Terapia Con Gammaglobulinas

Definición:
Conjunto de inmunoglobulinas (principalmente

inmunoglobulina G) purificadas a partir de plasma
humano que se utilizan actualmente para tratar una
amplia variedad de estados de deficiencia inmune
primaria y secundaria, alteraciones hematológicas y
trastornos autoinmunes.
Bergerger, Melvin Stiehm, E. Richard y Feldweg Anna M. Inmune globulin therapy in primary immunodeficiency. Actualización;
septiembre 2013. [En línea] up to date. Fecha de consulta; febrero 2014.
Antecedentes:
Preparaciones de inmunoglobulinas séricas llegaron a
estar disponibles durante la segunda guerra mundial
por su eficacia en la prevención de hepatitis y
sarampión.
Silvergleid Arthur J., Berger Melvin, Schrier Stanley L., Stiehm Richard, Tirnauer Jennifer S., Feldweg Anna M. General principles in
the use of immune globulin. Actualización; 19 Noviembre 2013. [En línea] up to date. Fecha de consulta; Febrero 2014.
Antecedentes:
1950: se reconoce la utilización intramuscular de
inmunoglobulinas de una mezcla de sueros
humanos normales para disminuir la frecuencia de
sepsis e infecciones bacterianas invasivas graves en
los sujetos que carecen de inmunoglobulinas.
Antecedentes:
1960: Las inmunoglobulinas generaron
reacciones anafilácticas y no fueron utilizadas
ampliamente.
Antecedentes:
Años posteriores hay refinamiento de la mezcla
de inmunoglobulinas para su administración
segura de dosis más altas por vía intravenosa.
Vías de administración:
Intravenosa Subcutánea Intramuscular
Indicaciones según la FDA:
 Trombocitopenia inmune.
 Estados de inmunodeficiencia primaria.
 Infección pediátrica por VIH.
 Enfermedad de Kawasaki.
 Inmunodeficiencia secundaria en la leucemia

linfocítica crónica.
 Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica.
 Prevención de la enfermedad injerto contra huésped
y la infección en adultos con trasplante de células
hematopoyéticas.
Otras indicaciones:
Componentes y producción
de inmunoglobulinas.
La inmunoglobulina es purificada a partir de plasma
humano obtenido de miles de donadores.
El uso de muchos donantes ayuda a asegurar que la
preparación contiene un amplio espectro de
anticuerpos protectores y es relativamente uniforme.
Vía intravenosa y subcutánea contienen:
95% es IgG.
Pequeñas cantidades de IgM.
Muy Pequeñas cantidades de IgA.
Pruebas de inmunoglobulinas para determinar el
contenido de anticuerpos específicos SÓLO se realiza
rutinariamente para los anticuerpos de sarampión,
virus de la polio, y antígeno de superficie de la
hepatitis B.
Por tanto hay variación de producto a producto y lote a
lote en los títulos de anticuerpos específicos, sin
embargo, se obtiene la eficacia terapéutica en la
protección de los pacientes con deficiencia de
anticuerpos contra la infección.
Los productos resultantes (finales) difieren unos de
otros en formas que pueden ser importantes en un
paciente en particular.
La OMS ha publicado unas normas para la fabricación

de preparaciones de inmunoglobulinas intravenosas:
1.- Inmunoglobulinas intravenosas se debe extraer de
un grupo de al menos 1000 donantes individuales .
2.- Debe contener tan poco como sea posible IgA.
3.- Las moléculas de IgG se deben modificar
bioquímicamente tan poco como sea posible y tener
capacidad de opsonización y de fijación del
complemento .
4.- Debe estar libre de conservantes o estabilizantes
que pueden acumularse en vivo.
Hay ligeras diferencias en los procedimientos de
fabricación utilizados por los diferentes productores
y diferentes estabilizadores se utilizan en los
excipientes, sin embargo, las preparaciones finales
están altamente purificado ( > 90 por ciento ) de IgG
polivalente .
Selección de un producto:
Se basa en cuanto las propiedades de los productos de

