Infecciones urinarias nosocomiales

302 Barbara W. Trautner y Thomas M. Hooton

ESQUEMA DEL CAPÍTULO

Definiciones
• Las infecciones del tracto urinario (ITU)
nosocomiales hacen referencia a aquellas que
se adquieren en cualquier entorno institucional
asistencial.
• Las infecciones urinarias asociadas a sonda
(IUAS) son ITU sintomáticas en un paciente
que lleva o ha llevado recientemente una
sonda transuretral permanente, suprapúbica,
intermitente o externa.
• La bacteriuria asociada a sondas está compuesta
fundamentalmente de bacteriuria asintomática
(BA), pero también incluye la IUAS
• En este capítulo, «bacteriuria» alude tanto a
la BA como a la IUAS. Los términos infección
urinaria asociada a sonda y bacteriuria
asintomática se usarán cuando se aluda
de forma específica a cada uno de estos
trastornos.
Epidemiología
• Las ITU son las infecciones nosocomiales más
frecuentes en EE.UU. Sin embargo, muchas de
las IUAS descritas son en realidad BA asociadas
a sonda.
• Un 75% de las ITU nosocomiales se asocian
a sondas urinarias.
• La incidencia de bacteriuria asociada a sonda
permanente con un sistema de drenaje cerrado
es del 3-8% al día.
• La duración del sondaje es el factor de riesgo
más importante para bacteriuria asociada a
sondas.
• Aunque la bacteriemia es una complicación
infrecuente de la bacteriuria asociada
a sonda, esta última es tan frecuente
que es la causa más habitual de bacteriemia
por gramnegativos en pacientes hospitalizados.
• La bacteriuria asociada a sonda es una diana
frecuente de tratamiento antimicrobiano
inadecuado.
Microbiología
• La bacteriuria asociada a sonda se debe a una
gran variedad de bacterias, como Escherichia
coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp.
y enterococos.
• Muchos de estos gérmenes son resistentes
a numerosos antimicrobianos.
• Candida albicans es también una causa
frecuente de funguria asociada a sonda.
Diagnóstico
• Bacteriuria significativa: ≥103 unidades
formadoras de colonias por mililitro (UFC/ml)
en una persona sintomática es un indicador
de IUAS, mientras que ≥105 UFC/ml en una
persona asintomática indica BA.
• La mayoría de los pacientes con bacteriuria
asociada a sonda están asintomáticos y los
signos y síntomas asociados normalmente
a las ITU, como fiebre, disuria, urgencia
miccional, dolor en el flanco o leucocitosis,
son inespecíficos o no resultan aparentes
en los pacientes sondados.
• En el paciente sondado la piuria no distingue
la BA de la IUAS, pero su ausencia sugiere
que la IUAS no es la causa de los síntomas.
Prevención
• El método más eficaz para prevenir
la bacteriuria asociada a sonda
es reducir la exposición al sondaje urinario.
• En todos los pacientes sondados con una
sonda permanente transuretral está indicada
la colocación de un sistema de drenaje cerrado.
• El uso rutinario de sondas urinarias revestidas
de antimicrobianos no está respaldado por los
datos disponibles.
• El uso rutinario de antimicrobianos sistémicos
para prevenir la bacteriuria asociada a sonda
debería desaconsejarse.
• Se recomienda usar múltiples técnicas
y estrategias de control de la infección
simultáneamente (paquetes de medidas).
Bacteriuria nosocomial asintomática
• No se recomienda el cribado ni el tratamiento
rutinarios de la bacteriuria asintomática
en el entorno sanitario, salvo en mujeres
embarazadas y en algunos pacientes que vayan
a someterse a intervenciones urológicas
que produzcan hemorragia mucosa.
• El sobretratamiento de la BA es un factor
mayor en el uso innecesario de antimicrobianos
en la asistencia de agudos y crónica.
Tratamiento (v. tabla 302.7)
• Los urocultivos deberían obtenerse antes
de instaurar el tratamiento de una IUAS,
idealmente tras cambiar la sonda.
• La duración recomendada del tratamiento para
la IUAS oscila entre 5 y 14 días, dependiendo
de la gravedad y el fármaco elegido.
Infecciones urinarias fúngicas
• La candiduria nosocomial asintomática rara vez
requiere tratamiento.

DEFINICIONES
Las infecciones del tracto urinario (ITU) nosocomiales son aquellas ITU
que se adquieren mientras un paciente recibe tratamiento médico en un
entorno sanitario1. La mayor parte de las ITU nosocomiales se producen
en pacientes que se han sometido a un sondaje reciente o portan sonda en
ese momento. Todos los tipos de sonda urinaria (permanente, suprapúbica,
intermitente y sondas externas o de tipo condón) aumentan el riesgo de
adquirir una bacteriuria y desarrollar una ITU. El objetivo de este capítulo
son las ITU asociadas a sonda en adultos que ocurren en hospitales o cen-
tros sanitarios de estancia prolongada (CSEP). La candiduria, que es el tipo
de ITU nosocomial de origen micótico más frecuente, se comenta en otra
sección distinta de este capítulo.
Existen diferencias importantes en la epidemiología, patogenia, trata-
miento y prevención de las ITU nosocomiales y las cistitis agudas no com-
plicadas, que se resumen en la tabla 302.1. El término infección del tracto
urinario es inespecífico y suele referirse a la infección sintomática bacteriana
o micótica de la vejiga, el riñón o ambos en un paciente. Aunque a menudo
se emplea este término sin tener en consideración la presencia o ausencia de
síntomas urinarios, la definición estricta de ITU exige que aparezcan sínto-
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Descargado para Ulises Benítez (ulises97@comunidad.unam.mx) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 20,
2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
mas relacionados con la vía urinaria (tabla 302.2). Por desgracia, el término
bacteriuria asociada a sonda es inespecífico y se utiliza con frecuencia en la
literatura relacionada con las sondas urinarias para referirse a dos términos
más específicos, la bacteriuria asintomática asociada a la sonda (BA) y la
infección urinaria asociada a la sonda (IUAS)2. La bacteriuria asociada a
sonda está constituida principalmente por casos de BA, pero en la mayor
parte de los trabajos publicados no es posible determinar el porcentaje de
pacientes con IUAS.
La relación entre la BA y la IUAS y otros parámetros de evolución clí-
nica sigue siendo poco clara. La inmensa mayoría de los pacientes con BA
no evolucionan a una IUAS y se desconoce qué factores determinan que
aparezcan síntomas en los pacientes con una BA. Por tanto, aunque posi-
blemente la existencia de una BA es un factor necesario para el desarrollo
de la IUAS, para que se desarrollen síntomas urinarios deben producirse
algunos acontecimientos facilitadores, como la invasión del tejido, que aún
no conocemos con claridad. Por otro lado, aunque la BA en sí misma es
benigna, existen varios motivos para justificar los esfuerzos orientados a su
prevención. Por ejemplo, puede predisponer al desarrollo de IUAS por una
vía patogénica común, en cuyo caso las intervenciones orientadas a prevenir
3585
 3586

TABLA 302.1  Comparación entre las cistitis/ TABLA 302.2  Definiciones de la terminología
pielonefritis no complicadas y las infecciones empleada en las infecciones urinarias
urinarias nosocomiales
TÉRMINO DEFINICIÓN
Parte IV  Problemas especiales

CISTITIS Infección del tracto Término inespecífico que hace referencia generalmente
Y PIELONEFRITIS urinario (ITU) a infección bacteriana o micótica de las vías urinarias
NO COMPLICADAS ITU NOSOCOMIALES sintomática
Edad Más jóvenes Mayor edad Cistitis aguda Cistitis sintomática en un paciente sin signos ni síntomas
no complicada sugestivos de infección fuera de la vejiga
Sexo Mujeres, poco frecuente Mujeres y varones, predominio
en varones en mujeres Bacteriuria Presencia de bacteriuria significativaa en un paciente con
asociada a sonda sonda o sondado recientemente sin hacer referencia a la
Principal factor Relaciones sexuales Sonda urinaria
presencia o ausencia de síntomas urinarios
de riesgo
Bacteriuria Presencia de bacteriuria significativaa en un paciente con
Patogenia Los gérmenes fecales Extraluminales: los gérmenes
asintomática sonda o sondado recientemente sin síntomas que hacen
ascienden por la uretra fecales ascienden por la
(BA) asociada referencia al tracto urinario
hacia la vejiga superficie de contacto entre la
a sonda
sonda y la uretra hacia la vejiga
Intraluminales: los gérmenes ITU asociada a Presencia de bacteriuria significativaa en un paciente con
fecales o exógenos (infección sonda (IUAS) sonda o sondado recientemente con síntomas o signos
cruzada) entran en el que hacen referencia al tracto urinario
sistema de drenaje que se ha
desconectado, ascienden a Funguria asociada Presencia de funguria en un paciente con sonda o sondado
través de la sonda hacia la vejiga a sonda recientemente. Los recuentos de colonias micóticas
no son significativos para interpretar la importancia
Virulencia de Más virulento: pielonefritis En general menos virulentos de la funguria. La funguria asociada a la sonda debe
los patógenos > cistitis > BA o fecal que en las ITU no complicadas distinguirse como sintomática o asintomática
urinarios a
Cantidad de bacterias en la orina sugestiva de infección más que de contaminación
Microbiología Patógeno único, suele ser Germen único (sondaje a corto (v. texto).
Escherichia coli; raras las plazo) a múltiples (sondaje a largo
levaduras plazo); flora diversa con gérmenes
grampositivos, gramnegativos la mayor parte de los estudios, dado el gran tamaño de la muestra que sería
y especies de Candida necesario para demostrar algún beneficio.
No se recomienda tratar la BA salvo en algunas circunstancias, como
Clínica La BA afecta a un 5% Bacteriuria asociada a sonda en un
de las mujeres, pero la 5% por día de sondaje; >90% la gestación y cuando se hacen intervenciones urológicas que determi-
prevalencia depende de son BA, en general persistentes, nen sangrado mucoso5. El tratamiento antibiótico de la BA, sobre todo en
la frecuencia de cultivo; la mayor parte no evolucionan personas sondadas, solo suele conseguir una supresión a corto plazo de
transitoria, benigna a una IUAS la bacteriuria y aumenta claramente el riesgo de aparición de gérmenes
Cistitis: disuria, frecuencia IUAS: fiebre, delirium, otros signos/ urinarios resistentes6,7. La exposición a antibióticos también aumenta el
y/o urgencia síntomas inespecíficos; puede riesgo de que el paciente sufra una colitis por Clostridioides difficile (llamado
Pielonefritis: fiebre, dolor no asociarse a síntomas de la vía
lumbar/hipersensibilidad urinaria baja
antes Clostridium difficile)8. La bacteriemia puede ser consecuencia de la
bacteriuria tanto en pacientes con BA como con IUAS9, y en este momento
Diagnóstico BA: ≥105 UFC/ml Cistitis/ BA: ≥105 UFC/ml no se puede predecir qué pacientes con bacteriuria sufrirán una bacteriemia.
pielonefritis: ≥103 UFC/ml IUAS: ≥103 UFC/ml Por eso, posiblemente la política de tratamiento generalizado de la BA es
Resistencia Frecuente, pero Frecuentes resistencias a múltiples más perniciosa que beneficiosa. Por otro lado, la prevención de la BA puede
predecible; resistencia fármacos y menos predecibles; reducir los episodios de IUAS, bacteriemia, fiebre, infecciones cruzadas y
a fluoroquinolonas los uropatógenos con BLEA y uso inadecuado de antibióticos. De hecho, el mayor impacto de las inter-
y trimetoprima/ resistencia a fluoroquinolonas
sulfametoxazol creciente; frecuente; los uropatógenos de
venciones preventivas eficaces frente a la IUAS puede ser que al retirar las
uropatógenos con BLEA ERC siguen siendo infrecuentes sondas urinarias innecesarias se prevengan también los episodios de BA y
más frecuentes en la mayor parte de los sitios sus secuelas, en lugar de los escasos episodios de IUAS que pueden afectar
a estos pacientes. El subgrupo de pacientes con una necesidad mantenida
Tratamiento Pauta breve (dosis única Régimen de 5-10 días en función
de 5 días, dependiendo de la gravedad de sondaje urinario para drenaje vesical tendrá una bacteriuria persistente.
del fármaco) En estos casos los esfuerzos de prevención de las IUAS se deberían centrar
en evitar el sobrediagnóstico de IUAS en pacientes asintomáticos que en
Prevención Educación sobre los factores Reducir el sondaje urinario; usar
de riesgo; abstinencia; una sonda de tipo condón
realidad tienen una BA.
profilaxis antimicrobiana intermitente frente a sonda
urinaria permanente; sistema EPIDEMIOLOGÍA
estrictamente cerrado con Incidencia y prevalencia
sonda uretral permanente
Aproximadamente el 75% de las ITU adquiridas de forma nosocomial
Salud pública Las cepas se diseminan Gran reservorio de uropatógenos se asocian a sondas urinarias. En un estudio de 1.453 ITU sintomáticas
a través de la cadena resistentes a múltiples fármacos; asociadas a asistencia sanitaria, el 72% era IUAS y el 28% no se asociaba a
alimentaria y en las preocupación por las infecciones sondas10. Casi la mitad de las IUAS (45%) se producían en pacientes ingre-
unidades familiares cruzadas
sados en unidades de cuidados intensivos (UCI). La National Healthcare
BA, bacteriuria asintomática; BEAL, β-lactamasa de espectro ampliado; Safety Network (NHSN) es el sistema de vigilancia de las infecciones en el
ERC, enterobacterias resistentes a carbapenemes; ITU, infección del tracto urinario: sistema sanitario nacional de EE.UU., dependiente de los Centros para
IUAS, infección urinaria asociada a sonda. el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Cabe destacar que en el
informe actual sobre vigilancia de la ITU de la NHSN solo se recogen las
la BA podrían prevenir también la IUAS. Además, la bacteriuria asociada a IUAS y el único tipo de sonda que cumple las condiciones de vigilancia es la
sonda (sobre todo la BA) es la fuente de la mayor parte de los episodios de sonda uretral permanente (Foley), mientras que no se recogen los episodios
bacteriemia nosocomial y puede asociarse a un aumento de la mortalidad3,4, de ITU no asociados a sonda permanente ni tampoco los de BA. A pesar
aunque este último punto es controvertido. En los hospitales y CSEP, la BA del interés nacional en reducir las IUAS, las frecuencias de este cuadro no
es un gran reservorio de patógenos urinarios resistentes a antimicrobianos se redujeron entre 2009 y 201411. No está claro si esta falta de cambios se
en los pacientes, lo que aumenta el riesgo de infecciones cruzadas entre los debe a modificaciones en las definiciones de vigilancia, que se producen
pacientes sondados. La BA también es una fuente ubicua de infección para con frecuencia, o a una reducción global del uso de sondas urinarias, que
los médicos que tienen un bajo umbral para la indicación (inadecuada) reduce el denominador12. Según el informe de 2015 de la NHSN sobre las
de antimicrobianos y la detección de una BA puede condicionar que se infecciones vinculadas a dispositivos, que incluyó datos del año 2013, el
interrumpa de forma prematura la valoración diagnóstica. Resulta difícil cociente entre sonda urinaria-días y paciente-días se redujo en comparación
demostrar la relación entre la BA y la evolución clínica, incluida la IUAS, en con el informe previo de 201013.
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Las sondas urinarias se ponen por diversos motivos en los centros de
agudos y también en los CSEP. Posteriormente se analizan las indicaciones
frecuentes de sondaje urinario en asistencia aguda en el epígrafe «Reducción
de las sondas innecesarias» (v. tabla 302.6). La mayor parte de los pacientes
son sondados durante solo 2-4 días14. El motivo apropiado más frecuente
para el sondaje urinario en CSEP es aliviar una obstrucción del tracto de
salida vesical, y estas sondas suelen dejarse puestas años. El tratamiento
de la incontinencia ya no se considera una justificación adecuada para el
sondaje urinario15.
