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PAG. CAPITULOS
3. Condiciones para una correcta sedacin

5. Frmaco ideal

7. Va de administracin

9. Monitoreo de la sedacin

11. Frmacos para disear estrategias de sedacin

15. MKX
C ada da en los centros veterinarios se realizan infinidad de procedimientos que im-
plican la alteracin del nivel de conciencia de los pacientes mediante diferentes tcnicas,
pero la ms utilizada es la sedacin. A pesar de ser una tcnica muy comn en la prc-
tica diaria, muchas veces se desconocen las implicaciones de la misma, es por eso que
queremos compartir un poco acerca de la ciencia de la sedacin.

Se puede definir la sedacin como un estado de conciencia que permite a los pacientes
tolerar procedimientos poco placenteros mientras se mantiene una adecuada funcin
cardiopulmonar y la habilidad de responder a estmulos verbales y/o tctiles. Basados
en esta definicin podemos asegurar que en los procedimientos de sedacin debe existir
un componente analgsico que permita tolerar los procedimientos a los cuales se somete
el paciente, pero esta alteracin del estado de conciencia debe permitir la respuesta a
estmulos.

Adems de definir el concepto de sedacin propuesto por la Asociacin Americana de

Anestesiologa (ASA), tambin debemos aclarar que existen dos tipos de sueo que se
pueden presentar en el paciente durante la sedacin: el sueo anestsico que depende
de la administracin de frmacos y cuya duracin vara de acuerdo al tiempo de accin
de los mismos y el sueo fisiolgico que, como su nombre indica, depende de la accin
de hormonas liberadas durante el sueo y la duracin del mismo puede depender de los
estmulos a los que se enfrente el paciente.

Esta informacin es relevante ya que el sueo asociado a la sedacin es ms parecido al

sueo fisiolgico que al sueo anestsico, a pesar de que para lograr un estado de se-
dacin se utilizan diferentes frmacos y sus combinaciones. Por lo tanto, y basados en la
definicin y en la aclaratoria de los tipos de sueo, no debemos olvidar que la sedacin
no se trata de un tipo de anestesia superficial sino de un procedimiento que tiene unas
caractersticas e indicaciones muy bien definidas.

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Otro concepto que es preciso delimitar antes de continuar con esta exposicin es el de
tranquilizacin, ya que ste tiende a cundirse en el vocabulario veterinario. As pues, la
tranquilizacin es un estado de calma sin somnolencia, mientras que la sedacin es un
estado de calma con somnolencia.

El concepto de tranquilizacin ha tomado una mayor relevancia desde que se comprob

que existe un relacin estrecha entre los niveles de miedo, estrs, ansiedad y los niveles
de dolor, es decir que los pacientes asustados, ansiosos o estresados tienen umbrales de
dolor ms bajos y por lo tanto respuestas aumentadas frente a estmulos menores, por
esta razn tener a nuestros pacientes tranquilizados antes de someterlos a procedimien-
tos que involucren situaciones dolorosas debe convertirse en una prioridad, para esto,
existen muchas tcnicas y frmacos pero no debemos olvidar proveer calma sin sueo.

Una de las tcnicas que ofrece mejores resultados es la tranquilizacin transmucosal que
consiste en la administracin de frmacos con efectos tranquilizantes por la va transmu-
cosal.

A 0,01 ml por kilo de acepromacina al 1% en su presentacin de uso parenteral y adminis-

trado en la mucosa nasal produce resultados en aproximadamente 10 minutos y su efecto
se puede extender hasta 4 horas siempre y cuando consideramos la clasificacin ASA del
paciente y las caractersticas de la mucosa nasal, presencia de secreciones o sangre que
impidan la correcta absorcin.

