8/18/2022
PARTICIPANTES DE LA JESUS BORJAS VELASQUEZ
EVALUACION:
CODIGO DEL CGP
ESTANDAR :
INFORMES DE SUSPERVISION A LAS VERIFICACION Y REVISION DE NO REALIZA SUPERVISION DE LOS

0 AREAS Y SERVICIOS , DOCUMENTOS PROCESOS DE PRESTACION
DOCUMENTOS DE RONDAS DE
CGP2-10 SEGURIDAD
VERIFICACION Y REVISION DE NO CUENTA CON EVALUACION DE

0 DOCUMENTO DE COMUNICACIÓN DOCUMENTOS RESULTADOS Y NO COMUNICA
DE RESULTADOS DE LOS PROCESOS
DE AUDITORIA , SUPERVISION Y
CGP2-11 EVALUACION
0 DOCUMENTO OFICIAL CON VERIFICACION Y REVISION DE NO CUENTA CON DOCUMENTO

INDICADORES TRAZADORES DE DOCUMENTOS OFICIAL DE INDICADORES
COBERTURA DE LAS ESTRATEGIAS
CGP2-12 SANITARIAS
- NO APLICA
CGP2-13
EVALUADOR(es): JESSICA GALARZA /QF MARLENE SOTO GARCIA
FECHA: 8/18/2022
SE SOLICITA IMPLEMENTAR EN UN
100% LA ELABORACION DE
INDICADORES EN TODAS LAS AREAS
Y ACTAS DE REUNIONES LOS
RESPONSABLES PLAZO 3 MESES
CGP1-2 SE EVIDENCIA LA ELABORACION DE INDICADORES EN ALGUNOS SERVICIOS , NO CUENTA C/
ACTA DE REUNIONES
SE SOLICITA REALIZAR EL INFORME

DE LOS INDICADORES DE LA GESTION
Y PRESTACION DE LOS ULTIMOS
TRES MESES PLAZO 3 MESES
CGP2-3 NO SE CUENTA CON INFORMACION ACTUALIZADA DE LOS INDICADORES DE GESTION Y
CGP PRESTACION
SE SOLICITA LA ELABORACION DEL

POI /INFORME DE EVALUACION DE
LOS PROCESOS DE GESTION Y
PRESTACION PLAZO 3 MESES
CONTROL DE LA
GESTION CGP2-4 NO SE REALIZA ACCIONES DE EVALUACION DE LOS PROCESOS DE GESTION Y PROTECCION
SE SOLICITA LA ELABORACION DE
INFORMES DE SUPERVISIONES A LAS
AREAS DOCUMENTOS DE RONDAS
DE SEGURIDAD PLAZO 3 MESES
Y PRESTACION CGP2-10 NO SE REALIZA SUPERVISION DE LOS PROCESOS DE PRESTACION
SE SOLICITA LA ELABORACION DE
DOCUMENTOS DE COMUNICACIÓN
DE RESULTADOS DE LOS PROCESOS
DE AUDITORIA ,SUSPENSION Y
EVALUACION INFORME DE ACIONES
CGP2-11 NO SE HACEN DE CONOCIMIENTO LOS RESULTADOS DE LOS PROCESOS DE AUDITORIA, TOMADAS PLAZO 3 MESES
SUPERVISION Y EVALUACION
SE SOLICITA ELABORAR EL
DOCUMENTO OFICIAL CON
INDICADORES TRAZADORES DE
COBERTURAS DE ESTRATEGIAS
SANITARIAS NACIONALES PLAZO 3
CGP2-12 NO SE EVIDENCIA DOCUMENTOS DE LOS RESULTADOS DE INDICADORES TRAZADOORES DE MESES
COBERTURA
MACROPROCESO 7:ATENCION AMBULATORIA (ATA)

SALUD :
MACROPROCESO: ATENCION AMBULATORIA
EVALUADOR(es): CARLOS SALAZAR -JULY VIVAS
FECHA: 8/25/2022
JEFATURA MEDICA
SERVICIOS EVALUADOS :
PARTICIPANTES DE LA DR ROY NAVARRO
EVALUACION:
CODIGO DEL ATA
ESTANDAR :
CODIGO DE CRITERIO PUNTAJE DE FUENTE AUDITABLE SUSTENTO DEL PUNTAJE

TECNICA UTILIZADA
EL ESTABLECIMIENTNO CUENTA CON
SEÑALIZACION DE TODAS LAS SEÑALIZACION DE MECANISMOS DE
AREAS AMBULATORIAS ADMISION INFORMACION HAY
1 -TRIAJE OAS ,CONSULTORIOS DE OBSERVACION Y VERIFICACION PROGRAMACION DE MEDICAS Y DE
ATENCION SERVICIOS DE APOYO NO VISIBLES AL
PACIENTE
ATA1-1
EL CAS TIENE PUBLICARDO LA
CARTERA DE SERVICIOS DE NO ESTAN PUBLICADAS CARTERAS
0 CONSULTA EXTERNA EN FORMA OBSERVACION Y ENCUESTA SERVICIOS EN LUGARES VISIBLES
PARA LOS USUARIOS
VISIBLE
ATA1-2
NO CUENTA CON AREA DE TRIAJE EL

CUENTA CON AREAS DE TRIAJE Y PERSONAL TECNICO SE ENCARGA DE
0 CON PERSONAL PROFESIONAL DOCUMENTOS OBSERVACION CONDUCIR A LOS PACIENTES PARA
CAPACITADO SUS ATENCIONES EN LAS
DIFERENTES AREAS
ATA1-3
INFORME DE EVALUACION NO SE CUENTA CON UNA POLITICA

0 DEMANDA INSATISFECHA DE LOS VERIFICACION DE REV DE PARA REDUCIR EL NUMERO DE
ULTIMOS TRIMESTRES DOCUMENTOS USUARIOS QUE NO ACCEDEN A LA
ATENCION
ATA1-4
DOCUMENTOS OFICIALES QUE NO SE HA ESTABLECIDO AREAS DE

DEFINEN NECESIDADES DE ATENCION PREFERENCIALES A
0 ATENCION PREFERENCIAL LISTADO OBSERVACION Y VERIFICACION MUJERES EMBARAZADAS NIÑO
CHEQUEO DE ACUERDO A LA REVISION DE DOCUMENTOS ADULTOS MAYORES Y
NORMATIVA INTERNA DISCAPACITADOS
ATA1-5

SALUD :
EVALUADOR(es): CARLOS SALAZAR JULY VIVAS
FECHA: 8/25/2022
SERVICIOS EVALUADOS :JEFATURA MEDICA -AUDITORIA MEDICA
PARTICIPANTES DE LA DR ROY NAVARRO/ DRA QUISPE
EVALUACION:
CODIGO DEL ATA 2
ESTANDAR :
CUENTA CON GPC ABORDANDO NO SE HA SOCIALIZADO NI

VERIFICACION REVISION DE ENTREGADO LAS GUIAS DE
0 PATOLOGIAS MAS FRECUENTES DOCUMENTOS PRACTICAS CLINICAS AL PERSONAL
INFORME DE REVISION DE LAS HC
ATA2-1 ASISTENCIAL
DOCUMENTOS OFICIALES DE NO SE HA REALIZADO MECANISMOS
0 MECANISMOS PARA LA VERIFICACION REVISION DE PARA EVALUAR ELCUMPLIMIENTO
DOCUMENTOS
ATA2-2 EVALUACION GPO DE LAS GPC
INFORME DEAUDITORIA DE HC VERIFICACION REVISION DE SI SE CUENTA CON INFORME DE
1 PARA VERIFICAR QUE SIGAN LOS DOCUMENTOS AUDITORIA DE REGISTRO DE
ATA2-3 FINIAMIENTOS GPC HISTORIA CLINICAS
NO SE CUMPLE CON LOS

ESTANDARES DE FOND SEGÚN
CUENTA CON INDICADORES DE ACUERDOS DE GESTION SE
ATENCION PRENATAL INFORMEN VERIFICACION REVISION DE
1 PRIORIZAN OTROS INDICADORES SE
LA EVALUACION (REPORTES DE DOCUMENTOS PRESENTAN INFORMES
OBTETRICIA) TRIMESTRUALES POR AREA DE
OBTETRICIA
ATA2-4

SALUD :
SERVICIOS EVALUADOS :ATENCION AL ASEGURADO
PARTICIPANTES DE LA LIC ENRIQUE VILLEGAS
EVALUACION:
CODIGO DEL ATA3
ESTANDAR :
DE EVALUACION
EXISTENCIA DE MODULOS OAS
USUARIOS CONOCEN PROGRAMAS VERIFICAR OBSERVACION ENTREVOISTA NO EXISTE OAS LOS USUARIOS NO
2 DE PROMOMOCION Y P ESNCUESTA CONOCEN LA CARTERA DE
SERVICIOS EN SU MAYORIA
ATA3-1
DOCUMENTOSOFICIALES DEL SE REALIZAN ALGUNAS
DESARROLLO DE ESTRATEGIAS VERIFICACION Y REVISION DE ESTARATEGIAS EDUCATIVAS CON
1 EDUCATIVO Y DOCUEMENTOS LAS GESTANTES DURANTE LA
COMUNICACIONALES CONSULTA PRE NATAL
ATA3-2
EL DIRECTOR DEBE ESTABLECER EN
CONOCIEMIENTO RESPECTO A LA
ESTRATEGIA DE MUNICIPIO NO SE TIENE IMPLEMENTADO LA
0 VERIFICACION Y REVISION DE ESTRATEGIA DE MUNICIPIOS
SALUDABLE OPS DOCUEMENTOS
SALUDABLES
ATA3-3
GERENTE ,DIRECTOR DEBE ESTAR
EN CONOCIEMIENTO DE
ESTRATEGIA DE COMUNIDSAD Y NO SE TIENE IMPLEMENTADO LA
FAMILIA SALUDABLE DE LA OPI VERIFICACION Y REVISION DE
0 DOCUEMENTOS ESTRATEGIA DE COMUNIDADES
FAMILIAS SALUDABLES
ATA3-4
PLAN PARA IMPLEMENTACION DE
LA ESTRATEGIA DE ESCUELAS NO SE CUENTA CON PLAN DE
0 VERIFICACION Y REVISION DE IMPLETACION DE ESCUAELAS
SALUDABLES QUE CONTIENEN EL DOCUEMENTOS
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES SALUDABLES
ATA3-5

SALUD :
SERVICIOS EVALUADOS :JEFATURA MEDICA
PARTICIPANTES DE LA DR NAVARRO
EVALUACION:
CODIGO DEL ATA3
ESTANDAR :
DE EVALUACION
PLAN OPERATIVO INSTITUCIONAL EL ESTABLECIEMIENTO NO CUENTA
ATA3-6 0 INFORME DE DESARROLLO DEL VERIFICACION Y REVISION DE CON PROGRAMAS DE PREVENCION
PROGRAMA DE PREVENCION PARA DOCUMENTOS DE PATALOGIAS MAS FRECUENTES
PATALOGIAS MAS FRECUENTES

SALUD :
SERVICIOS EVALUADOS :ATENCION AL ASEGURADO
PARTICIPANTES DE LA DR CARLOS SALAZAR /JULY VIVAS
EVALUACION:
CODIGO DEL ATA-4
ESTANDAR :

DOCUMENTOS OFICIALES
DIRECTIVAS DE MECANISMOS VERIFICACION Y REVISION DE EL ESTABLECIEMIENTO EN LA
ATA4-1 0 OPERATIVOS PARA
RECOGERSUGERENCIAS,QUEJAS DOCUEMENTOS ACTUALIADAD NO CUENTA CON OAS
RECLAMOS
EL ESTABLECIEMIENTO CUMPLE
CON INPLEMENTO MECANISMO EL ESTABLECIEMIENTO NO CUENTA
ATA4-2 0 QUE INCENTIVA A LOS PACIENTES OBSERVACION CON BUZON DE SUGERENCIAS
A CONSIGNAR URGENCIAS O
QUEJAS
EVALUADOR(es): CARLOS SALAZAR /JULY VIVAS
FECHA: 8/25/2022
PRIORIZAN SEÑALIZACION DE
AREAS /PUBLICAR HORARIOS
ATA1-1: NO SE HA SEÑALIZADO LAS AREAS AMBULATORIAS EN SU TOTALIDAD NO HAY PUBLICACION PROGRAMACION MEDICOS Y
DE PROPGRAMACION MEDICA SERVICIOS DE APOYO PLAZO 3
MESES
PRIORIZAR LA PUBLICACION DE LA
ATA1-2:NO ESTAN PUBLICITADAS LAS CARTERAS DE SERVICIO EN LUGARES VISIBLES AL PUBLICO CARTERA DE SERVICIOS PLAZO 3
MESES
ATENCION AMBULATOR
DISPONER DE PERSONAL
ATA1-3:EL PERSONAL TECNICO SE ENCARGA DE CONDUCIR AL POACIENTE PARA SU ATENCION EN CAPACITADO PARA LA REALIZACION
DIFERENTE AREAS DE TRIAJE DEL PACIENTE SERVICIO
DE ENFERMERIA PLAZO 3 MESES
DISPONER DE UNA POLITICA QUE

ATA1-4:NO SE CUENETA CON UNA POLITICA PARA REDUCIR CON UNA POLITICA PARA REDUCIR EL AYUDE AREDUCIR EL NUMERO DE
NUMERO DE USUARIAS QUE NO ACCEDEN A LA ATENCION USUARIOS QUE NO ACCEDAN A LA
ATENCION PLAZO 3 MESES
PRIORIZAR AREAS PARA LA

ATENCION PREFERENCIAL DE
ATA1-5:NO SE CUENTA CON AREA DE ATENCION PREFERENCIAL MUJERES GESTANTES NIÑOS
ADULTOS MAYORES Y CON
DISCAPACIDAD PLAZO 3 MESES

EVALUADOR(es): CARLOS SALAZAR /JULY VIVAS
FECHA: 8/25/2022
SOCIALIZACION IMPLEMENTAR LAS GUIAS

ATA2-1 NO SE HA SOCIALIZADO NI ENTREGADO PASGUIAS DE PRACTICAS CLINICAS AL PERSONAL DE PRACTICAS CLINICAS CON TODO EL
ASISTENCIAL
PERSONAL ASISTENCIAL PLAZO 3 MESES
PRIORIZAR LA SOCIALIZACION
ATENCION ATA2-2NO SE REALIZA MECANISMOS PARA EVALUAR EL CUMPLIMINTO DE GPC IMPLEMENTACION DE LAS GPC CON LOS
AMBULATORIA DIFERENTES SERVICIOS DE ATENCION
PLAZO 3 MESES
PRIORIZAR LA SOCIALIZACION RIGUROZA DE