La incidencia de bacteriuria asociada al sondaje uretral permanente con
un sistema de drenaje cerrado se aproxima a un 3-8% diario16-18; por eso,
muchos pacientes sondados durante cortos periodos de tiempo y prácti-
camente todos los portadores de sonda durante 1 mes o más tendrán una
bacteriuria asociada a la sonda. Se considera que 1 mes (30 días) es la línea
divisoria entre el sondaje a corto y largo plazo14 y este es el criterio empleado
en este capítulo, salvo que se especifique otra cosa.
En el análisis del NHSN de los datos de 2013-2014, la media de incidencia
de IUAS por cada 1.000 días con sondaje fue del 1,3-4,8% en las UCI, del
1,3% en las plantas medicoquirúrgicas, del 2-2,5% en instituciones para
tratamiento agudo a largo plazo y del 2,6 % en instituciones con ingreso para re­
habilitación13. En comparación con los datos de 2012 la frecuencia de IUAS
aumentó en la mayor parte de los lugares de asistencia crítica, mientras que
se redujo en las áreas de asistencia no crítica. Los gérmenes que producen
IUAS notificadas a la NHSN suelen ser resistentes y se describe un 34,8% de
resistencia a las fluoroquinolonas de Escherichia coli en 201419.
Factores de riesgo de las IUAS
La duración del sondaje es el factor de riesgo más importante para el desa-
rrollo de una bacteriuria asociada a sonda14,20,21. Otros factores de riesgo
de bacteriuria asociada a sonda son la falta de tratamiento antimicrobiano
sistémico, el sexo femenino, la colonización del meato por uropatógenos, la
colonización microbiana de la bolsa de drenaje, la colocación de la sonda fuera
del quirófano, el incumplimiento de los cuidados de la sonda, la ausencia de
una cámara de goteo, una enfermedad de base rápidamente mortal, la edad
avanzada, la diabetes y la creatinina sérica elevada en el momento del sonda-
je16,21-23. Los factores de riesgo en pacientes con ITU nosocomial no asociada al
sondaje comprenden otros tipos de instrumentación de la vía urinaria. Muchos
pacientes no sondados que sufren una ITU nosocomial posiblemente también
tienen mayor riesgo de ITU en la comunidad debido a factores conductuales
o genéticos del huésped, que incrementan dicho riesgo24.
Complicaciones
La mayor parte de los episodios de bacteriuria asociada a sonda se produce
en pacientes asintomáticos y los estudios indican que menos de una cuarta
parte de los pacientes con bacteriuria asociada a sonda desarrolla síntomas de
ITU25-28. En un estudio de 235 casos nuevos de bacteriuria asociada a sonda
nosocomial, más del 90% de los pacientes infectados estaban asintomáticos
y afebriles28. En otro estudio sobre mujeres sondadas con bacteriuria en un
CSEP, la incidencia de episodios febriles de posible origen urinario fue solo
de 1,1 episodios por 100 pacientes sondadas y día, y la mayor parte de estos
episodios fueron de bajo grado, duraron menos de 1 día y se resolvieron sin
tratamiento antibiótico29.
Sin embargo, como se comentó antes, la bacteriuria asociada a sonda
tiene importantes consecuencias. Así, es la fuente más frecuente de bacte­
riemia por gramnegativos en pacientes hospitalizados30. Un 21% de los 7.217 epi­
sodios de infecciones del torrente circulatorio en los hospitales de agudos de
Canadá se asociaron a la existencia de un dispositivo urinario31; el 71%
de esos episodios estaban relacionados con la presencia de un dispositivo
urinario. Sin embargo, un estudio sobre 1.497 pacientes ingresados recién
sondados demostró que solo 1 de cada 235 episodios de bacteriuria asociada
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a sonda estaba asociado de forma indudable a una infección del torrente
circulatorio secundaria28. De modo parecido, un estudio de cohortes retros-
pectivo sobre 444 episodios de bacteriuria asociada a sonda en 308 pacientes
demostró solo 3 episodios de bacteriemia (0,7% de los pacientes con bacte-
riuria) atribuibles de forma directa a la bacteriuria32. Ambos estudios han
demostrado que la bacteriemia de los pacientes sondados puede deberse a
una IUAS o a una BA (asociadas o no a síntomas urinarios). Los factores de
riesgo de desarrollar una bacteriemia asociada a la sonda urinaria incluyen
sexo masculino, inmunodepresión e intervenciones sobre la vía urinaria33.
Los gérmenes de la vía urinaria también son la fuente más frecuente de
bacteriemia en los CSEP y representan un 40-55% de las bacteriemias 34,35,
que suele ser polimicrobiana en estos pacientes.
Los pacientes portadores de sondas permanentes durante mucho tiempo
pueden desarrollar, además de la bacteriuria polimicrobiana, que es casi
universal, ITU superiores e inferiores sintomáticas, bacteriemia, episodios
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febriles frecuentes, obstrucción de la sonda, formación de cálculos renales
y vesicales en relación con patógenos urinarios productores de ureasa,
infecciones genitourinarias locales, formación de fístulas, incontinencia
y carcinoma vesical14. Es frecuente encontrar inflamación renal crónica y
Capítulo 302  Infecciones urinarias nosocomiales
pielonefritis en la autopsia de estos pacientes que han llevado sonda urina-
ria a largo plazo y muchos de ellos estaban afebriles en el momento de la
muerte36. El bloqueo de la sonda puede ser un problema recurrente en los
pacientes sondados a largo plazo y se debe a las concreciones formadas por
gérmenes productores de ureasa, sobre todo Proteus mirabilis, que hidrolizan
urea a amoníaco con formación de cristales de estruvita y apatita en la luz
de la sonda.
El efecto de la bacteriuria asociada a sonda, tanto IUAS como BA, sobre
la mortalidad sigue siendo discutido. La incapacidad de ajustar bien las
variables de confusión probablemente explica algo de la asociación, dado
que los pacientes que necesitan una sonda permanente tienden a estar más
enfermos y sufrir más comorbilidades. Una revisión y un metaanálisis de
la relación entre la IUAS (definida como bacteriuria) y la mortalidad y
duración del ingreso en UCI demostró que la IUAS se asociaba a aumento
de ambos factores, pero la asociación significativa desaparecía en cuanto se
limitaba el análisis a los estudios ajustados en función de otros predictores
de mortalidad37. Este aumento de la mortalidad se ha descrito también en
residentes de CSEP con sondas permanentes38, pero los pacientes sondados
en centros de asistencia crónica suelen estar más enfermos y tener más
alteraciones funcionales39,40.
Uno de los efectos adversos más graves de la bacteriuria asociada a sonda
es que es una diana frecuente del tratamiento antibiótico, con frecuencia ina-
decuado, lo que contribuye al problema de las resistencias frente a los antimi-
crobianos en los hospitales y CSEP. El problema del tratamiento inadecuado
de la BA en pacientes hospitalizados está bien demostrado. Por ejemplo, un
estudio multicéntrico prospectivo sobre pacientes ingresados demostró que
un 72% de 961 pacientes con una BA fueron tratados con antimicrobianos de
forma innecesaria41. Un 14% de los tratados de forma inadecuada recibieron
más de 14 días de tratamiento antimicrobiano. El tratamiento inadecuado se
asocia a la mayor edad, a una bacteriuria por gramnegativos y piuria41,42. El
uso inadecuado de antimicrobianos también exacerba de forma innecesaria
el creciente problema de la colitis por C. difficile nosocomial43, que aumenta
8,5 veces según un estudio de tratamiento de la BA en residencias44. La
bacteriuria asociada a sonda también es lesiva porque representa un gran
reservorio de gérmenes resistentes a antibioterapia que se pueden transmitir
entre los pacientes portadores de sondas urinarias o de otros dispositivos
invasivos21,45-48.
MICROBIOLOGÍA
A diferencia del espectro estrecho y predecible de microorganismos respon-
sables de la ITU no complicada49, la ITU nosocomial puede ser producida
por una amplia gama de bacterias, muchas de las cuales son resistentes
frente a múltiples antimicrobianos40. La mayor parte de los episodios de
bacteriuria en los pacientes sondados a corto plazo se deben a gérmenes
aislados, sobre todo enterococos y bacilos gramnegativos28. Los datos de
vigilancia de la NHSN de 2011 a 2014 aportan la imagen más exhaustiva
de los gérmenes responsables de IUAS en los centros de agudos a corto y largo
plazo y en los centros de rehabilitación crónicos19. E. coli fue el patógeno
más frecuente, representando un 23% de los 153.805 patógenos aislados
de las IUAS según la red de vigilancia, aunque no es tan prevalente como en
las ITU no complicadas. El segundo patógeno en frecuencia fue Candida
albicans (11,7%). Sin embargo, todo el género Candida y otras levaduras
no identificadas aisladas en IUAS en conjunto representaron un 23,9% de
todos los patógenos en las IUAS. A partir del año 2015 se modificaron las
definiciones de vigilancia para excluir las levaduras, como reflejo de las dudas
clínicas sobre si la presencia de Candida en la orina de pacientes sondados
corresponde a una infección o una colonización. Después de Candida, los
patógenos bacterianos más frecuentes aislados son, por orden, Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella pneumoniae/oxytoca y Enterococcus faecalis. Otros
gérmenes descritos son Proteus, Enterobacter, estafilococos coagulasa-nega-
tivos y Staphylococcus aureus. Los nuevos uropatógenos grampositivos que
se describen de forma infrecuente, pero se han identificado con técnicas
de cultivo mejoradas o se acaban de reconocer como patógenos mediante
estudios de la flora vesical son Actinotignum schaalii y Aerococcus urinae50.
Las ITU nosocomiales derivadas de sondas externas (sistemas de drenaje de
tipo condón) no se notifican a la NHSN, por lo que se sabe menos acerca
de su epidemiología. Un estudio unicéntrico sobre urocultivos obtenidos de
sondas permanentes y de tipo condón en varones encontró una prevalencia
equivalente de enterobacterias y enterococos con ambos tipos de sonda32.
Sin embargo, Pseudomonas y Candida fueron más prevalentes en los cultivos
de las sondas permanentes.
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La bacteriuria en pacientes sondados a largo plazo suele ser polimi-
crobiana y, además de los patógenos que se suelen encontrar en pacientes
sondados a corto plazo, aparecen otras especies menos familiares, como
P. mirabilis, Providencia spp. y Morganella morganii40. En estos pacientes se
Parte IV  Problemas especiales
producen de forma periódica nuevos episodios de infección en presencia de
una infección previa con gérmenes que pueden persistir durante meses51,52.
Un urocultivo de un paciente que tiene una biopelícula en la sonda puede
no reflejar de forma correcta la situación de bacteriuria de la vejiga53,54, por
lo que se recomienda obtener los urocultivos de los pacientes con sonda
crónica de una sonda recién colocada.
PATOGENIA
En los pacientes no sondados, el origen habitual de los patógenos urinarios es
su propia microflora fecal, que coloniza la región periuretral y asciende hacia
la vejiga, lo que se traduce en una bacteriuria asociada o no a síntomas. En
el modelo murino de ITU, la inoculación de E. coli en la vejiga se sigue de la
invasión de las células superficiales de la vejiga y de la formación de grandes
colonias bacterianas intracelulares que, en respuesta a la infección, se exfolian
y son eliminadas por el flujo de orina55. Para evitar la eliminación mediante
exfoliación, estos patógenos urinarios intracelulares pueden reaparecer y
al final dan lugar a un reservorio bacteriano persistente y quiescente en
la mucosa vesical que puede servir como fuente de infecciones agudas de
repetición55. Aunque la interiorización de E. coli uropatógena en las células
epiteliales vesicales y renales se ha descrito tanto in vivo como in vitro56,
son pocas las pruebas de que este fenómeno se produzca en las personas57,58
y solo existen pruebas indirectas de que las colonias bacterianas intracelu-
lares observadas en los ratones ocurran en humanos59. En concreto se han
observado cúmulos de bacterias intracelulares en células epiteliales vesicales
descamadas de niños y adultos con ITU59,60. Es posible que la invasión por
patógenos urinarios de las células epiteliales uroteliales sea el desencadenante
de los síntomas urinarios, pero la respuesta inflamatoria no es suficiente para
provocar los síntomas urinarios, dado que la piuria suele asociarse a la BA
en los pacientes sondados y no sondados.
Es más probable que las cepas de E. coli asociadas a infecciones del tracto
urinario superior o inferior sintomáticas en pacientes sanos tengan ciertos
determinantes de virulencia putativos, como las fimbrias P, en comparación
con las cepas colónicas o las que producen BAS61,62. Sin embargo, muchas
ITU sintomáticas se deben a E. coli con un perfil de virulencia similar al de las
cepas responsables de BA y estos factores de virulencia putativos se pueden
encontrar además en las cepas responsables de BA o en la flora colónica.
El factor predisponente más importante para las ITU nosocomiales es el
sondaje urinario, que altera los mecanismos defensivos del huésped y permite
un acceso más fácil de los uropatógenos a la vejiga. Las sondas uretrales per-
manentes introducen un inóculo de bacterias en la vejiga cuando se colocan;
facilitan la ascensión de los uropatógenos desde el meato a la vejiga a través de
la superficie de contacto entre la sonda y la mucosa; permiten la acumulación
de gérmenes en la bolsa de drenaje si no se mantiene el sistema cerrado (y
estos pueden ascender por vía intraluminal hacia la vejiga); dificultan una
micción completa, y constituyen un cuerpo extraño que se manipula con
frecuencia sobre el cual se pueden depositar patógenos a través de las manos
del personal. Las sondas urinarias permanentes son una superficie para la
unión de receptores ligandos de la célula huésped que son reconocidos por
las adhesinas bacterianas, lo que aumenta la adherencia de los microbios,
además de romper la mucosa urotelial para exponer sitios de unión nuevos
para las adhesinas bacterianas56. Las bacterias unidas a la superficie de la
sonda forman exopolisacáridos que atrapan bacterias, que se replican y
forman microcolonias que maduran a biopelículas en las superficies internas y
externas de la sonda22,56. Estas biopelículas protegen a los uropatógenos de los
antibióticos y la respuesta inmunitaria del huésped, y facilitan la transferencia
de genes de resistencia frente a los antibióticos56. Algunos uropatógenos de
las biopelículas, como el género Proteus, tienen capacidad de hidrolizar la
urea para liberar amoníaco e incrementar el pH urinario, lo que facilita
la precipitación de minerales, como hidroxiapatita o estruvita, dando lugar a
incrustaciones que pueden bloquear el flujo por la sonda22,56.
No está claro si las sondas externas (de tipo condón) también contribuyen
a aumentar el riesgo de ITU nosocomial, porque la vigilancia de la NHSN
no incluye sondas distintas de las transuretrales permanentes. Un estudio
unicéntrico en centros de asistencia aguda y prolongada sobre 1.009 urocul-
tivos secuenciales positivos recogidos en veteranos varones con una sonda
permanente (transuretral), externa, suprapúbica o intermitente demostró
que las sondas externas aportaban un 37,4% de los urocultivos positivos63.
Las sondas permanentes fueron responsables de un 57,8% de los cultivos
y los otros dos tipos de sondas combinados ocasionaron el 4,9% restante.
El origen de los uropatógenos en los pacientes sondados puede ser la flora
endógena del paciente, el personal sanitario u objetos inanimados22,45,64,65.
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Previsiblemente, parece que los determinantes de virulencia de los uropa-
tógenos, como las fimbrias P, tienen una importancia mucho menor en la
patogenia de las ITU nosocomiales que en la de las ITU no complicadas61,62,66.
