Artículo de revisión Deborah J.

culley, MD, editora

Resumen
Los opioides forman un componente importante de la anestesia general y la analgesia perioperatoria. Las

prescripciones de opioides de alta se identifican como un factor que contribuye al uso y desvío persistentes de

opioides. Paralelamente, existe un mayor entusiasmo por promover estrategias sin opioides, que incluyen una

Opioide perioperatorio combinación de analgésicos y adyuvantes conocidos, muchos de los cuales se encuentran en forma de

infusiones continuas. Este artículo revisa críticamente el uso perioperatorio de opioides, especialmente en

Administración vista del ahorro de opioides versus Estrategias libres de opioides. Los datos indican que las estrategias sin

opioides, por nobles que sean en su causa, no reconocen completamente las limitaciones y lagunas dentro de

Una revisión crítica de libre de opioides versus la evidencia existente y las consideraciones de la práctica clínica. Además, no permiten la titulación de

analgésicos en función de las necesidades del paciente; no están claros acerca de los componentes óptimos y

Enfoques ahorradores de opioides su función en diferentes entornos quirúrgicos y fases perioperatorias; y no sirven para disminuir el riesgo de

uso persistente de opioides, lo que nos distrae de optimizar el dolor y minimizar los daños realistas a largo
Harsha Shanthanna, MD, Ph.D., FRCPC, Karim S. plazo.

Ladha, MDMSc., FRCPC, Henrik Kehlet, MD, Ph.D.,

Girish P. Joshi, MBBS, MD, FFARCSI

(UNA NESTESIOLOGÍA 2020; XXX: 00–00)

UNA anestesiología 2020; XXX: 00–00

Al mismo tiempo, esto parece haber precipitado un replanteamiento sobre el

O
uso de opioides durante el período perioperatorio, y los anestesiólogos están
Lospor su son
pioides altauna
eficacia analgésica.
parte integral 1-3 Ellos
de la atención tienen
perioperatoria. identificando el papel que pueden desempeñar para disminuir la carga de la crisis
efectos adversos bien conocidos a corto plazo y la posibilidad de efectos adversos de opioides. Con buenas intenciones, respaldado por un fuerte entusiasmo pero
a largo plazo para los pacientes y la sociedad. 3-5
incierto Evidencia, existe una defensa de las estrategias de atención perioperatoria
Los daños a largo plazo son específicamente responsables de la epidemia de opioides libres de opioides, con un número cada vez mayor de publicaciones. 2,19-21 Una
en curso en América del Norte, así como en algunas otras partes del mundo, y están búsqueda rápida en PubMed indica más de 300 publicaciones en los últimos 10
relacionados principalmente con los opioides orales recetados para el dolor crónico. 6 En años, de las cuales más de 200 se publicaron en los últimos 5 años. Muchos
los Estados Unidos, el Congreso declaró de 2001 a 2011 la "Década de la sugieren estas estrategias como un nuevo paradigma que podría ayudar a resolver

investigación y el control del dolor". 7 Se alentó el uso liberal de opioides en un esfuerzo el problema. 2

por lograr una mayor satisfacción del paciente junto con los esfuerzos equivocados de
la industria farmacéutica que actúan como fuerzas impulsoras. 8 Esto resultó en
patrones de práctica que favorecían la sobreprescripción de opioides con supervisión
limitada. Varios estudios observacionales han demostrado una clara desconexión
entre las prescripciones que se proporcionan a los pacientes y los opioides necesarios
para controlar el dolor. 9,10 Esto aumenta el riesgo de uso persistente de opioides y
trastorno por uso de opioides, 11 y las píldoras no utilizadas representan un depósito
que alimenta el mercado de desvío de opioides, lo que genera daños sociales. 12,13 Debido
a que una gran proporción de la literatura indica claramente que las prescripciones
médicas inapropiadas son el factor contribuyente, 10,11,14
Otros han citado que existen enfoques alternativos para el manejo del dolor que
no dependen de los opioides, 22 sin aclarar qué son estos métodos y cómo
funcionan. Hay una falta de comprensión en torno a estos enfoques
alternativos, sus limitaciones y aplicabilidad, las fases de la atención en las que
pueden introducirse y operar de manera efectiva, y si realmente conducen a
una atención libre de opioides durante todo el curso perioperatorio, incluso
después del alta del quirófano. instalaciones. 21,23 Las preguntas más importantes
y relevantes son si estas estrategias influyen en las necesidades generales de
opioides y la resolución del dolor, y si esto tiene alguna relación con el potencial
de uso persistente de opioides después de la cirugía. 24

Las intervenciones que fomentan prescripciones de opioides más seguras tienen un
papel directo que desempeñar. Estas intervenciones tienen el potencial de disminuir la
utilización y sobreprescripción de opioides sin afectar la satisfacción de la analgesia
posterior al alta. 15-17
Sin embargo, la imposición de límites estrictos de opioides por sí sola puede no dar
lugar a reducciones apreciables. 18
Nuestra revisión se basó en la literatura existente sobre el tema del uso
racional de opioides en el período perioperatorio, más específicamente en lo que se
refiere a las estrategias de reducción y minimización de opioides. Debido a que
esta no es una revisión sistemática, no consideramos un criterio metodológico
específico para la selección o el análisis de estudios. Sin embargo, un consciente

Enviado para su publicación el 9 de mayo de 2020. Aceptado para su publicación el 31 de agosto de 2020. Del Departamento de Anestesia, Hospital St. Joseph, Universidad McMaster, Hamilton, Ontario, Canadá (HS); el

Departamento de Anestesia y Medicina del Dolor, St. Michael's Hospital, Toronto, Ontario, Canadá (KSL); el Departamento de Anestesia y Medicina del Dolor, Universidad de Toronto, Toronto, Ontario, Canadá (KSL); la Sección

de Fisiopatología Quirúrgica, Rigshospitalet, Copenhague, Dinamarca (HK); y el Departamento de Anestesiología y Manejo del Dolor, Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas, Dallas, Texas (GPJ).

Copyright © 2020, The American Society of Anesthesiologists, Inc. Todos los derechos reservados. Anestesiología 2020; XXX: 00–00. DOI: 10.1097 / ALN.0000000000003572

