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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

DX

OBJETIVO
Alteracin de
la perfusin
tisular
cerebral
ineficaz r/c
disminucin
del flujo
sanguneo
cerebral
secundario
EVCI e/p
dficit
sensorial
(afasia) y
motoras
parecias

Conservara
el grado
normal/Mejo
rado la
funcin
neurolgica
(sensorial y
motora)

ACCIONES

Determinar los
factores
relacionados con la
situacin individual.
Controlar en estado
neurolgico y
comparar con la
situacional anterior.
mediante la
rehabilitacin en la
fase aguda.
Control de signos
vitales: HTA
estrictamente.
Control de F.C y
ritmo cardiaco,
auscultar para

FUNDAMENTO

Influya en la eleccin de las


intervenciones. Para el deterioro
de los sntomas neurolgicos.

Es til para comprobar la


localizacin, extensin y
evolucin de la lesin del SNC.

Las flatulencias de la presin


debido a la lesin cerebral en la
regin vasomotora del cerebro. La
HTA puede ser causa
desencadenante.

Los cambios de la frecuencia


especialmente bradicardia,
pueden producirse debido a la
lesin cerebral. la arritmias

detectar soplos.

Evaluar las pupilas,


observando su
tamao, forma,
uniformidad y
reaccin a la luz.

Valorar las funciones


superiores como el
lenguaje.

Colocar la cabeza
ligeramente elevada
y en posicin neutra

Mantener reposo en
cama a un ngulo
de 30. Proporcionar
un ambiente
tranquilo limitar las
visitas y actividades
Evitar la deposicin

pueden indicar una cardiopata


que puede ser causa
desencadenante de EVCH.

La reaccin pupilar est regulada


por el par craneal III y son tiles
para detectar dao del tronco
enceflico.

El contenido del lenguaje indica


la localizacin grado de
afectacin del dao cerebral
puede sealar el deterioro o
aumento de la lesin.

Reduce la P/A y puede mejorar


la circulacin / perfusin
cerebral.

La estimulacin, actividad
puede aumentar el dao
cerebral.

con esfuerzo o
contener la
respiracin

Eleva el riesgo de aumentar el


dao cerebral

Administrar oxigeno
con prescripcin
mdica.

Reduce la hipoxemia.

DX

OBJETIVO

ACCIONES

FUNDAMENTO

EVALUACION

Limpieza
ineficaz de las
vas areas
bajas R/C
acumulo y
aumento de
secreciones r/c
ausencia del
reflejo tusgeno
secundario a

La persona
mantendr
limpieza
eficaz de las
vas areas
posterior a
cuidados de
enfermera

Evidenciar secreciones permitir


realizar la limpieza oportuna del
mismo, evitando que estas se
adhieran y causen dificultad
respiratoria.

La frecuencia respiratoria permite


evidenciar el grado de dificultad
respiratoria mediante su aumento
o disminucin

La persona
mantiene
vas areas
permeables
.
La persona
presenta
va area
libre de
secreciones

Valorando las
caractersticas de la
respiracin:
Frecuencia,
profundidad, ritmo,
simetra. cada 4 hrs.
Controlando signos
vitales cada 4 horas.

EVC E/P
presencia de
secreciones
abundantes por
cnula traqueal
y orofaringeas,
ruidos
respiratorios
roncantes y
sibilantes.

Manteniendo a la
persona en posicin
semifowler segn
tolerancia de la
persona.
Aspiracin de
secreciones con
tcnica asptica

La posicin semifowler ayuda a


expander el diafragma y
msculos de la respiracin

Ayuda permeabilizar las vas que


permite una ventilacin e
intercambio gaseoso adecuado y
evita las infecciones.

La auscultacin es una tcnica de


valoracin que permite a la
enfermera escuchar el paso de
aire a los pulmones e identificar
los diferentes ruidos respiratorios
como son roncantes. estertores,
sibilantes.

Las secreciones deben


humectarse y fluidificarse para
facilitar su expulsin, asi mismo
humectan la mucosa para evitar
lesiones.

La fisioterapia respiratoria es la
manipulacin rtmica de los

Auscultando campos
pulmonares en busca
de roncantes,
estertores o
sibilantes.

Aplicar nebulizaciones
con salbutamol segn
prescripcin medica

Aplicar masoterapia,
cambio de posiciones

posturales.

DX

OBJETIVO
Deterioro
de Paciente
la
movilidad conservara o
fsica
r/c mejorara la
funcin de la
deterioro
parte afectada
neurolgico
del cuerpo
e/p
(hemiparecia
hemiplejia,
derecha)
hemiparecia

tejidos blandos del cuerpo


(pulmones) que permite producir
la expectoracin de las
secreciones.

ACCION
Valorar la capacidad
funcional/ el grado de
deterioro

Cambio de la postura al
menos c/2h. y posiblemente
ms a menudo si esta
acostado sobre el lado
afectado.