Los patógenos microbianos pueden acceder a la vejiga sondada por vía
extraluminal (ascendiendo por el exterior de la sonda siguiendo la superficie
de contacto con la mucosa) o intraluminal (a través de la luz interna desde
una bolsa de drenaje contaminada o por una rotura del sistema de drenaje
cerrado)67. La colonización rectal y periuretral por la cepa infecciosa suele
preceder a la bacteriuria asociada a sonda, sobre todo en mujeres65. La
influencia negativa de la sonda se demuestra en que, a pesar del drenaje
continuo de orina a través de la misma, cuando el recuento de colonias en la
orina de la sonda solo es de 3-4 UFC/ml y el paciente no recibe antibióticos,
el grado de bacteriuria o candiduria aumenta de forma uniforme hasta
superar 105 UFC/ml en 24-48 h cuando el paciente sigue sondado68.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico de la IUAS se basa en la presencia de una bacteriu-
ria significativa en una persona con sonda o sondada recientemente, con
signos y síntomas de ITU no explicable por otros procesos después de una
evaluación meticulosa. La bacteriuria, los signos y síntomas urinarios y la
piuria en un paciente sondado son inespecíficos, por lo que el médico debe
usar su sentido común clínico para justificar la necesidad de tratamiento.
La definición más reciente de la NHSN (enero de 2019) no permite atribuir
los síntomas, como la fiebre, a otra causa y, si el paciente tiene una sonda
urinaria y un urocultivo positivo que cumple los criterios diagnósticos de la
NHSN para IUAS el mismo día, se debe notificar como IUAS. Los cultivos
bacterianos mixtos y la funguria sin presencia de una bacteria no se ajusta
a la definición de IUAS de la NHSN.
Bacteriuria significativa
Una bacteriuria significativa es el grado de bacteriuria sugestivo de bacteriuria
vesical más que de contaminación y se basa en el crecimiento a partir de una
muestra de orina recogida de una forma orientada a reducir la contamina-
ción al mínimo y transportada rápidamente al laboratorio para limitar el
crecimiento bacteriano. La tabla 302.3 resume las definiciones de bacteriuria
significativa. El método preferido para obtener el urocultivo en pacientes
sondados a corto plazo es obtener la muestra a través del puerto de la sonda
o, si la sonda carece de puerto, mediante la punción del tubo de la sonda con
aguja y jeringa40. En los pacientes portadores de sondas permanentes a largo
plazo la orina de la sonda puede no ser fiable53,54, por lo que la muestra de orina
se debe obtener de una sonda recién colocada. No se deberían obtener cultivos
de la bolsa de drenaje. Aunque no se dispone de datos, colocar una sonda de
condón nueva antes de recoger la muestra de orina tiene sentido intrínseco.
El grado de bacteriuria que se considera significativo en una mujer
asintomática no sondada se ha obtenido a partir de estudios de comparación
entre el recuento de colonias en muestras de orina espontánea y mues-
tras pareadas de orinas de la sonda o del aspirado suprapúbico69. En estos
estudios un recuento bacteriano de 105 UFC/ml o superior en una muestra
de sonda se confirmó con otra muestra de la sonda en más del 95% de los
casos. Por otro lado, un recuento de 105 UFC/ml o superior en una mues-
tra de orina espontánea se confirmó en otra muestra posterior también
espontánea solo en el 80% de los casos. Sin embargo, dos cultivos de orina
espontánea consecutivos con resultado positivo predijeron una tercera
muestra espontánea positiva con una fiabilidad del 95%. Por tanto, dos
muestras de orina espontánea consecutivas con recuentos de 105 UFC/ml o
superiores predicen la bacteriuria vesical con el mismo grado de precisión
que una sola muestra de orina obtenida a través de la sonda. A pesar de todo,
a efectos prácticos y de limitación de los costes, se suele emplear una sola
muestra de orina con un recuento de 105 UFC/ml o superior para definir
la bacteriuria significativa en la práctica clínica y en muchos estudios5. La
identificación de una sola muestra de orina espontánea con un recuento de
105 UFC/ml o superior de Enterobacteriaceae fue reproducible en un 98%
de los varones ambulatorios asintomáticos cuando se repetía el cultivo a la
semana70. Por tanto, una sola muestra de orina espontánea recogida con
técnica limpia y que muestre un recuento de 105 UFC/ml o superior define
la BA en varones5. Una comparación entre muestras de orina espontánea
(obtenidas en sondas de tipo condón recién colocadas) y muestras pareadas
de sondas normales permite definir como criterio cuantitativo adecuado un
recuento de 105 UFC/ml o superior en muestras de orina de varones con
sonda de tipo condón71.
En varones y mujeres sintomáticos no sondados se ha observado que
recuentos inferiores de colonias de coliformes (p. ej., E. coli, Klebsiella
pneumoniae) también son significativos72. Un reciente estudio sobre 236 epi­
sodios sintomáticos de cistitis aguda no complicada en 226 mujeres
confirmó que la presencia de solo 102 E. coli en una muestra del chorro medio

TABLA 302.3  Definiciones de bacteriuria
significativaa
Pacientes no sondados: toma limpia
Mujer o varón sintomático
3
≥10 UFC/ml (basado en datos con coliformes; datos escasos en caso
de microorganismos grampositivos)
Asintomáticos
Mujeres: ≥105 UFC/ml de la misma especie en dos muestras de orina
consecutivas
Varones: ≥105 UFC/ml en una sola muestra de orina
Pacientes sondados: preferiblemente orina procedente
de una sonda recién colocada
Mujer o varón sintomático
≥103 UFC/ml
Mujer o varón asintomático
≥105 UFC/ml
a
Véanse detalles en el texto.
de orina fue muy predictivo de bacteriuria vesical (determinada mediante
sondaje intermitente)73. Este estudio también demostró que el crecimiento de
enterococos y estreptococos del grupo B en la orina espontánea no se solía
confirmar en la orina vesical, lo que sugiere que suelen ser contaminantes;
de hecho, cuando estos gérmenes se encontraban en la muestra del chorro
medio, se encontró E. coli en la orina vesical en un 61% de los episodios. En
varones con síntomas urinarios, un recuento de 103 UFC/ml o superior en
muestras de orina espontánea es el que mejor define la ITU74.
En las muestras de orina obtenidas mediante sondaje uretral de muje-
res y varones sintomáticos o asintomáticos, la contaminación periuretral
representa un problema menos importante, y un recuento cuantitativo
inferior de 10 2 UFC/ml o más se considera significativo en varones y
mujeres5,75. Sin embargo, la mayor parte de los laboratorios clínicos no
cuantifican rutinariamente los urocultivos hasta 102 UFC/ml, por lo que
resulta razonable emplear un recuento cuantitativo de 10 3 UFC/ml o
superior en una persona sintomática, sondada o no, como indicador de
IUAS, porque este umbral es un compromiso razonable entre la sensibi-
lidad para detectar la bacteriuria vesical y la capacidad del laboratorio
de microbiología de cuantificar los gérmenes. Es importante recordar
que los niveles de bacteriuria y candiduria aumentan con rapidez desde
cantidades pequeñas hasta superar las 105 UFC/ml cuando los pacientes
están sondados68. En las mujeres y varones asintomáticos un recuento de
colonias de 105 UFC/ml o superior es un criterio razonable para diagnos-
ticar una BA, aunque unos recuentos menores posiblemente también
reflejen una bacteriuria vesical auténtica en las muestras de sonda, porque
es deseable aumentar la especificidad.
Síntomas y signos
La mayor parte de los pacientes con bacteriuria asociada a sonda están
asintomáticos, según indica un estudio sobre 1.497 pacientes recién sondados
que fueron seguidos de forma prospectiva con urocultivos diarios, recuentos
leucocitarios en orina y valoración de síntomas28. Solo un 8% de los 194
pacientes con bacteriuria asociada a sonda (definida como >103 UFC/ml;
el 85% de los pacientes mostró >105 UFC/ml en al menos un cultivo) que
pudieron responder a una valoración de los síntomas describieron síntomas
relacionados con el tracto urinario, aunque la piuria y bacteriuria habían
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estado presentes la mayoría de los días y en casi todos los casos. Además,
entre los pacientes con o sin bacteriuria no se encontraron diferencias signi-
ficativas en los signos o síntomas asociados habitualmente a la ITU (fiebre,
disuria, urgencia o dolor en el flanco) o en la leucocitosis. La ausencia de
asociación entre fiebre y bacteriuria asociada a sonda se ha demostrado
también de forma convincente en otros estudios29,39. Un estudio realizado
en la UCI no encontró relación entre la fiebre y la ITU (definida como
≥105 UFC/ml de orina)76. Por tanto, cuando el paciente es portador de una
sonda urinaria permanente, los síntomas relacionados con el tracto urina-
rio son poco fiables y la fiebre o la leucocitosis en sangre periférica tienen poco
valor predictivo para el diagnóstico de la IUAS. Del mismo modo, en ningún
estudio se ha demostrado que la orina maloliente o densa en el paciente
sondado tenga importancia clínica.
A pesar de todo, los pacientes sondados con síntomas o signos compati-
bles con ITU que no se expliquen por otro trastorno tras una evaluación
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3589
TABLA 302.4  Signos y síntomas compatibles
con infección urinaria asociada
a sonda (IUAS)
Capítulo 302  Infecciones urinarias nosocomiales
Se deberían valorar y descartar otras causas de todos los síntomas atribuidos a la
IUAS:
Fiebre de nuevo comienzo o que se agrava
Alteración del estado mental
Dolor en el flanco
Dolor a la palpación del ángulo costovertebral
Escalofríos
Molestias pélvicas
Malestar u obnubilación
Dolor o hipersensibilidad suprapúbica
Disuriaa
Urgencia o frecuencia miccionala
Los pacientes con lesión medular pueden, además, mostrar los siguientes:
Aumento de la espasticidad
Disreflexia autónoma
Sensación de incomodidad
a
En pacientes cuyas sondas se han retirado.
exhaustiva deben ser tratados. Los signos y síntomas compatibles con una
IUAS se enumeran en la tabla 302.4. Los pacientes con IUAS y sondados
en dicho momento no suelen presentar los síntomas clásicos de disuria,
frecuencia y urgencia.
Los adultos no sondados que residen en un CSEP también tienen ries­
go de ITU nosocomial. La mayor parte de las evidencias sobre los sínto­
mas y signos de ITU en los pacientes de residencias proceden de estu­
dios realizados en mujeres. Los síntomas en mujeres ancianas que justifican
realizar más pruebas urinarias son la fiebre, la disuria aguda (<1 semana
de duración), urgencia miccional de reciente aparición o que empeora,
frecuencia, incontinencia urinaria de nueva aparición, hematuria macros-
cópica, dolor o hipersensibilidad suprapúbica y dolor o hipersensibilidad
en el ángulo costovertebral77. En un paciente con una alteración cognitiva
que no puede referir los síntomas, un cambio persistente del estado mental
asociado a cambios en las características de la orina que no responden a otras
intervenciones (p. ej., hidratación) puede sugerir la necesidad de realizar más
pruebas urinarias, además de otras pruebas77.
Piuria
La piuria es una prueba de la presencia de inflamación del tracto genitou-
rinario y aparece en casi todas las personas con ITU sintomáticas. También
es frecuente en personas con BA4, incluyendo un 30-75% de los pacientes
con bacteriuria y sondas uretrales permanentes a corto plazo y un 50-100%
de los individuos con sondas permanentes a largo plazo. En 761 pacientes
recién sondados de un hospital universitario la especificidad de la piuria
para la bacteriuria asociada a sonda (>105 UFC/ml, casi todos asintomáti-
cos) fue del 90%, aunque la sensibilidad solo fue del 47%78. En un estudio
longitudinal en pacientes con sondas urinarias a largo plazo la bacteriuria
y la piuria fueron frecuentes, incluso durante los periodos asintomáticos,
y no sufrieron cambios durante los episodios de ITU sintomáticos79. Por
tanto, en los pacientes sondados, la presencia o ausencia de piuria o su grado
de intensidad no permiten, por sí solos, distinguir una BA de una IUAS,
aunque en un paciente sintomático su ausencia sugiere que la causa de los
síntomas no es una IUAS.
PREVENCIÓN
La prevención de la IUAS es el principal objetivo dentro de las estrategias de
prevención en pacientes en los que se está planteando o se acaba de realizar
un sondaje urinario. Sin embargo, también se pueden obtener beneficios de
la prevención de una BA en estos pacientes, aunque, como se ha comentado
antes, estos beneficios no se han considerado como criterios de resultado
en ningún ensayo clínico. A continuación se analiza la influencia de las
intervenciones sobre la BA y la IUAS cuando se disponga de datos, aunque
la mayor parte de los estudios emplean la bacteriuria asociada a sonda
(que corresponde principalmente a casos de BA) como variable de interés.
También merece la pena señalar que las intervenciones que reducen el riesgo
de BA probablemente disminuyan también el riesgo de IUAS.
En el texto que sigue se analizarán en detalle las prácticas que deberían
ser aplicadas según sugieren los datos publicados, las medidas en las que
existen algunos datos positivos, pero insuficientes para recomendar su uso
habitual, y las medidas que no deberían ser aplicadas de forma habitual según
la interpretación de los datos disponibles actualmente. La prevención de una
de las secuelas más importantes de la bacteriuria asociada a sonda, que es el
 3590
uso inadecuado de antibióticos para tratar una BA, se aborda en el epígrafe
«Bacteriuria nosocomial asintomática» más adelante.
Parte IV  Problemas especiales
Estrategias de prevención que deberían
realizarse sistemáticamente
Componentes de prevención de los
programas de control de la infección
Los programas de vigilancia intensiva y control de las infecciones aplicados
en los hospitales de EE.UU. se asociaron de forma estrecha a una reducción
de la frecuencia de ITU nosocomiales80. La decisión adoptada en 2008 por
los Centers for Medicare and Medicaid Services de dejar de reembolsar
a los hospitales estadounidenses las IUAS que aparecen durante el ingreso
hospitalario81,82 se ha traducido en que la reducción de las IUAS sea un
componente clave de muchos programas de mejora de la calidad, a nivel
estatal y nacional83-85. Recientemente se han publicado varias guías basadas
en pruebas para la prevención de las infecciones en los hospitales 86,87.
La tabla 302.5 recoge las estrategias de prevención de las IUAS que se
recomienda encarecidamente que incorporen los hospitales dentro de
sus programas de control de las infecciones. Se han descrito paquetes
de medidas que combinan varias técnicas preventivas para lograr reducir
las IUAS88-91.
Hay que señalar que nuestra capacidad para prevenir la BA o la IUAS
en pacientes con indicaciones de sondaje adecuadas es bastante limitada,
sobre todo en aquellos que necesitan un sondaje vesical a largo plazo 92.
Muchas de las estrategias de prevención basadas en las pruebas clave se están
empleando de forma más generalizada, aunque existen notables limitaciones
en la aplicación. Un estudio realizado a nivel nacional en los hospitales de
EE.UU. en 2009 para valorar las prácticas empleadas en la prevención
de las IUAS demostró que aunque un 79% de los hospitales realizaban una
vigilancia de las IUAS, solo el 39% monitorizaba la duración, la retirada
de la sonda o ambas93. Otra encuesta realizada en 2009 en hospitales de
agudos que participaban en un programa de calidad de enfermería geriátrica
demostró que solo un 89% de los que respondieron se lavaban las manos de
forma rutinaria antes de poner una sonda urinaria94. Por el contrario, una
encuesta realizada en 2013 en hospitales de agudos detectó un aumento
significativo entre 2005 y 2013 del número de órdenes de retirada de la
sonda, el uso de ecografía vesical para valorar la retención urinaria y
la monitorización en todo el centro de la frecuencia de IUAS (P ≤0,001 para
todas las comparaciones)95.
Es interesante destacar que en un estudio de 398 sistemas asistenciales
no se encontraron pruebas de que la normativa de los Centers for Medicare
and Medicaid Services de 2008 para reducir los pagos por IUAS haya tenido
ningún efecto cuantificable sobre las tasas de infección en EE.UU. entre 2006
y 2011 (razón de tasas de incidencia [RTI] en los periodos postimplemen-
tación y preimplementación, 1,03, P = 0,08)96. Estos datos se corresponden
con los recogidos en el informe resumen de los CDC sobre la vigilancia
de NHSN en centros hospitalarios de agudos, que tampoco encontraron
cambios globales en la IUAS entre 2009 y 201411.