ATA2-3NO SE APLICAN LAS GPC POR LOS TANTO NO SE ESTANDARIZA LA ATENCION LAS GPC A LOS DIFERENTES SERVICIOS
PLAZO 3 MESES
PRIORIZAR CAPACITACION DEL PERSONAL

IMPLEMENTACION DE MANEJO DE LAS
ATA2-4NO SE CUMPLEN LOS ESTANDARES DE FONP SEGÚN LOS AGUERDOS DE GESTION S PRIORIZAN EMERGENCIAS OBSTETRICAS PLAZO 3
OTROS INDICADORES MESES

FECHA: 8/26/2022

REALIZAR COORDOINACIONES CON
QUIEN CORREWSPONDA PARA LA
SE REALIZAN ALGUNAS ESTRATEGIAS PUBLICACION PARA LA CARTERA DE
SERVICIOS EN LUGARES DE MAYOR
ATENCION ACCESIBILIDAD PLAZO 3 MESES
AMBULATORIA ATA 3-1
SE DEBE MEJORAR EL TIEMPO EN
LAS CONSULTAS OBSTERICAS PARA
SE REALIZAN ALGUNAS ESTRATEGIAS EDUCATIVAS COMUNICACIONALES CON GESTANTES DURANTE PODER ORIENTAR A LAS GESTANTES
CONSULTA PRE NATAL SOBRE LOS SIGNOS DE ALARMA QUE
SE PUEDEN PRESENTAR PLAZO 3
ATENCION MESES
AMBULATORIA ATA 3-2
IMPLEMENTAR ESTRATEGIAS PARA

PROMOCIONAR LA CARTERA DE
NO SE TIENE IMPLEMENTADO LA ESTRATEGIA DE MUNICIPIOS SALUDABLES SERVICIOS PARA TRABAJAR EN
FORMA CONJUNTA CON LAS
ATENCION AUTORIDADES PLAZO 3 MESES
AMBULATORIA ATA 3-3
REACTIVAR AL TRABAJO CON EL
COMITÉ DE COMUNIDADES Y
NO SE TIENE IMPLEMENTADO LA ESTRATEGIA DE COMUNIDADES Y FAMILIAS SALUDABLES FAMILIAS SALUDABLES TRABAJAR EN
CONJUNTO CON LAS AUTORIDADES
ATENCION PLAZO 3 MESES
AMBULATORIA ATA 3-4
IMPLEMENTAR ESTRATEGIAS PARA

EL TRABAJO CONJUNTO CON LAS
NO SE CUENTA CON PLAN DE IMPLEMENTACION DE ESCUELAS SALUDABLES AUTORIDADES PARA LAS ESCUELAS
ATENCION SALUDABLES PLAZO 3 MESES
AMBULATORIA ATA 3-5
IMPLEMENTAR EL PLAN OPERATIVO
EL ESTABLECIEMIENTO NO CUENTA PLAN OPERATIVO INSTITUCIONAL NO CUENTA CON INFORMES DE INSTITUCIONAL Y REALIZAR
INFORMES DE PREVENCION DE
DESARROLLO DE PROGRAMA DE PREVENCION DE PATOLOGIAS MAS FRECUENTES PATALOGIAS MAS FRECUENTES
ATENCION
AMBULATORIA ATA 3-6 PLAZO 3 MESES

FECHA: 8/25/2022
IMPLEMENTAR PAPRO Y DIRECTIVAS

ATENCION EL ESTABLECIEMIENTO NO CUENTA CON MADRO ,DIRECTIVA DE MECANISMOS PARA PARA RECOGER
AMBULATORIA ATA4-1 RECOGER ,SUGERERNCIAS ,QUEJAS ,RECLAMOS DE LOS USUARIOS SUGERENCIA ,QUEJAS Y RECLAMOS
DE LOS USUARIOS PLAZO 3 MESES
ATENCION EL ESTABLECIEMIENTO NO IMPLEMENTA MECANISMOS QUE INSENTIVEN Y FACILITEN A LOS IMPLEMENTAR BUZON DE
AMBULATORIA ATA4-2 PACIENTES A CONSIGNART SUGERENCIAS Y QUEJAS DE LAS ATENCIONES SUGERENCIAS PLAZO 3 MESES
MACROPROCESO 10:ATENCION DE EMERGENCIA (EMG)

SALUD :
MACROPROCESO: ATENCION DE EMERGENCIA CEMG
FECHA:
SERVICIOS TOPICO
EVALUADOS :
PARTICIPANTES DE LA LIC MERY RUBIO/LIC MARIELA GONZALES / DR ROY NAVARRO
EVALUACION:
CODIGO DEL EMG1
ESTANDAR :
REPORTE DE OBSERVACION DE TOPICO SOLO TIENE SEÑALIZACION

NO CUENTA MECANISMOS DE
EMG1-1 0 MECANISMOS OPERATIVOS EN EL OBSRVACION INFORMACION GENERAL PARA LOS
SERVICIO TOPICO USUARIOS
NO ESTA PUBLICADO LA LEY DE
EMERGENCIA, EN ESTA AREA SOLO
REALIZA CURACIONES
EMG1-2 0 CARTEL SOBRE LA ATENCION DE
USUARIOS MG ENB LUGAR VISIBLE OBSERVACION EXTRACCIONES DE PUNTOS E
INYECTABLES NO ESTAN
PRREPARADO PARA ATENDER
EMERGENCIA 1-1
ROL DE PROGRAMA DE PERSONAL SI SE CUENTA CON ROL DE
EMG1-3 1 DE EMERGENCIA ACTUALIZADA VERIFICACION Y OBSERVACION PROGRAMACION DEL PERSONAL
PROGRAMADO DE TOPICO
GUIAS DE PRACTICAS CLINICAS DE SE OBSERVA QUE MENOS DEL 50%

LAS 10 CAUSAS MAS FRECUENTES VERIFICACION Y REVISION DE DE LAS ATENCIONES CUMPLEN CON
EMG1-4 0 EN EMERGENCIA INFORME DEL DOCUEMNTOS LAS GPC PARA LAS PATALOGIAS MAS
CUMPLIMIENTO GPC FRECUENTES
SE DEBE IMPLEMENTAR
CAPACITACION AL PERSONAL DE
EMG1-5 0 VERIFICACION Y REVISION DE ACUERDO A SU AREA DE TRABAJO
DOCUEMNTOS EN LOS DOS ULTIMOS AÑOS SE HA
BRINDADO MUY POCAS
CAPACITADAS
-
DOCUMENTOS OFICIALES QUE NO SE HAN DEFINIDO MEDIDAS
EMG1-6 1 ESTABLECEN MEDIDAS PARA LA VERIFICACION Y REVISION DE PARA LA ATENCION DE EMERGENCIA
ATENCION DE EMERGENCIA SIN DOCUMENTOS Y OBSERVACION SOLO SE ATIENDEN ASEGURADOS EN
SOLUCIONARLO EL AREA TOPICO
SALUD :
MACROPROCESO: ATENCION DE EMERGENCIA
EVALUADOR(es): CARLOS SALAZAR/ JULY VIVAS
FECHA:
SERVICIOS TOPICO /JEFATURA MEDICA
EVALUADOS :
PARTICIPANTES DE LA LIS MERY RUBIO / DR NAVARRO ROY
EVALUACION:
CODIGO DEL EMG2
ESTANDAR :
PUNTAJE DE FUENTE AUDITABLE TECNICA UTILIZADA SUSTENTO DEL PUNTAJE

CODIGO DE CRITERIO AUTOEVALUACION
DE EVALUACION
LISTA DE CHEQUEO NORMAS DE VERIFICACION Y REVISION DE EL AREA DE TOPICO CUENTA CON
DIRIGEN REPORTE DE FON DOCUMENTOS COCHE DE CURACIONES Y ALGUNOS
FARMACOS DE EMERGENCIA
MG2-1 1
DISPONIBILIDAD Y DISPOSICION DE OBSERVACION EL AREA DE TOPICO CUENTA CON
SILLAS DE RUEDAS CAMILLAS EN UNA CAMILLA BALON DE OXIGENO Y
LUGARES DE FACIL ACCESIBILIDAD SILLA DE RUEGAS OPERATIVAS
Y OPERATIVIDAD
1
MG2-2
INFORME DE EXISTENCIA DE OBSRVACION CUENTA CON TIMBRE DE
EQUIPOS TELEFONICOS EMERGENCIA Y TELEFONOS EN
OPERATIVOS EQUIPOS DE DIFERENTES SERVICIOS NO TODOS
1 TELECOMUNICACIONES LAS 24 ESTAN OPERATIVOS
HORAS
MG2-3
DISPONIBILIDAD DE AMBULANCIA VERIFICACION Y REVISION DE EL CENTRO NO CUENTA CON
OPERATIVAS DOTACION DE DOCUMENTOS AMBULANCIA
CHOFER Y PERSONAL POR TIPO DE
0 AMBULANCIA
MG2-4
EL ESTABLECIEMIENTO CUENTA VERIFICACION Y REVISION DE SI CUENTA CON ROL DE
CON PERSONAL PROFESIONAL Y DOCUMENTOS REVISION DEL ROL DE PROGRAMACION PUBLICADO EN
MG2-5 1 NO PROFESIONAL PARA LA PROGRAMACIONES TOPICO
ATENCION DEL USUARIO

SALUD :
MACROPROCESO: ATENCION DE EMERGENCIA
FECHA:
SERVICIOS TOPICO
EVALUADOS :
PARTICIPANTES DE LA LIS MERY RUBIO
EVALUACION:
CODIGO DEL EMG-3
ESTANDAR :
SE REALIZA TRIAJE DE LOS SE OBSERVA LA REALIZACION DE
PACIENTES A CARGO DE UN TRIAJE DE PACIENTES A CARGO DE
1 PROFESIO NAL DE SALUD VERIFICACION Y REVISION PERSONAL NO CAPACITADO
EMG3-1 CAPACITADO SEGÚN NORMA (TECNICO EN ENFERMERIA)
SE VERIFICA QUE ENTRE EL 60 Y 80%

1 LIBRO DE REGISTRO DE OBSERVACION Y VERIFICACION DE LAS PRESTACIONES SE REGISTRAN
ATENCIONES DE TOPICO REVISION
EN FORMA DE ATENCION DE TOPICO
EMG3-2
DOCUMENTOS OFICALES QUE SI SE CUENTA CON DOCUMENTOS
1 CONTIENEN MECANISMOS REVISION DE DOCUMENTOS QUE SE FACILITAN AL PERSONAL
OPERATIVOS PARA LA ATENCION PARA EL CAMBIO DE TURNOS
EMG3-3 CAMBIO DE TURNO

FECHA:
SERVICIOS TOPICO
EVALUADOS :
EMG1-1POCAS AREAS CON SEÑALIZACION NO CUENTA CON MECANISMO DE INFORMACION PRIORIZAR LA SEÑALIZACION DE LAS
AREAS PUBLICAR HORARIOS PLAZO 3
GENERAL PARA LOS USUARIOS MESES
IMPLEMENTAR CARTEL SOBRE
ATENCION DE USUARIOS , EN LUGAR
EMG1-2 NO SE OBSERVA PUBLICADA LA LEY DE EMERGENCIA VISIBLE PRIORIZANDO LA LEY DE
EMERGENCIA PLAZO 3 MESES
PUBLICAR ROL DE PROGRAMACION

ATENCION DE EMG1-3NO SE ENCUENTRA EL NOMBRE COMPLETO ,NO TECNICOS , NO MEDICOS SOLO ENFERMERAS COMPLETA DE TODO PERSONAL
EMERGENCIA
PLAZO 3 MESES
CUMPLIMIENTO DE LAS GPC DE LAS

PATOLOGIAS MAS FRECUENTES Y
EMG1-4 NO SE CUENTA CON GUIA DE PRACTICA CLINICA DE LAS PATOLOGIAS MAS FRECUENTES DIFUSION MEDIANTE
CAPACITACIONES PLAZO 3 MESES
INPLEMENTAR CAPACITACION DEL

PERSONAL DE ACUERDO AL AREA DE
EMG1-5 NO SE OBSERVAN CAPACITACIONES DOCUMENTADAS TRABAJO Y DOCUMENTOS PLAZO 3
MESES
DOCUMENTAR MEDIDAS PARA LA

EMG1-6 NO SE HAN DEFINIDO LAS MEDIDAS PARA LA ATENCION DE EMERGENCIA SIN ATENCION DE EMERGENCIA SIN
CONDICIONANTES QUE VULNEREN
CONDICIONANTES QUE VULNERAN LOS DERECHOS DE LOS USUARIOS DOCUMENTADA LOS DERECHOS DE LOS USUARIOS
PLAZO 3 MESES

SALUD :
MACROPROCESO: N°13 ATENCION DE APOYO AL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
EVALUADOR(es): JANET DAVILA , LIC INGRID MOROCHO , TEC VICTOR GARRO
FECHA: 8/17/2022
SERVICIOS LABORATORIO
EVALUADOS :
PARTICIPANTES DE LA TEC JULY VIVAS/DR CARLOS SALAZAR
EVALUACION:
CODIGO DEL ADT
ESTANDAR :
MANUAL DE PROCEDIEMIENTOS VERIFICACION Y REVISION DE MANUAL DE PROCEDIEMIENTO DE
DE REVISION DE DOCUEMNTOS DODUEMENTOS LABORATORIO EN BIOQUIMICA
2 CLINCA CONTROL DE CALIDAD 2020
ADT1-1
INFORME DE LA EVALUACION DE VERIFICACION Y REVISION DE NO CUENTAN CON PLAN DE

1 CONTROL DE CALIDAD DODUEMENTOS CONTROL /CUENTA CON INFORME
DE MANTENIMIENTO DE EQUIPO
ADT1-2

SALUD :
FECHA: 8/17/2022
EVALUADOS :
EVALUACION:
CODIGO DEL ADT
ESTANDAR :
NO CUENTA CON DESCUENTOS
QUE DESIGNE LOS ESTANDARES DE
TIEMPOS DE ENTREGA DE NO SE EVIDENCIA INFORMACION
0 VERIFICACION
RESULTADOS NO CUENTA CON SOLICITADA
INFORMES DE CUMPLIMIENTO DE
LOS ESTANDARES
ADT2-1
REGISTRO DE TOMA DE MUESTRA CUENTA CON PLANILLONES DE

2 REGISTRO DEL SISTEMA VERIFICACION Y REVISION DE DSCTOS RESULTADOS /PERSONAL DIGITADOR
INFORMATIVO HISTORIA CLINICA INGRESA RESULTADOS AL SISTEMA
ADT2-2

SALUD :
FECHA: 8/17/2022
EVALUADOS :
EVALUACION:
CODIGO DEL ADT
ESTANDAR :
0 RD QUE APRUEBA EN CONTROL DE VERIFICACION NO CUENTA CON LA