FUNDAMENTO
Ayuda a identificar las
fortalezas y destrezas de
paciente y el tipo de acciones a
realizar para mejor el cuidado.

Colocar en posicin de
decbito prona 1 o 2 veces al
da si el paciente tolera.

Colocar una almohada

Reduce el riesgo de isquemia,


el lado afectado tiene pero
circulacin y la sensibilidad
disminuida la persona tiene
mayor riego a una lesin
cutnea.
Ayuda a mantener la extensin
funcional de la cadera sin
embargo puede ocasionar
ansiedad, en especialmente en
relacin con la capacidad para
respirar.
Fomenta el retorno venoso y
evita la formacin de edema

debajo de la axila y abduvir


dl brazo y la mano.
Colocar rodillos duros en la
palma, con el pulgar opuesto
a los otros dedos.
Observar el lado afectado en
cuanto al calor, formacin de
edema u otros signos e
afeccin circulatoria.
Inspeccionar regularmente la
piel particularmente sobre
las prominencias oseas.
Aplicar suaves masajes en
zonas eritematosas y ofrecer
mtodos de ayuda como
almohada de piel de oveja
cuando sea necesario.

Los conos duros disminuyen la


estimulacin de la flexin de los
dedos manteniendo en posicin
funcional.

El tejido edematoso se
traumatiza con ms facilidad y
cicatriza ms lentamente.

El riesgo de disminucin de la
perfusin es superior en los
punto de presin. La
estimulacin circulatoria y las
almohadillas ayudan a evitar
las lesiones cutaneas

Minimizar la atrofia muscular,


favorecer la circulacin y ayuda
a evitar contracturas. Reduce el
riesgo de la hipercalciuria y
osteoporosis, si el problema
subyacente es hemorrgico
como en el caso actual se debe
tener precaucin.

Ayuda a recuperar la vas

Comenzar ejercicios pasivos


y activos segn tolera
paciente.

DX

BJETIVO
Alteracin
de
la
integridad
de la piel
(ulceras por
presin) r/c
alteracin

Paciente
con
tendr
signos y
sntomas
de uupp

Ayudar ala paciente a


mantener el equilibrio en
posicin sentado (levantando
la cabecera, ayudar a
sentarse al borde de la cama,
etc.)
Animar al paciente a utilizar
la regin no afectada durante
los ejercicios
Fijar los objetivos con el
paciente para aumentar la
participacin durante los
ejercicios.

ACCIONES

Valorar el estado de la piel

Aliviar
la
presin
estimulando la actividad el
paciente:

Establecer un programa de

neuronales, aumentando las


respuestas propiaceptiva y
motora.
Puede responder como si el
lado afectado ya no formase
parte del cuerpo

Favorece el sentimiento de
esperanza de progreso y ofrece
sensacin de control del
padecimiento.

FUNDAMENTACION

Observar color hidratacin y


eritema
de
la
piel
en
prominencias Oseas, ayuda a
determinar el riesgo de tener
uupp.
Actividad mejora la circulacin y

de
la
movilidad
secundaria
a
enfermedad
neurolgica

cambio de posicin
Emplear buenas tcnicas
para cambiar de lugar al
paciente para reducir la
friccin y la consiguiente
prdida de epidermis.
Mantener la sbana de
abajo seca y bien estirada
para aliviar las arrugas.
Alivio de la presin sobre
las
salientes
seas
mediante
posiciones
correctas con almohadas y
tcnicas de puentes.
Dieta
abundante
en
protenas,
vitaminas,
liquidos:

la cicatrizacin
Evita las aparicin de nuevas
lesiones
y
mantiene
la
circulacin
Al friccionar lacera la piel
sensible e irritada

Obstruyen la circulacin de los


tejidos

Amortiguan
oseas

Dieta adecuada
de protenas
son importantes para conservar
la vitalidad de los tejidos y
cicatrizacin
NaCl arrastra microoragisnimos
y disminuye la infeccin del
tejido

las

prominencias

DX

OBJETIVO
PACIENTE RECUPERAR al
Trastornos
de
lamximo la capacidad de
comunicacin verbalcomunicacin evitando las
(afasia)
r/cdistracciones y ruidos que
alteracin del reaalteren la concentracin
broca e/p disartria. durante la conversacin

ACCION

Estimular la
conversacin animando
al paciente a hablar,
albar sus intentos y
dejar el tiempo
suficiente para que
consiga expresarse, no
interrumpir salvo que
el usuario muestre
frustracin por no
conseguir comunicarse.

Evitar corregir
constantemente los
errores gramaticales o
las alteraciones en la
pronunciacin del
paciente.

Emplear formas de
conumicacion no
verbal, expresiones
faciales , sealar con l

FUNDAMENTO

dedo, mostrar
imgenes, etc.

Dx.

OBJETIVOS
Riesgo de
alteracin
de
nutricin
por defecto
r/c
dficit
neurolgic
o e/ sonda
orogastrica

Lograr el
paciente
reciba todos
los
nutrientes
necesarios.