Los residentes en CSEP presentan un riesgo de desarrollar infecciones
asociadas a la asistencia sanitaria similar al observado en los pacientes
de hospitales agudos, y en EE.UU. se produce casi el mismo número de
infecciones anuales en los CSEP que en los hospitales97. Para afrontar este
problema recientemente se han publicado unas recomendaciones para la
prevención y control de las infecciones en CSEP97. Se han realizado menos
estudios de investigación sobre la eficacia de las estrategias de control de las
infecciones en los CSEP en comparación con los hospitales, pero se cree que
las recomendaciones de prevención de las IUAS en los pacientes hospitali-
zados se pueden aplicar en general a los pacientes sondados de CSEP97. Una
revisión sistemática de las estrategias para reducir las IUAS en residencias
demostró una serie de intervenciones eficaces, que a menudo se aplican en
paquetes, entre las que se incluyen estrategias para reducir al mínimo el uso
de sondas, estrategias para mejorar los cuidados de las sondas y también
estrategias de prevención generales de la infección (como la higiene de las
manos)98. La vigilancia de la HNSN de las infecciones nosocomiales, incluida
la IUAS, es actualmente opcional en los CSEP.
Reducción de los sondajes innecesarios
La reducción de los sondajes innecesarios es la forma más eficaz de prevenir
la BA y la IUAS. Otros motivos para disminuir los sondajes es que las sondas
causan molestias, limitan la movilidad y retrasan el alta hospitalaria99. Se
pueden producir traumatismos tanto al colocar como al retirar la sonda,
que pueden necesitar una intervención urológica y que posiblemente estén
infradiagnosticados, dado que la vigilancia de las IUAS no incluye las lesiones
no infecciosas por sondaje100.
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TABLA 302.5  Prevención de las infecciones
urinarias asociadas a sonda (IUAS)
y estrategias de monitorización
altamente recomendadas
para los hospitales de agudos
• Desarrollar y aplicar las recomendaciones por escrito sobre la colocación,
el uso, el mantenimiento y la retirada de sondas urinarias
• Garantizar que solo personal entrenado ponga las sondas
• Garantizar la disponibilidad de todos los dispositivos necesarios
para una colocación aséptica de la sonda
• Aplicar un sistema de registro de datos médicos para el uso de sondas
• Garantizar la disponibilidad de suficiente personal formado y recursos
para el control del uso de la sonda y los resultados de la misma
• Realizar un control de las IUAS usando criterios estandarizados (definiciones
de los NHSN)
• Educar a los profesionales sanitarios en las técnicas de prevención de las IUAS
• Monitorizar la competencia de los profesionales sanitarios para poner sondas,
mantenerlas y cuidarlas
• Colocar sondas urinarias solo cuando sean precisas y retirarlas cuando
sea adecuado
• Plantear alternativas, como las sondas de tipo condón o el sondaje
intermitente, cuando resulten adecuadas
• Realizar la higiene de las manos al colocar o manipular la sonda o la zona
• Colocar las sondas con una técnica aséptica y con equipo estéril
• Utilizar guantes estériles, campo quirúrgico y esponjas; usar una solución
estéril o antiséptica para limpiar el meato uretral y emplear un envase de
gelatina lubricante estéril desechable para la colocación
• Usar la sonda más pequeña posible para reducir los traumatismos uretrales
• Fijar bien la sonda para evitar desplazamientos
• Mantener un sistema de drenaje cerrado de forma continua y estéril
• Sustituir la sonda y el sistema de recogida cuando se produzcan roturas
en el sistema de drenaje
• Para realizar análisis de la orina, aspirar una muestra pequeña del puerto
de muestreo con una jeringa estéril
• Recoger volúmenes de orina mayores para análisis especiales mediante
una técnica aséptica de la bolsa de drenaje
• Mantener un flujo de orina libre de obstrucción
• Vaciar la bolsa de recogida de modo regular; utilizar un contenedor distinto
para cada paciente
• Mantener la bolsa de recogida por debajo del nivel de la vejiga en todo
momento
• Evitar que la sonda o el tubo colector se retuerzan
• La higiene habitual resulta adecuada para limpiar la región del meato
• En las localizaciones o poblaciones que muestren un nivel inaceptablemente
alto de IUAS a pesar de las medidas anteriores:
• Aplicar un programa para identificar y retirar las sondas
que ya no son necesarias
• Desarrollar un protocolo de tratamiento de la retención urinaria
postoperatoria
• Establecer un sistema para analizar e informar sobre los datos
relacionados con el uso de sondas y los efectos adversos
NHSN, National Healthcare Safety Network.
Modificada de Yokoe DS, Anderson DJ, Berenholtz SM, et al. A compendium
ofxstrategies to prevent healthcare-associated infections in acute care hospitals:
2014 updates. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35 Suppl 2:S21-31.
Los estudios han demostrado de forma repetida que las sondas urina-
rias se colocan con frecuencia por motivos inadecuados o se dejan más
tiempo del necesario. En los estudios sobre pacientes hospitalizados con
sondas urinarias se consideró que hasta en el 50% de los casos la indica-
ción inicial de la sonda era inadecuada y el mantenimiento continuado
de la sonda también era inapropiado durante casi la mitad de los días
con sonda27,101-103. Además, con frecuencia no se especifica el motivo del
sondaje y las órdenes de colocación de sonda tampoco se escriben 104. En
la UCI médica, muchos de los días de sondaje no justificados se deben
al control de la diuresis cuando ya no está indicado, mientras que en
las plantas médicas la incontinencia urinaria es un motivo frecuente de
sondaje urinario inicial y mantenido no justificado. Un problema es que
los clínicos con frecuencia ignoran que sus pacientes están sondados. En
un estudio los responsables de la asistencia no eran conscientes de que el
paciente estaba sondado en un 28% de 319 observaciones responsable-pa­
ciente, de las cuales un 21% correspondían a estudiantes, un 22% a
internos, un 27% a residentes y un 38% a los médicos responsables 105. En
el caso de los pacientes con sondajes inadecuados, los responsables de la
asistencia no eran conscientes de la presencia de la sonda en un 41% de
108 observaciones responsable-paciente.
Se ha demostrado que varias estrategias son eficaces para reducir la
frecuencia de sondajes inadecuados y su duración. Entre las estrategias
que reducen de forma demostrada la colocación inadecuada de sondas se
incluyen la formación y el uso de un documento que recoja las indicaciones

de la sonda en el departamento de urgencias106; el uso de una intervención
multidisciplinaria orientada a limitar el sondaje urinario en el quirófano y
las unidades de cuidados postanestesia y a la retirada rápida de las sondas
en las plantas quirúrgicas tras la intervención107; el uso de una sonda vesical
de ecografía para valorar los volúmenes vesicales tras la cirugía108, y el uso de
sondajes intermitentes en lugar de los sondajes permanentes a corto plazo
en pacientes postoperatorios con retención urinaria 109. Se deben realizar
más estudios sobre el uso de dispositivos de ecografía vesical portátil para
reducir sondajes innecesarios en la asistencia de los pacientes oligúricos110,111.
El personal de quirófano y del servicio de urgencias son el objetivo de los
esfuerzos educativos para potenciar el uso de indicaciones adecuadas para
la colocación de sondas, dado que aproximadamente el 75% de las sondas
se colocan allí112.
En una revisión sistemática reciente de intervenciones para minimizar
el uso inicial de sondas urinarias permanentes durante los cuidados agudos
se llegó a la conclusión de que había pruebas insuficientes para respaldar
o descartar la eficacia de las intervenciones debido al limitado número de
estudios, a las limitaciones en el diseño de los estudios y a la variación
de entornos clínicos113. Además, en los estudios revisados también se demos-
tró una falta de consenso sobre cuáles son las indicaciones adecuadas para
colocar una sonda permanente.
Entre las estrategias que reducen de forma demostrada la duración de
los sondajes uretrales permanentes y, en algunos casos, mejoran la docu-
mentación en la historia clínica y disminuyen las IUAS se encuentran las
llamadas de atención a los médicos por parte del personal de enfermería
o el ordenador para acelerar la retirada de las sondas innecesarias tras el
ingreso, y las órdenes predeterminadas de retirada de las sondas urinarias
cuando no se cumplan unos criterios concretos99,114-123. En una revisión
sistemática se comprobó que las intervenciones para concienciar a los
médicos y a los enfermeros para retirar las sondas urinarias innecesarias
redujo la tasa de IUAS (no claramente definida como sintomática o no)
en un 52% (P < 0,001) y la media de duración del sondaje 1,06 días en
general, aunque la reducción significativa de la duración solo se observó
en estudios que incluían órdenes de retirada de la sonda, en lugar de
recordatorios124. Los hospitales han respondido a las evidencias a favor
de las órdenes de suspensión y una encuesta nacional realizada en 2013
demostró que un 53% de los hospitales analizados estaban empleando
sistemas de recordatorio u órdenes de suspensión, en claro contraste con
el 9% de 2005 (P < 0,001)95.
Los hospitales y los CSEP deberían desarrollar unas indicaciones espe-
cíficas de la institución para la colocación de sondas urinarias permanentes,
vigilar el cumplimiento de estas indicaciones en los pacientes sondados,
aplicar sistemas de recuerdo para que enfermeros y médicos sepan qué
pacientes están sondados y valorar la aplicación de órdenes automáticas de
retirada de la sonda. En la tabla 302.6 se muestran las indicaciones aceptadas
generalmente para el uso de sondas urinarias permanentes.
Alternativas a la sonda uretral permanente
Aunque son pocos los estudios comparativos, existe consenso acerca de
que la sonda uretral permanente aumenta el riesgo de que el paciente
desarrolle una bacteriuria asociada a sonda y otras complicaciones y de
que se deberían emplear modalidades alternativas para el drenaje vesical
cuando sea adecuado 86,87. Entre ellas se incluyen el uso de dispositivos
de recogida externos, como las sondas de tipo condón (urocondón), el
sondaje intermitente o las sondas suprapúbicas. Se ha demostrado en
poblaciones seleccionadas que cada uno de estos métodos de sondaje
reduce el riesgo de bacteriuria asociada a sonda a corto plazo en com-
paración con la sonda permanente125,126. En el caso de los pacientes que
necesitan un sondaje a largo plazo (>14 días), no hay estudios en los
que se compare el sondaje uretral permanente, el sondaje suprapúbico o
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el sondaje intermitente127.
TABLA 302.6  Indicaciones para el uso de sondas
urinarias permanentes
Utilización perioperatoria en procedimientos quirúrgicos concretos
Utilización durante procedimientos quirúrgicos prolongados con anestesia general
o intradural
Monitorización de la diuresis en los pacientes en estado crítico
Tratamiento de la retención de orina y de la obstrucción urinaria
Ayuda para la cicatrización de las úlceras de presión en los pacientes
con incontinencia
Inmovilización prolongada
Comodidad durante los cuidados paliativos o por preferencias del paciente
Modificada de Gould y cols.86 y Lo y cols.87.
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Sonda de tipo condón (urocondón)
En estudios no aleatorizados se ha demostrado que los urocondones reducen
la incidencia de bacteriuria asociada a sonda en comparación con las sondas
uretrales permanentes20. Esta impresión se ha confirmado recientemente
Capítulo 302  Infecciones urinarias nosocomiales
en un ensayo aleatorizado prospectivo en 75 varones en un hospital de
la Veterans Affairs en el que se observó que los pacientes sin demencia
portadores de sonda permanente tenían cinco veces más riesgo de desarro-
llar una bacteriuria asociada a sonda, una IUAS o de morir (la bacteriuria
asociada a sonda era la evolución predominante dentro de esta variable de
resultado combinada) en comparación con los que llevaban urocondones
del tamaño adecuado128. No se encontraron estas diferencias en los pacientes
con demencia, lo que se puede explicar por el mayor riesgo de bacteriuria
asociada a sonda en pacientes que manipulan las sondas de tipo condón20.
Por tanto, en varones con un volumen residual posmiccional bajo sin alte-
raciones cognitivas son preferibles los urocondones para el sondaje a corto
plazo, y posiblemente también a largo plazo, antes que las sondas uretrales
permanentes. Aunque la bacteriuria asociada a sondas de tipo condón no
se recogen dentro de la vigilancia de las IUAS de la NHSN, los urocultivos
positivos en relación con este tipo de sondas puede ser origen de un uso
inadecuado de antibióticos63. Algunos varones pueden ser incapaces de
emplear un urocondón, como aquellos con un pene pequeño o con úlceras.
En este momento se están desarrollando y probando sondas de uso externo
adecuadas para las mujeres.
Sondaje intermitente
El sondaje intermitente es una técnica en la que la vejiga se drena de orina
mediante sondaje cada 4-6 h, de forma que la cantidad de orina obtenida no
suele superar los 500 ml129. El protocolo de sondaje intermitente se adapta
a cada individuo de forma que el número de sondajes sea mínimo, sin
permitir la sobredistensión vesical. Guttman y Frankel130 describieron en
1966 el sondaje intermitente con técnica estéril y Lapides y cols.131 demos-
traron posteriormente que la técnica limpia (no estéril) resulta segura y
se asocia a una incidencia baja de complicaciones en pacientes con vejiga
neurógena. En general se acepta que el sondaje intermitente se asocia a
menos complicaciones que la sonda permanente, incluidos la bacteriuria
asociada a sonda, la hidronefrosis, los cálculos vesicales y renales, el cáncer
vesical y la disreflexia autónoma132,133, y se ha convertido en el estándar asis-
tencial en algunos varones y mujeres con lesión medular. También se emplea
como alternativa frecuente en pacientes sin lesión medular que necesitan
ayuda a largo plazo para la micción40,134. Sin embargo, no se han realizado
ensayos aleatorizados controlados de comparación entre la sonda uretral
intermitente, la sonda permanente y el sondaje suprapúbico o de tipo condón
para el sondaje a largo plazo, incluyendo a pacientes con vejigas neuróge-
nas132,135. Por otro lado, un metaanálisis de los ensayos de comparación de los
métodos de sondaje en los pacientes (sobre todo posquirúrgicos) sometidos
a sondaje a corto plazo no encontró diferencias entre la frecuencia de BA
en portadores de sondas permanentes e intermitentes (20% frente a 22%;
riesgo relativo [RR], 1,04; intervalo de confianza [IC] al 95%, 0,85-1,28),
aunque la retención urinaria fue menos frecuente en los pacientes son sondas
permanentes que intermitentes (RR, 0,45; IC al 95%, 0,22-0,91)125. A pesar
de todo, el sondaje intermitente no se suele emplear para el sondaje a corto
plazo por las necesidades de formación, motivación y tiempo de trabajo de
la plantilla para su aplicación.
Los estudios aleatorizados controlados en pacientes adultos con vejiga
neurógena o sin ella sometidos a sondaje intermitente a largo plazo en hos-
pitales, CSEP y entornos ambulatorios no han demostrado diferencias en
el riesgo de BA o IUAS cuando se usan técnicas estériles en comparación
con técnicas limpias (no estériles), con el uso de sondas estériles o sondas
reutilizables con técnica limpia o con la sustitución diaria o semanal de
las sondas reutilizables 134,136. Se han estudiado distintas técnicas para
reducir la contaminación bacteriana de las sondas reutilizables, como
aclararlas con agua corriente, dejarlas secar al aire y mantenerlas secas
hasta la reutilización, someter a microondas o sumergir la sonda con
desinfectantes, pero todavía no se ha publicado ningún ensayo que valore
la eficacia de estos métodos en la prevención de la bacteriuria asociada
a sonda. Aunque no existen datos de que la reutilización de las sondas
aumente el riesgo de infecciones, resulta incómodo para muchos pacientes
que tienen dificultades para lavar las sondas cuando no se encuentran en
sus casas, y otros lo consideran antiestético.