ANESTESIOLOGÍA, V XXX • NO XXX XXX 2020 1

Copyright © 2020, el American Soci < mi z ty hacer o yo

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 ARTÍCULO DE REVISIÓN
Se intentó mantener la revisión actualizada y completa mediante la
búsqueda en las bases de datos de Medline y Embase. vía La
plataforma OVID utiliza los términos “ahorrador de opioides” y “sin
opioides” para buscar estudios y revisiones centrados en la
anestesia intraoperatoria y la analgesia posoperatoria. Además,
examinamos las guías de práctica y las recomendaciones
publicadas por sociedades y organizaciones de anestesia
reconocidas, relevantes para esta revisión. Teniendo en cuenta al
practicante de anestesia común, revisaremos la viabilidad, los
desafíos y las consideraciones prácticas con el uso de técnicas
ahorradoras de opioides y sin opioides en diferentes fases de la
atención perioperatoria. Debido a que es necesario hacer una
distinción clara, separaremos los términos “anestesia sin opioides”
para denotar la evitación de opioides en el período intraoperatorio
y “analgesia sin opioides” para extender aún más la evitación de
opioides a la fase postoperatoria.
Uso perioperatorio de opioides
Tradicionalmente, las fases perioperatorias en las que se utilizan analgésicos
incluyen el período intraoperatorio, el postoperatorio en el hospital y el
postoperatorio. Sin embargo, el período preoperatorio también constituye una
fase importante en la que los analgésicos deben manejarse dentro del contexto
de una mejor recuperación después de las vías quirúrgicas. 25,26 Es necesario
categorizar en estas fases porque los factores involucrados en las opciones
analgésicas y las opciones disponibles difieren. Por ejemplo, el período
intrahospitalario permite más opciones analgésicas y modalidades de
administración en comparación con el período posterior al alta, en el que las
opciones se limitan a los analgésicos orales. 4 a menos que exista una vía
específica para abordar tales necesidades en forma de un tratamiento
transicional del dolor o un hogar quirúrgico perioperatorio. 27
Consideraciones y desafíos intraoperatorios
Opioides y anestesia equilibrada
los concepto de equilibrado general anestesia
incluye inconsciencia, amnesia, inmovilidad y antinocicepción. 28,29 Bajo
anestesia general, aunque el paciente no sufre dolor (experiencia
subjetiva), las señales nociceptivas se generan continuamente y tienen
consecuencias fisiológicas negativas. 30 así como un mayor riesgo de
conciencia. Las vías nociceptivas tienen fuertes conexiones con las vías
de excitación y la administración de agentes antinociceptivos disminuye
la excitación. 28,31 Cividjian et al. 29 tenga en cuenta que sería erróneo
suponer que no existe interacción entre la idoneidad de la hipnosis y la
idoneidad de la antinocicepción bajo anestesia general. Fleischer y
Glass 32 tenga en cuenta lo siguiente con respecto al vínculo entre las
señales nociceptivas y la conciencia: “Uno de los errores más comunes
en el uso del estado de conciencia
2 Anestesiología 2020; XXX: 00–00
Copyright © 2020, The American Society of Anesthesiologists, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo.
El seguimiento en la prevención de la conciencia ha sido la incapacidad de anticipar
los niveles cambiantes de estímulos nocivos y su probable efecto sobre el estado
hipnótico. Durante el sueño, dependiendo de lo 'ligero' o 'profundo', uno puede
despertarse por un ruido de menor o mayor grado, por lo que durante la anestesia
general, el estado hipnótico se verá afectado por estímulos más fuertes o más
débiles, dependiendo de la adecuación de la componente analgésico del anestésico.
Es este componente el que no es medido por el índice biespectral ni por ningún otro
monitor disponible actualmente y es más probable que sea responsable de los
informes de casos de conciencia en los niveles del índice biespectral generalmente
aceptados como sinónimo de inconsciencia ". Según un análisis del Proyecto de
Reclamaciones Cerradas de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos, el dolor
intraoperatorio fue el tercer evento más común recordado por los pacientes. 33 La
idoneidad de la antinocicepción se evalúa mediante cambios autónomos como la
presión arterial y la frecuencia cardíaca, así como los movimientos del paciente en un
paciente no paralizado. 1,28,32 Los opioides actúan como los agentes principales de
antinocicepción y disminuyen la excitación al actuar sobre los receptores en varios
niveles. 1,28,34–36 Como adyuvantes de otros componentes de la anestesia general,
disminuyen la necesidad de sedantes-hipnóticos durante la inducción y el
mantenimiento. 31,37
y contribuir a una disminución significativa de la concentración
alveolar mínima. 1 Mitigan la hiperdinámica
respuestas para laringoscopia e intubación, y tos brusca y reflejos nauseosos durante
la manipulación de las vías respiratorias. 38
A pesar de estos beneficios, está claro que los opioides deben usarse con
moderación porque tienen efectos adversos reconocidos a corto plazo que pueden
influir en los resultados y el costo importantes para el paciente. 3 Esto se puede
lograr mediante el uso de analgésicos no opioides. Aunque la defensa inicial de la
analgesia multimodal fue hacia el control adecuado del dolor posoperatorio y la
minimización de los efectos adversos de los agentes individuales, 39 ahora se ha
extendido a todas las fases perioperatorias, incluida la intraoperatoria, donde el
objetivo es reducir los requerimientos de opioides ( es decir, ahorro de opioides). 3,40,41
Sin embargo, la cantidad de ahorro de opioides intraoperatorio podría diferir entre
los procedimientos quirúrgicos y no todos los analgésicos pueden ser seguros en
todos los procedimientos o pacientes. 4,42,43
La anestesia sin opioides y sus desafíos
La anestesia sin opioides es una afirmación de que “no se usan opioides”,
específicamente para separarla del ahorro de opioides. A pesar de la afirmación, las
personas difieren en su interpretación con respecto a la necesidad de opioides, incluso
dentro de la anestesia sin opioides. Por ejemplo, una definición sugiere que la anestesia
sin opioides es una técnica en la que no se administra ningún opioide intraoperatorio. vía
cualquier vía, incluida la infiltración sistémica, neuroaxial o tisular. 44
Olvidar 45 lo define como "la combinación de varias técnicas ahorradoras de
opioides que conducen a la desaparición de los opioides intraoperatorios".
Las estrategias analgésicas no opioides conocidas incluyen el uso de
acetaminofén, antiinflamatorios no esteroideos o inhibidores específicos de
la ciclooxigenasa-2, técnicas analgésicas locales / regionales y fármacos
no farmacológicos
Shanthanna et al.
 Sin opioides versus Estrategias de ahorro de opioides

adjuntos. 4 Los medicamentos comúnmente considerados como complementos
analgésicos incluyen esteroides, gabapentinoides, infusión de lidocaína intravenosa
e infusión de ketamina. 28,46,47 Más recientemente, dexmedetomidina, magnesio y β- Se
agregaron infusiones de bloqueadores. 20,41,48 Los paradigmas propuestos de la
anestesia libre de opioides incluyen la administración de varios analgésicos no
opioides, más algunos o todos los analgésicos adjuntos mencionados
anteriormente, junto con infusiones de dexmedetomidina, magnesio y β- bloqueadores,
en varias combinaciones. 2,19,20,41,48,49 Hay algunas consideraciones y limitaciones
importantes de estos enfoques (fig. 1).
Todos los agentes considerados, excepto los opioides, están
limitados por un efecto techo y, con la mayoría de los agentes, un
medidas como el índice de estrés quirúrgico o el índice de nivel de nocicepción. 50,51
Sin embargo, debido a limitaciones tecnológicas y posibles inexactitudes, su uso
actual está excluido. 52 Una revisión sistemática reciente analizó los efectos de la
anestesia guiada por un monitor de nocicepción sobre el consumo de opioides y
señaló que no se pudo establecer un efecto consistente de tal monitorización
sobre la anestesia. 53. La combinación óptima de estos agentes o su dosificación
no está clara. 54 Frauenknecht
et al. 55 publicó recientemente una revisión sistemática y un metanálisis en busca del
impacto analgésico de los opioides intraoperatorios
versus anestesia sin opioides. Buscaron en PubMed y Google Scholar ensayos
que compararan cualquier tipo de administración de opioides intraoperatoria con
inyección de placebo o ausencia de opioides e incluyeron 23 ensayos para el

