SOCIEDAD MEDICO QUIRURGICA LA 100 S. A.

TEMA 253 GUIA DE ANESTESIA EN HIPERTENSIÓN MALIGNA

DEPARTAMENTO ANESTESIA
DIRIGIDO MEDICOS ESPECIALISTAS, GENERALES, ENFERMERIA

ELABORADO DRA. L. FERRO – DRA. E. LANDAZABAL REVISADO DR. J. RUIZ

VALIDADO CONSENSO MEDICO APROBADO DIRECCION CIENTIFICA
FECHA ABRIL 2003 Página 1 de 1

1. ALCANCE:
DESDE el ingreso del paciente por urgencias o según programación para anestesia quirúrgica.
HASTA la salida del paciente.

2. USUARIOS:
Médicos Generales, Médicos Especialistas, Personal de enfermería.

3. OBJETIVOS:
GENERAL: Manejo integral del paciente hipertenso en el proceso peri operatorio
ESPECÍFICOS: Definición, clasificación, diagnostico, tratamiento de la HTA pre y perioreratorio.

4. DEFINICIÓN: El período peri operatorio se caracteriza por stress significativo en todos los sistemas orgánicos y
más notablemente en el sistema cardiovascular. La condición prequirúrgica, la medicación y el procedimiento
quirúrgico proveen importantes guías para la selección de las drogas y para el desarrollo de un plan anestésico.
Los problemas asociados con una hipertensión inadecuadamente controlada son bien conocidos y por lo tanto se
debe realizar un control óptimo en espera de minimizar la morbi mortalidad peri operatoria.
La hipertensión arterial es una enfermedad común y desafortunadamente esta puede progresar por varios
años sin causar manifestaciones. Nos enfrentamos en nuestra práctica diaria a pacientes con diferentes grados de
hipertensión con diferentes tiempos de evolución, por lo tanto el objetivo de la evaluación no debe centrarse solo
en un estricto control de las cifras tensionales sino también debe incluir una adecuada evaluación de los efectos
de esta patología sobre órganos blanco.
Las técnicas anestésicas tradicionalmente se han orientado hacia la titulación de la profundidad anestésica
con el fin de disminuir la respuesta metabólica al stress. Sin embargo la titulación cuidadosa de drogas
anestésicas puede ser complementada con agentes vasoactivos con el fin de optimizar precarga y contractilidad,
minimizar poscarga y mantener un aporte metabólico adecuado al miocardio.
No existe un nivel crítico de presión arterial que permita delinear un riesgo, por lo tanto la definición de
hipertensión arterial es arbitraria. Unas cifras mayores de 160/90 independientes o simultáneas constituyen
hipertensión arterial.
Una pregunta frecuente es si se debe posponer el procedimiento anestésico en un paciente con cifras de
presión arterial elevadas, parte de nuestra responsabilidad es identificar aquel paciente con hipertensión arterial
no controlada y aseguramos de que sea tratado adecuadamente antes del procedimiento quirúrgico. En casos
electivos el control peri operatorio de la presión arterial reduce la morbilidad.
Los pacientes cuya presión arterial esta bien controlada generalmente tienen menos labilidad hemodinámica
que pacientes pobremente controlados. El límite superior aceptado para la presión arterial diastólica para cirugía
electiva es de 110 mm de Hg. Cuando se requiere cirugía de urgencia la titulación de vasodilatadores o
Betabloqueadores para pacientes que superen este límite se hace necesaria. Acerca de los pacientes con
hipertensión arterial sistólica no existen estudios que justifique posponer el procedimiento quirúrgico. La necesidad
intra y postoperatoria de monitoreo invasivo depende del procedimiento quirúrgico y del estado hemodinámico del
paciente.

5. EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA
• Etiología de la hipertensión
• Determinar si existe control de las cifras tensionales. Recuerde que las cifras tensionales tomadas en el
hospital están influenciadas por stress, una respuesta normal a la hospitalización.
• Revisar las drogas antihipertensivas usadas.
• Revisar posibles efectos secundarios de dichas drogas.
• Detectar disfunción orgánica asociada.
o Hipotensión ortostática
o Isquemia miocárdica
o Enfermedad cerebro-vascular
o Enfermedad vascular periférica
o Disfunción renal
Transversal 38 No. 100 – 26 Bogotá D.C. Conmutador: 6381600 – 6108799 Fax: 6381600 Ext. 103
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o Disfunción cardiovascular
ƒ ICC
ƒ Hipertrofia
ƒ Hipertensión arterial y anestesia