inmunoglobulinas intravenosas y el estado actual del
paciente.
Aunque la mayoría de la gente tolera la mayoría de los
productos, una vez que un paciente ha encontrado
un producto que es bien tolerada se recomienda no
cambiarlo , a menos que exista una razón fuerte para
hacerlo.
*Bajo supervisión médica.
¿Qué utilizar? ¿Qué no utilizar?
1.- Pacientes son inmunodeficiencia de
IgA grave.
Pueden generar anticuerpos anti-IgA.
Anafilaxia a IgA.
2.-Pacientes con insuficiencia renal deben recibir
productos con baja sacarosa debido a un mayor
riesgo de lesión renal osmótica con este azúcar en
particular.
3.- Pacientes con diabetes deben tener cuidado con los
productos que contienen maltosa y glucosa.
4.- Pacientes que tienen problemas para tolerar un
aumento de volumen intravascular, la elección ideal
son los preparativos que son bajos en sodio y
albúmina.
5.- Pacientes con síndromes de hiperviscosidad,
concentraciones de lipoproteínas extremadamente
elevadas , o aquellos que están postrados en cama puede
estar en mayor riesgo de complicaciones trombóticas y se
debe dar preparaciones con menor osmolaridad.
6.- No se han reportado efectos adversos debido a los
amino ácidos estabilizadores , tales como glicina o
prolina . Productos que contienen prolina no deben
administrarse a los pacientes con hiperprolinemia .
Administración y dosificación:
¿Dónde se administra?
Centros de atención El Hogar. Auto-administrada

medica.
En el caso de la vía intravenosa. En el caso de la vía subcutánea.
Las primeras infusiones deben administrarse bajo

supervisión médica.
Consentimiento firmado antes de administrar cualquier
producto de la sangre y documentar en el
expediente del paciente.
Pruebas pre – tratamiento:
1. Prueba de exposición a patógenos transmitidos por la
sangre (Ej. pruebas para el HIV y la hepatitis A , B y C).
2. Biometría hemática.
3. Transaminasas hepáticas.
Pruebas pre – tratamiento:
4. Medir función renal.
5. En la enfermedad hematológica se realiza pruebas de
Coombs.
Pre-medicación en inmunoglobulinas intravenosas:
Fármaco Paciente Dosis Vía de
administración
Acetaminofeno Pediátrico 10 mg a 15 mg/ kg Oral
(máximo 500 mg)
Adulto 650 a 1000 mg Oral
Ibuprofeno Pediátrico 10 mg / kg Oral
(máximo 400 mg )
Adulto 400 a 800 mg Oral
Pueden aliviar y/o prevenir los síntomas inflamatorios y

anafilactoides. Se dan 30 minutos antes de la infusión.
Pre-medicación en inmunoglobulinas intravenosas :
Fármaco Paciente Dosis Vía de administración
Difenhidramina Pediátrico 1 mg / kg Oral , intramuscular o

(máximo 50 mg ) intravenosa
Adulto 25 a 50 mg Oral, intramuscular o
intravenosa
Ciproheptadina Pediátrico 0.08 mg / kg Oral
(máximo 4 mg )
Adulto 4 mg Oral
Antihistamínicos H1 también se dan frecuentemente

antes o al comienzo de la infusión.
Pre-medicación en inmunoglobulinas intravenosas :
Glucocorticoides:
• Antes de la infusión inicial.
• Al cambiar producto.
• Podrían ser más eficaz si se administra 1 - 2
horas antes de iniciar la infusión.
Fármaco Paciente Dosis Vía de administración
Prednisona o Pediátrico 0,5 a 1 mg / kg

prednisolona (máximo 40 mg )
Adulto 40 - 60 mg
Metilprednisolona Pediátrico 0,5 a 1 mg / kg Intravenosa, 30 minutos
(máximo 40 mg ) antes de la infusión .
Adulto 40 a 60 mg Intravenosa 30 minutos
antes de la infusión.
Dexametasona Adultos 10 o 20 mg Intravenosa 30 minutos
antes de la infusión .
Antes de recibir las inmunoglobulinas intravenosas el
paciente debe estar bien hidratado.
Mecanismos de acción:
La terapia con inmunoglobulinas tiene dos
aplicaciones clínicas:
1. Protección del paciente contra la infección.
2. Supresión de los procesos inflamatorios y
procesos medidos por inmunidad.
Farmacocinética:
Inmunoglobulinas intravenosas IgG tiene
biodisponibilidad del 100%.
Farmacocinética:
Inmunoglobulinas subcutánea IgG tienen
biodisponibilidad de aproximadamente 2/3 de la
administrada por VI, por ello su dosis mensual total
se debe aumentar aprox. un 50% para alcanzar una
concentración efectiva de IgG en suero frente al
tiempo.
Farmacocinética:
La tasa de degradación de IgG es dependiente de la

concentración sérica de IgG , con niveles séricos más
altos resulta más rápido su catabolismo. Esta función
depende de la porción Fc de la IgG y un sistema
receptor de protección saturable para Fc de IgG
podría explicar estos resultados.
Bonilla Francisco A. Pharmacokinetics of immunoglobulin administered via intravenous or subcutaneous routes. Immunol Allergy
clinic, 2008; 28: 813 – 819.
El principal mecanismo de regulación del nivel de IgG
en suero implica el receptor Fc neonatal FcRn.
1. Transporta IgG de la circulación sanguínea materna
en el feto durante el gestación.
clinic, 2008; 28: 813 – 819.
Fc neonatal FcRn también:
2. Se expresa en el endotelio vascular, donde actúa
para aumentar la vida media de la IgG.
(El receptor se une a la albúmina de suero y aumenta
su vida media.)
clinic, 2008; 28: 813 – 819.
El plasma es endocitado y la acidificación favorece la
unión de FcRn e IgG.
Se alcanza un equilibrio entre la IgG y la unión a