índice terapéutico pequeño de seguridad. La mayoría de los análisis. Sin embargo, muchos ensayos incluidos no fueron claramente anestesia

adyuvantes se administrarán como una combinación de infusiones de libre de opioides como su nombre lo indica; Inoue et al. 56 utilizaron fentanilo para

dosis fija y no se puede ajustar a un efecto, lo cual es una necesidad la inducción en los tres grupos, y Song y White 57

durante el período intraoperatorio. Una forma eficaz de discernir el

nivel de nocicepción en un paciente bajo anestesia general se vuelve
esencial. 3,28 La monitorización nociceptiva se basa en medidas
indirectas de respuestas periféricas y centrales y depende de
respuestas únicas como la conductancia de la piel o de índices que
combinan múltiples
utilizó remifentanilo en ambos grupos. Otros estudios, algunos de los cuales
no se incluyeron en esta revisión, implican el uso de tres o más
complementos en dosis variables, 23,58 lo que hace que sea extremadamente
difícil desentrañar el valor clínico incremental y las consideraciones de costo
para los agentes individuales. 59,60 Como ejemplo, veamos dos recientes

Figura 1. Una representación de las consideraciones y limitaciones de la atención intra y posoperatoria en el contexto de la conservación de opioides versus Estrategias libres de opioides. Los
paradigmas libres de opioides incluyen opciones de analgesia multimodal indicadas en el parte superior junto con otras opciones de infusión en el
parte inferior. AINE, fármaco antiinflamatorio no esteroideo.

Shanthanna et al. Anestesiología 2020; XXX: 00–00 3

Copyright © 2020, The American Society of Anesthesiologists, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo.
 ARTÍCULO DE REVISIÓN

ensayos que proponen anestesia sin opioides para colecistectomías La hiperalgesia inducida por opioides tiene mayores implicaciones en la práctica del
laparoscópicas. Toleska y Dimitrovski 61 informan de un ensayo de 30 pacientes dolor crónico y es muy probable que sea un fenómeno real incluso en entornos de

que recibieron anestesia con fentanilo en comparación con 30 pacientes que atención aguda. 81 Los estudios sugieren que la hiperalgesia inducida por opioides es

recibieron infusiones de lidocaína y magnesio. Hubo limitaciones metodológicas más pronunciada, con agentes de acción corta o ultracorta como el fentanilo y el

que afectaron la validez interna sin un resultado primario preespecificado, y el remifentanilo. 82 En una revisión sistemática y un metanálisis, Fletcher y Martinez 83 demostraron

grupo de fentanilo no recibió analgesia multimodal en comparación con el que los pacientes con dosis más altas de opioides intraoperatorios tenían

opioide. grupo de anestesia libre, que tenía dexametasona, paracetamol y un puntuaciones de dolor más altas que los controles. La diferencia fue menor de 10 mm

medicamento antiinflamatorio. Toleska y Dimitrovski 61 solo informe las en una escala de 100 mm 1 hora después de la cirugía y disminuyó aún más con el

puntuaciones de dolor para cada hora durante la recuperación y no informe tiempo. Si las diferencias con la hiperalgesia inducida por opioides son lo

ningún resultado sobre el uso de opioides o efectos adversos. En otro juicio, suficientemente grandes como para tener relevancia clínica y compensar las

Bakan et al. 62 informan de un ensayo de 80 pacientes en el que todos los limitaciones de no usarlos, son preguntas importantes. La evidencia preclínica y los

pacientes recibieron analgesia multimodal, y el grupo de anestesia sin opioides estudios no controlados sugirieron que los opioides pueden aumentar la recurrencia

recibió una combinación de lidocaína más dexmedetomidina y propofol en del cáncer al inhibir la función de las células asesinas naturales y por su efecto sobre
la angiogénesis y las vías de señalización de las células tumorales. 84 Sin embargo,
infusión durante la cirugía en comparación con remifentanilo y fentanilo en el
una revisión reciente, 85 así como en un ensayo controlado aleatorio multicéntrico
grupo estándar. El resultado primario del consumo de opioides dentro de las 6
grande (n = 2.108), concluyó que no había pruebas suficientes para recomendar una
horas posteriores a la extubación no fue significativamente diferente entre los
técnica analgésica en particular para los pacientes sometidos a cirugía oncológica. 86
dos grupos. En realidad, hubo un aumento significativo en el tiempo de alta
desde la recuperación en el grupo de anestesia sin opioides. Si otros estudios
proponen agregar otros complementos no opioides, como bloqueadores de los
canales de calcio 63 o β- bloqueador con propiedades analgésicas potenciales,
¿cómo determinamos si debe incluirse en la combinación de anestesia sin
opioides?
Consideraciones y desafíos posoperatorios de la analgesia
intrahospitalaria

Alivio del dolor centrado en el paciente en el contexto de la analgesia multimodal

Los enfoques clínicos sugeridos para la anestesia libre de opioides parecen

ignorar las preocupaciones sobre la seguridad y las interacciones farmacológicas
Aunque la naturaleza del dolor después de la cirugía está determinada en gran
y no aprecian las limitaciones prácticas de recursos. 21,64 Incluso una sola dosis de
medida por el procedimiento quirúrgico, 87,88 los
ketamina intraoperatoria puede provocar alucinaciones y pesadillas; sesenta y cinco la
la intensidad del dolor y la necesidad de analgésicos pueden variar incluso entre
dexmedetomidina puede causar hipotensión clínicamente importante y prolongar
pacientes sometidos a la misma cirugía. 4,87,89 También existe una variabilidad individual
la preparación para el alta, así como un mayor riesgo de colapso de las vías
en la cantidad de opioides ahorradores con analgésicos conocidos utilizados para la
respiratorias e hipoxia prolongada; 62,66–70 β- los bloqueadores pueden aumentar el
analgesia multimodal. 90,91
riesgo de muerte, accidente cerebrovascular e hipotensión; 71,72 y el magnesio
La incidencia de dolor de moderado a severo en el hospital y en el primer día
pueden causar arritmias y potenciar el bloqueo neuromuscular y aumentar el
posoperatorio se informa en alrededor del 30 al 80% de los pacientes. 92–94 Existe
riesgo de parálisis residual. 73 Aunque los gabapentinoides se han utilizado en
evidencia consistente que sugiere que una proporción sustancial de pacientes
muchos regímenes de analgesia multimodal, 54 su seguridad ha sido cuestionada
continúan teniendo un dolor posoperatorio manejado de manera inadecuada con
recientemente. 74–78 Una encuesta francesa reciente encontró un claro desajuste
consecuencias deletéreas, incluido el dolor posquirúrgico persistente. 88,95,96
entre la evidencia existente y el uso clínico de gabapentinoides perioperatorios. 79 Este
es un ejemplo de cómo la adopción generalizada de un analgésico adjunto en
En resumen, es vital reconocer que un enfoque único para todos no puede ser
una combinación fija se filtra en la práctica clínica sin la consideración adecuada
apropiado y va en contra del principio de la medicina personalizada, por lo que
de su relación riesgo-beneficio individual. Múltiples medicamentos por vía
permitir la titulación de analgésicos es una necesidad muy necesaria.
intravenosa requieren equipo para las infusiones, lo que puede ser oneroso,
además del aumento de los costos de usar dicho equipo en todos los casos. 80 No
está claro cuál de los adyuvantes de la combinación debe suspenderse por un
Analgesia libre de opioides y sus desafíos
efecto adverso observado y cómo afectará la administración posterior de
anestesia sin opioides. De manera similar, ¿cuál de estos complementos Muchos protocolos que se han sugerido como analgesia libre de opioides no
continuaría proporcionando analgesia que se extenderá más allá del quirófano y aclaran su método de analgesia en la unidad de recuperación. 4,96 No existe
el alta? literatura sobre cómo se recuperan estos pacientes o sobre su trayectoria
postoperatoria en comparación con los pacientes que reciben opioides en un
marco de buena analgesia multimodal. 23 En la reseña de Frauenknecht et al., 55
15 de 23 ensayos utilizaron opioides parenterales en el período
posoperatorio. Con la evitación absoluta de los opioides en la analgesia sin
Es pertinente discutir otras dos consideraciones: la hiperalgesia opioides, no hay tolerancia
inducida por opioides y la recurrencia del cáncer.