ADT3-1 CALIDAD DOCUMENTACION SOLICITADA
INFORME DE CONTROL DE NO CUENTA CON EL MAPRO PARA EL
1 CALIDAD VERIFICACION Y REVISION DE DSCTOS CONTROL DE CALIDAD
ADT3-2
EVALUADOR(es): LIC MOROCHO OBSTETRA DAVILA
FECHA: 8/19/2022
EVALUADOS :
INPLEMENTAR PROGRAMAS DE CONTROL DE CALIDAD./INPLEMENTAR INFORMES

ADT1-2 NO CUENTAN CON PLAN DE CONTROL PERIODOS PLAZO 3 MESES
ATENCION DE APOYO
AL DIAGNOSTICO Y ADT2-1NO CUENTA CON DOCUEMNTSO DE ESTÁNDAR DE SOLICITAR DOCUMENTOS DE ESTÁNDAR DE TRABAJO Y ENTREGA DE RESULTADOS
TRATAMIENTO TIEMPO EXAMANES PLAZO 3 MESES
ADT3-1NO CUENTA CON RP DE CONTROL DE CALIDAD INPLEMENTAR Y FINALIZAR LA R.D CONTROL DE CALIDAD PLAZO 3 MESES
ADQUIRIR O ELABORAR CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO DE COLOCALIBRACION

ADT3-2NO CUENTA CON MAPRO PARA EL CONTROL CALIDAD DE EQUIPOS PLAZO 3 MESES

SALUD :
MACROPROCESO: N°14 ADMISION Y ALTA
EVALUADOR(es): JANET DAVILA. INGRID MOROCHO, VICTOR GARRO
FECHA: 8/17/2022
SERVICIOS ADMISION
EVALUADOS :
PARTICIPANTES DE LA GABRIEL VALLE RIVAS
EVALUACION:
CODIGO DEL ADA
ESTANDAR :
MANUAL DE ADMISION Y CITAS
2 /FUENTE VIRTUAL VERIFICACION Y REMISION DE DATOS CUMPLE CON LO ESTABLECIDO
ADA1-1
NORMA TECNICA DE SALUD PARA
2 LA AGESTION DE LA HISTORIA VERIFICACION Y REMISION DE DATOS NORMA TECNICA DE LA HISTORIA
CLINICA VIRTUAL
ADA1-2 CLINICA
2 HISTORIA CLINICA SISTEMATIZADA VERIFICACION HISTORIAS CLINICAS SISTEMATIZADA

ADA1-3
CAPACITACION AL PERSONAL DE NO CUENTA CON CONSTANCIAS DE
0 AREA VERIFICACION ENTREVISTA CAPACITACION
ADA1-5

EVALUADOR(es): LIC MOROCHO OBSTETRA DAVILA
FECHA: 8/19/2022
SERVICIOS ADMISION ADA
EVALUADOS :

INCLUIR EN EL PLAN ANUAL DE
ADMISION Y ALTA ADA 1-5NO CUENTAN CON PLAN Y CONSTANCIAS DE CAPACITACION ITENS RELACIONADOS -
CAPACITACION AL SERVICIO PLAZO 6 MESES

SALUD :
MACROPROCESO: N°15 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
FECHA: 8/17/2022
SERVICIOS UNIDAD DE REFERENCIA
EVALUADOS :
PARTICIPANTES DE LA DR JOSE QUIÑONES /DR ROY NAVARRO
EVALUACION:
CODIGO DEL RCR
ESTANDAR :
NORMAS PARA EL PROCESO DE

2 VERIFICACION Y REVISION DE DCTOS CUENTA CON NORMATIVA VIGENTE
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
RCR1-1
SEGÚN NIVEL DE ATENCION NO

2 APLICA CONTRAREFERENCIA
RCR1-2
REGISTRO VIRTUAL DE
1 SEGUIMIENTO DE REFERENCIAS VERIFICACION REGISTRO VIRTUAL DE
OBS SEGUIMIENTO DE REFERENCIAS OBS
RCR1-3
CUENTA CON FORMATO DE
2 REFERENCIA SISTEMATIZADA VERIFICACION REFERENCIA DE MANERA VIRTUAL
RCR1-4

SALUD :
FECHA: 8/17/2022
EVALUADOS :
EVALUACION:
CODIGO DEL RCR
ESTANDAR :

EL ESTABLECIMIENTO CUENTA SOLO

CON SERVICIO DE TOPICO , NO SE
ROL DE PROGRAMACION DE CUENTA CON AMBULANCIA NO HAY
0 PERSONAL VERIFICACION PLAN CONTINGENCIAL
RCR2-1
CONSTANCIA DE CAPACITACION
0 DEL PERSONAL VERIFICACION NO CUENTA CON DOCUMENTACION
RCR3-1
1 REGISTRO CASOS REFERERIDOS VERIFICACION REV DOCUMENTOS CUENTAN CON REGISTRO

INFORME DE ANALISIS DE DATOS ELECTRONICO ,NO SE HACE ANALISIS
RCR3-2
INFORME CUMPLIR
INDICADORES/REPORTE DE REF NO CUENTAN CON LOS INFORMES Y
0 OBSTETRICAS/ INFORME DE VERIFICACION REV DOCUMENTOS ANALISIS RESPECTIVOS
RCR3-3 INDICADORES

SALUD :
FECHA: 8/17/2022
EVALUADOS :
EVALUACION:
RCR
CODIGO DEL
ESTANDAR :
DE EVALUACION
0 INFORME DE CUMPLIMIENTO DE VERIFICACION REV DOCUMENTOS NO SE CUANTIFICA
RCR3-4 INDICADORES

EVALUADOR(es): LIC MOROCHO/ OBSTETRA DAVILA /LIC GARRO
FECHA: 8/19/2022
EVALUADOS :
OBSERVACIONES RECOMENDACIONES
MACROPROCESO
/CRITERIO
RCR1-3 CUENTA CON REGISTRO ELECTRONICO DE INPLEMENTAR MECANISMO DE SEGUIMIENTO DE REFERENCIA Y

REFERENCIA ,PERO NO REALIZA SEGUIMIENTO CONTRAREFERENCIA PLAZO 3 MESES
RCR2-1 NO CUENTA CON PROGRAMACION DE PERSONAL INPLEMENTAR ROL DE PROGRAMACION DE PERSONAL QUE SE ENCARGA DEL
PARA LISTADO DE URGENCIAS TRATADO DEL PACIENTE/ ELABORAR UN PLAN DE CONTINGENCIA PARA TRASLADOS
REFERENCIA Y DE URGENCIAS PLAZO 3 MESES
CONREFERENCIA
RCR3-1 NO CUENTAN INCLUIR DENTRO DEL PLAN DE CAPACITACION TEMAS SOBRE REFERENCIA Y
CON CAPACITACION CONTRAREFERENCIA MINIMO CADA PLAZO 6 MESES
ACTUALIZADAS
RCR3-2NO CUENTAN CON INFORMES Y ANALISIS DE CASOS

DESIGNAR UN ENCANGADO PARA REALIZAR INFORMES Y ANALISIS MENSUALES DE
REFERIDOS /NO HACEN INFORMES DE CUMPLIMIENTOS DE CASOS REFERIDOS PLAZO 3 MESES
INDICADORES
RCR3-3NO CUENTAN CON INFORMES Y ANALISIS DE DESIGNAR UN ENCARGADO Y ASIGNAR HORAS ADMINISTRATIVAS EN EL SISTEMA
REFERENCIAS OBSTETRICAS ,NEONATALES PARA REALIZAR EL ANALISIS PLAZO 2 MESES
RCR3-4NO SE CUANTIFICA RELACION PORCENTAL

CUMPLIMIENTO DE INDICADORES DESIGNAR UN ENCARGADO /BRINDAR HORAS ADMINISTRATIVAS PLAZO 2 MESES
SALUD :
MACROPROCESO: N°16 GESTION DE MEDICAMENTOS
FECHA: 8/18/2022
SERVICIOS FARMACIA
EVALUADOS :
PARTICIPANTES DE LA QF MARLENE SOTO
EVALUACION:
CODIGO DEL GMD
ESTANDAR :
CUADRO DE NECESIDADES SEGÚN
2 PETITORIO NACIONAL VERIFICACION REV.DE DOCUMENTOS CUMPLE CON LO ESTABLECIDO
GMD1-1
VERIFICAR SISMED/ESSI KARDEX DE
2 MEDICAMENTOS /INFORME VERIFICACION REV.DE DOCUMENTOS CUMPLE CON LO ESTABLECIDO
GMD1-2 CONSULT.MEDICO
INFORME CON SOL DIARIO
2 DESPACHO DE MEDIC /INFORME VERIFICACION REV.DE DOCUMENTOS CUMPLE CON LO ESTABLECIDO
GMD1-3 MENSUAL
LISTA DE CHEQUEO BUENAS
2 PRACTICAS ALMACENAMIENTO OBSERVACION C/LISTA DE CHEQUEO CUMPLE CON LO ESTABLECIDO
GMD1-4 MEDIC
REPORTE INDC BUENA
2 PRESCRIPCION /INFORME VERIFICACION REV.DE DOCUMENTOS CUMPLE CON LO ESTABLECIDO
GMD2-1 MENSUAL BUENAS PRACTICAS

SALUD :
FECHA: 8/18/2022
SERVICIOS FARMACIA
EVALUADOS :
EVALUACION:
CODIGO DEL GMD
ESTANDAR :
REPORTE INDICADORES BUENA

2 DISPENSACION /INFORME VERIFICACION .REV.DE DOCUMENTOS CUMPLE CON LO ESTABLECIDO
MENSUAL BUENAS PARA
GMD2-2 DISPENSACION
DOCUMENTO VIGILANCIA
ERRORES
2 DISPENSACION/REGISTRO VERIFICACION .REV.DE DOCUMENTOS CUMPLE CON LO ESTABLECIDO
GMD2-3 ERRORES DISPENSABLES
DOCUMENTOS DE MECANISMOS
2 INFORMAR A USUARIO A LA VERIFICACION .REV.DE DOCUMENTOS CUMPLE CON LO ESTABLECIDO
DISPENSACION OBSTETRICO
GMD2-4

SALUD :
FECHA: 8/18/2022
SERVICIOS FARMACIA
EVALUADOS :
EVALUACION:
CODIGO DEL GMD
ESTANDAR :
INFORME /REPORTE MENSUAL
2 ENTRE PREESCRITOS VERIF. REV. DOC. CUENTA CON LO ESTABLECIDO
DISPENSABLES /STOCK REAL Y
GMD3-1 REGISTRADO
REGISTRO MANUAL O
2 ELECTRONICO DE PRESCRIPCION VERIF. REV. DOC. CUENTA CON LO ESTABLECIDO
NO ATENDIDA/INFORME MEDIDAS
CORRECTIVAS
GMD3-2
SALUD :
FECHA: 8/18/2022
SERVICIOS FARMACIA
EVALUADOS :
EVALUACION:
CODIGO DEL GMD
ESTANDAR :
REGISTRO STOCK DE
MEDICAMENTOS /INFORME DE
2 MONITOREO MEDICAMENTO VERIFICACION REV DE DOCUMENTOS CUMPLE C/ LO ESTABLECIDO
/INSUMOS INF DE MEDIDAS
CORRECTIVAS
GMD3-3
INFORME DE CAPACITACION AL
PERSONAL DE FARMACIA /
1 CONSTANCIA O CERTIFICACION DE VERIFICACION REV DE DOCUMENTOS APROX EL 50%DE PERSONAL ESTA
CAPACITACION DE CAPACITACION CAPACITADO
AL PERSONAL EN
PROCEDIMIENTOS FARMACIA
GMD3-4

EVALUADOR(es): LIC VICTOR GARRO/LIC JANET DAVILA /LIC INGRID MOROCHO
FECHA: 8/19/2022
SERVICIOS FARMACIA - GMD
EVALUADOS :
APROX EL 50% DE SE RECOMIENDO REALIZAR UN PLAN DE CAPACITACION ANUAL

GMD3-4 PERSONAL ESTA RELACIONADO A LA COMPETENCIA DEL AREA DE FARMACIA DICHA
CAPACITADO CAPACITACION YA SE DEBEN CONCRETAR ANTES DE LOS 6 MESES

SALUD :
MACROPROCESO: N°17 GESTION DE INFORMACION
FECHA: 8/17/2022
SERVICIOS AREA INFORMATICA
EVALUADOS :
PARTICIPANTES DE LA SR GAMBINI / SR LEDESMA
EVALUACION:
CODIGO DEL GIN
ESTANDAR :
DE EVALUACION
LIBRO DE ACTAS DE NECESIDADES

0 DE INFORME C /EQUIPO DE VERIF. REV. DOC. NO SE EVIDENCIA INFORMACION
SOLICIADA
ESTADISTICAS E INFORMATICA
GIN1-1
REQUERIMIENTO DE NECESIDADES
DE EQUIPAMIENTO PARA BUEN
1 FUNCIONAMIENTO DEL SIST. DE VERIF. REV. DOC. NO CUENTA CON PLAN ANUAL DEL
INFORMATICA/PLAN ANUAL DE EESS
ADQUISICIONES
GIN1-2

SALUD :
FECHA: 8/17/2022
EVALUADOS :
EVALUACION:
CODIGO DEL GIN
ESTANDAR :
BASE DE DATOS DEL SISTEMA DE

INFORME MANUAL O CUENTAN CON SISTEMA EXPLOTER
GIN1-3 1 ELECTRONICO /RESULTADO DE VERIFICACION REV. DE DOCUMENTOS ESSI /NO TODO EL PERSPONAL
ENCUENTA AL PERSONAL SOBRE
CONOCIMIENTO DEL SISTEMA DE MANEJA EL SISTEMA
INFORMATICA
GIN1-4 2 REPORTE ULTIMO TRIMESTRE DE VERIFICACION REV. DE DOCUMENTOS CUENTA CON LO ESTABLECIDO SES
INFORMACION (SIST ESTADISTICAS DE ES SALUD)
SALUD :
FECHA: 8/17/2022
EVALUADOS :
EVALUACION:
CODIGO DEL GIN
ESTANDAR :
INFORME DE CAPACITACION NO CUENTA CON CAPACITACION
0 SOBRE GEST DE INFORMACION AL REV.VERIF.DOCUMENTOS
ACTUALIZADAS
GIN1-5 PERSONAL
DOCUMENTO DE ASPECTOS
CRITICOS DE LA GESTION DE LA
2 REV.VERIF.DOCUMENTOS NO CUENTA CON INFORMACION
INFORMACION/PROYECTOS DE
GIN2-1 MEJORA
INFORME DE ANALISIS CON NO REALIZAN EVALUACION DE
1 SERVICIO RESPECTO AL REPORTE REV.VERIF.DOCUMENTOS RESULTADOS /SOLO ELABORAN
GIN2-2 DE SIST DE INFORMATICA INFORMES OPERACIONALES