fracción de FcRn. Algunas IgG quedan dentro del
endosoma.
clinic, 2008; 28: 813 – 819.
Cuando la IgG es relativamente bajo:
FcRn con IgG unida se transportó de
nuevo a la superficie celular. PH
fisiológico promueve la disociación, y la
IgG intacta se libera en la circulación de
nuevo.
Una pequeña cantidad permanece no
unida después de la endocitosis y se
envía a una vía de degradación.
Se degradó el 20% de la IgG que se recogió
clinic, 2008; 28: 813 – 819.
Cuando la concentración de IgG es relativamente alta:
La unión IgG - FcRn se satura, una

mayor proporción de IgG circulante
permanece no unida y se degrada.
Se degrada 50% de la IgG.
clinic, 2008; 28: 813 – 819.
El nivel sérico mínimo compatible con una protección

eficaz en los individuos con agammaglobulimia es de
aproximadamente 500 mg / dl.
clinic, 2008; 28: 813 – 819.
Administración y dosificación
En la actualidad se sugieren que los pacientes con
deficiencia de anticuerpos deben recibir
inmunoglobulinas intravenosas en una dosis inicial
de 400-600 mg / kg cada 4 semanas.
clinic, 2008; 28: 813 – 819.
Dosis comunes para la terapia de reemplazo de la terapia de inmunoglobulinas

intramuscular, intravenosa y subcutánea
Inmunoglobulinas Dosis Intervalo Concentración de
IgG infundida (%)
Intramuscular 0.025 g/kg Semanal 15 a 16.5
Intravenosa 0.3 a 0.8 g/kg 2 a 4 semanas 5 a 12
Subcutánea 0.05 a 0.2 g/kg 0.5 a 2 semanas 10 a 16.5
Pequeñas dosis son administradas en cortos intervalos; grandes dosis son
administradas en grandes intervalos.
clinic, 2008; 28: 813 – 819.
Velocidad de infusión IV:
1. Inicio lento : 0.01 ml/kg por minuto.
2. 0.02 ml/kg por minuto. velocidad de infusión puede
3. 0.04 ml / kg por minuto. incrementarse en intervalos
de 20 a 30 minutos.
4. 0.06 ml / kg por minuto.
5. Tasa máxima de infusión : 0.08 ml / kg por minuto
*ESTRICTA VIGILANCIA
Tras la administración intravenosa de IgG la
concentración en suero se eleva inmediatamente y
cae rápidamente en los primeros 1 a 7 días y luego
cae más lentamente. Se debe a:
clinic, 2008; 28: 813 – 819.
1. El paso de la IgG de la vasculatura a la linfa y fluidos
de compartimiento extracelular.
2. Catabolismo de IgG.
clinic, 2008; 28: 813 – 819.
La curva de disminución de la concentración de IgG se
puede subdividir :
• Fase α o temprana.
• Fase β o tardía.
clinic, 2008; 28: 813 – 819.
¿En que otro factor se basa el tiempo de dosificación
de la terapia de inmunoglobulinas intravenosas?
En el tiempo de vida media de IgG en circulación ( 21 a
28 días).
Monitoreo:
Control de rutina se recomienda cada 6 a 12 meses.
–Para encontrar complicaciones de la terapia.
inmunoglobulinas subcutáneas:
Las preparaciones subcutáneas se utilizan ampliamente
en la inmunodeficiencia debido a la introducción
gradual y constante de la inmunoglobulina en la
circulación del paciente.
Bergerger, Melvin Stiehm, E. Richard y Feldweg Anna M. Subcutaneous and intramuscular immune globulin theraphy . Actualización;
Diciembre 2013. [En línea] up to date. Fecha de consulta; febrero 2014.
La dosis para inmunoglobulinas subcutáneas resultan
de la división de la dosis de intravenosa (100%)
entre 4. El resultante se dará cada semana.
Shapiro Ralph. Subcutaneous immunoglobulin matching treatments with patient needs. Immunol allergy clinc, 2012; 110: 1 – 5.
La dosis se absorbe lentamente y se redistribuye
lentamente , mientras que la concentración
dependiente de catabolismo está en curso.
clinic, 2008; 28: 813 – 819.
Siempre se debe individualizar la dosis en base a los