Entre las complicaciones asociadas al sondaje intermitente a largo plazo,
aunque aparentemente son menos frecuentes que las asociadas al sondaje
uretral permanente, se incluyen bacteriuria asociada a sonda, prostatitis,
epididimitis, uretritis, traumatismo uretral con hemorragia y posterior
estenosis uretral y falsas vías129,133. Las sondas hidrófilas, en comparación con
las convencionales, reducen el rozamiento durante la colocación de la sonda
 3592
y la inflamación uretral y se asocian a una mayor satisfacción del paciente.
Estas sondas se utilizan de forma generalizada en Europa desde hace muchos
años para el sondaje intermitente. Las revisiones sistemáticas y los meta­
análisis han llegado a distintas conclusiones sobre las posibles ventajas de
Parte IV  Problemas especiales
las sondas hidrófilas frente a las convencionales con gel lubricante. En un
reciente metaanálisis de comparación de las sondas hidrófilas frente a las
convencionales para el sondaje intermitente se incluyeron niños y adul-
tos con dificultades para la micción, principalmente por vejigas neurógenas.
Este metaanálisis encontró menor razón de riesgos de ITU asociada a las
sondas hidrófilas frente a las no hidrófilas (RR, 0,84; IC al 95%, 0,75-0,94;
P = 0,003)137. Sin embargo, este estudio empleó la «administración de trata-
miento antimicrobiano» como definición de la ITU y el estudio incluido más
amplio correspondía a personas con una incontinencia por lesión medular
de menos de 3 meses de evolución138.
Entre las limitaciones para el sondaje intermitente se incluyen una planti-
lla limitada para realizar la intervención o educar a los pacientes, la incapa-
cidad o falta de voluntad de los pacientes para realizarse sondajes frecuentes
o una anatomía uretral anormal, como estenosis, falsas vías u obstrucción
del cuello vesical. Las ITU y los traumatismos uretrales son las principales
complicaciones137. Las alteraciones del uso del miembro superior secundarias
a una lesión medular cervical u otro trastorno, la obesidad y la espasticidad
dificultan también los sondajes intermitentes en varones y mujeres.
Sondaje suprapúbico
Entre las posibles ventajas de las sondas suprapúbicas en los pacientes que
necesitan sondaje vesical, en comparación con las sondas uretrales perma-
nentes, se incluyen un menor riesgo de bacteriuria asociada a sonda porque
es menos probable que la piel abdominal esté colonizada por uropatógenos
en comparación con la uretra, menos riesgo de traumatismos y estenosis
uretrales, menos interferencia con la actividad sexual y, en los pacientes
sondados a corto plazo, la posibilidad de valorar con más facilidad cuál es el
momento adecuado para retirar la sonda. Un metaanálisis de los ensayos
aleatorizados en pacientes principalmente quirúrgicos sometidos a sondaje a
corto plazo encontró evidencias insuficientes para valorar si la sonda uretral
permanente se asociaba a un mayor riesgo de ITU comparado con el sondaje
suprapúbico125. Por otro lado, menos pacientes con sondas suprapúbicas
desarrollaron una BA (RR, 2,25; IC al 95%, 1,63-3,10). La necesidad de volver
a sondar fue más frecuente con las sondas uretrales permanentes (RR, 2,21;
IC al 95%, 1,19-4,09). En este metaanálisis no se incluyó el dolor ni las moles-
tias dada la heterogeneidad en la forma de medirlos125. Parece que las sondas
suprapúbicas se utilizan con frecuencia para la cirugía ginecológica en
algunos centros, pero su uso es limitado, posiblemente porque su colocación
es un procedimiento invasivo, porque resulta más difícil cambiarlas si fuera
preciso. Las posibles complicaciones incluyen las lesiones vesicales (raras) y
otras menos graves, como la fuga, el bloqueo de la sonda y la hematuria139.
Como se comentó antes, no se han realizado comparaciones entre los dis-
tintos métodos de sondaje en pacientes con vejigas neurógenas 132,135 o en
otros grupos de pacientes sondados a largo plazo.
Técnicas para la colocación
y el mantenimiento de las sondas
Aunque se recomienda generalmente una técnica aséptica para colocar las
sondas uretrales permanentes140, hay pocos datos que apoyen esta recomen-
dación. Algunos estudios han demostrado que la colocación de la sonda fuera
del quirófano (donde el cumplimiento de una técnica aséptica puede no ser
óptimo) se ha asociado a un mayor riesgo de bacteriuria asociada a sonda67.
Sin embargo, no se demostró ninguna diferencia significativa en el riesgo
de bacteriuria asociada a sonda en un estudio en 156 pacientes sometidos a
sondaje uretral preoperatorio mediante una técnica estéril o limpia de colo-
cación de la sonda tras asignación aleatorizada141. Además, en los pacientes
tratados mediante sondaje intermitente que son sondados múltiples veces al
día no parece haber diferencia alguna en el riesgo de infección con la técnica
no estéril o estéril. A pesar de todo, y dada la ubicuidad de los patógenos
resistentes a múltiples fármacos en el entorno sanitario, parece prudente usar
la técnica aséptica para la colocación de sondas uretrales a los pacientes en
el hospital o en el CSEP140.
La introducción del sistema de drenaje cerrado de la sonda, en el cual la
bolsa donde se recoge la orina está unida al extremo distal del tubo colector,
representó quizá el avance más importante para la prevención de la bacteriu-
ria asociada a sonda14,17,20. Un 95% de los pacientes tratados mediante sonda
que drena en un contenedor abierto desarrolla una bacteriuria asociada a
sonda en 96 h142. Por el contrario, solo un 50% de los pacientes tratados con
sistemas de sondaje cerrados sufre una bacteriuria asociada a sonda tras
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14 días de sondaje continuo17. Estas comparaciones históricas han determinado
que los sistemas cerrados se hayan convertido en los habituales para el
drenaje vesical. Sin embargo, se ha demostrado que las desconexiones en
la unión entre la sonda y el tubo colector aumentan el riesgo de bacteriuria
asociada a sonda, por lo que muchos hospitales emplean sistemas de drenaje
de orina preconectados en los que la sonda, el sistema de tubos y la bolsa de
drenaje se suministran como una unidad única conectada4,16,143. Las mues-
tras de orina para estudios diagnósticos se deberían aspirar con una técnica
aséptica a través de los puertos de la parte distal de la sonda y los volúmenes
de orina más importantes para realizar análisis especiales se deberían obtener
mediante la técnica aséptica de la bolsa de drenaje, teniendo cuidado para
no contaminar el extremo del tubo de drenaje con los contenedores de
medida, que pueden estar contaminados64. Se debería asegurar la sonda
bien para reducir su movimiento, dado que el movimiento de las sondas ure-
trales puede producir un traumatismo uretral y facilitar la ascensión de los
gérmenes a lo largo de la superficie entre la sonda y la uretra. Es importante
que el tubo de drenaje no se mueva por encima del nivel de la vejiga ni por
debajo del nivel de la bolsa de recogida21.
Programas de prevención de las IUAS
en paquete
Dos programas de prevención de la IUAS exitosos usados de forma gene-
ralizada y patrocinados por la Agency for Healthcare Research and Quality
han permitido reducir la frecuencia de IUAS entre los centros participantes
a pesar de la ausencia de cambios globales en la frecuencia de IUAS en los
informes de la HSHN a los CDC en el mismo periodo temporal. Uno fue
realizado en 926 unidades de 603 hospitales de agudos, que representan
más de un 10% de los hospitales de agudos de EE.UU.84, mientras que el
otro describió los resultados de 404 residencias85. Ambos programas se cen-
traron de forma explícita en los componentes técnico y socioadaptativo de la
prevención de la IUAS. Los componentes técnicos incluyeron la formación
para una colocación y mantenimiento adecuado de las sondas y para evitar
el uso de sondas innecesarias. Los componentes socioadaptativos se cen-
traron en mejorar las actitudes y conductas vinculadas a la prevención
de las infecciones y la seguridad de los pacientes. Los centros recibieron
también información regular sobre su frecuencia de IUAS y uso de sondas.
En las unidades de agudos, la frecuencia de IUAS se redujo de 2,4 a 2,05 por
1.000 sonda-días en un análisis ajustado (RTI, 0,86; IC al 95%, 0,76-0,96;
P = 0,009)84. En las residencias la frecuencia de IUAS en el análisis ajustado
se redujo de 6,42 a 3,33 por 1.000 sonda-días (RTI, 0,46; IC al 95%, 0,36-
0,58; P <0,001)85. Los esfuerzos del equipo responsable del proyecto y de los
participantes en los centros de salud fueron considerables e incluyeron sesio-
nes de enseñanza virtuales y presenciales, llamadas de refuerzo, webinars,
materiales formativos, manuales, herramientas y listas de comprobación.
Es importante resaltar que los cambios en la cultura de seguridad medidas
mediante la encuesta hospitalaria sobre cultura de seguridad del paciente no
se asociaron a mejoras en la frecuencia de IUAS en los centros de asistencia
aguda participantes144. Se desconoce qué aspectos de estas intervenciones
son necesarios para el éxito y si estas intervenciones podrían tener éxito en
los centros que no se ofrecieron voluntarios para participar en este tipo de
proyecto. Sin embargo, estas intervenciones se presentan como evidencia
de que es posible modificar la frecuencia de IUAS mediante esfuerzos de
colaboración nacionales.
Estrategias preventivas posiblemente
beneficiosas
Aunque estas prácticas pueden aportar beneficios, no se recomienda su
uso rutinario.
Sondas revestidas de antibióticos
y antisépticos
Los estudios in vitro han demostrado actividad antiadherencia o antimicro-
biana asociada a las sondas revestidas por plata, minociclina y rifampicina y
nitrofurazona145-147, siendo esta última la que resulta ser más inhibidora148,149.
En la actualidad en EE.UU. se comercializan dos tipos de sondas reves-
tidas o impregnadas: las sondas con una cubierta antiséptica de plata y las
impregnadas con el antibiótico nitrofurazona (relacionada con la nitrofuran-
toína). Ambas están indicadas para uso a corto plazo (<14 días). Las sondas
urinarias con óxido de plata fueron peores que las recubiertas por aleación
de plata en la prevención de la bacteriuria según un metaanálisis y ya no
se fabrican en EE.UU.150-152. No existen datos que demuestren si las sondas
revestidas por antimicrobianos son beneficiosas en pacientes sondados a
largo plazo (>30 días)153.

El ensayo clínico más amplio e importante sobre estas sondas recubiertas
fue uno multicéntrico realizado por Pickard y cols., en el cual 7.102 pacientes
sondados a corto plazo (1-14 días) fueron asignados de forma aleatorizada
a una sonda uretral permanente recubierta por una aleación de plata, una
sonda impregnada con nitrofurazona o una sonda de látex convencional154,155.
En este ensayo un 95% de los pacientes fueron sondados para monitorización
perioperatoria. El objetivo principal fue la ITU sintomática, definida como
síntomas y signos de ITU más prescripción de un antimicrobiano por ITU,
y que el tiempo de desarrollo de la IUAS fuera hasta 6 semanas después de
la retirada de la sonda (un tiempo muy prolongado para los ensayos sobre
sondas). Las sondas recubiertas por aleación de plata no consiguieron reducir
las IUAS en comparación con las sondas convencionales, y las recubiertas
por nitrofurazona redujeron mínimamente dichas IUAS (-2,1%; IC al 95, -4,2
a -0,1). Esta reducción fue inferior a la del 3,3% que se había establecido a
priori como resultado clínicamente relevante154.
En un metaanálisis sobre los ensayos aleatorizados de comparación
de las sondas urinarias permanentes en adultos hospitalizados sondados
a corto plazo solo el ensayo aleatorizado controlado grande realizado por
Pickard y cols. midió la IUAS sintomática como variable principal154,155. Un
metaanálisis de Lam y cols. demostró que las sondas con aleación de plata
se asociaban a un riesgo levemente inferior de bacteriuria comparadas con
las sondas convencionales (RR, 0,82; IC al 95%, 0,73-0,92)156. Sin embargo,
el ensayo de Pickard y cols., en el que se consideró que el riesgo de sesgo en
la asignación de los sujetos era bajo, no demostró que las sondas de plata
redujeran de forma significativa la BA155. En el metaanálisis de Lam y cols.,
las sondas impregnadas en nitrofurazona se asociaron a un menor riesgo
de bacteriuria en comparación con las sondas convencionales (RR, 0,73; IC
al 95%, 0,62-0,85) y con las sondas con aleación de plata (RR, 0,78; IC al
95%, 0,67-0,91)156.
En resumen, parece que las sondas urinarias recubiertas por nitrofu-
razona aportan cierto beneficio para la prevención de la BA asociada a la
sonda en algunos ensayos clínicos sobre pacientes sondados a corto plazo,
mientras que las sondas con aleación de plata tienen un efecto mínimo. No
está claro si esta reducción de la bacteriuria se traduce en una reducción de
las infecciones por el torrente circulatorio secundarias y otras infecciones
nosocomiales. Los datos disponibles no apoyan el uso rutinario de sondas
con antisépticos o antimicrobianos para prevenir las IUAS. Los ensayos
clínicos publicados no han demostrado resistencia a los agentes antimi-
crobianos o antibióticos con los que se impregnan las sondas, pero esto sigue
siendo motivo de preocupación.
Profilaxis con fármacos antimicrobianos
Antibióticos sistémicos
Se ha demostrado de forma repetida en estudios prospectivos y retros-
pectivos que el tratamiento con antibióticos sistémicos previene o retrasa la
aparición de bacteriuria asociada a sonda, aunque se ha descrito aparición
de resistencias a los antimicrobianos en algunos estudios14,20,65. Un meta­
análisis de los ensayos aleatorizados controlados en pacientes quirúrgicos
y no quirúrgicos sometidos a sondaje a corto plazo encontró evidencias
limitadas sobre si la profilaxis antimicrobiana postoperatoria en pacientes
sondados reduce la frecuencia de bacteriuria y otros signos de infección
y son limitadas las evidencias que indican que los antimicrobianos profilác­
ticos reducen la bacteriuria en pacientes no quirúrgicos sondados157. Sin
embargo, varios ensayos han demostrado resistencias frente a antimicro-
bianos empleados como profilaxis (como trimetoprima-sulfametoxazol y
ciprofloxacino). Un metaanálisis de la profilaxis antimicrobiana en pacien-
tes con sonda urinaria a largo plazo solo encontró un ensayo controlado
aleatorizado en pacientes con sondas permanentes, pero en este estudio
solo 23 pacientes completaron 6 meses de supresión con norfloxacino
frente a placebo132,158. Aunque este estudio demostró una reducción signi-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ficativa de las IUAS, un 25% de las cepas de los pacientes placebo frente
a un 90% de las cepas de los pacientes tratados con norfloxacino fueron
resistentes a norfloxacino al final del periodo de profilaxis158. Los otros
estudios incluidos en este metaanálisis valoraron pacientes sometidos a
un sondaje intermitente y los resultados sobre la reducción de las ITU con
antimicrobianos profilácticos fueron inconsistentes132. Los ensayos clínicos
realizados en adultos con vejigas neurógenas secundarias a una lesión
medular que obligaron a usar sondas permanentes159 o intermitentes160, y
en ancianos con sondas permanentes161, han demostrado que la bacteriuria
recidivante es la norma en lugar de la excepción tras un ciclo de antimi-
crobianos dirigidos para esterilizar la orina.
Dado el riesgo de desarrollo de resistencias frente a los antimicrobianos
y los efectos adversos y el coste, se debería desaconsejar el uso habitual de
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antimicrobianos sistémicos para la prevención de la bacteriuria asociada
a sonda y la IUAS. Por desgracia, hasta un 60-80% de los pacientes hos-
pitalizados sondados recibe antimicrobianos por diversos motivos17,162 y la
falta de control de esta importante variable en los análisis de muchos ensayos
Capítulo 302  Infecciones urinarias nosocomiales
sobre intervención podría explicar por qué algunas intervenciones no han
resultado eficaces para la prevención de la bacteriuria asociada a sonda.