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CONDICIONES PARA UNA
CORRECTA SEDACIN

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Mxima tranquilidad: las sedaciones deben llevarse a cabo en
ambientes de mxima tranquilidad para as obtener los mejores
resultados farmacolgicos. En los hospitales de enseanza existen
los llamados cuartos de sedacin, que son ambientes controlados
de luz, ruido y temperatura donde los pacientes son introducidos
por algunos minutos antes de la administracin de los frmacos
sedantes para que sus niveles de ansiedad y miedo disminuyan
incluso sin la administracin de algn frmaco tranquilizante. Si
bien esto an no es una realidad en nuestra prctica diaria, s
podemos crear las condiciones y el mejor ambiente posible para
nuestros pacientes.

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Eficacia farmacolgica: algunos de los frmacos usados en el diseo
de estrategias de sedacin no actan eficazmente en situaciones de
estrs; el mejor ejemplo son las benzodiacepinas, las cuales pueden
alterar an ms a los pacientes estresados. Otro frmaco a considerar
por sus potenciales efectos indeseados son los antagonistas NMDA,
especialmente la Ketamina, la cual en dosis incorrectas puede exacer-
bar el sentido de la audicin potencindolo significativamente y provo-
cando estrs en los pacientes.

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Recuperacin: luego de llevar acabo el procedimiento para el que
fue sedado el paciente debemos tener muy en cuenta el proceso
de recuperacin, el cual es tan importante como la sedacin mis-
ma, ya que durante esta etapa el paciente contina bajo los efec-
tos de los frmacos y si no consideramos que esta recuperacin se
lleve a cabo en un ambiente tranquilo podramos tener accidentes
durante la misma.

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FRMACO IDEAL

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Como cualquier procedimiento que implique una afectacin del estado de conciencia, la
sedacin requiere del uso de uno o ms frmacos que sean sinrgicos y seguros depend-
iendo de las caractersticas del paciente; as pues, buscamos un frmaco que cumpla en
su mayora con los siguientes requisitos:

1 Velocidad de accin corta: si consideramos que una sedacin

debe tener una duracin mxima aproximada de 30 minutos (si
el procedimiento a realizar ser ms largo se sugiere disear una
estrategia de anestesia), es importante elegir un frmaco que una
vez administrado haga efecto de manera rpida.

2 Duracin de accin corta: nuevamente basados en la consid-

eracin del tiempo, debemos elegir un frmaco que su efecto
adems de potente sea corto. Dependiendo de las necesidades
del paciente se pueda redosificar sin consecuencias adversas.

3 Predecible: todo frmaco que se suministre debe producir siempre

los mismos resultados. Esto es fundamental en cualquier rea de
la medicina pero es especialmente importante cuando hablamos
de frmacos en el caso de los sedantes que van a afectar el nivel
de conciencia de los pacientes, as que es preferible descartar un
frmaco que funciona muy bien en un paciente y en el siguiente
no hace efecto o, peor an, provoca un efecto inesperado.

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Regulable: esta caracterstica hace alusin a la posibilidad de ajustar
dosis/efecto basados en las necesidades del paciente sin afectar el
margen de seguridad.

5 Reversible: muchos de los frmacos que suponemos en nuestro arse-

nal teraputico tienen la posibilidad de ser reversibles una vez logrados
los objetivos teraputicos, de diagnstico o incluso en el caso de que se
hayan presentado reacciones indeseadas. De esta manera,los efectos de
las benzodiacepinas, los alfa 2 agonizas y los opioides tienen la posibili-
dad de ser revertidos con Flumezanil, Atipemazol y Nalaxona, respectiv-
amente.

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Efectos cardiorrespiratorios mnimos: una de las caractersticas de
la sedacin es el hecho de que los pacientes sean capaces de man-
tener su funcin cardiorrespiratoria sin asistencia nuestra, as que
los frmacos usados en las estrategias de sedacin deben cumplir
con ese precepto; esto, por supuesto, no implica que nosotros nos
olvidemos de hacer un monitoreo estricto del paciente.