4 Anestesiología 2020; XXX: 00–00 Shanthanna et al.

Copyright © 2020, The American Society of Anesthesiologists, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo.

para que cualquier medida o analgésico se ajuste a los requisitos individuales del
paciente, que no sean las opciones analgésicas locales / regionales. Los
antiinflamatorios no esteroides tienen una dosis máxima diaria segura 97; El acetaminofén
también tiene una dosis máxima diaria y no puede proporcionar una analgesia de
rescate significativa en el dolor moderado a intenso. 98; y los gabapentinoides u otros
adyuvantes no son analgésicos puros y no pueden utilizarse como analgesia de rescate
mediante titulación. 76 Dentro del contexto del tratamiento del dolor posoperatorio en el
hospital, no tratamos en exceso el dolor 7,99,100; más relevante, ¿dependemos en exceso
de los opioides? Si es así, ¿por qué? ¿Tenemos opciones realistas para renunciar por
completo al uso de opioides?
Los componentes de la analgesia multimodal se eligen teniendo en cuenta su
(1) potencia analgésica intrínseca, (2) el potencial de ahorro de opioides y (3) los
posibles efectos secundarios. Las dos primeras características van en paralelo: una
mayor potencia analgésica conduce a un mayor ahorro de opioides. Como se
destaca en las recomendaciones para el tratamiento del dolor postoperatorio
específico del procedimiento (PROSPECT), no todos los medicamentos tienen el
mismo potencial en diferentes cirugías, 88 como la variación en el efecto ahorrador de
opioides del acetaminofén 98,101,102
o el beneficio de la analgesia por infiltración local que se observa en las artroplastias
de rodilla pero no en la cadera. 103 A pesar de la aceptación más amplia del concepto de
analgesia multimodal, ha habido resultados decepcionantes, como lo observa la
proporción de pacientes quirúrgicos que continúan teniendo un alivio inadecuado del
dolor. 4.104 Es probable que esto se deba a la no utilización o aplicación inconsistente de
las modalidades disponibles más que a la falta de disponibilidad de modalidades más
nuevas. 23,46,90,104 Se ha demostrado que la analgesia locorregional, ya sea administrada
por cirujanos o anestesiólogos, tiene efectos importantes para la analgesia y el ahorro
de opioides. 105,106 A pesar de este conocimiento, en un estudio reciente de casi 13
millones de pacientes, solo el 3.3% entre el 25% de los pacientes considerados
elegibles tenía bloqueos nerviosos. 107 En otro estudio, solo el 29,8% de los pacientes
con colectomía y el 76,5% de los pacientes con artroplastia de rodilla recibieron algún
analgésico no opioide el día de la cirugía. 46
Existen varios enfoques no farmacológicos potenciales para el manejo
del dolor que pueden reducir el uso de medicamentos y mejorar los
resultados en el período posoperatorio. En la práctica clínica, se utilizan
como adyuvantes en lugar de como analgésicos primarios y pueden
clasificarse en general como modalidades físicas y psicológicas. Las
modalidades físicas incluyen estimulación nerviosa eléctrica transcutánea,
acupuntura, masajes, yoga, movimiento pasivo continuo y crioterapia. Entre
estas opciones de tratamiento, las revisiones sistemáticas y las guías han
determinado que la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y la
acupuntura han demostrado evidencia que respalda su consideración. 108
Sin embargo, el nivel de evidencia y certeza es bajo y la cantidad de analgesia
proporcionada no está clara. Otras modalidades físicas se consideran seguras
pero no están respaldadas por estudios científicos rigurosos. Las modalidades
psicológicas se pueden agrupar en cuatro categorías: provisión de información,
reducción del estrés, estrategias de atención y cognitivo-conductuales.
Shanthanna et al. Anestesiología 2020; XXX: 00–00
Copyright © 2020, The American Society of Anesthesiologists, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo.
Sin opioides versus Estrategias de ahorro de opioides
intervenciones. 108 Estas categorías se superponen y pueden usarse en
combinación dentro de una intervención integral. Aunque la evidencia inicial
demuestra un potencial significativo de las terapias psicológicas para reducir el
dolor posoperatorio, no hay datos suficientes para recomendar un método o
técnica en particular. 109 Dada la seguridad relativa de las modalidades físicas y
psicológicas, se justifica la realización de nuevas investigaciones que aborden
su eficacia y rentabilidad para justificar una adopción más amplia.
Cuando analizamos los regímenes sugeridos para la analgesia sin opioides,
muchos incluyen infusiones continuas de lidocaína, magnesio, ketamina y
dexmedetomidina en varias combinaciones. 19,41 aunque algunos incluso incluyen el
uso de analgesia controlada por el paciente con fentanilo en las salas
posoperatorias. 19
Aparte de las limitaciones destacadas durante la fase intraoperatoria, estos
regímenes de infusión requieren monitorización, recursos y equipos adicionales y
costes. Por ejemplo, incluso para los complementos con pruebas relativamente
mejores, como las infusiones de ketamina y lidocaína, en la mayoría de los
lugares se requiere una monitorización más frecuente y de alta dependencia, que
incluya electrocardiograma continuo, presión arterial, nivel de sedación y
saturación de oxígeno. 64,110 Dadas estas consideraciones, el argumento de incluir
más modalidades con poca consideración al procedimiento o las necesidades
específicas del paciente en el ámbito de la analgesia libre de opioides, parece
contradictorio. 111 Además, el entusiasmo por implementar estas modalidades
puede desviar la atención del uso de componentes importantes de la analgesia
multimodal. Más importante aún, los efectos adversos de estos enfoques ( p.ej, hipotensión
ortostática) y las incómodas infusiones adjuntas al paciente pueden retrasar la
deambulación, que es uno de los componentes clave de una recuperación
mejorada. 112 Por lo tanto, puede haber una atención equivocada hacia áreas con
ganancias menores y oportunidades perdidas para ganancias mayores,
especialmente de la comunidad quirúrgica, que siente que las técnicas de
analgesia sin opioides más nuevas son la salida a la crisis actual. Esto se refleja
en la revisión sistemática. por Fiore et al., 113 que se propusieron buscar recetas
sin opioides después de la cirugía (donde radica el problema real) y observaron
que la mayoría de los ensayos controlados aleatorios (n = 117) compararon
medicamentos sin opioides versus
analgesia opioide durante la estancia hospitalaria, y solo siete ensayos controlados
aleatorios se centraron en la analgesia posterior al alta.
Consideraciones y desafíos analgésicos posteriores al alta
No se trata de opioides, sino de cómo los usamos
El dolor es una queja común después de la cirugía y puede interferir con la
recuperación. 4,92 Las encuestas de poblaciones mixtas han demostrado que del 70 al
80% de los pacientes tienen dolor de moderado a intenso durante los primeros días
después de la cirugía. 93,99,100 En muchas cirugías cotidianas (hernia inguinal,
colecistectomía, artroscopias,
laparoscópico salpingoooforectomía),
El dolor posterior al alta se puede controlar adecuadamente con una combinación de
analgésicos no opioides administrados las 24 horas del día, con opioides como
analgésico de rescate. 4,15,21,23 Para mayor
5
 ARTÍCULO DE REVISIÓN
En cirugías, como artroplastia, laparotomía o toracotomía, los opioides se