niveles medidos en suero IgG y en respuesta clínicas
de cada paciente.
Inmunoglobulinas intramusculares:
Actualmente no es muy utilizada.
Su aplicación es dolorosa.
Se utilizan generalmente sólo en dosis únicas o para
proporcionar tratamiento a corto plazo.
– Brote de enfermedad infecciosa en individuo no
inmunizado.
Dosis:
• 0.02 ml/kg si el período de exposición será inferior a
3 meses.
• 0.06 ml/kg si la exposición será de 3meses o más.
Se pueden repetir cada cuatro a seis meses , según sea
necesario.
Uso en el embarazo
 Se ha utilizado con éxito durante todo el embarazo.
 Información limitada sugiere la terapia es segura
para el desarrollo del feto.
 Terapia con inmunoglobulinas : categoría C .
Efectos adversos de la terapia con
inmunoglobulinas intravenosas
Reacciones adversas se han reportado en 20% de las

infusiones con inmunoglobulinas intravenosas.
2 -6 % de los pacientes sufre serios efectos adversos
sistémicos.
Silvergleid Arthur J., Berger Melvin Stiehm, Stiehm Richard E., Feldweg Anna M. y Tirnauer Jennifer S. Intravenous immune globulin:
adverse effects. Actualización; septiembre 2013. [En línea] up to date. Fecha de consulta; febrero 2014.
1. Síntomas flogísticos.
2. Reacciones anafilactoides.
Inmediatas 3. Urticaria.
4. Anafilaxia en los pacientes con
(Ocurren durante deficiencia de IgA.
la infusión) 5. Dolor de cabeza.
6. Dolor de cabeza asociado a migraña.
Tiempo 7. Meningitis aséptica.
establecido
Retardadas 1. Complicaciones trombóticas.
2. Complicaciones renales.
(Ocurren horas o días
después de la infusión) 3. Complicaciones hematológicas.
1.-Síntomas flogísticos: síntomas de reacciones

inflamatorias que se parecen a los que acompaña el
inicio de una infección aguda.
Fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, mialgias, malestar

general, náuseas y / o vómitos .
2. Reacciones anafilactoides: pueden presentar
enrojecimiento, taquicardia, taquipnea, opresión y/o
dolor en el pecho, disnea , náuseas y/o vómitos,
sensación de muerte inminente o ansiedad repentina.
3. Urticaria
4. Anafilaxia en los pacientes con deficiencia de IgA.
5. Dolor de cabeza.
6. Dolor de cabeza intensos (principalmente en
pacientes con antecedentes de migraña) puede ir
acompañado de nauseas, vómitos y fotofobia.
7. Meningitis aséptica.
8. Complicaciones trombóticas: se asocian a dosis altas
e infusión rápida.
• Síndrome coronario agudo.
• Infarto de miocardio.
• Ataque isquémico cerebral transitorio.
• Evento vascular cerebral
• Trombosis venosa profunda.
• Embolia pulmonar.
9.- Complicaciones renales:
– Insuficiencia renal aguda: resolución espontánea de 4 a 10
días de administrada la inmunoglobulina intravenosa.
– Hiponatremia dilucional.
– Pseudohiponatremia.
10.Complicaciones hematológicas:
– Hemólisis silenciosa.
– Reacción hemolítica severa.
– Neutropenia transitoria.
inmunoglobulinas subcutáneas.
Efectos adversos sistémicos poco frecuentes o nulos
En el sitio de infusión se genera, hinchazón pasajera,
eritema, dolor y picazón. Estaspueden disminuir su
severidad o frecuencia después de las primeras
infusiones.

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Conjunto de inmunoglobulinas (principalmente

Intravenosa Subcutánea Intramuscular

 Inmunodeficiencia secundaria en la leucemia

La OMS ha publicado unas normas para la fabricación

Se basa en cuanto las propiedades de los productos de

*Bajo supervisión médica.

Pueden generar anticuerpos anti-IgA.

Centros de atención El Hogar. Auto-administrada

Las primeras infusiones deben administrarse bajo

Pueden aliviar y/o prevenir los síntomas inflamatorios y

Difenhidramina Pediátrico 1 mg / kg Oral , intramuscular o

Antihistamínicos H1 también se dan frecuentemente

Fármaco Paciente Dosis Vía de administración

Prednisona o Pediátrico 0,5 a 1 mg / kg

La tasa de degradación de IgG es dependiente de la

Se alcanza un equilibrio entre la IgG y la unión a

Se degradó el 20% de la IgG que se recogió

La unión IgG - FcRn se satura, una

Se degrada 50% de la IgG.

El nivel sérico mínimo compatible con una protección

Dosis comunes para la terapia de reemplazo de la terapia de inmunoglobulinas

Siempre se debe individualizar la dosis en base a los

Reacciones adversas se han reportado en 20% de las

1.-Síntomas flogísticos: síntomas de reacciones

Fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, mialgias, malestar

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