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VA DE ADMINISTRACIN

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As como el frmaco ideal tiene cier-
tas caractersticas, tambin podemos
definir algunas delimitaciones a cerca
de las posibles vas de administracin
en sedacin, comenzando por la va
ideal que es la endovenosa. Al usar los
frmacos por esta va reducimos los ti-
empos de velocidad de accin y laten-
cia pero debemos considerar que al
igual que la va intramuscular son vas
invasivas que en algunos pacientes es-
tresados llegan a ser un problema.

La va oral podra complicarse tambin

en estos pacientes con caracteres espe-
ciales, dado que tiene una complicacin
mayor que es la velocidad de absorcin
del frmaco y el alargamiento de su
periodo de latencia; sin embargo, existe
una va poco usada en medicina veter-
inaria que es la transmucosal, muy til
en tranquilizacin y sedacin incluso en
pacientes con carcter agresivo.

Para la va transmucosal se puede em-

plear la mucosa oral, vaginal,rectal,
subconjuntiva y muy especialmente la
mucosa nasal, en particular en el caso
de los caninos. Esta va, al estar muy
vascularizada, permite la rpida ab-
sorcin de algunos frmacos como las
benzodiacepinas, antagonistas NMDA,
alfa 2 agonizas, y fenotiacinas, las
cuales funcionan especialmente bien
siempre y cuando la mucosa elegida se
encuentre intacta, sin secreciones o sin
inflamacin.
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MONITOREO DE LA SEDACIN

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Como cualquier procedimiento mdico que involucre una alteracin del estado de con-
ciencia, la sedacin debe ser monitoreada; adems, es vital considerar el hecho de que
existe una lnea muy delgada entre la sedacin y la anestesia. Si bien ambas tcnicas
tienen particularidades similares, en la sedacin el paciente debe mantener una funcin
cardiorrespiratoria adecuada y sin apoyo, en la anestesia el paciente siempre debe estar
con una va area permeable que le permita ventilar y oxigenar ya sea manual o mecni-
camente.

Todos los pacientes sedados deben recibir algn tipo de monitoreo que puede ser a
travs de mtodos clnicos y/o mtodos automatizados.Los mtodos clnicos se basan
en la observacin del paciente y de los cambios que se puedan manifestar en su estatus
mental. En este tipo existen al menos dos mtodos:

Escala de Ramsay: esta escala surgi para uso humano y se ha extrapolado a medicina veteri-
naria, se basa principalmente en la observacin del paciente. A partir de esta escala podramos
considerar que un paciente est sedado cuando se ubica en el nivel 3, 4 y 5 de la tabla. Tabla 1

NIVEL RESPUESTA

1 Ansiedad y agitacin

2 Dormido con respuesta a rdenes complejas

3 Dormido con respuesta a rdenes simples

4 Dormido con respuesta a rdenes enrgicas

5 Dormido con respuesta solo a dolor

6 Sin respuesta alguna

TABLA 1

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Escala Otero: esta escala es 100% de uso veterinario y nuevamente se basa en la observacin
del paciente. El objetivo de este recurso es obtener informacin de cmo responde a la estrate-
gia de sedacin, en esta escala consideramos a un paciente sedado cuando se ubica entre los
grados 2 y 3. Tabla 2

GRADO RESPUESTA MANIFESTACIN

0 Excitacin Inquietud e hiperactividad ante estmulos

1 Normal Despierto completamente alerta

Decbito esternal, adormecido pero
2 Sedacin Leve facilmente despertable, puede deambular
Decbito lateral, adormecido pero
3 Sedacin Moderada dificilmente despertable, no puede deambular

4 Sedacin Manifiesta Dormido, no despertable por estmulos

verbales o tctiles.
TABLA 2

Mtodos automatizados: estos mtodos tienen

la ventaja de que no dependen de la obser-
vacin de un operador sino de la interpretacin
de los datos obtenidos a travs de ellos; as,
tenemos los mtodos no invasivos que con-
ocemos para anestesia y que podran resultar
igual de tiles en sedacin, por ejemplo, fre-
cuencia cardiaca, respiratoria, presin arterial,
curva de pletinografa entre otros sin embargo,
ninguno de ellos puede evaluar el estatus del
sistema nervioso del paciente.