Sales de metenamina
Las sales de metenamina (mandelato e hipurato de metenamina) son
hidrolizadas a amoníaco y formaldehído, que es responsable de la actividad
antibacteriana de la metenamina. La actividad antimicrobiana en la orina
se correlaciona con las concentraciones urinarias de formaldehído y estas
concentraciones dependen de la concentración de metenamina en la orina
y del pH de la misma163. Es preciso mantener un pH urinario bajo (inferior
a 6) para conseguir concentraciones bactericidas de formaldehído, pero
no se ha confirmado de forma constante la asociación entre la eficacia
terapéutica y el pH urinario bajo163. Además, se ignora el método óptimo
para acidificar la orina en los pacientes que reciben metenamina. Con
frecuencia se emplea para conseguirlo ácido ascórbico, pero se ha visto
que hasta 4 g diarios no tienen efectos significativos sobre el pH urinario
medio y pueden ser necesarias dosis de hasta 12 g diarios para acidificar
bien la orina163.
Se ha demostrado que las sales de metenamina previenen la cistitis no
complicada en mujeres jóvenes163-165, pero no de forma tan eficaz o cómo-
da como los regímenes actualmente existentes para la prevención de la ITU.
Además, generalmente se considera que las sales de metenamina tienen
una eficacia limitada en la prevención de la IUAS en pacientes con son-
das permanentes en los que el tiempo para la hidrólisis a formaldehído es
limitado20,163. Sin embargo, un metaanálisis de 13 estudios aleatorizados o
cuasi aleatorizados y controlados sobre el hipurato de metenamina para la
prevención de ITU sugería que el hipurato de metenamina puede aportar
cierto beneficio en pacientes sin anomalías renales (ITU sintomática:
RR, 0,24; IC del 95%, 0,07-0,89; bacteriuria: RR, 0,56; IC del 95%, 0,37-0,83),
pero no en pacientes con anomalías conocidas del tracto urinario (ITU sin-
tomática: RR, 1,54; IC del 95%, 0,38-6,20; bacteriuria: RR, 1,29; IC del 95%,
0,54-3,07)166. El beneficio en un estudio reciente en pacientes sometidas a
sondaje a corto plazo tras una cirugía ginecológica se puede explicar en parte
por la administración de metenamina durante varios días tras la retirada de
las sondas en algunos casos167. No parece que la metenamina prevenga la
bacteriuria asociada a sonda o la IUAS en los pacientes con lesión medular
con vejigas neurógenas, independientemente del método de tratamiento
de la vejiga166,168,169. No se dispone de datos publicados acerca del uso de
metenamina en pacientes con sondas de tipo condón.
En conjunto, los datos disponibles sobre la eficacia de la metenamina
para reducir el riesgo de bacteriuria asociada a sonda o IUAS en los pacientes
sondados a largo plazo no son convincentes y estos son los pacientes en los
que es más necesario encontrar un agente eficaz que no seleccione las resis-
tencias antimicrobianas. Parece que la metenamina es eficaz en pacientes que
necesitan una sonda a corto plazo tras una cirugía ginecológica, y se puede
plantear su uso en esta situación, aunque este grupo sufre una morbilidad
limitada por la bacteriuria asociada a sonda. También puede ser razonable
plantearse un tratamiento de prueba con metenamina en pacientes que
necesitan sondajes intermitentes y que sufren episodios repetidos de IUAS,
aunque no se ha demostrado su beneficio en este tipo de pacientes. Si se
emplea, la dosis recomendada del hipurato de metenamina es de 1 g cada
12 h y la de mandelato de metenamina de 1 g cada 6 h, y se debería mantener
un pH urinario inferior a 6163.
Estrategias preventivas con escasos
beneficios
Estas estrategias aportan poco o nulo beneficio de forma demostrada y no
se recomienda su uso habitual.
Mayor vigilancia del meato
Parecería que reducir la colonización del meato podría ser una medida
razonable para disminuir el riesgo de IUAS, ya que la ascensión de los
uropatógenos a lo largo de la superficie entre la sonda y la uretra es la
fuente principal de bacteriuria asociada a sonda67. Sin embargo, la limpieza
periuretral con clorhexidina frente a agua antes de la colocación de una
sonda urinaria permanente no disminuía la tasa de bacteriuria asociada
a sonda según dos ensayos distintos170,171. Además, los resultados de estu-
dios aleatorizados a gran escala han demostrado que no se produce una
reducción significativa de la bacteriuria asociada a sonda en varones o en
 3594
mujeres si se compara con los cuidados habituales (eliminación de residuos
con el baño diario), con una limpieza del meato una o varias veces al
día con un jabón verde no antiséptico o la aplicación de solución o pomada
de povidona yodada, de crema o pomada poliantibiótica, o de crema de
Parte IV  Problemas especiales
sulfadiazina argéntica al 1%14,18,20,65. De un modo similar, las intervenciones
simultáneas para bloquear el acceso de las bacterias al lugar de inserción
en la uretra, en la unión con el tubo de drenaje de la sonda y en el tubo de
salida de la bolsa de drenaje no resultaron eficaces para la prevención
de la bacteriuria asociada a sonda18. Entre los posibles motivos por los que
un mejor cuidado del meato no ha conseguido una reducción eficaz de
la bacteriuria asociada a sonda se incluyen el efecto negativo de la mayor
manipulación de la sonda en relación con las intervenciones, una actividad
antiséptica residual inadecuada del agente tópico y la ausencia de efecto
sobre la vía intraluminal de infección.
Derivados del arándano
Aunque existen evidencias contradictorias derivadas de ensayos controlados
aleatorizados sobre la eficacia de los derivados del arándano para reducir el
riesgo de ITU sintomática en mujeres con ITU de repetición, en una revisión
Cochrane reciente se llegó a la conclusión de que no reducían significati-
vamente la aparición de ITU sintomática en ningún grupo, incluidas las
personas con necesidad de sondaje172. Los ensayos aleatorizados controlados
con placebo que administraron dosis de hasta 2 g diarios de arándanos para
la prevención de la bacteriuria asociada a sonda o la IUAS en pacientes con
vejigas neurógenas obtuvieron en su mayoría resultados negativos168,172. Se
debe desaconsejar el uso habitual de derivados del arándano para la preven-
ción de las ITU nosocomiales dada la falta de eficacia demostrada claramente
para la prevención de la BA o la IUAS, los problemas de tolerancia con el uso
prolongado y el coste. No se han publicado datos sobre el uso de derivados
del arándano para la prevención de la BA o la IUAS en adultos sondados sin
vejiga neurógena. De forma más reciente, un ensayo aleatorizado doble ciego
controlado con placebo administró cápsulas de arándano a 185 mujeres no
sondadas que vivían en residencias, sin encontrar diferencias en la variable
de resultado principal que era bacteriuria más piuria en los dos brazos del
estudio173.
Irrigación vesical con antimicrobianos o suero
salino
La irrigación vesical con antimicrobianos, como povidona yodada, clorhe-
xidina, neomicina o sulfato de polimixina B, ha obtenido de forma global
pocos beneficios en la era del drenaje urinario cerrado14,20. En un estudio
demostrativo se asignó de forma aleatorizada a 187 pacientes adultos que
necesitaron sondaje urinario a corto plazo para realizar un drenaje cerrado
con un sistema de triple luz irrigado con neomicina-polimixina o un sis-
tema de sonda de doble luz no irrigado143. No se encontraron diferencias
significativas en la frecuencia de bacteriuria asociada a sonda entre los
dos grupos, pero los uropatógenos aislados de los pacientes irrigados
resultaron significativamente más resistentes al antibiótico con el que se
irrigaba en comparación con el grupo no irrigado. La irrigación vesical
con soluciones ácidas o básicas tampoco aporta claros beneficios para
reducir los riesgos de bloqueo de la sonda por la aparición de incrus-
taciones ni tampoco para reducir las ITU sintomáticas174. En resumen, no
parece que la irrigación de la sonda prevenga de forma eficaz o erradique
la bacteriuria asociada a sonda en la mayor parte de los pacientes sondados
a corto o largo plazo; es una técnica que necesita tiempo, puede producir
lesiones en la mucosa vesical y puede seleccionar los gérmenes resistentes
a antimicrobianos. La irrigación de la sonda puede reducir los coágulos
de sangre tras la cirugía urológica, aunque este aspecto se sale del ámbito de
este capítulo.
Fármacos antimicrobianos en la bolsa
de drenaje
Cuando se contamina la bolsa de drenaje casi todos los pacientes que
siguen sondados desarrollan una bacteriuria asociada a sonda16, y este
riesgo aumenta cuando se coloca el tubo de drenaje por encima del nivel de
la vejiga o por debajo del nivel de la bolsa de recogida21. Los investigadores
han tratado de prevenir la bacteriuria asociada a sonda esterilizando la bolsa
de drenaje, pero los resultados de ensayos aleatorizados que han valorado
la adición en la bolsa de clorhexidina, peróxido de hidrógeno o povidona
yodada sugieren que esta intervención no es eficaz14,20,65,175. No cabría esperar
que esta estrategia resultara eficaz cuando se mantiene con cuidado la inte-
gridad del sistema de drenaje cerrado, porque esto debería reducir al mínimo
el acceso de bacterias a la bolsa de drenaje.
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Cambio habitual de la sonda
Cuando se colocan las sondas urinarias se desarrolla con facilidad una
biopelícula en su superficie interna y externa, y estas biopelículas prote-
gen a los uropatógenos de los antibióticos y la respuesta inmunitaria del
huésped56. En los pacientes sondados a largo plazo es frecuente cambiar
la sonda de forma habitual a intervalos periódicos (p. ej., una vez al mes)
para reducir el riesgo de bacteriuria asociada a sonda y también por
motivos estéticos. Un metaanálisis solo encontró un ensayo aleatorizado
controlado sobre esta práctica; 17 varones que vivían en una residencia
fueron asignados de forma aleatorizada a un cambio de sonda solo cuando
estaba obstruida/infectada o a cambios programados mensuales, además
de los necesarios por obstrucción/infección 176. El ensayo era demasiado
pequeño para aportar evidencia fiable sobre la IUAS o el bloqueo. Además,
en los pacientes que sufren un bloqueo repetido y precoz de la sonda se
ha recomendado cambiarla cada 7-10 días para evitar la obstrucción177,
aunque esta práctica tampoco se ha evaluado en ningún ensayo clínico. Es
poco probable que la práctica de cambiar de forma habitual la sonda para
prevenir la infección, la obstrucción o ambas se modifique aunque no se
disponga de datos a favor de la misma.
Antimicrobianos profilácticos cuando
se cambia o se retira la sonda
Se puede producir fiebre y bacteriemia en el momento de retirar o sustituir
una sonda uretral y en ocasiones se emplean antibióticos profilácticos para
prevenir estas complicaciones. En las mujeres sondadas con bacteriuria
de los CSEP, la fiebre transitoria es dos veces más frecuente en las 24 h
siguientes a la sustitución de la sonda que en otros días 29. Los estudios
realizados en varones y mujeres sondados de forma crónica con bacteriuria
han demostrado que se produce una bacteriemia en el 4-10% de los pacien-
tes tras la retirada o sustitución de la sonda uretral, pero los episodios fueron
transitorios y asintomáticos178-180. Se desconoce el efecto de la profilaxis
con antimicrobianos sobre la prevención de la bacteriemia. Un ensayo
aleatorizado prospectivo controlado con placebo sobre el tratamiento antimi-
crobiano de la BA asociada a sonda que dura más de 48 h tras la retirada de
las sondas de corta duración en mujeres hospitalizadas describió una mejora
significativa de los resultados clínicos y microbiológicos a los 14 días en las
mujeres tratadas181. Siete de 42 mujeres (17%) asignadas aleatoriamente para
no recibir tratamiento alguno desarrollaron una ITU sintomática a los
14 días, mientras que ninguna de las pacientes tratadas sufrió síntomas. No está
claro si estos resultados son generalizables a toda la práctica médica actual,
porque todas presentaron una bacteriuria persistente a las 48 h de retirar
la sonda; confirmar si existe bacteriuria tras el sondaje no es una práctica
estándar ni tampoco es factible tras el alta. Actualmente no se recomienda
la detección selectiva y la erradicación de la BA asociada a la sonda tras el
sondaje para prevenir la IUAS.
Un metaanálisis sobre si los antimicrobianos profilácticos adminis-
trados en el momento de extraer la sonda urinaria a corto plazo reducen
el riesgo de ITU sintomática encontró siete estudios controlados sobre este
tema, de los que cinco eran pacientes quirúrgicos y seis ensayos controlados
aleatorizados182. En general, se encontró beneficio con los antimicrobianos
profilácticos, con una reducción absoluta de un 5,8% de la frecuencia de ITU
sintomática y una razón de riesgo de 0,45 (IC del 95%, 0,28-0,72). A pesar de
todo no se recomiendan de forma habitual los antimicrobianos profilácticos
para retirar o sustituir una sonda porque no está claro si estos hallazgos se
pueden aplicar a la población de pacientes hospitalizados de forma general
y porque la aplicación generalizada de antimicrobianos profilácticos en el
momento de retirar la sonda puede producir daños a nivel de coste, efectos
secundarios y resistencias.
Estrategias preclínicas para la prevención
de la IUAS
Se han estudiado muchos abordajes novedosos in vitro con el fin de pre-
venir o erradicar la biopelícula de uropatógenos asociada a la sonda 183. De
estos, parece que los manósidos, que son inhibidores de molécula pequeña
de la adhesina de la fimbria tipo 1, FimH, probablemente entrarán en
ensayos clínicos en personas y podrían influir en la prevención de las ITU
de forma más general. En un estudio en ratones los manósidos aportaron
una protección significativa frente a la bacteriuria por E. coli asociada a
sonda porque evitaron la invasión bacteriana y desplazaron el nicho de
E. coli principalmente al medio extracelular184. Los manósidos pueden
antagonizar las adhesinas de las fimbrias de E. coli uropatógena, pero
muestran menos afinidad por las adhesinas de E. coli intestinal comensal;
por eso, los manósidos lograron eliminar E. coli uropatógena del intestino

de los ratones sin alterar a E. coli comensal185. Un fármaco selectivo que
pudiera reducir la colonización por patógenos urinarios sin modificar
la flora intestinal tendría evidentes ventajas sobre los antimicrobianos
profilácticos para la prevención de la ITU.
BACTERIURIA NOSOCOMIAL
ASINTOMÁTICA
Detección selectiva y tratamiento
sistemático
No se ha demostrado que la detección selectiva y el tratamiento de la BA
resulten beneficiosos; seleccionan resistencias bacterianas y en general
no se recomiendan, salvo en mujeres gestantes y pacientes que sufren
intervenciones genitourinarias traumáticas asociadas a hemorragias
mucosas5,186. Los grupos de población que se han estudiado más y a los que
se podrían aplicar estas recomendaciones incluyen mujeres premenopáu-
sicas, no gestantes, mujeres diabéticas, ancianos tanto institucionalizados
como no institucionalizados, pacientes con lesión medular y pacientes
sondados 5. Por ejemplo, en 35 pacientes sometidos a sondaje a largo
plazo, un ensayo prospectivo aleatorizado sobre cefalexina o ausencia de
tratamiento antibiótico por episodios de BA causados por gérmenes sus-
ceptibles no demostró diferencias entre los dos grupos en la incidencia y
la prevalencia de bacteriuria asociada a sonda, IUAS u obstrucción de la
sonda en pacientes seguidos un máximo de 44 semanas 187. Además, un
47% de los gérmenes que reinfectaron a los pacientes del grupo cefalexina
mostraron una alta resistencia a la cefalexina frente a solo un 26% del
grupo control. Aunque el tratamiento de la BA resultó útil, un estudio
en el que se obtenían cultivos diarios de la orina de la sonda demos-
tró que un 60% de los 25 episodios de IUAS se produjeron el mismo día en
que se detectó por vez primera la bacteriuria asociada a sonda26, lo que
complica los intentos de realizar tratamiento preventivo. Se desconoce
si la erradicación de la BA sería beneficiosa para reducir las infecciones
cruzadas o el uso inadecuado de antimicrobianos.