incluyen en la combinación de analgésicos, hasta el momento en que permitan
una resolución adecuada. 3,4 A pesar de este conocimiento, la práctica de usar dos
o más analgésicos no opioides es inconsistente y escasa.
En una gran encuesta de 2.754 pacientes de cirugía ambulatoria, solo al 14%
de los pacientes se les prescribió una combinación de dos o más medicamentos, y
el 24% de los pacientes adultos continuaron informando dolor incluso el día 7
después de la cirugía. 114 Curiosamente, parece haber una clara distinción en cómo
se utilizan los opioides posoperatorios en referencia a su geografía. 115 El uso per
cápita de opioides en los países escandinavos es la mitad o menos en comparación
con los Estados Unidos. 23 Otro estudio observacional señaló que los opioides
posquirúrgicos se prescriben al 98,3% de los pacientes en América del Norte en
comparación con
70,2% de los pacientes en Europa; A pesar de esto, las puntuaciones medias de peor
dolor se calificaron más altas en los pacientes norteamericanos (7,4 de 10) en
comparación con los pacientes de Europa (5,4 de
10). 116 También puede haber diferencias culturales en las expectativas de dolor y
limitaciones de las medidas de intensidad del dolor utilizadas para reflejar la
necesidad de analgésicos. 117,118 En lo que respecta a América del Norte, existe
abundante literatura que sugiere que las prescripciones inapropiadas de opioides,
en forma de prescripciones prolongadas con una supervisión mínima, han
contribuido a la actual crisis de opioides. 9,10 Un gran estudio observacional en
18.343 pacientes que intentaba encontrar la base sobre la cual se hicieron las
prescripciones al alta no encontró correlación entre los opioides prescritos al alta y
los opioides consumidos en las últimas 24 h antes del alta. 119 Otros estudios han
demostrado que alrededor del 90% o más de los pacientes reciben prescripciones
de opioides, pero solo entre el 20 y el 30% las usa realmente. 14,120 y menos del 20%
recibió instrucciones para su eliminación segura. 14 Esta prescripción excesiva
podría conducir a la desviación y potencialmente al uso persistente de opioides. 9.120
Seríamos miopes si asumiéramos que el riesgo de mal uso o desvío existe solo
con opioides o con ciertos opioides. El riesgo de mal uso existe en 40 a 65% de los
pacientes a los que se prescribe gabapentinoides. 121 El tramadol es un agonista débil
del receptor μ-opioide y se usa como un fármaco de programa IV en los Estados
Unidos y un fármaco no programado en Canadá, y muchos lo consideran un fármaco
mucho más seguro con propiedades menos adictivas. 122 Con este razonamiento, los
médicos lo han utilizado en estudios destinados a reducir el uso de opioides, 15 y un
ensayo controlado aleatorio incluso lo incluyó en la prescripción de no opioides. 123 Sin
embargo, Thiels et al. 122 recientemente se observó que los pacientes que recibieron
tramadol solo después de la cirugía tenían riesgos similares o incluso mayores de uso
persistente de opioides en comparación con otros pacientes que recibieron opioides de
acción corta.
Reconocimiento y tratamiento de los problemas gemelos del uso persistente de
opioides y el dolor posquirúrgico persistente
La incidencia observada y la definición de uso persistente de opioides
varían. 10,11,124 Brummett et al. 125 citó una incidencia de 5.9 a 6.5% en
cirugías menores y mayores. Goesling et al. 124 observó que entre los
pacientes que estaban
6 Anestesiología 2020; XXX: 00–00
Copyright © 2020, The American Society of Anesthesiologists, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo.
sin opioides en la cirugía, el 8,2% de los pacientes con artroplastia de rodilla y el 4,3%
de los pacientes con artroplastia de cadera estaban usando opioides a los 6 meses. En
otro estudio de base de datos de 641941 pacientes quirúrgicas sin opioides sin
tratamiento previo, la razón de probabilidades del uso persistente de opioides (más de
90 días después de la cirugía) osciló entre 1,28 (IC del 95%, 1,12 a 1,46) para el parto
por cesárea y 5,10 (IC del 95%, 4,67). a 5.58) para artroplastia de rodilla. 11 Jivraj et al. 126 observaron
que entre 39 estudios, se utilizaron 29 definiciones diferentes de uso persistente de
opioides con una incidencia que variaba del 0,01 al 14,7% y una mediana del 0,7%.
Aunque idealmente el uso persistente de opioides debería reflejar el uso real de
opioides, las recetas o afirmaciones de farmacia se han considerado como sustitutos
para indicar el uso persistente de opioides en revisiones importantes o estudios que
utilizan grandes bases de datos. 10.127 La mayoría de ellos tampoco informan las razones
del uso persistente de opioides y si de hecho se necesitaba un analgésico para el dolor
continuo. 128
Consideremos ahora si la reducción de opioides durante la cirugía o en el
hospital disminuye el uso persistente de opioides. Aunque los estudios muestran una
reducción en el consumo de opioides en pacientes hospitalizados, especialmente con
la implementación de vías de recuperación mejoradas después de la cirugía, 129,130 No
hay evidencia que sugiera que limitar los opioides intraoperatorios influya en el riesgo
de uso persistente de opioides. De hecho, incluso para la analgesia regional, con una
evitación casi completa de los opioides, los estudios existentes no muestran
asociación con su uso y uso persistente de opioides. 24,131,132 Si existe tal posibilidad, la
pregunta más relevante sería ¿en qué medida la reducción de opioides marca la
diferencia en el riesgo del uso persistente de opioides? Suzan et al. 133 presentan un
concepto de momento crucial que separa los efectos beneficiosos y negativos de los
opioides. Ellos plantean la hipótesis de que si un efecto opioide está presente en las
vías centrales del dolor durante la lesión (cirugía), los opioides aumentan el dolor
posoperatorio. Aunque esto puede dar crédito adicional a la hiperalgesia inducida por
opioides, no se presenta ningún fundamento para respaldar el riesgo del uso
persistente de opioides.
Por mucho que comprendamos la necesidad de abordar el aumento del uso de
opioides, no podemos ignorar el problema del dolor tratado de manera inadecuada y
sus consecuencias, incluido el dolor posquirúrgico persistente. 17,27,96 Es importante
destacar que, como señalaron Kharasch y Clark, 128 “¿Cómo interpretamos una
frecuencia media general de 2 a 3% de uso persistente de opioides en el contexto de
una frecuencia de 10 a 60% de” dolor posquirúrgico persistente, en términos de
prioridad general y enfoque? También hay muchas características intrincadamente
vinculadas entre ellos, desde las perspectivas fisiopatológica, organizativa y de
prestación de servicios de salud. 128.134 Por ejemplo, la presencia de dolor preoperatorio
y el uso de opioides preoperatorios aumentan de forma independiente el riesgo de
dolor posquirúrgico persistente y uso persistente de opioides. 135, 136
La carga de la intensidad y duración del dolor agudo se ha asociado con el
desarrollo persistente de dolor posquirúrgico. 137 Murphy et al. 138 informan los
resultados del dolor persistente de dos poblaciones de estudio diferentes que
recibieron metadona intraoperatoria. En su primer ensayo sobre cirugía de fusión
espinal, los pacientes fueron aleatorizados para recibir 0,2 mg / kg de metadona
(n = 62) en la inducción o 2 mg de hidromorfona (n = 53)
Shanthanna et al.