SALUD :
FECHA: 8/17/2022
EVALUADOS :
EVALUACION:
CODIGO DEL GIN
ESTANDAR :
REPORTE DE DIFUSION DE LA NO SE HACE DIFUSION DE LA
0 INFORMACION Y VERIF. REV. DOCUMENTOS INFORMACION NI
GIN3-1 RETROALIMENTACION RETROALIMENTACION
0 ACTAS REUNIONES DE ALISIS DE LA VERIF. REV. DOCUMENTOS NO CUENTA CON LO SOLICITADO

GIN3-2 INFORMACION
0 INFORMACION DE LOS PROYECTOS VERIFICACION NO CUENTA CON LO SOLICITADO

GIN3-3 DE MEJORA

FECHA: 8/19/2022
EVALUADOS :

/CRITERIO
GIN1-1 NO CUENTAN C/LIBRO DE ACTAS DE NECESIDADES DE INPLEMENTAR LIBRO DE ACTAS PLAZO

INFORMACION C/EQUIPO ESTADISTICAS E INFORMATICA 1 MES
GIN1-2 NO CUENTA CON PLAN ANUAL DE ADQUISICIONES DE ELABORAR PLAN ANUAL DE
NECESIDADES DE EQUIPAMIENTOS DEL SISTEMA DE ADQUISICION DEL EESS PLAZO 4 MESES
GESTION DE LA INFORMACION
INFORMACION
GIN1-3 CUENTAN CON SISTEMA EXPLOTER ESSI /NO TODO EL DIFUNDIR -CAPACITAR EN PROCESO Y
PERSPONAL MANEJA EL SISTEMA MANEJO DE ESSI PLAZO 2 MESES .
GIN1-4 CUENTA CON LO ESTABLECIDO -

INCLUIR EN PLAN ANUAL DEL AREA
GIN1-5 NO CUENTAN CON CAPACITACION EN EL AREA /FALICILITAR CAPACITACION DE TODOS
PLAZO 3M

FECHA: 8/19/2022
EVALUADOS :
/CRITERIO
REUNIONES PERIODICAS EN EL
GIN2-1NO CUENTAN CON DOCUMENTO DE ASPECTOS SERVICIO ´PARA EVALUAR PUNTOS
CRITICOS DE LA GESTION DE INFORMACION /NO TIENEN CRITICOS DE LA GESTION DE
INFORMACION /FACILITAR HORARIOS
PROYECTOS DE MEJORA CONTINUA PARA LA ELABORACION DE PROYECTOS
GESTION DE LA MEJORA CONTINUAPLAZO 3MESES
INFORMACION
GIN2-2 NO REALIZAN EVALUACIONES NI ANALISIS DE REUNIONES MENSUALES PARA EL

RESULTADOS ANALISIS DE RESULTADOS PLAZO 1 MES
.
FECHA: 8/19/2022
EVALUADOS :
MACROPROCESO
/CRITERIO OBSERVACIONES RECOMENDACIONES
GIN3-1NO DIFUNDEN LA INFORMACION TAMPOCO SE HACE ELABORAR PANEL INFORMATIVO

RETROALIMENTACION CAPACITAR EL PERSONAL SEMESTRAL
PLAZO 2 MESES
GIN3-2NO CUENTAN CON ACTAS DE REUNIONES DE ANALISIS INPLEMENTAR LIBRO DE ACTAS PARA
DE LA INFORMACION ANALISIS DE INFORMACION PLAZO 1
GESTION DE MES
INFORMACION
GIN3-3 NO CUENTAN CON INFORMACION DE PROYECTOS DE ELABORAR PROYECTOS DE MEJORA DEL

MEJORAS SERVICIO,EN BASE A LOS ANALISIS DE
ASPECTOS CRITICOS PLAZO 6M
.

SALUD :
N°18 DESCONTAMINACION LIMPIEZA DESINFECCION Y ESTERILIZACION
MACROPROCESO:
DRA AYDE QUISPE/ SR RAUL ROMAN
EVALUADOR(es):
8/23/2022
FECHA:
SERVICIOS COORD. DE ENEFERMERIA
EVALUADOS :
PARTICIPANTES DE LA LIC MARIELA GONZALES
EVALUACION:
CODIGO DEL DLDE
ESTANDAR :

MANUEL DE DESINFECCION Y PERSONAL CONOCE LA DISPOSICION

DLDE1-1 2 ESTERILIZACION NO ACTULAIZADO VERIF. REV. DOCUMENTOS LIMPIEZA Y DESINFECCION
Y EL PERSONAL NO CONOCE
MANUAL DE PRODCEDIMIENTOS
DE LIMPIEZA Y DESINFECCION DE
DLDE1-2 2 AMBIENTES FISICOS DESTINADOS VERIF. REV. DOCUMENTOS EL PERSONAL CONOCE EL 50%
AL PACIENTE,LA ROPA Y AREAS
CRITICAS
DLDE2-2 2 NO APLICA - -
CUMPLIR CON LAS NORMAS PARA

EL EMPAQUE Y ESTERILIZACION DE
DLDE2-3 2 MATERIALES Y EQUIPOS, CON VERIFICACION PERSONAL CUMPLE DE 60 A 90%
LISTA DE CHEQUEO
INFORMES DE VERIFICACION DE CUMPLE MENOS DEL 60% CON

DLDE4-1 1 VESTIDO ACORDE A LAS NORMAS VERIFICACION VESTIDIMENTA Y POROTECCION AL
DE BIOSEGURIDAD EN MAS DE 90%
DEL PERSONAL INVOLUCRADO PERSONAL
IINFORMES DE VERIFICACION DE CUENTA PARCIALMENTE CON EL
DLDE4-2 1 LISTA DE CHEQUEO EN FORMA VERIFICACION
PERIODICA INFORME SOLICITADO
EL COMITÉ DE INFECCIONES
INTRAHOISPITALKARIAS Y CUENTA CON INFORME DE
DLDE4-3 2 PERSONAL DE ENFERMERIA VERIFICACION SUPERVICION
SUPERVISAN LA APLICACIÓN DE
LAS NORMAS DE LIMPIEZA
NO SE CUANTIFICA LA PERCEPCION
ENCUESTA DE SATISFACCION DEL DE LOS USUARIOS INTERNOS SOLO
DLDE4-4 1 USUARIO INTERNO Y EXTERNO VERIFICACION SE REALIZA ENCUENTAS DE
SATISFACCION DEL USUARIA DONDE
SE CUANTIFICA LA PERCEPCION.
DRA QUISPE/ SR RAUL ROMAN

EVALUADOR(es):
9/1/2022
FECHA:
SERVICIOS COORDINACION DE ENEFERMERIA
EVALUADOS :
/CRITERIO
SE SOLICITA MAS QUE LE 90% QUE ESTE
DLDE4-1 SE OBSERVA QUE SOLO EN EL 60 Y 90% PRESENTA DEBIDAMENTE VESTIDO Y PROTEGIDO
PROTECCION PERSONAL SEGÚN MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD SEGÚN NORMAS DE BIOSEGURIDAD
DESCONTAMINACION SE SOLICITA EL INFORME DE

IMPLEMENTRACION DEL
LIMPIEZA DLDE4-2 SE OBSERVA LA IMPLEMENTACION PARCIAL DE LA PROCEDIMIENTO OFICAL PARA LA
DESINFECCION ELIMINACION DE RESIDUOS SOLIDOS ELIMINACION DE RESIDUOS SOLIDOS
ESTERILIZACION
EN EL ESTABLECIMIENTO
DLDE4-4 SE SOLICITA ELABORAR DOCUMENTOS QUE SE SOLICTA LA IMPLEMENTACION DE

CUANTIFICA LA PERCEPCION DE LOS USUARIOS RESPECTO A DISPOCIONES DE MEJORAS DE
LA LIMPIEZA DE ESTABLECIMIENTO SE OBSERVA LA LIMPIEZA DEL ESTABLECIMIENTO CON
BASE A LOS RESULTADOS DE LA
IMPLEMENTACION DE DISPOSITIVOS DE MEJORA
PERCEPCION DE LOS USUARIOS
.

SALUD :
N°19 MANEJO DE RIESGO SOCIAL

MACROPROCESO:
DRA QUISPE / SR RAUL ROMAN

EVALUADOR(es):
8/22/2022
FECHA:
SERVICIOS SERVICIO SOCIAL
EVALUADOS :
PARTICIPANTES DE LA LIC . NOEMI JUNCO
EVALUACION:
CODIGO DEL MRS
ESTANDAR :
0 NO APLICA
MRS1-1
0 NO APLICA
MRS1-2
0 NO APLICA
MRS2-1
0 NO APLICA
MRS2-2

SALUD :
N°21 GESTION DE INSUMOS Y MATERIALES

MACROPROCESO:
DRA QUISPE / SR RAUL ROMAN

EVALUADOR(es):
8/31/2022
FECHA:
SERVICIOS FARMACIA INSUMOS Y MATERIALES
EVALUADOS :
PARTICIPANTES DE LA DRA LILI SUMARI
EVALUACION:
CODIGO DEL MRS
ESTANDAR :
EL CAS HA IMPLEMENTADO LOS

MECANISMOS PARA PLANIFICAR EL
REQUERIMIENTRO Y ADQUISICION NO APLICA, CORRESPONDE A CEABE
0 VERIFICACCION Y REV DE DOCUMENTOS
DE INSUMOS Y MATERIALES Y OBE(OFICINA DE BIENES)
CONFORME A LAS NORMAS
VIGENTE
GIM1-1
EL CAS CUENTA CON PLAN ANUAL

DE NECESIDADES DE BIENES
0 ESTRATEGICOS POR SERVICIO, QUE VERIFICACCION Y REV DE DOCUMENTOS NO CUENTA CON PLAN ANUALA DE
NECESIDADES DE BIENES
FORMA PARTE DE PLAN ANUAL DE
ADQUISICIONES
GIM1-2
EL RESPONSABLE DE RECURSOS
MEDICOS REALIZA EL EL RESPONSABLE DE RECURSOS
REQUERIMIENTO DE BIENES MEDICOS Y ESTRATEGICOS INSUMOS
1 ESTRATEGICOS DE ACUERDO AL VERIFICACCION Y REV DE DOCUMENTOS Y MEDICAMNETOS TIENE UN
CRONOGRAMA DE POLAN ANUAL CRONOGRAMA DE DESPACHO QUE
DE ADQUISICIONES Y SE CUMPLEN CORRESPONDE AL TRIMESTRE
GIM2-1 LOS PROCEDIMIENTOS
EL CAS REALIZA PROCESOS DE SE REALIZA LA ESTIMACION DE

ADQUISICION SEGÚN EL MANUAL NECESIDADES DE MATERIALES
1 DE PROCEDIEMIENTOS PARA LA VERIFICACCION Y REV DE DOCUMENTOS MEDICOS INSUMOS SEGÚN
ADQUISICION DE INSUMOS Y HISTORICO EN UNA PLANILLA QUE
MATERIALES PROVEE LA RAS ENVIO VIRTUAL
GIM2-2
CUANTIFICA LAS ENTREGAS DE SOLO HAY UNA PROGRAMACION DE

1 MATERIALES E INSUMOS DE VERIFICACCION Y REV DE DOCUMENTOS LA RAS QUE CORRESPONDE AL
ACUERDO A LA PROGRAMACION DESPACHO DE LO SOLICITADO
GIM2-3
EVALUADOR(es): DRA QUISPE/ SR RAUL ROMAN
FECHA: 9/1/2022
SERVICIOS
EVALUADOS : FARMACIA INSUMOS Y MATERIALES

/CRITERIO
SE SOLICITA RD QUE APRUEBE LAS
LINEAS DE ACCION PARA EL
GIM1-1 NO CUENTA CON LINEAMIENTO PARA EL REQUERIMIENTO Y ADQUISICION DE
REQUERIMIENTO DE INSUSMOS Y MATERIALES
INSUMOS Y MATERIALES PLAZO 3
MESES
SE REQUIERE IMPLEMENTACION CON

GIM1-2 NO CUENTA CON PLAN ANUAL DE NECESIDADES PLAN ANUAL DE NECESIDADES DE
ESTRATEGICOS POR SERVICIO BIENES ESTRATEGICOS POR
NECESIDADAES PLAZO 3 MESES
IMPLEMENTAR INFORME DE
GESTION DE INSUMOS GIM2-1 NO HAY EVIDENCIA DOCUMENTARIA DEL REQUERIMIENTO DE BIENES
Y MATERIALES CUMPLIMIENTO DE LOS PROCEDIMIENTOS PARA EL ESTARTEGICOS DE SEWRVICIO SEGÚN
REQUERIMINETO DE BIENES ESTRATEGICOS EL PLAN DE ADQUISICION PLAZO 3
MESES
GIM2-2 NO CUENTA CON DOCUMENTO OFICIAL DE SE SOLSICITA IMPLEMENTAR EL MAPRO

PROCEDIEMINTO PARA LA ADQUISION DE INSUMOS Y DE LA UNIDAD DE LOSGISTICA PLAZO 3
MATERIALES MESES
MEJORAR EL SISTEMA DE REGISTROS

GIM2-3 SE EVIDENCIA ENTERGA DE INSUMOS Y MATERIALES DE CONTEO DE ENTREGA DE INSUMOS
ENTRE EL 50 AL 80 % Y MATERIALES DE ACUERDO A LA
PROGRAMACION PLAZO 3 MESES
ESTABLECIMIENTO DE
SALUD : CAP III CARABAYLLO
MACROPROCESO: N°22 GESTION DE EQUIPOS E INFRAESTRUCTURA
EVALUADOR(es): DRA QUISPE / SR RAUL ROMAN
FECHA: 8/31/2022
SERVICIOS
EVALUADOS : DIRECCION ADMINISTRACION
PARTICIPANTES DE LA
EVALUACION: DR JESUS BORJAS
CODIGO DEL
ESTANDAR : EIF