6. EXÁMENES PREQUIRÚRGICOS
• Cuadro hemático
• ECG
• Pruebas de función renal
• Electrolitos en aquellos pacientes con uso crónico de diuréticos
• Otros exámenes complementarios dependen del estado cardiovascular del paciente

7. PREMEDICACIÓN
Además de las drogas usadas con este fin (benzodiazepinas, narcóticos, etc.) contamos con la valiosa ayuda que
ofrecen en este tipo de pacientes los alfa agonista (clonidina),que administrada en dosis de 1-2 mcgs/Kg. vía oral una
hora antes del procedimiento quirúrgico atenúan la respuesta adrenérgica al estímulo y contribuyen en la estabilidad
hemodinámica peri operatoria. Las drogas que estaba recibiendo el paciente se deben continuar y administrarse aún
el día de la cirugía.

8. ELECCIÓN DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA

La anestesia regional es una aceptable elección en el paciente hipertenso. En aquellos casos que esta técnica se
contraindique debe usarse la anestesia general como se indica a continuación.

9. INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA
¾ Asegurar una adecuada prehidratación.
¾ Inducción lenta y cuidadosa asegurando adecuada profundidad anestésica antes de la laringoscopia. Se
puede presentar una caída importante de la presión arterial como consecuencia de la vasodilatación y
depresión miocárdica producida por los agentes hipnóticos en un paciente hipovolémico. Paradójicamente los
estímulos resultaran en elevaciones importantes de la presión arterial configurando una característica
importante en este tipo de pacientes como es la labilidad tensional ante cambios de la profundidad de la
anestesia, hasta el punto de ser llamada por algunos la anestesia ALPINA (valles y picos).
¾ El uso de lidocaína tres minutos antes de la laringoscopia (1.5 mg. /Kg. IV), puede ser útil en atenuar la
respuesta presora. La laringoscopia no debe sobrepasar los quince segundos de duración.
¾ Además, contamos actualmente con un buen armamentario terapéutico que nos permitirá combinar dichas
drogas durante la inducción y el mantenimiento con el fin de alcanzar un adecuado control tensional.
1. Vasodilatadores
2. Betabloqueadores
a. Esmolol
b. Labetalol
3. Anticálcicos

10. MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA

Ajustar la profundidad anestésica con el fin de reducir las fluctuaciones en la presión arterial. La hipotensión durante la
anestesia debe evitarse y tratarse rápidamente con el fin de evitar alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral y de
otros órganos vitales que en el paciente hipertenso tiene la autorregulación alterada.

11. RECUPERACIÓN DE LA ANESTESIA

El mayor riesgo de isquemia en los pacientes hipertensos se presenta al rededor de la extubación y en la primera hora
postoperatoria. Esta puede ser multifactorial y deben descartarse factores como: dolor, hipoxia, hipercapnia,
distensión vesical.
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12. ALGORITMO:

MANEJO DE PACIENTE CON HIPERTENSION

(A) determinar que tan apropiada es la ventilación

Ventilación adecuada Ventilación no adecuada

Asistir ventilación
Mandíbula empujada / mentón levantado
Vía aérea oral / nasal
Ventilación con máscara
Intubación endotraqueal

(B) Determine la urgencia del tratamiento

Sin evidencia de daño en órganos Evidencia de daño en órganos

Se indica terapia URGENTE se indica terapia EMERGENTE

Evaluación clínica Evaluación de laboratorio

Antecedentes de hipertensión Gas en la sangre arterial
Antecedentes de medicamentos antihipertensivos Hematocrito
Evaluación neurológica Rayos X en el pecho
Dolor Glucosa sanguínea

(C) Examinar Examinar Examinar Examinar

dolor efectos de los causas procesos de
medicamentos físicas enfermedades

Retiro de narcóticos Distensión de la vejiga Preeclampsia

Retiro de clonidina Artificial Feocromocitoma
Inhibidores MAO Hipervolemia Infarto miocárdico agudo
Ketamina Estimulación simpática Hipoglicemia
Recuperación después del
Nitroprusiato Hipotermia Coacción aórtica
Anticolinérgicos Escalofrío/vasoconstricción Hiperreflejos autónomos
Vasopresores Delirio repentino
Naloxona

Analgésicos Comenzar medicamentos antihipertensivos

Revertir efectos de los medicamentos hipertensivos
Aliviar la etiología que está molestando
Proveer atención de apoyo