en el cierre quirúrgico, junto con el manejo anestésico de rutina. En el segundo
ensayo, los pacientes de cirugía cardíaca de vía rápida se asignaron al azar para
recibir 0,3 mg / kg de metadona (n = 77) o 12 mg / kg de fentanilo (n = 79) antes de
la derivación cardiopulmonar. En ambos ensayos, los pacientes recibieron analgesia
multimodal después de la operación. La metadona mejoró el control del dolor
posoperatorio y también disminuyó la frecuencia semanal del dolor crónico en
pacientes con fusión de columna a los 3 meses y para los pacientes de cirugía
cardíaca al mes después de la cirugía, lo que indica que un mejor control del dolor
perioperatorio tiene el potencial de disminuir el dolor posquirúrgico persistente y la
número de pacientes que utilizan opioides a los 3 meses de la cirugía. 138 Los
problemas del uso persistente de opioides y el dolor posquirúrgico persistente se
comprenden mejor al reconocer la trayectoria del dolor en los pacientes quirúrgicos. 92,139
Los estudios han observado una variación significativa dentro de los patrones de
resolución del dolor entre los pacientes. 10.140–142 y tenga en cuenta que el consumo de
analgésicos durante el postoperatorio agudo es dinámico y cambia con el tiempo. 92 En
una cohorte quirúrgica mixta de 371 pacientes, Hah et al. 141 observaron que la
trayectoria del dolor promedio predijo significativamente no solo el dolor prolongado
(índice de riesgo, 0,63; 95%
CI, 0,50 a 0,80; P < 0,001) pero también retrasó el cese de los opioides (cociente
de riesgo, 0,52; IC del 95%, 0,41 a 0,67; P < 0,001). Es muy probable que en este
momento los pacientes predispuestos al dolor posquirúrgico persistente y al uso
persistente de opioides no sean claramente separables dentro de las cohortes
quirúrgicas hasta que se establezcan, lo que significa que puede ser difícil
identificarlos en el momento del alta. 143
Maximizar las oportunidades de los anestesiólogos para optimizar
el dolor perioperatorio, la utilización de opioides y la recuperación
El período perioperatorio presenta una oportunidad única para que tanto los
anestesiólogos como los cirujanos colaboren para mejorar los resultados del
paciente y la recuperación quirúrgica. 144,145
Cada vez se reconocen más las diferentes funciones que puede desempeñar el
anestesiólogo dentro del equipo perioperatorio. 145 Un enfoque de equipo permite que los
proveedores de atención médica y los médicos coloquen al paciente en el centro, con
un mayor énfasis en la atención centrada en el paciente y la toma de decisiones
compartida. 144
Se ha reconocido que varios factores preoperatorios (del paciente) juegan un papel en
el control del dolor posoperatorio, el uso persistente de opioides, el dolor posquirúrgico
persistente y la recuperación general. 27.146
La literatura existente identifica la ansiedad, la depresión, el afrontamiento
catastrófico, el uso preexistente de opioides, el dolor crónico, el tabaquismo y la
fragilidad como algunos de los factores importantes que podrían abordarse
potencialmente. 4.134.146.147 La fase preoperatoria brinda la oportunidad de evaluar,
clasificar y modificar algunos de estos factores, siempre que sea posible (fig. 2).
Este compromiso con el paciente también brinda una oportunidad para que el
equipo perioperatorio eduque a los pacientes sobre el control del dolor y
establezca expectativas realistas para el paciente y la familia. 26 Este es un claro
ejemplo de cómo los pacientes, antes considerados receptores pasivos de
información, ahora pueden ser incluidos como participantes activos en su proceso
clínico.
Shanthanna et al. Anestesiología 2020; XXX: 00–00
Copyright © 2020, The American Society of Anesthesiologists, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo.
Sin opioides versus Estrategias de ahorro de opioides
También se sugiere controlar la anticipación del dolor, disminuir el uso de opioides y
optimizar y permitir los no opioides para el control del dolor. 4,25,148 La identificación de los
pacientes en riesgo antes de la operación permite al equipo perioperatorio categorizar e
identificar un marco para adaptar las necesidades de cuidados intraoperatorios y
posoperatorios.
Es fundamental maximizar el papel de la analgesia locorregional durante el
período intraoperatorio, además de utilizar analgesia multimodal (los componentes
se muestran en la figura 1) teniendo en cuenta factores específicos del paciente y
del procedimiento. 4.148 En comparación con los agentes sistémicos, el bloqueo
regional es más eficaz para controlar el dolor provocado por el movimiento, 149
y cada paciente debe recibir alguna forma de analgesia locorregional. Con una
amplia variedad de opciones disponibles, existe la necesidad de comunicación,
planificación y colaboración con el equipo quirúrgico para elegir una técnica
que sea factible, efectiva y segura y que mejore la recuperación. 106
Después de la operación, la variación individual en la resolución del dolor
posoperatorio puede requerir más ajustes y opciones adicionales para el manejo
del dolor. La participación del paciente, ya sea en persona o por telemedicina,
brinda apoyo continuo y una oportunidad para mejorar la satisfacción. Como
parte del equipo perioperatorio, los anestesiólogos pueden trabajar con el equipo
quirúrgico para determinar las necesidades de prescripción del alta. 150-152 Aunque
no es directamente relevante como parte de este artículo, los anestesiólogos que
desempeñan un papel como médico perioperatorio van más allá del manejo de
las necesidades de anestesia y dolor y respaldan el concepto emergente de
atención postoperatoria continua y monitoreo para disminuir la morbilidad y
mortalidad que pueden ocurrir después del alta. 145
Específicamente para el dolor, los pacientes de alto riesgo o con una trayectoria
anormal del dolor pueden encaminarse a través de un marco o paradigma de
atención similar a un servicio de dolor transicional o un hogar quirúrgico
perioperatorio que se centra en el paciente e incluye el manejo de la analgesia
mediante un enfoque educativo múltiple. prehabilitación y abordajes
farmacológicos y no farmacológicos multimodales (fig. 2). 23,27,153 En un pequeño
estudio observacional de 61 pacientes, Shechter et al. 150 informan resultados
positivos de su programa de dolor perioperatorio que se centró en pacientes con
terapia crónica preoperatoria con opioides e informaron reducciones en el uso de
opioides y mejoras en el control y las funciones del dolor. Se están considerando
ensayos que evalúan tales combinaciones de intervenciones para abordar el uso
persistente de opiáceos. 154 Aunque tales paradigmas requieren la participación de
muchas partes interesadas, 23,154 no solo crean oportunidades para que los
anestesiólogos dirijan y participen en la atención coordinada, sino que también
conducen a ganancias más sostenibles en dos problemas de salud diferentes pero
contextualmente similares y desafiantes.
conclusiones
¿Tienen las estrategias libres de opioides beneficios más allá y más allá
de las estrategias ahorradoras de opioides?
Hasta la fecha, no hay evidencia. La analgesia multimodal puede conducir a un ahorro
significativo de opioides. En este momento, la clínica
7
 ARTÍCULO DE REVISIÓN