FUENTE AUDITABLE TECNICA UTILIZADA SUSTENTO DEL PUNTAJE
EL PLAN DE GESTION ANUAL DEL

NO CUENTA CON PLAN DE
CAS INCORPORA COMO UNA MANTENIMEINTO REFIERE QUE EL
0 INICIATIVA EL PLAN DE VERIFICACION Y REVISION DOCUMENTOSENCARGADO DEL HOSPITAL MARINO
MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y
RECUPERATIVO DE LA PLANTA MOLINA REALIZA EL
MANTENIMEINTO
FISICA Y SERVICIOS BASICOS
EIF1-1
EL PLAN MDE GESTION DEL CAS
INCORPORA EL PLAN DE NO CUENTA CON PLAN
0 VERIFICACION Y REVISION DOCUMENTOS
REMPLAZO DE EQUIPOS / MANTENIMIENTO
INFORMES Y REPORTES
EIF1-2
0 NO PLICA
EIF1-3
INFORMES REPORTES DE LOS
PROCESOS DE CAPACITACION Y
REPECTIVAS CONSTANCIAS DEL EL PERSONAL NO HA SIDO
PERSONAL QUE TRABAJAN EN EL CAPACITADO DEBIDO QUE AL
1 AREA DE MANTENIMIENTO DE VERIFICACION Y REVISION DOCUMENTOSPERSONAL VIENE DE OTRO
INFRAESTRUCTURAS Y EQUIPOS ESTABLECIEMIENTO
BIOMEDICOS
EIF1-4
DISPONEN CONOCEN Y APLICAN EL CUENTA CON ALGUNO
MANUEL DE CONOCIMIENTOS
2 PARA LA ADQUISICION DE VERIFICACION Y REVISION DOCUMENTOSDOCUMENTOS PARA PROCESOS DE
EQUIPOS ADQUISICION
EIF1-5
DISPONE CONOCE Y APLICA EL
MANUAL DE CONOCIEMIENTO NO CUENTA CON MANUAL DE
PARA EL MANTENBIMIENTO DE
0 INSTALACIONES VERIFICACION Y REVISION DOCUMENTOSPROCEDIDMIENTO PARA LA
ELECTRICAS ,MECANICAS Y ACTIVIDAD
EIF1-7 SANITARIAS
MASNUEL DE MANTENIMIENTO
CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LAS
0 AREAS CRITICAS VERIFICACION Y REVISION DOCUMENTOSNO CUENTA CON MANUAL
EIF1-8
DISPONE CONOCE Y APLICA EL
MANUEL DE BUEN USO Y
0 PREVENCION DE DETERIORO DE VERIFICACION Y REVISION DOCUMENTOSNO CUENTA CON MANUAL
EIF1-9 LOS EQUIPOS Y SERVICIOS BASICOS

SALUD :
MACROPROCESO: N°22 GESTION DE EQUIPOS E INFRAESTRUCTURA
EVALUADOR(es): DRA QUISPE / SR RAUL ROMAN
FECHA: 8/31/2022
SERVICIOS DIRECCION ADMINISTRACION
EVALUADOS :
PARTICIPANTES DE LA DR JESUS BORJAS
EVALUACION:
CODIGO DEL EIF
ESTANDAR :
DISPONE CONOCE Y APLIZA EL
PROCEDIDMIENTO DE NO CUENTA CON DOCUMENTACION
1 VERIFICACION DE INVENTARIOS VERIFICACION Y REVISION DE DOCUMENSOLICITADA
EIF2-1 ACTUALIZADOS
PROGRAMACION ANUAL DE SE REALIZA MANTENIMIENTO
1 MANTENIMIENTO PREVENTIVO VERIFICACION Y REVISION DE DOCUMENPREVENTIVO PERO NO DE ACUERDO
ANUAL DE CAS A UNA PROGRAMACION
EIF2-2

EVALUADOR(es): DRA QUISPE/ SR RAUL ROMAN
FECHA: 9/1/2022
SERVICIOS DIRECCION Y ADMINISTRACION
EVALUADOS :

/CRITERIO
SE SOLICITA IMPLEMENTACION DE
EIF1-1 NO CUNETA CON PLAN PREVENTIVO Y RECUPERATIVO PLAN DE MANTENIMIENTO
PREVENTIVO Y RECUPERATIVO DE LA
DE LA PLANATA FISICA PLANTA FISICA Y SERVICIOS BASICOS
PLAZO 3 MESES
EIF1-2 NO CUENTA CON PLAN DE REEMPLAZO Y SE REQUIERE IMPLEMENTAR EL PLAM B
MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y RECUPERATIVO DE DE REMPLAZO PREVENTIVO Y
EQUIPOS RECUPERACION DE EQUIPOS
SE REQUIERE IMPLEMENTAR LOS
GESTION DE EQUIPOS EIF1-4 NO CUNETA CON PERSONAL CAPACITADO PARA
REALIZAR EL MMANTENIMIENTO PREVENTIVO Y DOCUMENTOS DE CAPACITACION AL
E INFRAESTRUCTURAS RECUPERATIVO DE LA INFRAESTRUCTURA PERSONAL DE MANTENIMEINTO PLAZO
3 MESES
SE REQUIERE LA IMPLEMENTACION DEL
EIF1-5 SOLO CUENTA CON ALGUNOS DOCUMENTOS DE ´MAPRO PARA EL MANTENIMINTO Y
PROCESOS Y ADQUISICION Y MANTENIMEINTO REMODELACION APLICACIÓN DE LA
INFRAESTRUSTURA FISICA PLAZO 3
MESES
SE SOLICITA IMPLEMENTAR EL MANUAL
EIF1-7 NO SUNETA CON MANUAL DE PROCEDIDMIENTO DE PROCEDICMIENTO ´PARA
PARA MANTENIMIENTO DE INSTALACIONES ELECTRICAS Y MANTENIMIENTO DE LAS
MECANICAS INSTALACIONES ELECTRICAS Y
MECANICAS PLAZO 3 MESES
SE SOLICITA LA IMPLEMENTACION DEL

EIF1-8 NO CUENTA CON MANUAL DE MANTENIMIENTO CONTR MANUAL MEDICANTE RD PLAZO 3
MESES
SE SOLICITA IMPLEMENTACION DEL
EIF1-9 NO CUENTA CON MANUELA DE BUEN USOS Y MANUAL DE MEDIDAS DE BUEN USO Y
PREVENCION DE DETERIORO DE LOS EQUIPOS Y SERVICIOS PREVENCION DEL DETERIORO PLAZO 3
BASICOS
MESES
SE SOLICITA LA REALIZACION DE LOS

EIF2-1 NO SE REALIZA EL INFORME DE REALIZACION DE INFORMES TRIMESTRALES DEL PLAN DE
MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE LOS EQUIPOS MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE
EQUIPOS PLAZO 3 MESES
SE SOLITA REALIZAR LOS INFORMES

EIF2-2 NO REALIZA INFORMES A DIRECCION SEGÚN LAS TRIMESTRALES DE VERIFICACION DE
DISPOSICIONES OFICIALES DE VERIFICACION DE INVENTARIO INVENTARIO SEGÚN RD PLAZO 3
DEL ULTIMO AÑO (EQUIPO )
MESES
EN TRAMITE
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: CAP III CARABAYLLO
MACROPROCESO : REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
EVALUADOR : JANET DAVILA. INGRID MOROCHO, VICTOR
FECHA : 8/19/2022
SERVICIOS EVALUADOS : UNIDAD DE REFERENCIA
PARTICIPANTES DE LA EVALUACION: DR JOSE QUIÑONES
CODIGO ESTANDAR :GMD RCR
CODIGO DE CRITERIO PROPBLEMAS ESPECIFICOS SOLUCIONES PROPUESTAS
NO REALIZA SEGUIMIENTO DE ASIGNAR RESPONABLE DE

RCR1-3 REFERENCIA EN SISTEMA DE SEGUIMIENTO
REFERENCIA ELECTRONICO
ELABORAR E IMPLEMENTAR
ROL DE PERSONAL / ELABORAR
FALTA DE PROGRAMACION DE PLAN DE CONTINGENCIA
RCR2-1
PERSONAL PARA URGENCIAS
INCLUIR EN PLAN DE
CAPACITACION TEMAS DE
NO HAY CAPACITACION COMPETENCIA /FACILITAR
RCR3-1 HORAS DE CAPACITACION
ACTUALIZADA
DESIGNAR UN RESPONSABLE
PARA ANALISIS REFERIDOS .
FALTA DE ELABORACION Y FACILITAR HORAS PARA EL
ANALISIS DE CASOS REFERIDOS . CUMPLIMIENTO DE LA
RCR3-2 NO SE ELABORAN INFORMACION
INFORMES DE CUMPLIMIENTO
DE INDICADORES
DESIGNAR UN RESPONSABLE
PAERA EL INFORME Y ANALISIS
NO SE ELABORAN INFORMES DE . ASIGNAR HORAS
RCR3-3 ANALISIS DE REFERNCIAS
OBSTETRICAS Y NEONATALES
DESIGNAR UN RESPONSABLE.
NO SE CUANTIFICA RELACION FACILITAR HORAS
POR CENTUAL ENTRE ADMINISTRATIVAS
RCR3-4
REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA

MACROPROCESO : GESTION DE LA INFORMACION
FECHA : 8/19/2022
SERVICIOS EVALUADOS : INFORMATICA
PARTICIPANTES DE LA EVALUACION: SR SAULO GAMBINI ,SR JONEL LEDESMA
CODIGO ESTANDAR :GMD GIN

NO CUENTAN CON LIBRO DE IMPLEMENTAR LIBRO DE
ACTA DE NECESIDADES DE LA ACTAS
GIN1-1 INFORMACION
ELABORAR PLAN ANAUAL DE

NO CUENTA CON PLAN ANUAL DE ADQUISION
ADQUISICIONES DE
GIN1-2
EQUIPAMIENTO DEL SISTEMA DE
INFORMACION
DIFUNDIR Y CAPACITAR DEL

SISTEMA ESSI
NO TODO EL PERSONAL MANEJA
GIN1-3
EL SISTEMA EXPLOTER ESSI
CAPACITAR AL PERSONAL DEL

NO CUENTA CON CAPACITACION AREA
GIN1-5
EN EL AREA
ORGANIZAR REUNIONES PARA

EVALUACION DE PUNTOS
NO CUENTA CON DOCUMENTOS CRITICOS . FACILITAR
DE EVALUACION DE ASPECTOS HORAS ADMINISTRATIVAS
CRITICOS DE GESTION DE PARA ELABORACION DE
GIN2-1 PROYECTOS DE MEJORA .
INFORMACION .
NO CUENTAN CON PROYECTOS
DE MEJORA EN EL AREA .
REUNIONES MENSUALES PARA

NO REALIZAN EVALUACIONES NI ANALISIS DE DATOS
ANALISIS DE RESULTADOS SOBRE
GIN2-2
LA GESTION DE INFORMACION.
ELABORAR UN PANEL
INFORMATICO .
NO REALIZAN DIFUSION DE LA CAPACITACION AL PERSONAL
GIN3-1 INFORMACION TAMPOCO SE
HACE RETROALIMENTACION
IMPLEMENTACION DE LIBRO
NO CUENTAN CON ACTAS DE DE ACTAS
GIN3-2 REUNION DE ANALISIS DE
INFORMACION
ELABORAR PROYECTOS DE
NO CUENTAN CON MEJORA DEL SERVICIO EN
GIN3-3 INFORMACION DE PROYECTOS DE BASE A ANALISIS DE ASPECTOS
MEJORA DEL AREA CRITICOS
MACROPROCESO : GESTION DE LA INFORMACION
FECHA : 8/19/2022
SERVICIOS EVALUADOS : INFORMATICA
PARTICIPANTES DE LA EVALUACION: SR SAULO GAMBINI ,SR JONEL LEDESMA
CODIGO ESTANDAR :GMD GIN

NO CUENTAN CON LIBRO DE IMPLEMENTAR LIBRO DE
ACTA DE NECESIDADES DE LA ACTAS
GIN1-1 INFORMACION
ELABORAR PLAN ANAUAL DE

NO CUENTA CON PLAN ANUAL DE ADQUISION
ADQUISICIONES DE
GIN1-2
EQUIPAMIENTO DEL SISTEMA DE
INFORMACION
DIFUNDIR Y CAPACITAR DEL
SISTEMA ESSI
NO TODO EL PERSONAL MANEJA
GIN1-3
EL SISTEMA EXPLOTER ESSI
CAPACITAR AL PERSONAL DEL

AREA
NO CUENTA CON CAPACITACION
GIN1-5
EN EL AREA

MACROPROCESO : ATENCION DE AYUDA AL DIAGNOSTICO Y RECUPERACION
FECHA : 8/19/2022
SERVICIOS EVALUADOS : LABORATORIO
PARTICIPANTES DE LA EVALUACION: TEC JULY VIVAS
CODIGO ESTANDAR :GMD ADT
NO CUENTAN CON PROGRAMAS IMPLEMENTAR PROGRAMAS

DE CONTROL DE CALIDAD. DE CONTROL DE CALIDAD
SEGÚN NORMATIVA VIGENTE .
ADT1-2 REALIZAR INFOERMES
PERIODICOS.
SOLICITAR DOCUMENTO O
NORMATIVAS DE ESTANDARES
DE TIEMPO PARA ENTREGA DE
NO CUENTAN CON EXAMENES
ADT2-1 DOCUMENTOS DE ESTANDARES
DE TIEMPO
IMPLEMENTAR R.D.
NO CUENTAN CON R.D DE

INDICADORES DE CALIDAD DE
ADT3-1
ENTREGA OPORTUNA DE
RESULTADOS .
ELABORARO ADQUIRIR
NO CUENTAN CON MANUAL DE MAPRO.
PROCEDIMIENTOS MAPRO PARA INFORME PERIODICO DE
ADT3-2 CONTROL DE CALIDAD DE CALIBRACION DE EQUIPOS
EQUIPOS PROCEDIMIENTOS Y
RESULTADOS.

