Introducción

La aplasia medular es una enfermedad medular que se caracteriza por la desaparición

total o parcial de los precursores hematopoyéticos en médula ósea, lo que da lugar a

una pancitopenia en sangre periférica (con la tríada clásica de síndrome anémico,

infeccioso y hemorrágico). Hay raras formas congénitas (anemia de Fanconi) pero la

mayoría son adquiridas (por tóxicos, radiaciones, fármacos.) si bien en el 70% de los

casos no se llega a conocer el origen (idiopáticas). El pronóstico y tratamiento (desde

trasplante a inmunosupresores) depende de la severidad de la aplasia.

− Aviso en caso de emergencia: Nombre, parentesco, teléfono. Sra. Gladys

Mendoza Torres. Esposa con cédula 7487388 Cbba y teléfono 72324321.

− Grado de Instrucción: técnico superior en mecánica automotriz

− Ocupación o profesión actual: taller mecánico

− Religión: católica

− Domicilio: En la ciudad de Cochabamba en la calle Ayacucho No.231.

− Teléfono: 71333837

− Consentimiento informado: Nombre y firma.

1. FUENTE DE LA HISTORIA Y GRADO DE CONFIANZA

− Mismo paciente, merece confianza.

2. MOTIVO DE CONSULTA

− Tos e imposibilidad para respirar

3. ENFERMEDAD ACTUAL
− El día miércoles 25-05-22 alrededor de las 07:00 am acude al servicio de

Emergencia de la Clínica Guadalupe en compañía de su esposa. Paciente

refiere que su enfermedad se inicia hace 4 después de un enfriamiento

severo durante un viaje, con fiebre moderada no cuantificada, al día

siguiente tos productiva de aspecto purulento, y después de 48 horas fiebre

intensa con dificultad respiratoria progresiva, acude a nuestro servicio y se

ordena su hospitalización

4. ANTECEDENTES PERSONALES, PATOLÓGICOS Y QUIRÚRGICOS

− Cirugías: ninguna

− Alergias: ibuprofeno

− Traumatológicos: refiere que no

− Quirúrgicos: apendicetomía

− Transfusionales: refiere que no

− Plan de vacunas: tiene el esquema nacional de vacunas completo.

− Propios de la infancia: En su niñez presentó gripales y gastrointestinales

ocasionales.

− Propios del adulto: refiere que no

5. ANTECEDENTES FAMILIARES
− Padres: padre de 52 años con antecedentes de de diabetes mellitus tipo

dos controlada con antiglicemiante oral Glibenclamida de 5 mg

(anteriormente con metformina de 500 mg, otra presentación de 850 y 1000

mg) y dieta para diabéticos desde hace 5 años.

Madre de 49 años con hipertensión arterial tratada con Atenolol

(Losartan) comprimidos de 100 mg (Antagonista de los receptores

de la angiotensina II, bloqueante beta adrenérgico) y dieta

hiposódica.

− Esposa: aparentemente sana.

− Hijos: 2 hijos varones de 4 y 2 años, aparentemente sanos.

− Hermanos: aparentemente sanos

6. HÁBITOS Y COSTUMBRES

− Dieta: alimentación es variada en base a pastas, carnes, frutas y vegetales.

− Ejercicios: practica ocasionalmente futbol con los vecinos de su barrio

− Drogas: no consume

− Alcohol: no consume

− Tabaco: no consume

− Vivienda: cuenta con todos los servicios básicos.

− Mascotas: tiene un gato y un perro como mascotas.

7. REVISIÓN DE SISTEMAS
− Sentidos: Vista, oído, olfato, gusto, tacto: sin particularidad

− Sistema nervioso central: sin particularidad

− Sistema cardiovascular: sin particularidad

− Sistema respiratorio: sin particularidad

− Sistema gastrointestinal: sin particularidad

− Sistema genitourinario: sin particularidad

− Sistema musculoesquelético: sin particularidad

− Sistema endocrino: sin particularidad

− Sistema hematopoyético: sin particularidad

I. EXAMEN FÍSICO

Paciente en decúbito dorsal activo, orientado en las tres esferas, febril,

taquicárdico, taquipneico, con saturación baja, colaborador y coherente.

1. Signos vitales:

T. axilar de 39 grados.

Presión arterial. 110/80mmhg

F.C. 110 por minuto

Pulso. 110 por minuto.

F.R. 28 por minuto

 Saturación. 80 %

Evaluación Antropométrica.

Peso. peso 68 Kg.

Talla. 1.60

IMC. 26.5

Perímetro Abdominal. 72 cm.

2. Examen regional

a) Cabeza: Normocéfalo, implantación pilosa normal sin presencia de

cicatrices ni adenopatías.

-Ojos: Conjuntivas rosadas y húmedas, escleróticas limpias, pupilas

isocóricas, reflejo fotomotor conservado.

-Nariz: Pirámide nasal simétrica, fosas nasales permeables.

-Oídos: Implantación normal del pabellón auricular, conducto auditivo

permeable.

-Boca: Lengua y mucosas rosadas y ligeramente secas.

-Cuello: Cilíndrico, simétrico sin presencia de masas ni adenopatías

palpables.
b) Tórax:

− Inspección: Simétrico, sin deformidades ni alteraciones en la pared

costal ni presencia de cicatrices; expansibilidad conservada y

movimientos respiratorios taquipneicos y tiraje intercostal.

− Palpación: No se palpan adenopatías, masas ni puntos dolorosos,

expansión y elasticidad conservada, vibraciones vocales aumentadas con

broncofonía

− Percusión: Matidez en ambas bases pulmonares.

− Auscultación pulmonar: Estertores crepitantes y roncus diseminados

en ambos campos pulmonares.

− Auscultación cardiaca: Ruidos cardiacos rítmicos, bien timbrados, con

frecuencia de 110 por minuto, no presenta soplos, extrasístoles ni frotes.

c) Abdomen:

− Inspección: Simétrico con presencia de cicatriz quirúrgica de 3 cm de

longitud en fosa iliaca derecha, no se observa circulación colateral,

deformidades ni peristaltismo, pulso aórtico no visible. Ombligo ubicado

sobre la línea media.

− Auscultación: Ruidos hidroaereos presentes y normoactivos.

− Palpación: Blando depresible, no presenta dolor a la palpación

superficial ni profunda, hígado dentro de límites normales, no se palpan

masas ni visceromegalias; signos de Murphy, Mac Burney y Blumberg

negativos.

− Percusión: Discreto timpanismo en epigastrio, nasogástrico hipocondrio

izquierdo, flancos y fosas iliacas. Matidez en el hipocondrio derecho e

hipogastrio.

d) Región lumbar:

Simétrico, sin presencia de cicatrices ni deformidades, fosas renales con

puñopercusión negativa.