Para monitorear el sistema nervioso se desar-

roll un mtodo conocido como BIS, que mide ESTADO VALORES BIS
la frecuencia biespectral del cerebro emitien-
do un nmero muy fcil de interpretar, el cual Despierto y alerta 90 - 100
determina la actividad cerebral en tiempo real Sedacin ligera a moderada 70 - 90
y nos permite saber de manera ms precisa
cmo la estrategia de sedacin est afectando Sedacin profunda+amnesia 60 - 70
a este paciente. Es un mtodo no invasivo que Anestesia superficial 40 - 60
estima de manera numrica el grado de activ-
idad elctrica cerebral mediante el anlisis de Anestesia profunda Menos de 40
las frecuencias de EEG. Su valor puede oscilar EEG isoelctrico 0 - 10
entre 0 y 100. Tabla 3 TABLA 3

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 FRMACOS PARA DISEAR
ESTRATEGIAS DE SEDACIN

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Existe un grupo importante de frmacos que se pueden usar para disear estrategias de
sedacin, algunos de stos pertenecen a diferentes grupos farmacolgicos pero dependi-
endo de la concentracin, dosificacin y combinacin con otros frmacos nos sirven para
disear estrategias de sedacin acorde a las necesidades de cada paciente.

1 Benzodiacepinas: podemos considerar este grupo de frmacos

como la piedra angular del diseo de estrategias de sedacin,
pero sin olvidar la particularidad de que las benzodiacepinas
actan de manera paradjica en pacientes estresados y/o asus-
tados. En general son buenos ansiolticos en los pacientes adec-
uados, eficentes relevantes musculares, producen amnesia y se
pueden revertir con Flumezanil, lo cual hace que cumplan con
muchas de las caractersticas del frmaco ideal.

2 Antagonistas NMDA: frmaco muy usado en la medicina veter-

inaria durante muchos aos, sin conocer algunas de sus espe-
cificaciones farmacolgicas, por ejemplo, el hecho de que NO
son hipnticos, por el contrario, producen catalepsia que no es
un estado mental suficiente para llevar adelante procedimientos
quirrgicos invasivos como OVH. No provocan analgesia viscer-
al, solo algo de analgesia somtica y una dosis incorrecta puede
provocar sialorrea, alucinaciones, delirios.

Los nuevos usos de los antagonistas NMDA, especialmente la

ketamina, tienen que ver con su excelente capacidad de regu-
lar la informacin en el asta dorsal de la mdula espinal y de
este modo crean las condiciones ideales para que otros frmacos
como los opioides y los alfa 2 agonistas hagan su efecto ms efi-
cientemente y para esto solo se necesita 0,5 mg por kg.

3 Alfa 2 agonistas: durante mucho tiempo este frmaco fue con-

siderado de alto riesgo en la medicina veterinaria latinoameri-
cana debido a sus potenciales efectos adversos (est dems decir
que son dosis dependiente); sin embargo, no se consideraron
sus ventajas farmacolgicas como su excelente poder analgsi-
co equiparable con el de la morfina. Es un excelente relajante
muscular y sus efectos adversos se pueden revertir con el uso del
Atipemazol, razones por las que, contrario a las antiguas creen-
cias, lo convierten en un frmaco muy seguro. En este grupo de
frmacos entran la xilacina, demetomidina y dexdemetomidina.

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 4 Fenotiacinas: de este grupo de frmacos la ms conocida es la
Acepromacina, la cual tiene efectos invaluables. Hoy en da su
uso es considerado en todos los pacientes que deben ir a sedacin
y/o anestesia y esto se debe a su potentsimo efecto ansioltico,
adems de la posibilidad de usarla por vas no tradicionales como
lo es la va trasmucosal, esto permite que se potencialice el efecto
de otros frmacos y que no aparezcan los efectos indeseados aso-
ciados a la ansiedad.