Prevención del sobretratamiento
de la bacteriuria asintomática
en el entorno sanitario
La máxima repercusión de la BA sobre la asistencia sanitaria posi-
blemente sea el exceso de pruebas y tratamientos realizados por esta
causa en el entorno sanitario188. La prevención del tratamiento inade-
cuado de la BA posiblemente sea la segunda estrategia más beneficiosa
para pacientes con ITU nosocomial, solo detrás de evitar los sondajes
urinarios innecesarios. Las estimaciones varían un poco en función de
los centros donde se aplican, pero los estudios en hospitales de agudos,
CSEP, clínicas de lesionados medulares y servicios de urgencias han
demostrado que un 20-83% de los episodios de BA detectados se tratan
con antimicrobianos 189-191. Por tanto, es clave prevenir el tratamiento
inadecuado de la BA para controlar los antimicrobianos en los centros
de agudos y larga estancia, siguiendo las recomendaciones de la campaña
Elegir con inteligencia del American Board of Internal Medicine 192,193.
Un urocultivo positivo es un potente estímulo para la utilización de
antimicrobianos, como demuestran las encuestas realizadas a médicos
y también un novedoso estudio en el que se suprimieron los resultados
de microbiología de los urocultivos194,195. Una intervención orientativa
centrada en la «cultura del cultivo» 196 desaconseja los cultivos innece-
sarios en los pacientes sin síntomas urinarios específicos, y redujo con
éxito tanto los urocultivos como el tratamiento antimicrobiano de la
BA en las plantas de corta y larga estancia de un gran centro médico197.
Los urocultivos innecesarios en pacientes con BA pueden aumentar
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de forma falsa la frecuencia de IUAS notificada, porque un urocultivo
positivo en un paciente febril debe ser notificado a los NHSN como
IUAS, aunque la fiebre pueda ser atribuible a otra causa198. La aparición
simultánea de fiebre y bacteriuria resulta especialmente frecuente en la
UCI y en los pacientes crónicos. Un centro médico académico terciario
redujo de forma significativa la frecuencia de IUAS en la UCI con un
programa multifactorial, centrado en el control de los urocultivos 199.
Del mismo modo, un proyecto nacional enfatizando el uso juicioso de
los urocultivos en las residencias consiguió reducir los urocultivos y las
IUAS85. Retirar las sondas urinarias innecesarias mediante esfuerzos de
prevención de la IUAS puede tener el beneficio secundario de reducir
las pruebas y el tratamiento de la BA, dado que la orina turbia o el
sedimento visible en la orina se consideran estímulos para realizar
urocultivos entre el personal de enfermería 194,200. Un reciente estudio
nacional con más de 4 millones de ingresos hospitalarios demostró que
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en un 47% se hizo un análisis de orina y en un 27% un urocultivo durante
el ingreso201; por eso existe bastante campo para mejorar la indicación
de los estudios urinarios y regular el uso de antimicrobianos para la BA.
Capítulo 302  Infecciones urinarias nosocomiales
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
URINARIAS NOSOCOMIALES
Los aspectos importantes para el manejo clínico de las ITU nosocomiales,
sobre todo las IUAS, incluyen si se debería cambiar la sonda antes de obtener
la muestra de orina para cultivo, si se debería cambiar la sonda durante el
tratamiento, qué fármacos se deben elegir, cuánto debe durar el tratamiento
y cuándo se debe plantear que existen factores que están complicando el
cuadro y pueden alterar la respuesta a los antibióticos. La amplia variedad
de trastornos de base, el espectro variable de posibles agentes etiológicos y la
escasez de ensayos clínicos controlados con estratificación en función de los
factores específicos que complican el cuadro dificultan una generalización del
tratamiento antimicrobiano para la IUAS. Los antibióticos aislados pueden
no tener buenos resultados cuando no se corrigen los trastornos anatómicos,
funcionales o metabólicos de base.
Urocultivo y sustitución de la sonda
antes del tratamiento
Las IUAS son con frecuencia polimicrobianas, especialmente en pacientes
sondados a largo plazo, y se deben a uropatógenos resistentes a múltiples
fármacos, de forma que se deberían obtener urocultivos antes de iniciar el
tratamiento para confirmar que el régimen empírico consigue una cobertura
adecuada y para poder adaptarlo en función de los datos de sensibilidad
antimicrobiana40,202. El cultivo se debería obtener a partir de una sonda recién
colocada si la sonda lleva unos días puesta, porque la biopelícula generada
en la misma puede ocasionar resultados espurios del cultivo53,54. Además, la
evolución clínica mejora si se sustituye la sonda, como se ha demostrado en
un ensayo controlado aleatorizado prospectivo en ancianos de residencias
con sondas permanentes a largo plazo e IUAS. En este estudio se observó
que los pacientes cuyas sondas llevaban más de 2 semanas colocadas, y en
los que se cambiaba la sonda antes del tratamiento antimicrobiano, tardaban un
tiempo significativamente menor en mejorar clínicamente y mostraban
una frecuencia también menor de bacteriuria e IUAS polimicrobianas tras
el tratamiento en comparación con los pacientes en los que no se cambiaba
la sonda203. Los resultados de este estudio apoyan la necesidad de cambiar la
sonda y obtener un urocultivo de la orina de la sonda nueva antes de realizar
el tratamiento antibiótico de la IUAS si la sonda lleva al menos 2 semanas
colocada y no se puede retirar de forma permanente.
Selección del antibiótico
La selección del antibiótico para tratamiento empírico debería tener en
consideración el antibiograma del centro, los factores de riesgo específicos
del paciente de sufrir un patógeno urinario resistente a múltiples fármacos,
la gravedad de la enfermedad y las comorbilidades de base de los pacientes204.
Los factores de riesgo para la colonización por un germen multirresistente,
sobre todo enterobacterias productoras de β-lactamasas de amplio espectro,
incluyen viajes internacionales a una zona endémica en enterobacterias
resistentes, como el sur de Asia, en los 12 meses previos, y la administración
de antibióticos como tratamiento de una diarrea del viajero durante un
viaje internacional previo205,206. Los datos microbiológicos derivados de los
urocultivos de los 2 años previos permiten orientar la selección empírica de
antibióticos y mejorar la probabilidad de elegir un antibiótico eficaz frente
al patógeno urinario actual207. La exposición al entorno sanitario (como
ingreso hospitalario o estancia en un CSEP) y haber recibido antibióticos los
6 meses previos son también factores de riesgo de colonización por gérmenes re­
sistentes208. En los pacientes que viven en residencias, los dispositivos
permanentes, como las sondas urinarias o de alimentación, son factores de
riesgo de colonización y, por consiguiente, de infección por gérmenes
multirresistentes209. A la hora de elegir un antibiótico también es importante
valorar si el paciente puede recibir fármacos orales.
También puede ser útil tener una perspectiva general de las tendencias
de las resistencias de los gérmenes que producen IUS, sobre todo cuando
no se dispone de antibiograma específico del centro. Los datos del NHSN de
2011 a 2014 mostraban una alta prevalencia de fenotipos multirresistentes
entre las cepas causantes de IUAS19. Así en 2014 un 34,8% de las cepas de
E. coli analizadas fueron resistentes a las fluoroquinolonas y un 15,5% a las
cefalosporinas de amplio espectro (p. ej., cefepima); el 9,5% de las especies
de Klebsiella eran resistentes a carbapenemes y el 22,5% a cefalosporinas de
amplio espectro. Estudios globales entre 2003 y 2010 en pacientes urológicos
con una bacteriuria nosocomial, incluida la BA, encontraron que un poco
 3596
más del 50% de los aislamientos urinarios eran resistentes a las fluoroqui-
nolonas (excluyendo Candida de los posibles patógenos)210.
Para poder elegir el tratamiento empírico adecuado los pacientes
deben ser clasificados dentro de un espectro desde la enfermedad leve con
Parte IV  Problemas especiales
capacidad de recibir fármacos orales a la enfermedad grave sin posibili-
dad de la administración oral. En todos los pacientes se debería obtener
un urocultivo antes de comenzar los antibióticos para poder cambiarlo
a uno más adecuado si fuera preciso. Los pacientes ambulatorios que no
están graves pueden recibir tratamiento empírico con fluoroquinolonas,
cefalosporinas, trimetoprima-sulfametoxazol o amoxicilina-clavulánico
por vía oral (tabla 302.7). Se debería plantear administrar una dosis inicial
de un fármaco parenteral de más amplio espectro, como ceftriaxona, un
carbapenem o un aminoglucósido, cuando exista miedo a una posible resis-
tencia a antibióticos, mientras se espera el resultado del urocultivo. Los
pacientes con bajo riesgo de resistencia a múltiples fármacos y que no estén
críticos, pero que requieren tratamiento hospitalario, pueden ser tratados
con ceftriaxona o piperacilina-tazobactam. Si el paciente no está crítico,
pero tiene factores de riesgo de estar infectado por un germen productor
de β-lactamasa de amplio espectro y nunca ha tenido un cultivo previo con
enterobacterias resistentes a carbapenemes, se debería plantear tratamiento
empírico con estos compuestos. Los pacientes críticos deberían recibir
tratamiento empírico con un carbapenem antipseudomona (meropenem,
imipenem o doripenem) y vancomicina o daptomicina. Los pacientes con
algún cultivo previo con enterobacterias resistentes a carbapenemes, que
estén críticamente enfermos o no puedan recibir fármacos orales, pueden
necesitar un fármaco más novedoso y caro de muy amplio espectro, como
ceftolozano-tazobactam, ceftazidima-avibactam, meropenem-vaborbactam
o plazomicina, tras consultar con un experto en infecciosas. El régimen
antibiótico se debería ajustar según demanda cuando se haya identificado
la cepa infecciosa y se conozcan las sensibilidades antibióticas.
Duración
Pocos estudios han analizado la duración del tratamiento en poblaciones
con IUAS u otras ITU complicadas. Las revisiones de ITU complicadas han
recomendado tratamientos de 7 a 10 días14, de 7 a 14 días40 y de 7 a 21 días202,
en función de la gravedad de la infección. Sin embargo, es deseable limitar
la duración del tratamiento, sobre todo de las infecciones más leves, para
reducir la presión de selección de la flora resistente al fármaco, especialmente
en pacientes sondados a largo plazo. En un pequeño ensayo sobre mujeres
con IUAS urinaria baja, las tasas de curación fueron comparables con una
sola dosis y con 10 días de tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol181.
Sin embargo, el tratamiento en monodosis no resultó eficaz para erradicar
la bacteriuria en varones ancianos institucionalizados211. En un ensayo
aleatorizado doble ciego, controlado con placebo de comparación entre los
regímenes de 3 y 14 días de duración de ciprofloxacino como tratamiento
de las IUAS leves en 60 pacientes con lesión medular, no se encontraron
diferencias en la evolución clínica con el seguimiento a largo plazo212. Más
recientemente, la frecuencia de buenos resultados clínicos y microbiológicos
resultó casi idéntica en un estudio de no inferioridad sobre 619 pacientes
con pielonefritis aguda o ITU complicada tratados con un ciclo de 5 días
de levofloxacino o de 10 días de ciprofloxacino213. Estos resultados sugieren
que un régimen de 7 días es razonable en la mayor parte de los pacientes con
IUAS, en función de la respuesta clínica, y que posiblemente los regímenes
más cortos, como 5 días con una fluoroquinolona urinaria, sean suficientes en
los pacientes menos graves, con infecciones por uropatógenos susceptibles
al antibiótico empleado y que tengan una respuesta rápida al tratamiento.
Tubos de nefrostomía y endoprótesis
ureterales
En los pacientes con una obstrucción ureteral o de la unión pieloureteral,
que a menudo se deben a cálculos, tumores malignos o estenosis benignas,
puede ser necesaria una sonda (endoprótesis) ureteral o un tubo de nefros-
tomía percutánea. Se puede poner una sonda ureteral desde la vejiga durante
la cistoscopia o a través de una nefrostomía percutánea en la pelvis renal
e introducirla hacia el uréter con un agujero de drenaje a nivel de la pelvis
renal. Los giros en forma de J de los extremos de la sonda se emplean
para mantenerla en su sitio. La nefrolitiasis existente cuando se coloca el
tubo puede activar un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o una
sepsis; el riesgo es bajo en ambos casos, pero más alto en pacientes con
una ITU o cálculo infectado previo214. Los urocultivos intraoperatorios
obtenidos de la pelvis renal y del cálculo pueden orientar los antibióticos
tras la intervención215. Cuando ya se ha colocado el tubo de nefrostomía
percutáneo, es frecuente que se colonice tanto el tubo como la orina por
bacterias y/o Candida, a menudo por más de un germen. Esta colonización
suele ser asintomática, pero también puede producir fiebre, pielonefritis, sistema colector superior), que puede complicarse por una necrosis papilar
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TABLA 302.7  Tratamiento empírico
de las infecciones urinarias
asociadas a sonda
Antimicrobiano y posología
Enfermedad leve a moderada, tolera tratamiento oral
(duración de la dosificación: 5-10 días)a
Ciprofloxacino, 500 mg v.o. dos veces al día o 1 g (liberación extendida) v.o.
una vez al díac
Levofloxacino 750 mg v.o. una vez al díac
Cefpodoxima 200 mg v.o. dos veces al díad (u otra cefalosporina de tercera
generación)
Trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) 160/800 mg v.o. tres veces al díae
Amoxicilina-clavulanato de liberación intermedia 875 mg orales dos veces al díad
Enfermedad grave o incapacidad de recibir tratamiento oral
(duración de la dosificación: 5-14 días)b
Ciprofloxacino 400 mg i.v. dos veces al díac
Levofloxacino750 mg i.v. una vez al díac
Ceftriaxona 1-2 g i.v. una vez al díad
Cefepima 1 g i.v. dos veces al díad
Piperacilina-tazobactam 3,375 g i.v. (como piperacilina) cuatro veces al díad
Meropenem 1 g i.v. tres veces al díad
Imipenem-cilastatina 500 mg i.v. cuatro veces al díac
Doripenem 500 mg i.v. tres veces al díad
Ertapenem 1 g i.v. una vez al díad
Gentamicina 5-7 mg/kg i.v. una vez al díae ± ampicilina 1-2 g i.v. cuatro veces al díad
Ceftolozano-tazobactam 1,5 g i.v. (como ambos fármacos) tres veces al díad
Ceftazidima-avibactam 2,5 g i.v. (como ambos fármacos) tres veces al díad
Meropenem-vaborbactam 4 g i.v. (como ambos fármacos) tres veces al día
(categoría desconocida para la gestación)
Plazomicina 15 mg/kg i.v. una vez al díae
Al elegir un fármaco empírico, considerar lo siguiente:
Recogida de un urocultivo antes de comenzar el tratamiento para orientar
el tratamiento posterior
Gravedad de la enfermedad y trastornos mórbidos asociados: elegir un fármaco
de más amplio espectro en los pacientes más graves o inmunodeprimidos
Sensibilidad antimicrobiana de las cepas aisladas de bacteriuria en los 2 años
previos
Exposición antibiótica en los 6 meses previos
Datos de resistencia local: en algunos sitios las fluoroquinolonas y/o TMP-SMX no
son ya opciones empíricas razonables por el alto nivel de resistencia en E. coli
Ingreso hospitalario o estancia en una unidad de larga estancia en los 6 meses
previos
Viaje a un área con alta prevalencia de resistencia a fármacos en los 12 meses
previos
Considerar añadir vancomicina si se sospecha una infección por grampositivos
Usar un carbapenem (meropenem, imipenem, doripenem o ertapenem) si se
conoce o se sospecha una cepa β-lactamasa de espectro ampliado
Ajustar la pauta basándose en los datos de sensibilidad y transición a medicación
oral en cuanto la situación lo permita
a
Plantear una dosis inicial única concomitante de ceftriaxona 1 mg i.v./i.m.,
ertapenem 1 g i.v./i.m., meropenem 1 g i.v., gentamicina 5 mg/kg i.v./i.m.,
amikacina 15 mg/kg i.v./i.m. o tobramicina 5 mg/kg i.v./i.m., sobre todo
en pacientes febriles o en los que pueda ser imposible el seguimiento. La duración
del tratamiento puede ser de 5 días en pacientes tratados con fluoroquinolonas.