Asesorar al paciente y
al familiar para que
comprendan la
situacin y la mejor
forma de superarlo.

ACCIONES

FUNDAMENTO

Valora residuo gstrico,


tolerancia a la dieta

Cerciorarse si la sonda esta en


estmago, y valorar nauseas.

Administrar alimentacin
por sonda a medida que se
tolere la ingesta oral.

Ensure es
nutricional

Proporcionar la nutricin
necesaria dentro de los
lmites de la dieta
prescrita.

Las necesidades nutricionales


suelen alterarse durante las
enfermedades.

Estos alimentos aumentan el

un

complemento

Determinar en
colaboracin con el
dietista, si procede- el
nmero de caloras y tipo
de nutrientes necesarios
para satisfacer las
exigencias de
alimentacin.

Control estricto de lquidos.

Asegurarse de que la dieta


incluye alimentos ricos en
fibra para evitar el
estreimiento.

Control de peso.

consumo
de
caloras
sin
estimular
las
secreciones
pancreticas ms all de la
capacidad de respuesta del
pncreas.

El BH. nos ayudan a detectar


los
primeros
sntomas
de
desequilibrio hdrico, adems
es un documento legal.

Ayudan a la formacin de las


heces y tener una buena
evacuacin

veremos la prdida o ganancia


de peso que este va a tener
durante el transcurso de los
das.

Dx.

OBJETIVOS

Afrontamie
nto familiar
ineficaz r/c
estado
de
salud
actual
del
paciente,
alteracin
se
su
imagen
corporal

Lograr que
el familiar
acepte
la
incapacida
d y estado
actual del
paciente.

ACCIONES

Proporcionar
explicacin
sobre la enfermedad y sus
signos y secuelas de la
enfermedad

Explicar
todos
los
procedimientos individuo y
sus seres queridos con
palabras claras y sencillas.

Hacer participar al familiar


en
los
cuidados
del
paciente

FUNDAMENTO

Una informacin adecuada


ayuda a la familia y usuario a
a comprender estado de
salud del mismo.

La comprensin Y explicacin
alivia
el
temor
a
lo
desconocido.
Los
niveles
altos de ansiedad interfieren
en
comprensin
de
explicaciones complejas.

Es
necesario
para
que
familiares vayan aprendiendo
sobre el cuidado de su
familiar que luego tendrn en
casa.

DX
Neumona
intrahopitalaria
r/c
tiempo
prolongado
en
hospital,
edad
avanzada
75
aos.

OBJETIVO

Pacient
e
mejorar
signos
y
sitomas
de NIH

ACCION

FUNDAMENTO

EVALUACION

Lavar las manos


Los microorganismos muchas
Se cumplio
frecuentemente, en
veces son transmitidos por el
con las
especial antes y
personal. Por eso se debe usar
medidas
despus del tto.
tcnicas acepticas en la
aspticas
Paciente
atencin del paciente
Brindar
Mejora la saluda el
realizo
masoterapia,
funcionamiento de los
ejercicios
ejercicios pasivos
pulmones elimina secreciones
acumuladas durante el reposo
Utilizar una
Evita la transmicion de los
mscara al limpiar
microoganismos de la via
reas con mucho
inhalatoria que es la mas
moho u hongos.
comn en neumonas
ayudar a prevenir la neumona si
la persona est hospitalizada,
Ensear ejercicios
por ejemplo, mientras se
repiratorio como
recupera de una ciruga. A
espirar
menudo, se suministra un
profundamente
dispositivo de respiracin para
ayudar en la respiracin
profunda.

DX.

OBJETIVO

ACCIONES

BASE CIENTFICA

Infeccin
r/c Paciente

procedimiento
mejorara
invasivos
e/p
signos
de
via
perifrica
infeccin.
con rubor y
leve ulceracion

Tomar funciones
vitales,
especialmente la
Temperatura.

Realizacin de la
limpieza de va
perifrica.

Valorar los signos


de
infeccin,
estado de la piel
donde
se
encuentra la va.
Enrojecimiento
(rubor),
hinchazn, dolor,
en la zona de
insercin.

EVALUACION

Elevacin de la T dependiente
de una enfermedad en este caso
de una infeccin, sin embrago,
aun cuando hay fiebre, existe
una regulacin trmica, pero con
son los mecanismos productores
y disipadores del calor los que
se activan y producen umbrales
de temperatura corporal que son
ms altos de lo normal.
La limpieza de dispositivos
permite el arrastre hacia el
exterior de estos microrganismos
impidiendo su proliferacin
Infeccin es el trmino para la
inflamacin en el lugar de
insercin de los dispositivos por
4
signos cardinales rubor,
debido
a
un
problema
inflamatorio.
Hinchazn.Aumento del tegumento con
dilatacin vascular y edema.
Sensacin de Calor.- sensacin
de alza de la T en la zona de
insercin de los dipositivos.

paciente no
presenta
signos
de
infeccin