5 Opioides: este grupo de frmacos conformado a su vez por dif-

erentes representantes tienen un excelente efecto analgsico y se-
dante. Es muy valorado especialmente por la posibilidad de ser
revertido con Nalaxona. De los representantes de este grupo far-
macolgico existen otros que por la potencia de su efecto y la cor-
ta duracin del mismo resultan ms adecuados para la sedacin,
por ejemplo,fentanil y remifentanil, frmulas que se amoldan a
las cartecterstiscas temporales de la sedacin que, como recorda-
mos, no deberan exceder los 30 minutos.

6 Nalaxona: es un frmaco de la familia de los opioides, pero tiene

la capacidad farmacolgica de revertir sus efectos, tanto los de-
seados como lo es la analgesia, como los indeseados como la
potencial depresin cardiorrespiratoria. A raz de un trabajo de la
Dra. Karol Mathews con el uso de nalaxona hoy sabemos que si
se diluye 0,1 ml de Nalaxona en 6 ml de solucin salina y con esa
mezcla se administra 1 ml por minuto tendremos una reversin del
efecto represor cardiorrespiratorio sin revertir el efecto analgsico.
Para ms informacin del trabajo de la DraMathews pueden en-
trar AQU.

7 Inhibidores de la receptacin de serotonina y norepinefrina: el

representante clsico de este grupo es el Tramadol, frmaco uti-
lizado indiscriminadamente en la medicina veterinaria y que si
bien tiene muchos efectos deseados, es indispensable considerar
SUS POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS.

8 AINES: este grupo de frmacos son usados como parte de las es-
trategias de sedoanalgesia con la finalidad de moderar el fenme-
no dolor post evento sedativo. Si bien no son frmacos que afectan
o modifican el nivel de conciencia sabemos que su inclusin den-
tro de las estrategias nos permite llevar adelante procedimientos
ms agresivos con mejores resultados.

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9 Analgsicos locales: al igual que los AINES, no tienen la capacidad
de afectar el nivel de conciencia con las dosis sugeridas, pero su
inclusin dentro de las estrategias de sedacin nos permite llevar
a cabo procedimientos ms invasivos, ya que se podra bloquear
un rea en particular del paciente como el tren posterior con un
bloqueo epidural y complementar con una sedacin para realizar
un procedimiento tan agresivo como una ciruga de rodilla.

10 Derivados alquifenlicos: ste es el nombre farmacolgico del

Propofol y de todos los frmacos que comentamos. Forma parte
del arsenal de sedacin y es con ste con el que debemos tener
ms precaucin pues es capaz de provocar apneas prolongadas
si no se usa adecuadamente. Por otra parte, tiene varias de las
caractersticas deseadas en un frmaco, por ejemplo, rpido inicio
de accin, efecto corto y no se acumula. Si se opta por este tipo
de frmacos es muy importante estar preparados para entubar y
ventilar en caso de ser necesario.

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 MKX

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La tcnica de sedacin MKX consiste en combinar en la misma inyectadora 3 frmacos
con mecanismos de accin diferentes para que puedan potenciarse; estamos hablando
de Midazolam 0.5%, Ketamina 10% y Xilacina 2% de all las siglas MKX.

La combinacin se realiza usando como frmaco base a la Ketamina de la cual se dosi-

fica a 0,5 mg/kg y se obtiene una dosis en volumen, la conversin matemtica a la que
se ha llegado es que la dosis de Midazolam y Xilacina sern dosis volumen, as la dosis
de Xilacina es de 2 a 4 veces el volumen de Ketamina y la dosis volumen de Midazolam
ser de 10 a 15 veces el volumen de Ketamina, esta combinacin nos permite ajustar la
dosis segn las necesidades del paciente.

Para ms informacin comunquese con nosotros a travs de:

www.mariomarczuk.com

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CRDITOS:

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Escrito por:
Mario Marczuk Dyurich