MACROPROCESO : GESTION DE MEDICAMENTOS
FECHA : 8/19/2022
SERVICIOS EVALUADOS : FARMACIA
PARTICIPANTES DE LA EVALUACION: QF MARLENE SOTO
CODIGO ESTANDAR :GMD GMD

APROX.SOLO EL 50% DEL INCLUIR EN PLAN DE
PERSONAL ESTA CAPACITADO CAPACITACION TEMAS
COMPETENTES A FARMACIAS .
FACILITAR
HORAS AL PERSONAL PARA
GMD3-4 CAPACITACION.
EXPEDIR CERTIFICADOS AL
PERSONAL.
MACROPROCESO : ADMISION Y ALTA
EVALUADOR : JANET DAVILA. INGRID MOROCHO, VICTOR GARRO
FECHA : 8/19/2022
SERVICIOS EVALUADOS : FARMACIA
PARTICIPANTES DE LA EVALUACION: GABRIEL VALLE
CODIGO ESTANDAR :GMD ADA

PERSONAL NO CUENTA CON INCLUIR EN PLAN DE
PLAN Y CONSTANCIAS DE CAPACITACION TEMAS
CAPACITACION (MENOR RELACIONES EN EL AREA.
AL 60%) FACILITAR HORAS DE
ADA1-5 CAPACITACION.
OTORGAR CERTIFICADOS

MACROPROCESO : DESCONTAMINACION LIMPIEZA DESEINFECCION ESTERILIZACION
EVALUADOR : DRA QUISPE /SR RAUL
FECHA : 9/1/2022
SERVICIOS EVALUADOS : COORDINACION DE ENFERMERIA
PARTICIPANTES DE LA EVALUACION: MARIELA GONZALES
CODIGO ESTANDAR :GMD DLDE

SE OBSERVA QUE SOLO 60 Y 90% (+)90% ESTE DEBIDAMENTE
PRESENTA PROTECCION MEDIDA VESTIDO Y PROTEGIDO SIN
DLDE4-1 Y BIOSEGURIDAD NORMA
SE OBSERVA IMPLEMENTACION SE SOLICITA INFORME DE

PARCIAL DE LA ELIMINACION. IMPLEMENTACION DE
DLDE4-2 RESIDUOS SOLIDOS RESIDUOS SOLIDOS
SOLICITA ELABORAR IMPLEMENTACION DE

DOCUMENTOS QUE MEJORAS DE LIMPIEZA CON
CUANTIFIQUE PERCEPCION BASE A RESULTADOS DE LOS
DLDE4-4 USUARIOS RESPECTO A LA USUARIOS.
LIMPIEZA.
MACROPROCESO : ATENCION AMBULATORIA
EVALUADOR : DR CARLOS SALAZAR -TEC JULY VIVAS
FECHA : 25/08/022
SERVICIOS EVALUADOS : DIRECCION -MEDICINA.-ADMINISTRAD
PARTICIPANTES DE LA EVALUACION: DR JESUS BORJAS-DR ROY NAVARRO -LIC JOSE VIENA -LIC MARIELA GONZ
CODIGO ESTANDAR :GMD ATA1

NO SE HA SEÑALIZADO LAS PRIORIZAR SEÑALIZACION DE
AREAS AMBULATORIAS EN SU AREAS, PUBLICAR HORARIOS
TOTALIDAD. PROGRAMADOS DE MEDICOS
ATA1-1 NO SE PUBLICA DE PROGRAMA Y APOYO
MEDICO
NO ESTAN PUBLICITANDO LA PRIORIZAR LA PUBLICACION

CARTERA DE SERVICIO EN DE CARTERA DE SERVICIOS
ATA1-2 LUGARES VISIBLES AL PUBLICO.
EL PERSONAL TECNICO SE DISPONER DE PERSONAL

ENCARGA DE CONDUCIR AK CAPACITADO PARA LA
ATA1-3 PACIENTE PAREA SU ATENCION REALIZACION DE TRIAJE
NO SE CUENTA CON UNA DISPONER DE UNA POLITICA

POLITICA PARA REDUCIR EL QUE AYUDE A REDUCIR EL
ATA1-4 NUMERO DE USUARIOS QUE NO NUMERO DE USUARIOS QUE
ACCEDEN A LA ATENCION. NO ACCEDEN A LA ATENCION
NO SE CUENTA CON AREA DE PRIORIZAR AREAS PARA LA

ATENCION PREFERENCIAL ATENCION PREFERENCIAL DE
GESTANTE,NIÑOS, ADULTOS
ATA1-5 MAYORES Y CON
DISCAPACIDAD.

FECHA : 25/08/022
SERVICIOS EVALUADOS : MEDICINA-OBSTETRICIA
PARTICIPANTES DE LA EVALUACION: DR ROY NAVARRO

NO SE HA SOCIALIZADO NI SOCIALIZAR,IMPLEMENTAR
ENTEGADO LAS GUIAS DE LAS GPC CON TODO EL
ATA2-1 PRACTICAS CLINICAS AL PERSONAL ASISTENCIAL
PERSONAL ASISTENCIAL
NO SE REALIZA MECANISMOS PRIORIZAR LA SOCIALIZACION

PARA EVALUAR EL IMPLEMENTACION DE GPC EN
ATA2-2 CUMPLIMINETO DE GPC LOS SERVICIOS
NO SE APLICAN LAS GPC POR LO PRIORIZAR LA SOCIALIZACION

TANTO NO SE ESTANDARIZA LA RIGUROZA DE LAS GPC EN LOS
ATA2-3 ATENCION SERVICIOS
NO SE CUMPLEN LOS PRIORIZAR CAPACITACION DEL

ESTANDARES DE FONP SEGÚN PERSONAL ,IMPLEMENTAR
ACUERDOS DE GESTION MANEJO DE EMERGENCIAS
ATA2-4 OBSTETRICAS

FECHA : 25/08/022
SERVICIOS EVALUADOS : ADMINISTRACION,ENFERMERIA, OBSTE
PARTICIPANTES DE LA EVALUACION: DR ROY NAVARRO /LIC MARIELA GONZALES

NO ESTA PUBLICADA LA CARTERA COORDINAR CON QUIEN
DE SERVICIOS CORRESPONDA PARA SU
ATA3-1 PUBLICACION EN LUGAR
VISIBLE
SE DEBEN REALIZAR ESTRATEGIAS MEJORAR EL TIEMPO EN LAS

EDUCATIVAS CON GESTANTES CONSULTAS OBSTETRICAS
DURANTE LA CONSULTA PRE PARA ORIENTAR A LAS
ATA3-2 NATAL GESTANTE EN SIGNOS DE
ALARMAS
NO SE TIENE IMPLEMANTADO LA IMPLEMENTAR ESTRATEGIA

ESTRATEGIA DE MUNICIPIOS PARA PROMOCIONAR LA
ATA3-3 SALUDABLES CARTERA DE SERVICIOS
NO SE TIENE IMPLEMENTADO LA REACTIVAR EL TRABAJO CON
ESTRATEGIA DE COMUNIDAD Y EL COMITÉ DE COMUNIDADES
ATA3-4 FAMILIA SALUDABLE Y FAMILIAS SALUDABLES
NO SE CUENTA CON PLAN DE IMPLEMENTAR ESTRATEGIA

IMPLEMENTACION DE ESCUELA PARA TRABAJO CONJUNTO
SALUDABLES CON LAS AUTORIDADES PARA
ATA3-5 LAS ESCUELAS SALUDABLES

FECHA : 25/08/022
SERVICIOS EVALUADOS : DIRECCION
PARTICIPANTES DE LA EVALUACION: DIRECCION, DR JESUS BORJAS

NO SE ENCUENTRA CON POI NO IMPLEMENTAR EL POI Y
CUENTA CON INFORMES DE REALIZAR INFORMES DE
DESARROLLO PROGRAMA DE PREVENCION DE PATOLOGIAS
ATA3-6 PATOLOGIA MAS FRECUENTES FRECUENTES

FECHA : 25/08/022
SERVICIOS EVALUADOS : DIRECCION OAS
PARTICIPANTES DE LA EVALUACION: DR JESUS BORJAS

EL ESTABLECIMIENTO NO IMPLEMENTAR MAPRO Y
CUENTA MAPRO,DIRECTIVA DE DIRECTIVAS PARA RECOGER
MECANISMOS PARA RECOGER SUGERENCIAS QUEJAS Y
ATA4-1 SUGERENCIAS,QUEJAS,RECLAMO RECLAMOS
S
EL ESTABLECIMIENTO NO IMPLEMENTAR BUZON DE
IMPLEMENTA MECANISMOS QUE SUGERENCIAS
INSENTIVAN Y FACILITAN A LOAS
ATA4-2 PACIENTESD A CONSIGNAR
SUGERENCIAS Y QUEJAS DE LAS
ATENCIONES

MACROPROCESO : ATENCION DE EMERGENCIA
FECHA : 25/08/022
SERVICIOS EVALUADOS : TOPICO,MEDICINA,ADMINISTRACION
PARTICIPANTES DE LA EVALUACION: LIC MARIELA GONZALES,DR ROY NAVARRO ,LIC JOSE VIENA
CODIGO ESTANDAR :GMD AEMG1

POCAS AREAS CON PRIORIZAR LA SEÑALIZACION
SEÑALIZACION NO CUENTA CON DE LAS AREAS. PUBLICAR
EMG1-1 MECANISMO DE INFORME HORARIOS
GENERAL
NO SE OBSERVA PUBLICADA LA IMPLEMENTAR CARTERA

LEY DE EMERGENCIA SOBRE ATENCION DE
EMG1-2 USUARIOS EN LUGAR VISIBLE
NO SE ENCUENTRA EL NOMBRE PUBLICAR ROL DE PROGRAMA

COMPLETO DE TECNICAS Y COMPLETA DE TODO EL
MEDICOS SOLO EL DE PERSONAL
EMG1-3 ENDERMERAS
NO SE CUENTA CON GUIA CUMPLIMIENTO DE GPC DE

PRACTICAS CLINICAS DE LAS PATOLOGIAS MAS
EMG1-4 PATOLOGIAS MAS FRECUENTES FRECUENTES
NO SE OBSERVA IMPLEMENTAR
CAPACITACIONES CAPACITACIONES DE
EMG1-5 DOCUMENTALES PERSONAL DE ACUERDO CON
EL AREA DE TRABAJO
MACROPROCESO : ATENCION DE EMERGENCIA
FECHA : 25/08/022
SERVICIOS EVALUADOS : TOPICO,MEDICINA,ADMINISTRACION
PARTICIPANTES DE LA EVALUACION: LIC MARIELA GONZALES,DR ROY NAVARRO ,LIC JOSE VIENA
CODIGO ESTANDAR :GMD AEMG1
NO SE HAN DEFINIDO LAS DOCUMENTAR MEDIDAS PARA

MEDIDAS PARA LA ATENCION DE LA ATENCION DE EMERGENCIA
EMERGENCIA SIN
EMG1-6 CONDICIONANTE QUE VULNEREN
LOS DERECHOS DE LOS USUARIOS

MACROPROCESO : GESTION DE INSUMO Y MATERIALES
EVALUADOR : DRA QUISPE/ SR RAUL RAMON
FECHA : 9/1/2022
SERVICIOS EVALUADOS : FARMACIA INSUMOS Y MATERIALES
PARTICIPANTES DE LA EVALUACION: QF LILIANA SUMARI
CODIGO ESTANDAR :GMD GIM

NO CUENTA CON HERRAMIENTAS SE SOLICITO RD QUE APRUEBE
PARA REQUERIMIENTO DE LINEA DE ACCIONES
GIM1-1 INSUMOS DE MATERIALES
NO CUENTA PLAN ANUAL REQUIERE IMPLEMENTACION

PLAN ANUAL DE NECESIDADES
GIM1-2
NO HAY EVIDENCIA IMPLEMENTAR INFORME DE

DOCUMENTARIA DEL REQUERIMIENTO SEGÚN PLAN
GIM2-1 CUMPLIMIENTO PROCEDIMIENTO DE ADQUISICION
PARA REQUERIMIENTO DE
BIENES ESTRATEGICOS
NO CUENTA CON DOCUMENTO UND LOGISTICA
OFICIAL DE PROCEDIMIENTO
GIM2-2 ADQUISICION DE INSUMO Y
MATERIALES
EVIDENCIA ENTREGA INSUMO Y MEJORAR EL SISTEMA DE
MATERIALES ENTRE EL 50%AL REGISTRO DE CONTEO DE
80% ENTREGA DE ACUERDO CON
GIM2-3 PROGRAMACION

MACROPROCESO : DIRECCION
EVALUADOR : LIC JESSICA/ QF MARLENE SOTO
FECHA : 8/17/2022
CODIGO ESTANDAR :GMD DIR

CUENTA CON PEI PERO NO ESTA SOCIALIZAR EL PEI PENDIENTE
SOCIALIZADO TALLERES GRUPALES EN
SERVICIO
DR1-1
NO CUENTA CON POI ACTUAL SOLICITA ELABORAR EL POI Y

RESENTAR PARA SU
DR1-2 APROBACION Y POSTERIOR
EVALUAR
NO SE EVIDENCIA EN SU SE SOLICITA ELABORAR

TOTALIDAD PLANOS SOLICITADOS PLANOS SOLICITADOS SEGÚN
DR1-3 NORMATIVA VIGENTE
NO SE EVIDENCIA EN SU CONTAR CON UN REGISTRO DE

TOTALIDAD PLANOS SOLICITADOS CARGO DONDE SE EVIDENCIA
LA ENTREGA DE LOS RD A LOS
DIR2-1 RESPONSABLES
CUENTA CON RESOLUCIONES REALIZAR UN SISTEMA DE

DIRECTORALES,PERO NO SE INFORMES DE LOS AVANCES
EVIDENCIA CARGO DE RECEPCION OBTENIDOS REUNIONES DE
DIR2-2 DE LOS RESPONSABLES EVALUACION
NO SE EVIDENCIA POI ELABORAR POI

DIR2-3
MACROPROCESO : DIRECCION
EVALUADOR :
FECHA :
CODIGO ESTANDAR :GMD GRH

NO SE EVIDENCIA ACTA DE DIFUNDIR EL MOF AL
REUNIONES DE DIFUSIONES DEL PERSONAL MEDIANTE UN
GRH1-3 MOF CUADERNO DE ACTAS
LA JEFATURAS NO ANALIZAN ESTABLECER UN SISTEMA DE

RESULTADOS DE PRODUCTIVIDAD REPENTE DE LA
GRH1-4 DE ACUERDO A ESTRUCTURA PRODUCTIVIDAD DEL
PERSONAL Y ELABORAR
INFORMES DE ACUERDO A LA
NO SE EVIDENCIA LIBRO DE SOLICITADO
INFORMES DE ACUERDO A LO
ACTAS DE REUNIONES DE SOLICITADO
GRH2-1 CAPACITACION DEL EQUIPO SE SOLICITA ORGANIZAR AL
MULTIDISCIPLINARIO PERSONAL EN QUIPOS DE
TRABAJO Y ESTABLECER UN
NO SE EVIDENCIA ACTAS DE CRONOGRAMA DE DE
IMPLEMENTAR LIBRO
REUNIONES PARA EL ANALISIS DE ACTAS DE REUNIONES DE
ACTIVIDADES Y EVALUAR
GRH2-2 PROPUESTAS DE DECISIONES A LA MISMA
WSP
PLAN DE CAPACITACION NO ELABORAR UN PLAN DE

VIGENTE CAPACITACION
GRH4-1
NO SE CUENTA CON PLAN DE ELABORAR PLAN DE

CAPACITACION ACTUALIZADA CAPACITACION,SOCIALIZAR Y
GRH4-2 EVALUAR
NO SE EVIDENCIA CAPACITACION INFORMAR EL TEMA DE

EN DERECHOS Y DEBERES AL DEBERES Y DERECHOS DEL
GRH4-3 USUARIO USUARIO EN EL PLAN DE
CAPACITACIONES
HOJA DE REGISTRO DE DATOS PARA EVALUACION+A298:G313A2A298:G314