Figura 2. Oportunidades para que los anestesiólogos optimicen el dolor perioperatorio, la utilización de opioides y mejoren la recuperación. Se identifican elementos importantes en las fases
quirúrgicas; El uso de un marco como un servicio de dolor transicional o un hogar quirúrgico perioperatorio puede incluir funciones específicas para el anestesiólogo.

Los beneficios de un uso tan limitado de opioides no superan los desafíos
y limitaciones asociados con las estrategias sin opioides sugeridas.
¿Es posible la reducción completa de opioides en el contexto de las
estrategias multimodales existentes de reducción de opioides?
Sí, pero solo en algunos contextos y procedimientos. El uso de opioides durante la
cirugía no es obligatorio; por ejemplo, las cirugías se pueden realizar bajo anestesia
neuroaxial o analgesia regional eficaz. De manera similar, algunos procedimientos
ambulatorios pueden estar libres de opioides en su período posoperatorio y después del
alta. Sin embargo, es importante la titulación individual de analgésicos según las
necesidades del paciente.
¿Las estrategias sin opioides previenen el uso persistente de opioides o la
prescripción excesiva?
Resumen
En este artículo, revisamos críticamente las consideraciones del uso
de opioides durante el período perioperatorio, así como las
limitaciones de los enfoques sugeridos de anestesia sin opioides y
analgesia sin opioides. La analgesia perioperatoria efectiva no solo es
una necesidad humana, sino que es importante para prevenir
complicaciones a corto y largo plazo. Debemos evitar la terminología
que podría malinterpretarse y moderar nuestro entusiasmo por
eliminar los opioides por completo con consideraciones prácticas,
expectativas realistas y evidencia apropiada. Más importante aún,
debemos centrarnos en minimizar el uso de opioides con opciones
conocidas, seguras y viables, adaptadas a las necesidades
individuales de los pacientes. Un marco que implica la educación del
paciente, la minimización de opioides preoperatoria, el uso de
estrategias de analgesia multimodal,

No, la literatura existente no respalda la hipótesis de que evitar los

opioides evitará el uso persistente de opioides. Tampoco influyen en el Apoyo a la investigación

tipo o la cantidad de opioides recetados al momento del alta. Con el apoyo de la Canadian Anesthesia Research Foundation a
través del Career ScientistAward, 2018-2020

8 Anestesiología 2020; XXX: 00–00 Shanthanna et al.

Copyright © 2020, The American Society of Anesthesiologists, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo.