Otros fármacos deberían emplearse durante 7-10 días.
b
Considerar una dosis inicial intravenosa de un fármaco de espectro más amplio,
como meropenem, sobre todo cuando se empleen fluoroquinolonas en pacientes
graves. Es posible acortar la duración del tratamiento a 5 días en los pacientes
que reciben fluoroquinolonas y muestran una respuesta rápida. Otros fármacos
se deberían mantener durante 7-14 días y prolongar los tratamientos en los pacientes
que responden lentamente o que sufren complicaciones, como abscesos. Las dosis
de la tabla corresponden a adultos con una función renal normal.
c
Embarazo categoría C: estudios en animales han demostrado un efecto adverso sobre
el feto; usar solo si los beneficios potenciales justifican el riesgo potencial para el feto.
d
Embarazo categoría B: sin riesgo claro para el feto basado en estudios en animales,
en seres humanos, o en ambos.
e
Embarazo categoría D: asociado a riesgo fetal humano; usar solo si los beneficios
potenciales justifican el riesgo potencial para el feto.
Modificada de Hooton y cols.2 y Johnson y Russo204.
abscesos renales o bacteriemia si el drenaje de la pelvis renal se obstruye
o, con menos frecuencia, si la instrumentación de la vía urinaria infectada
introduce los gérmenes al torrente circulatorio216. La definición clínica de
pielonefritis asociada a la nefrostomía, que permite diferenciar la infección
real de la más frecuente colonización asintomática, incluye fiebre, dolor en
el ángulo costovertebral o en el flanco asociado a un urocultivo positivo,
o una combinación de estos datos217. La pelvis renal infectada y obstruida
puede producir con rapidez una pionefrosis (infección renal con pus en el

renal o un absceso perirrenal. La orina infectada de la pelvis puede abrirse
un trayecto siguiendo el tubo de nefrostomía hacia el espacio perirrenal
e incluso seguir hacia distal siguiendo el músculo ilíaco. El tratamiento
incluye un drenaje inmediato y antibioterapia adecuada. Se debe plantear
cambiar el tubo de nefrostomía durante el tratamiento218, igual que se reco-
mienda cambiar la sonda uretral fija durante el tratamiento de la IUAS. No
es obligatorio que el fármaco penetre en la orina para tratar la pionefrosis o
los abscesos perirrenales, pero es importante para tratar la bacteriuria o la
candiduria antes de una intervención urológica programada219. Fluconazol
y flucitosina se concentran mucho en la orina, mientras que la anfotericina
B intravenosa convencional lo hace poco. Otros antifúngicos, como las
equinocandinas, pueden alcanzar concentraciones urinarias insuficientes
para modificar la candiduria, pero son activos en el parénquima renal. Se
ha empleado la irrigación con anfotericina B de la pelvis renal en una dosis
de 50 mg/l en agua estéril como profilaxis219. La toxicidad es mínima, pero
la eficacia no está clara. Cuando se emplean como profilaxis, se debería
empezar a administrar un antifúngico o antibacteriano antes de la inter-
vención y suspenderlo poco después de la misma si no se complica (24 h
de duración o menos)222.
INFECCIONES URINARIAS
MICÓTICAS
Las levaduras, sobre todo del género Candida, se aíslan con frecuencia en la
orina de los pacientes sondados223. Los datos de HNSN de 2011 a 2014 indi-
caron que C. albicans era el segundo germen más frecuente en las IUAS, solo
detrás de E. coli; otras especies de Candida (todas, salvo C. albicans) eran
la décima causa y Candida glabrata en solitario ocupó el puesto 1419. En enero
de 2015 las definiciones de vigilancia de NHSN de IUAS se modificaron y
excluyeron al género Candida y otros hongos como responsables de la IUAS,
de forma que a partir de esta fecha resultará difícil obtener estimaciones
nacionales sobre la prevalencia de IUAS por hongos a nivel nacional.
De todos los pacientes con funguria nosocomial que participaron en
un estudio de vigilancia prospectivo multicéntrico, un 85% tuvieron in­
fecciones concomitantes no fúngicas, un 90% referían exposición previa
a antimicrobianos, un 83% eran portadores de dispositivos de drenaje
urinario, un 39% padecían diabetes, un 38% tenían alteraciones del trac-
to urinario y un 22% sufrían un tumor maligno; solo un 11% de los pacientes
no presentaban ninguna enfermedad de base evidente224. Aunque solo un
1,3% de los 530 pacientes con candiduria seguidos durante 12 semanas
tenían una candidemia demostrada, la importancia de la comorbilidad
se reflejó en una mortalidad del 20%. La propia candiduria puede ser
un marcador de la gravedad de la enfermedad de base, porque múltiples
estudios han demostrado que los pacientes con candiduria tienen una
mortalidad más elevada, aunque típicamente no por la infección por
Candida225.
Resulta difícil determinar la importancia clínica de la candiduria, dado
que puede representar una contaminación de la muestra de orina espontánea,
la colonización de las sondas o endoprótesis, una infección vesical, una
infección ascendente renal o una infección renal asociada a candidemia.
La diseminación hematógena es con mucha más frecuencia el origen de la
candiduria que en el caso de la bacteriuria226. Ningún umbral de recuento
de colonias ni la presencia de pseudohifas en orina permite distinguir la
contaminación de la infección vesical. En las mujeres no sondadas con
candiduria puede estar indicado obtener una muestra a través de sonda para
descartar la contaminación por la flora perineal226. En el paciente sondado la
piuria es un hallazgo inespecífico, pero su ausencia sugiere que la candiduria
no provoca infiltración del tejido.
La mayor parte de las candidurias nosocomiales afectan a pacientes
sondados y la mayoría de los episodios son asintomáticos. En el gran estudio
prospectivo sobre funguria nosocomial que se ha comentado antes, solo el
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2-4% de los pacientes presentaba síntomas urinarios224, aunque la comorbili-
dad y el sondaje urinario pueden complicar la valoración de los síntomas. Sin
embargo, los pacientes sondados con candiduria pueden presentar síntomas
o signos como dolor suprapúbico o en el flanco, molestias abdominales bajas
asociadas a prostatitis o un escroto hipertrofiado o sensible a la palpación
junto con epididimitis-orquitis.
La infección renal ascendente y la candidiasis diseminada se asocian en
raras ocasiones a candiduria y suelen aparecer en pacientes con obstrucción
de la vía urinaria. En un estudio retrospectivo sobre 26 casos de candidemia
asociada a un origen urinario bien definido se encontraron alteraciones del
tracto urinario, principalmente obstrucción en un 88% de los pacientes, y
un 73% se había sometido a intervenciones urinarias antes de la aparición
de la candidemia227. Los episodios de candidemia fueron breves y de baja
intensidad, aunque 2 de cada 5 muertes intrahospitalarias se podían atribuir
a candidiasis. Sin embargo, las cepas pareadas de Candida en orina y sangre
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pueden no ser iguales, según se ha demostrado en un estudio de casos-con-
troles en el que un 52% de las cepas pareadas resultaron distintas en el tipaje
molecular228. Otras complicaciones asociadas a las infecciones fúngicas del
tracto genitourinario son fiebre, micetomas en la vejiga o pelvis renal, abs-
Capítulo 302  Infecciones urinarias nosocomiales
cesos renales o perirrenales, pielitis o pielonefritis enfisematosa y necrosis
papilar; muchas de estas complicaciones son más frecuentes en diabéticos.
Se han realizado pocos estudios sobre el tratamiento de los pacientes
con candiduria229 y siguen existiendo dudas sobra a quién se debe tra-
tar, cuándo hacerlo y durante cuánto tiempo. La candiduria nosocomial
asintomática no suele necesitar tratamiento, porque con frecuencia se
resuelve de forma espontánea, se asocia a una morbilidad baja y porque el
tratamiento viene seguido con frecuencia de una recaída rápida y puede
seleccionar organismos resistentes225,230. En el gran estudio prospectivo
observacional que se ha mencionado antes, la funguria desapareció en un
76% de los 155 pacientes que no recibieron tratamiento específico para
ella y en un 35% de los 116 pacientes a los que solo se quitó la sonda como
medida terapéutica224. Otros estudios han demostrado una frecuencia de
eliminación espontánea de la candiduria que ha oscilado entre un 29% y
un 62%224. En un ensayo aleatorizado y controlado con placebo sobre 316 pa­
cientes hospitalizados con una candiduria asintomática o con síntomas
mínimos, un tratamiento de 2 semanas con fluconazol consiguió unas tasas
de erradicación significativamente mayores que el placebo a las 2 semanas de
tratamiento (50% frente al 29%), pero no mostró diferencias significativas
en las tasas de candiduria 2 semanas después de terminar el tratamiento230.
En un 41% de los pacientes tratados con placebo a los que se retiró la sonda
se observó erradicación de la candiduria, frente a solo un 20% en aquellos
a los que únicamente se les cambió. En este estudio no se encontraron
casos de pielonefritis, candidemia o muerte secundaria a los hongos. La
posibilidad de candidiasis diseminada debería contemplarse en todos los
pacientes hospitalizados con candiduria, sobre todo en la UCI, donde la
candidemia es habitual y hasta el 80% de las personas con candidemia
tendrán candiduria acompañante231. Sin embargo, la candidemia aparece
en menos del 5% de los pacientes de la UCI y, de este modo, la mayoría de
los pacientes con candiduria probablemente no padezcan candidemia231.
Si la candiduria no se resuelve a pesar de cambiar la sonda o interrumpir
los antibióticos (si se puede), deberá sospecharse una infección asentada a
mayor profundidad, sobre todo en los pacientes en estado crítico, y estaría
indicada la realización de pruebas de imagen de los riñones y del sistema
colector en busca de abscesos renales, micetomas u otras anomalías uroló­
gicas que pudieran precisar tratamiento231. El tratamiento antimicótico
de la candiduria debería reservarse para los pacientes con pruebas sólidas de
infección del riñón o el sistema colector o con candidiasis diseminada231.
El tratamiento también está indicado en los pacientes asintomáticos con
neutropenia, en los lactantes con bajo peso al nacer y en los pacientes que
se someterán a manipulaciones urológicas, ya que se considera que estos
cuadros tienen una asociación alta con infección de las vías superiores o con
diseminación225,226. Datos recientes han suscitado dudas sobre la necesidad
de tratar la candiduria asintomática en pacientes con trasplante renal 232.
En el año 2000, un estudio multicéntrico estadounidense mencionó que el
43% de los casos de candiduria eran tratados, reflejando probablemente un
sobretratamiento de la funguria224.
La candiduria debería tratarse en los pacientes sintomáticos, y en
aquellos con signos y síntomas sistémicos debería evaluarse la posibilidad
de una infección diseminada con pruebas de imagen y hemocultivos.
El fluconazol oral es el fármaco de elección para la cistitis y la pielone­
fritis secundaria a la mayoría de especies de Candida (pero no para
C. glabrata o C. krusei resistentes u otras levaduras también resistentes);
hay que destacar que el ajuste de las dosis por insuficiencia renal puede
asociarse a unas concentraciones subterapéuticas 229. Pueden emplearse
anfotericina B y flucitosina para C. glabrata resistente a fluconazol, y
la anfotericina B es el fármaco recomendado para C. krusei 225. Otros
azoles que podrían servir como alternativas para las cepas resistentes,
como itraconazol, voriconazol y posaconazol, no se recomiendan para
las ITU por Candida, porque su excreción por orina es mínima, incluso
después de alcanzar actividad antimicótica en el parénquima renal231.
El desoxicolato de anfotericina B sistémico no es más eficaz que el fluconazol
para las cepas susceptibles y es raro emplear este fármaco para la irrigación
vesical. Las formulaciones lipídicas de anfotericina B no son la primera
elección para las ITU por Candida porque supuestamente alcanza concen-
traciones bajas en el tejido renal. El fracaso de la formulación lipídica
de anfotericina B se ha descrito en el tratamiento de la pielonefritis por
Candida en animales de laboratorio y en pacientes225. Las equinocandinas
se excretan poco y no se deberían considerar fármacos de primera línea
en la candiduria. Sin embargo, hay casos clínicos que sugieren la eficacia
de la caspofungina o la micafungina en pacientes con ITU asociada a
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C. glabrata233,234. Aunque parezca que el tratamiento local o sistémico con
antimicóticos de la candiduria ha tenido buenos resultados, las recaídas
son frecuentes y este riesgo aumenta si se mantiene la sonda urinaria. La
candiduria persistente, sobre todo en inmunodeprimidos, obliga a realizar
Parte IV  Problemas especiales
pecífica y describen mal la metodología. Los estudios de intervenciones para
prevenir las infecciones bacterianas asociadas a sonda deberían valorar
si previenen no solo la IUAS (algo que muchos no hacen), sino si la prevención
de la BA reduce el uso inadecuado de antimicrobianos, la bacteriemia y las

estudios radiológicos de los riñones para descartar hidronefrosis, bezoares
de hongos (frecuentes en recién nacidos en estado crítico224) o abscesos
perirrenales por una infección ascendente.
RESUMEN
La bacteriuria y la candiduria nosocomiales son muy frecuentes y suelen
asociarse al sondaje urinario y ser asintomáticas. Aunque cualquier ITU
sintomática se debería tratar, los datos publicados no apoyan la detección
selectiva para detectar la bacteriuria o la candiduria nosocomiales en los
pacientes asintomáticos, porque parece que el tratamiento no modifica la
evolución natural de la infección y con frecuencia condiciona un incremento
de las resistencias antimicrobianas. Sin embargo, sería preciso saber mejor
cuál de los pacientes con bacteriuria o funguria asintomática va a presentar
una afectación de la vía urinaria alta o invasión tisular, en qué medida estas
influyen en la evolución clínica y, en consecuencia, cuál de ellos, si acaso
alguno, se podría beneficiar de la detección selectiva y el tratamiento. Es
necesario mejorar la calidad de los ensayos clínicos, dado que muchos no son
aleatorizados, no tienen potencia suficiente y emplean una terminología ines-
infecciones cruzadas.
Las estrategias eficaces para la prevención de la bacteriuria asociada a
sonda posiblemente permitan prevenir también la candiduria asociada
a sonda. La forma más eficaz de reducir las ITU nosocomiales es dis-
minuir los sondajes urinarios limitando esta intervención a pacientes
con indicaciones claras y retirando la sonda en cuanto ya no sea necesa-
ria. La aplicación de estrategias para reducir los sondajes posiblemente
influya más sobre la bacteriuria asociada a sonda que la aplicación de
otras estrategias que se resumen en estas recomendaciones. Sin embargo,
el uso de múltiples técnicas y estrategias de control de la infección (los
denominados paquetes de medidas) posiblemente consiga la mejor opor-
tunidad de reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a las infecciones
nosocomiales235. En los pacientes que necesitan un sondaje urinario, un
programa eficaz de seguimiento de las pruebas urinarias y el tratamiento
con antibióticos de pacientes asintomáticos ofrece posibles beneficios a
los pacientes y al sistema sanitario. Se necesitan más investigaciones para
determinar la mejor forma de aplicar programas eficaces de seguimiento
de la bacteriuria.

Bibliografía seleccionada
La bibliografía completa está disponible en Expert Consult.
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