MACROPROCESO : GESTION DE LA CALIDAD
EVALUADOR :
FECHA : 8/17/2022
SERVICIOS EVALUADOS : DIRECCION / COMITÉ DE CALIDAD
PARTICIPANTES DE LA EVALUACION:
CODIGO ESTANDAR :GMD GCA

NO SE CUENTA CON COORDINAR LA CAPACITACION
DOCUMENTOS RD DE DEL RESPONSABLE DE
RESPONSABLES,NO HAY CALIDAD
GCA1-1 EVIDENCIAS DE CAPACITACIONES
NO HAY EVIDENCIA SE SOLICITA DOCUMENTO QUE

DOCUMENTARIA DE SUSTENTE LA CONFORMACION
GCA1-3 CONFORMACION DE EQUIPO DE DEL EQUIPO DE
MEJORAMIENTO CIENTIFICO MEJORAMIENTO CIENTIFICO
NO SE EVIDENCIA MANUAL DE SOLICITA DOCUMENTACION

PROCEDIMIENTO DOCUMENTAL DE PROCEDIMIENTO
GCA1-4 PARA PROCESOS ASISTENCIALES Y ASISTENCIALES Y
ADMINISTRATIVOS ADMINISTRATIVOS
NO SE EVEIDENCIA SOLICITA IMPLEMENTAR UN

GCA2-3 INFORMACION DEL PROCESOS DE DOCUMENTO OFICIAL QUE
LA ATENCION DEL USUARIO BRINDE INFORMACION AL
USUARIO
NO SE EVIDENCIA DOCUMENTO SE SOLICITA IMPLEMENTAR
GCA2-4 QUE GARANTICE LA PRIVACIDAD MECANISMO QUE GARANTICE
DE LA ATENCION UNA ATENCION SEGURA Y
DOCUMENTADA
SE EVIDENCIA EN ALGUNAS REALIZAR IDENTIFICACION DE
AREAS DE ACCESO, PERO NO LAS PRINCIPALES BARRERAS
GCA2-5 ESTA DOCUMENTADA DE ACCESO DE LOS USUARIOS
GENERAR UN INFORME
TECNICO
NO HAY EVIDENCIA DE LA SE SOLICITA REALIZAR UN
IMPLEMNATACION DE MEJORA PLAN DE IMPLEMENTACION
GCA2-6 DEL ACCESO DE LOS USUARIOS A DE MEJORAS DE BARRERAS DE
LOS SERVICIOS ACCESO DE EESS
SE EVIDENCIA EN ALGUNAS SOLICITA COMPLETAR LA
AREAS Y NO ESTA VALIDADO PUBLICACION DE CARTERA DE
GCA2-7 SERVICIOS EN TODAS LAS
AREAS FALTANTES
SE CUENTA CON FLUJOGRAMA SE SOLICITA QUE TODOS LOS
DE ATENCION EN ALGUNOS SERVICIOS CUENTEN EN EL
GCA2-8 SERVICIOS FLUJOGRAMA DE ATENCION
ASI MISMO UNA GENERAL
NO SE OBSERVA LA PUBLICACION INCLUIR EN PANEL LETREROS Y
DE LOS DERECHOS DE LOS OTRAS INFORMACIONES
GCA2-9 PACIENTES EN ZONAS DE SOBRE DERECHOS DEL
CONTACTO PACIENTE
NO CUENTA CON INFORMACION SE SOLICITA APLICAR
SIBRE SATISFACCION DEL ENCUESTAS DE SATISFACCION
GCA3-1 USUARIO EXTERNO E INTERNO Y ELABORAR INFORME DE LA
MISMA
NO HAY EVIDENCIA EN EL EESS DE REALIZAR UN ANALISIS DE
CUANTIFICACION DEL % DE QUEJAS Y RECLAMOS
GCA3-2 QUEJAS Y RECLAMOS ATENDIDOS ATENDIDOS.
ELABORAR INFORME
NO SE CUANTIFICA EL NUMERO APLICAR ENCUESTA
DE USUARIO QUE RECIBEN BUEN ELABORAR INFORME
GCA3-3
TRATO MENSUAL
NO SE CUANTIFICA EL SE SOLICITA REALIZAR

PORCENTAJE DE USUARIOS QUE EVALUACION DONDE SE
GCA3-4
PERCIBIERON QUE LA DEFINE LA PERCEPCION DE LA
INFORMACION RECIBIDA EN LA INFORMACION RECIBIDA
ATENCION SE ENTENDIO
NO SE CUANTIFICA EL REALIZAR LA REDUCCION DE
PORCENTAJE DE USUARIOS QUE USUARIOS ATENDIDOS CON
GCA3-5
FUERON ATENDIDOS CON PRIVACIDAD (ENCUESTA)
PRODUCTIVIDAD
NO SE CUANTIFICA EL %DE ELABORAR DOCUMENTO QUE
USUARIOS SATISFECHOS CON LOS DEFINA ETAS DEL USUARIO
GCA3-6
SERVICIOS PRESTADOS SATISFECHO
NO SE CUANTIFICAN EL % DE APLICAR ENCUESTA DE

TRABAJADORES SATISFECHOS SATISFACCION DE LOS
GCA3-7
CON SU CENTRO LABORAL TRABAJADORES

MACROPROCESO : MANEJO DE RIESGO EN LA ATENCION
EVALUADOR :
FECHA : 8/17/2022
SERVICIOS EVALUADOS : DIRECCION / JM/JAD/CE
CODIGO ESTANDAR :GMD MRA

NO CUENTA CON DOCUMENTO SE SOLICITA ASIGNAR UN
MRA1-1 OFICIAL DE RESPONSABLE PARA RESPONSABLE MEDIANTE RD
EL MANEJO DE RIESGO POR SERVICIO
NO SE REALIZA ANALISIS DE LA SE SOLICITA PROGRAMAR

MRA1-3 GESTION DE RIESGOS DE LOS REUNIONES DE EVALUACION
PROCESOS DE ATENCION DE ANALISIS DE RIESGOS Y
ACCIONES TOMADAS
NO SE CUENTA CON UN PLAN DE REALIZAR DOCUMENTO
MRA1-4 SEGURIDAD DEL PACIENTE OFICIAL DE SISTEMA DE
VIGILANCIA Y RESPUESTA
FRENTE A EVENTOS ADVERSOS
NO SE CUENTA CON (PLAN E INFORME)
ELABORAR EN SISTEMA DE
MRA1-5 MECANISMOS PARA HACER MANEJO DE INFRACCION DE
PUBLICA LA INFUSION REFERNCIA RIESGO
DE GESTION DE RIESGOS
SE VERIFICA QUE SOLO EL 60% DE CAPACITAR AL PERSONAL
MRA6-1 PERSONAL USA INDUMENTARIOS SOBRE LA IMPORTANCIA DE
DE BIOSEGURIDAD BIOSEGURIDAD Y EL USO DE
EPP
NO SE EVIDENCIA DOCUMENTO SOLICITA DOCUMENTO (MAPA
MRA6-7 CON LA IMPLEMENTACION E DE RIESGO )
IDENTIFICACION DE RIESGOS ELEVAR INFORMES SEGÚN
NORMATIVA
NO SE GARANTIZA LA SOLICITA DOCUMENTO
MRA7-4 DISPOCISION DE AGUA SEGURA OFICIAL DE CONTROL DE
EN LA ATENCION CALIDAD DE AGUA.
SOLICITA CONTROL DE
CALIDAD DE AGUA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: GESTION DE SEGURIDAD ANTE DESASTRES
MACROPROCESO : LIC JESSICA / QF MARLENE SOTO
EVALUADOR :
FECHA : 8/18/2022
SERVICIOS EVALUADOS : DIRECCION / COMITÉ DE SEGURIDAD
CODIGO ESTANDAR :GMD GSD

SOLO ALGUNAS AREAS CUENTA GESTIONAR LA COLOCACION
GSD1-3 CON SEÑAES DE SEGURIDAD DEL 100% DE SEÑALIZACIONES
EN TODAS LAS AREAS
NO SE CUENTA CON CORRESPONDIENTES
GESTIONAR LA COLOCACION
GSD1-4 SEÑALIZACION QUE FACILITA LA DE LOS LETREROS DE
UBICACIÓN DEL EESS Y LA SEÑALIZACION DE UBICACIÓN
UNIDAD
NO SE HADE EMERGENCIALOS
IDENTIFICADO DEL EESS Y UN
ELABORAR AREAS DE
INFORME DE
RIESGOS DE VULNERABILIDAD EMERGENCIASDE RIESGO Y
EVALUACION
GSD1-6 ESTRUCTURAL Y NO GENERAR ACCIONES
ESTRUCTURAL FUNCIONAL DE CORRECTIVAS
LAS AREAS
SE CUENTA CON PLANN DE SOLICITAR Y ELABORAR EL
GSD2-4 CONTINGENCIA,PERO NO HAY INFORME DEL PLAN DE
INFORME DE EVALUACION DE MANERA TRIMESTRAL
PLAN DE ENERGIAS Y DESASTRES
EL ESTABLECIMIENTO NO BUSCAR ALIANZAS CON
GSD2-5 PARTICIPA EN LA ENTIDADES DE COMUNIDAD,
IMPLEMENTACION DE PLANES DE LLEGAR A UN ACUERDO
RESPUESTA LOCALACTOS
NO SE EVIDENCIA EN SITUACION
DE ELABORAR UN PLAN DE
DE EMERGENCIA
REUNIONES DE LOS COMITES DE RESPUESTA ENTRE
GSD2-6 DEFENSA CIVIL EMERGENCIAS ,REUNIR EN EL
COMITÉ DE DEFENSA CIVIL
NO SE EVIDENCIA INFORMES DE SE SOLICITA ELABORAR
GSD2-7 REALIZACION DE SIMULACROS INFORME DE SIMULACION
DURANTE LOS ULTIMOS MESES ULTIMA REALIZADA EN
AGOSTO 2022
NO SE CUENTA CON SISTEMA SOLICITAR LA
GSD3-4 ALTERNO DE PROVISION DE IMPLEMENTACION DE UN
ENERGIA ELECTRICAS EN LAS SISITEMA ALTERNO DE
AREAS CRITICAS PROVISION DE ENERGIA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: CONTROL DE GESTION Y PRESTACION
MACROPROCESO :
EVALUADOR :
FECHA : 8/18/2022
CODIGO ESTANDAR :GMD CGP

SE EVIDENCIA LA ELABORACION REALIZAR REUNIONES PARA LA
CGP1-2 DE INDICADORES EN ALGUNOS ELABORACION DE
SERVICIOS PERO HAY REUNION INDICADORES Y METAS
DE ANALISIS DE ELLOS
NO SE CUENTA CON SE SOLICITA DISPONER DE
CGP1-3 INFORMACION ACTUALIZADADE INFORMACION ACTUALIZADA
LOS INDICADORES DE GESTION Y Y ANALISIS DE INDICADORES
PRESTACION
NO SE REALIZA ACCIONES DE REALIZAR EL INFORME
CGP1-4 EVALUACION DE LOS PROCESOS CORRESPONDIENTE SEGÚN
DE GESTION Y PRESTACION POI ACTUALIZADO
NO SE REALIZA SUPERVISION DE SOLICTA ESTABLECER UN PLAN
CGP2-10 LOS PREOCESOS DE PRESTACION DE SUPERVISION
NO SE HACEN DE CONOCIMIENTO SOCIALIZAR CON LOS

CGP2-11 LOS RESULTADOS DE LOS TRABAJADORES RESULTADOS
PROCESOS DE AUDITORIA DE EVALUACIONES Y/O
SUPERVISION Y EVALUACION AUDITORIA, TOMA DE
NO SE EVIDENCIA DOCUMENTOS REALIZAR ANALISIS
MEDIDAS DE MEJORADE
CGP2-12 DE LOS RESULTADOS DE COBERTURAS.
INDICADORES TRAZADORES DE ESTABLECER REUNIONES DE
CALIENTES EVALUACION
RESPONSABLE FECHA DE FUENTE DE
CUMPLIMIENTO VERIFICACION
UNIDAD ORGANICA JEFE
DIRECTOR ,JEFATURA DR BORJAS
MEDICA,COORDINACION DR NAVARRO REVISION DIARIA Ó
NOV.2022 SEMANAL DEL REGISTRO
DE REFERENCIA DR QUIÑONES
ELECTRONICO DE RCR
DR BORJAS VERIFICACION/REVISION
DIRECTOR ,JEFATURA DR NAVARRO DE ROL/REVISION DE
MEDICA,COORDINACION DR QUIÑONES NOV.2022 PLAN DE CONTINGENCIA
DE REFERENCIA
DIRECTOR ,JEFATURA DR BORJAS

MEDICA,RESPONSABLE DR NAVARRO VERIFICACION Y
DE CAPACITACION DR QUIÑONES REVISION DE PLAN DE
FEB.2023
CAPACITACION
/REVISION DE PAPELOTES
DIRECTOR DR BORJAS
JEFATURA MEDICA DR NAVARRO REVISION DE SISTEMA DE
RESPONSABLE DE DR QUIÑONES REFERENCIA CON EL
REFERENCIA ANALISIS RESPECTIVO.
REVISION DE
NOV.2022
INFORMES.
VERIFICACION DE
HORARIOS CON HORAS
ADMINISTRATIVAS.
DIRECTOR DR BORJAS
JEFATURA MEDICA DR NAVARRO REVISION DEL SISTEMA
RESPONSABLE DE DR QUIÑONES DE RCR CON EL ANALISIS
REFERENCIA OCT.2022 RESPECTIVO.
REVISION DE
INFORMES.
DIRECTOR DR BORJAS
JEFATURA MEDICA DR NAVARRO REVICION DE INFORMES
RESPONSABLE DE DR QUIÑONES INDICADORES.
REFERENCIA OCT.2022
REVISION DE SISTEMA
RCR.
UNIDAD ORGANICA JEFE CUMPLIMIENTO VERIFICACION
DIRECCION DR JESUS BORJAS
ADMINISTRACION LIC JOSE VIENA
INFORMATICA SR SAULO GAMBINI SET.2022
REVISION DE ACTAS
DIRECCION DR JESUS BORJAS VERIFICACION DEL
ADMINISTRACION LIC JOSE VIENA DOCUMENTO
INFORMATICA SR SAULO GAMBINI
DIC.2022

ADMINISTRACION LIC JOSE VIENA VERIFICACION DE
JEFATURA SR SAULO GAMBINI DOCUMENTO Ó
OCT.2022
CERTIFICADO DE
CAPACITACION

ADMINISTRACION LIC JOSE VIENA VERICACION DEL
JEFATURA SR SAULO GAMBINI DIC.2022 DOCUMENTO
CAPACITADO
DIRECCION. DR JESUS BORJAS
ADMINISTRACION. LIC JOSE VIENA
RESPONSABLE DE SR SAULO GAMBINI REVISION DE INFORMES
INFORMATICA DOCUMENTOS DE
EVALUACION DE PUNTOS
NOV.2022
CRITICOS . REVISION
DE PROYECTOS DE
MEJORA .

ADMINISTRACION. LIC JOSE VIENA REVISION DE ACTAS DE
RESPONSABLE DE SR SAULO GAMBINI SET.2022 REUNIONES E INFORMES
INFORMATICA MENSUALES

ADMINISTRACION. LIC JOSE VIENA VERIFICACION DE PANEL.
RESPONSABLE DE SR SAULO GAMBINI REVISION DE
INFORMATICA OCT.2022 CONSTANCIAS Ó
CERTIFICADOS DE
CAPACITACIÓN

ADMINISTRACION. LIC JOSE VIENA
RESPONSABLE DE SR SAULO GAMBINI SET.2022 REVISION DE LIBRO
INFORMATICA
ADMINISTRACION. LIC JOSE VIENA REVISION DE PROYECTO
RESPONSABLE DE SR SAULO GAMBINI DE MEJORA.
FEB.2023
INFORMATICA VERIFICACION DE
INFORMES DE ANALISIS
ADMINISTRACION LIC JOSE VIENA
INFORMATICA SR SAULO GAMBINI SET.2022
REVISION DE ACTAS
DIRECCION DR JESUS BORJAS VERIFICACION DEL
ADMINISTRACION LIC JOSE VIENA DOCUMENTO
INFORMATICA SR SAULO GAMBINI DIC.2022

ADMINISTRACION LIC JOSE VIENA VERIFICACION DE
JEFATURA SR SAULO GAMBINI DOCUMENTO Ó
OCT.2022
CERTIFICADO DE
CAPACITACION
ADMINISTRACION LIC JOSE VIENA VERICACION DEL
JEFATURA SR SAULO GAMBINI DIC.2022 DOCUMENTO
CAPACITADO

DIRECCION. DR BORJAS.
JEFATURA DE AYUDA AL DR SALAZAR.
DIAGNOSTICO Y LIC BENAVIDES
RECUPERACION. REVISION DE
RESPONSABLE DE NOV.2022
DOCUMENTOS.
LABORATORIO
DOCUMENTO.
LABORATORIO
DOCUMENTOS.
LABORATORIO
RECUPERACION. REVISION DE MAPRO E
NOV.2022 INFORMES PERIODICOS
RESPONSABLE DE
LABORATORIO

DIRECTOR. DR BORJAS FEB.2023
JEFATURA DE AYUDA DR SALAZAR
AL DIAGNOSTICO Y QF REVISION DE
RECUPERACION . SOTO DOCUMENTOS
RESP.CAPACITACION PAPELETAS OTORGADAS
CON PERMISO PARA
CAPACITACION.
VERIFICAR CONSTANCIAS
O CERTIFICADOS DE
CAPACITACION.
DIRECTOR. DR BORJAS REVISION DE PLAN.
JEFATURA DE AYUDA DR SALAZAR PAPELETAS DE
AL DIAGNOSTICO Y QF SOTO PERMISO.
RECUPERACION. LIC VICTOR GARRO VERIFICARE
RESPONABLE FEB.2023 DOCUMENTOS Y
CAPACITACION. CERTIFICADOS.
JEFE DE PERSONAL.

COORDINACIÓN LIC MARIELA
ENFERMERIA GONZALES
DIC.2022
COORDINACION LIC MARIELA

ENFERMERIA GONZALES
DIC.2022
COORDINACION DE LIC MARIELA

ENFERMERIA GONZALES
DIC.2022
ADMINISTRACION LIC JOSE VIENA OBSERVACION
MEDICINA DR ROY NAVARRO LISTA DE CHEQUEO
3 MESES
ADMINISTRACION LIC MARIELA OBSERVACION

ENFERMERIA GONZALES MUESTREO
3MESES
ENFERMERIA LIC MARIELA OBSERVACION Y

GONZALES VERIFICACION
3 MESES
DIRECCION DR JESUS BORJAS OBSERVACION Y

VERIFICACION
3 MESES
ADMINISTRACION LIC JOSE VIENA OBSERVACION Y

VERIFICACION
3 MESES

CUMPLIMIENTO VERIFICACION
FECHA DE FUENTE DE
VERIFICACION Y
REVISION DE
MEDICINA DR ROY NAVARRO 3 MESES DOCUMENTOS
INFORME DE AUDITORIA
Y CALIDAD
MEDICINA DR ROY NAVARRO 3 MESES
REVISION DE
DOCUMENTOS
MEDICINA DR ROY NAVARRO 3 MESES
VERIFICACION Y
REVISION DE
DOCUMENTOS
OBSTETRICIA /MEDICINA DR ROY NAVARRO 3 MESES

ENCUESTA A PACIENTES
LIC JOSE VIENA Y TRABAJADORES
ADMINISTRACION
LIC MARIELA 3 MESES
/ENFERMERIA
GONZALES
VERIFICACION Y
OBSERVACION /REVISION
DE DOCUMENTOS
OBSTETRICIA DR ROY NAVARRO 3 MESES
VERIFICACION Y
LIC MARIELA DE DOCUMENTOS
ENFERMERIA 3 MESES
GONZALES
VERIFICACION Y
ENFERMERIA 3 MESES
GONZALES
VERIFICACION Y
ENFERMERIA 3 MESES
GONZALES

VERIFICACION Y
REVISION DE
DIRECCION DR JESUS BORJAS DR DOCUMENTOS
3 MESES
MEDICINA ROY NAVARRO

DIRECCION
OAS DR JESUS BORJAS 3 MESES
DIRECCION
DR JESUS BORJAS 3 MESES
OAS

OBSERVACION LISTA DE
CHEQUEO
LIC JOSE VIENA
ADMINISTRACION 3 MESES
BERMUDEZ
OBSERVACIONES
LIC JOSE VIENA
ADMINISTRACION 3 MESES
BERMUDEZ
VERIFICACION Y
OBSERVACION
DR ROY NAVARRO
MEDICINA LIC MARIELA 3 MESES
ENFERMERIA
GONZALES
VERIFICACION Y
REVISION DE
MEDICINA DR ROY NAVARRO 3 MESES DOCUMENTOS
VERIFICACION Y
REVISION DE
MEDICINA DOCUMENTOS
DR ROY NAVARRO 3 MESES
ENFERMERIA
VERIFICACION Y
REVISION DE
DR ROY NAVARRO DOCUMENTOS
MEDICINA LIC MARIELA 3 MESES OBSERVADOS
ENFERMERIA
GONZALES

REVISION R.D.
JAYD
DR CARLOS SALAZAR ENCARGADO DE DIC.2022
QF LILIA SUMARI MATERIALES E
INSUMOS
PLAN ANUAL DE
JAYD NECESIDADES BIENES
DR CARLOS SALAZAR ENCARGADO DE ESTRATEGICOS
DIC.2022 SR RAUL
QF LILIA SUMARI MATERIALES DE
INSUMOS
IMPLEMENTAR PLAN DE
ADQUISICION
DR CARLOS SALAZAR JAYD DIC.2022
DR CARLOS SALAZAR JAYD DIC.2022

JAYD DR CARLOS SALAZAR

ACTA DE REUNIONES.
CRONOGRAMA DE
DIRECCION CAPACITACIONES Y/O
COMITÉ DE DR JESUS BORJAS DIC.2022 TALLERES.
CAPACITACION CARGOS DE
DIFUSION DEL PLAN.
CARGO DE DOCUMENTO
PRESENTADO A MESA DE
DIRECCION DR JESUS BORJAS DIC.2022 PARTES
RD DE UNA DE LOS
PLANES ELABORADOS
DIRECCION DR JESUS BORJAS DIC.2022
CUADERNO DE CARGO
INFORMES DE
DR JESUS BORJAS RESULTADOS
DIRECCION DR ROY NAVARRO ACTA DE REUNIONES
JEFATURAS DR CARLOS DIC.2022 SALA SITUACIONAL
CORRESPONDIENTES SALAZAR LIC
MARIELA GONZALES
RD DE POI
INFORME DE
DIRECCION DIC.2022 DIC.2022 EVALUACION
RD DE MOF
OFICINA PERSONAL DR JESUS BORJAS ACTA DE REUNIONES
DIRECCION LIC VICTOR GARRO DIC.2022 CUADERNO DE
JEFATURAS JEFATURAS CARGA
INFORMES ORIENTADOS
DR JESUS BORJAS Y ANALISIS DE
DIRECCION DR NAVARRO PRODUCTIVIDAD
DIC.2022
JEFATURAS DR SALAZAR INDIVIDUAL
LIC MARIELA
DOCUMENTO DE
DR JESUS BORJAS CONFUSION DE EQUIPO
DIRECCION DR NAVARRO DIC.2022 LIBRO DE
JEFATURAS DR SALAZAR ACTAS
LIC MARIELA
LIBRO DE ACTAS
REUNION DE ANALISIS
DIRECCION DR JESUS BORJAS DIC.2022 PROPUESTAS Y TOMA DE
DECISIONES
RD COMITÉ DE
CAPACITACIONES
DIRECCION DR JESUS BORJAS PLAN DE
COMITÉ DE PRESIDENTE DE DIC.2022 CAPACITACIONES
CAPACITACIONES COMITÉ VIGENTE
RD DEL PLAN
DIRECCION DR JESUS BORJAS EVALUACION DEL
COMITÉ DE PRESIDENTE DE DIC.2022 PLAN
CAPACITACIONES COMITÉ
PLAN DE CAPACITACION
DIRECCION DR JESUS BORJAS DEBE INCLUIR EL TEMA
COMITÉ DE PRESIDENTE DE DIC.2022 DE DEBERES Y DERECHOS
CAPACITACIONES COMITÉ DE USUARIO
RD DESIGNACION DE
RESPONSABLE
CERTIFICADA DE
DIRECCION DR JESUS BORJAS DIC.2022 CAPACITACION
RD
ACTA DE REUNIONES
DOCUMENTOS QUE
SUSTENTEN LA
DIRECCION DR JESUS BORJAS DIC.2022 PRIORIZACION
DOCUMENTOS DE
DIRECCION DR JESUS BORJAS DIC.2022 INFORMACION DE
ATENCION AL USUARIO
RD
INFORME DE
IDENTIFICACION Y
DIRECCION DR JESUS BORJAS DIC.2022 ANALISIS DE LAS
BARRERAS DE ACCESO
INFORME OFICIAL
DIC.2022
COMITÉ DE CALIDAD DR CARLOS SALAZAR
PANEL.LETRERO Y OTROS
DIRECCION DR JESUS BORJAS PARA LA PUBLICACION
DIC.2022
FLUJOGRAMA OFICIAL
DIRECCION DR JESUS BORJAS GENERAL Y POR
DIC.2022 SERVICIOS
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DIRECCION DR JESUS BORJAS INFORMATIVOS
DIC.2022
INFORME OFICIAL
DIC.2022
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DE BUEN TRATO
ENCUESTA
INFORME DE ENCUESTA
ENCUESTA
INFORME DE ENCUESTA
ENCUESTA
INFORME DE ENCUESTA
ENCUESTA
INFORME DE ENCUESTA

RD CON CARGA DE
DIRECCION DR JESUS BORJAS DIC.2022 RECEPCION
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DIRECCION DR JESUS BORJAS DIC.2024 INFORME
SISTEMA DE VIGILANCIA
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ANALISIS
VIGILANCIA PLAN DE
EPIDEMIOLOGICA CAPACITACIONES
LIC MARIELA DIC.2026
COMITÉ DE LISTA DE
CAPACITACION VERIFICACION
CSST DRA GUTIERREZ DOCUMENTO DE
DIRECCION DR JESUS BORJAS DIC.2027 IDENTIFICACION DE
VIG. EPIDEMIOLOGICA LIC MARIELA RIESGOS
INFORMES DE
EVALUACION
INFORME DE CENTRAL
DIRECCION DE CALIDAD DEL AGUA
DR JESUS BORJAS DIC.2028
ADMINISTRACION

DIRECCION SEÑALIZACION DE AREAS
ADMINISTRACION DR JESUS BORJAS DIC.2022 SEGÚN NORMAS
COMITÉ
LETREROS VISIBLES Y
DIRECCION ACTUALIZADAS
DR JESUS BORJAS DIC.2022
ADMINISTRACION
INFORME DE
DIRECCION DR JESUS BORJAS EVALUACION
COMITÉ DE SST PRESIDENTE DE DIC.2022
ADMINISTRACION COMITÉ
DR JESUS BORJAS
DIRECCION PRESIDENTE DE INFORME DE
COMITÉ DE EMERGENCIA COMITÉ DE DIC.2022 EVALUACION
Y DESASTRE DR EMERGENCIAS
JESUS BORJAS Y
DESASTRES
PRESIDENTE DE ACTA DE REUNIONES
DIRECCION
COMITÉ DE DIC.2022
COMITÉ
EMERGENCIAS Y
DR JESUS BORJAS
DESASTRES PLAN DE TRABAJO Y
DIRECCION PRESIDENTE DE ACTA DE REUNIONES
COMITÉ DE DEFENSA COMITÉ DE DIC.2022
CIVIL EMERGENCIAS Y
DESASTRES
DIRECCION INFORME DE
DR JESUS BORJAS SIMULACION
RESPONSABLE DE DIC.2022
DEFENSA CIVIL RESPONSABLE
DOCUMENTO DE
DIRECCION DR JESUS BORJAS REQUERIMIENTO
DIC.2022
ADMINISTRACION ADMINISTRADOR
DIRECCION
JEFATURA MEDICA DR BORJAS ACTA DE REUNIONES
DR NAVARRO
APOYO AL DX DIC.2022
DR SALAZAR
COORD. DE
DIRECCION LIC MARIELA
ENFERMERIA DR BORJAS ANALISIS DE
JEFATURA MEDICA
DR NAVARRO INDICADORES
DR SALAZAR INFORME
COORD. DE
DIRECCION LIC MARIELA ACTAS DE REUNIONES
ENFERMERIA DR BORJAS POI VIGENTE
JEFATURA MEDICA
DR NAVARRO INFORME
DR SALAZAR
COORD. DE
ENFERMERIA DR BORJAS PLAN DE SUPERVISION
JEFATURA MEDICA
DR NAVARRO INFORME
DR SALAZAR
COORD. DE
ENFERMERIA DR BORJAS ACTA DE REUNIONES
JEFATURA MEDICA DR NAVARRO
DR SALAZAR
COORD. DE
ENFERMERIA DR BORJAS INFORME DE ANALISIS
JEFATURA MEDICA
DR NAVARRO ACTA DE
DR SALAZAR REUNIONES
COORD. DE
LIC MARIELA
ENFERMERIA
SR RAUL
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