(Toronto, Canadá; al Dr. Shanthanna) y por Premio al Mérito del
Departamento de Anestesia y Medicina del Dolor de la Universidad de
Toronto (Toronto, Canadá; al Dr. Ladha).
Conflicto de intereses
El Dr. Joshi ha recibido honorarios de Baxter Pharmaceuticals (Deerfield, Illinois) y
Pacira Pharmaceuticals (Parsippany, Nueva Jersey). Los otros autores declaran no
tener intereses en competencia.
Correspondencia
Dirigir la correspondencia al Dr. Shanthanna: McMaster University, 1280
Main Street West, MDCL 2109, Hamilton, ON L8S 4K1, Canadá.
shanthh@mcmaster.ca. Los artículos de Anestesiología son de libre acceso
para todos los lectores en www.anesthesiology.org, solo para uso personal,
6 meses después de la fecha de portada del número.
Referencias
1. Egan TD: ¿Son los opioides indispensables para la anestesia general? Br J
Anaesth 2019; 122: e127–35
2. Lavand'homme P, Estebe JP: Anestesia sin opioides: una mirada
diferente a la práctica de la anestesia. Curr Opin Anaesthesiol 2018;
31: 556–61
3. Alexander JC, Patel B, Joshi GP: Uso perioperatorio de opioides:
controversias y preocupaciones actuales. Best Pract Res Clin
Anaesthesiol 2019; 33: 341–51
4. Joshi GP, Kehlet H: Manejo del dolor postoperatorio en la era de ERAS:
una descripción general. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2019; 33:
259–67
5. Wheeler M, Oderda GM, Ashburn MA, Lipman AG: Eventos adversos
asociados con la analgesia opioide posoperatoria: una revisión
sistemática. J Pain 2002; 3: 159–80
6. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: datos sobre
opioides recetados; 2019 Disponible en: https: //
www.cdc.gov/drugoverdose/data/prescribing.html.
Consultado el 1 de abril de 2020.
7. Brennan F: La "Década sobre el control del dolor y la investigación" del Congreso
de los Estados Unidos 2001–2011: Una revisión. J Pain Palliat Care
Pharmacother 2015; 29: 212-27
8. Chidgey BA, McGinigle KL, McNaull PP: Cuando un signo vital lleva a un
país por mal camino: La epidemia de opioides. JAMA Surg 2019; 154:
987–8
9. Feinberg AE, ChesneyTR, Srikandarajah S, Acuna SA, McLeod RS; Best
Practice in Surgery Group: Uso de opioides después del alta en
pacientes posoperatorios: una revisión sistemática. Ann Surg 2018; 267:
1056–62
10. Page MG, Kudrina I, Zomahoun HTV, Croteau J, Ziegler D, Ngangue P,
Martin E, Fortier M, Boisvert EE, Beaulieu P, Charbonneau C, Cogan J,
Daoust R, Martel MO, Néron A, Richebé P, Clarke H: Una revisión
sistemática de la frecuencia relativa y los factores de riesgo para la
prescripción prolongada de opioides después de una cirugía y un
trauma en adultos. Ann Surg 2019; 271: 845–54
Shanthanna et al. Anestesiología 2020; XXX: 00–00
Copyright © 2020, The American Society of Anesthesiologists, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo.
Sin opioides versus Estrategias de ahorro de opioides
11. Sun EC, Darnall BD, Baker LC, Mackey S: Incidencia y factores de riesgo para el
uso crónico de opioides entre pacientes que nunca habían recibido opioides
en el período postoperatorio. JAMA Intern Med 2016; 176: 1286–93
12. Rudd RA, Seth P, David F, Scholl L: Aumento de las muertes por sobredosis
relacionadas con drogas y opioides: Estados Unidos, 2010-2015. Informe
Semanal de Morbilidad y Mortalidad de MMWR 2016; 65: 1445–52
13. Florence CS, Zhou C, Luo F, Xu L: La carga económica de la sobredosis,
el abuso y la dependencia de opioides recetados en los Estados
Unidos, 2013. Med Care 2016; 54: 901–6
14. Fujii MH, Hodges AC, Russell RL, Roensch K, Beynnon B, Ahern TP,
Holoch P, Moore JS, Ames SE, MacLean CD: prescripción de opioides
después del alta y uso después de un procedimiento quirúrgico común.
J Am Coll Surg 2018; 226: 1004–12
15. Hartford LB, Van Koughnett JAM, Murphy PB, Vogt KN, Hilsden RJ, Clarke
CF, Allen LJ, Gray SD, Parry NG, Gray DK, Leslie KA: Narcóticos de
estandarización de procedimientos ambulatorios (STOP): una no
inferioridad prospectiva estudio para reducir el uso de opioides en
procedimientos quirúrgicos generales ambulatorios. J Am Coll Surg 2019;
228: 81–88.e1
16. Losby JL, Hyatt JD, Kanter MH, Baldwin G, Matsuoka D: prescripción de
opioides más segura y apropiada: un enfoque integral de un gran
sistema de atención médica. J Eval Clin Pract 2017; 23: 1173–9
17. Frazee R, Garmon E, Isbell C, Bird E, Papaconstantinou H: estrategia de
reducción de la prescripción de opioides postoperatorios en un sistema de
salud regional. J Am Coll Surg 2020; 230: 631–5
18. Chua KP, Kimmel L, Brummett CM: Resultados iniciales decepcionantes de los
límites de prescripción de opioides para el dolor agudo. JAMA Surg 2020;
155: 375–6
19. SultanaA, Torres D, SchumannR: Indicaciones especiales para la anestesia y
analgesia libre de opioides, relacionadas con el paciente y el procedimiento:
Incluyendo obesidad, apnea del sueño, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, síndromes de dolor regional complejo, adicción a opioides y cirugía
del cáncer. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2017; 31: 547–60
20. Thota RS, Ramkiran S, Garg R, Goswami J, Baxi V, Thomas M:
Oncoanestesia libre de opioides: ¿es hora de condenar a los opioides ?:
Una revisión sistemática de la literatura. J Anaesthesiol Clin Pharmacol
2019; 35: 441–52
21. Wick EC, Grant MC, Wu CL: Manejo del dolor por analgesia
multimodal posoperatoria con técnicas y analgésicos no opioides:
una revisión. JAMA Surg 2017; 152: 691–7
22. Guglielmi G: Recetas de opioides: Las diferencias notables en el comportamiento
apuntan a formas de combatir el abuso. Naturaleza
2019. Disponible en: https://www.nature.com/articles/
d41586-019-02572-x. Consultado el 1 de abril de 2020.
23. Lirk P, Rathmell JP: Anestesia sin opioides: Con: Es demasiado pronto para
adoptar la anestesia sin opioides hoy. Eur J Anaesthesiol 2019; 36: 250–4
9
 ARTÍCULO DE REVISIÓN
24. Ladha KS, Patorno E, Liu J, Bateman BT: Impacto de la colocación
epidural perioperatoria en el uso de opioides después del alta en
pacientes sometidos a cirugía abdominal. Anestesiología 2016; 124:
396–403
25. Edwards DA, Hedrick TL, Jayaram J, Argoff C, Gulur
P, Holubar SD, Gan TJ, Mythen MG, Miller TE, Shaw AD, Thacker JKM,
McEvoy MD; POQI-4 Working Group: Declaración de consenso conjunta de
la Iniciativa de la Sociedad Estadounidense para la Recuperación Mejorada y
la Calidad Perioperatoria sobre el manejo perioperatorio de pacientes en
terapia preoperatoria con opioides.AnesthAnalg 2019; 129: 553–66
26. Lee BH, Wu CL: Educar a los pacientes sobre el manejo del dolor y el uso
seguro de opioides después de la cirugía: una revisión narrativa. Anesth
Analg 2020; 130: 574–81
27. VetterTR, Kain ZN: Papel del hogar quirúrgico perioperatorio en la
optimización del uso perioperatorio de opioides. Anesth Analg 2017;
125: 1653–7
28. Brown EN, Pavone KJ, Naranjo M: Anestesia general
multimodal: teoría y práctica. Anesth Analg 2018; 127:
1246–58
29. Cividjian A, Petitjeans F, Liu N, Ghignone M, de Kock
M, Quintin L: ¿Sentimos dolor durante la anestesia ?: Una revisión crítica
sobre los cambios circulatorios evocados por la cirugía y la percepción del
dolor. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2017; 31: 445–67
30. Kehlet H: Estrés quirúrgico: el papel del dolor y la analgesia. Br J Anaesth
1989; 63: 189–95
31. EganTD, Svensen CH: Anestesia general multimodal: un enfoque basado en
principios para producir el coma reversible inducido por fármacos de la
anestesia. Anesth Analg 2018; 127: 1104–6
32. Fleischer LH, Glass PD: ¿Podemos evitar la recuperación durante la anestesia?
Práctica de la anestesiología basada en la evidencia. Editado por Fleischer
LA. Filadelfia, WB Saunders,
2004, págs. 223–7
33. Domino KB, Posner KL, Caplan RA, Cheney FW: Conciencia durante la
anestesia: un análisis de reclamos cerrados. Anesthesiology 1999; 90:
1053–61
34. Lydic R, Baghdoyan HA: Sueño, anestesiología y neurobiología del
control del estado de excitación. Anestesiología 2005; 103: 1268–95
35. Rabiner EA, Beaver J, Makwana A, Searle G, Long
C, Nathan PJ, Newbould RD, Howard J, Miller SR, Bush MA, Hill S, Reiley
R, Passchier J, Gunn RN, Matthews PM, Bullmore ET: Diferenciación
farmacológica de los antagonistas del receptor de opioides mediante
imágenes moleculares y funcionales de la ocupación del objetivo y
Activación cerebral relacionada con la recompensa alimentaria en
humanos. Mol Psychiatry 2011; 16: 826–35, 785
36. Stein C: El control del dolor en el tejido periférico por los opioides. N
Engl J Med 1995; 332: 1685–90
37. Hendrickx JF, Eger EI 2nd, Sonner JM, Shafer SL: ¿Es la sinergia la regla
?: Una revisión de las interacciones anestésicas que producen hipnosis
e inmovilidad. Anesth Analg 2008; 107: 494–506
10 Anestesiología 2020; XXX: 00–00
Copyright © 2020, The American Society of Anesthesiologists, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo.
38. Bouvet L, Stoian A, Rimmelé T, Allaouchiche B, Chassard D, Boselli E:
Dosis óptima de remifentanilo para proporcionar excelentes
condiciones de intubación cuando se coadministra con una sola
dosis estándar de propofol. Anestesia 2009; 64: 719-26
39. Kehlet H, Dahl JB: El valor de la "analgesia multimodal" o "equilibrada"
en el tratamiento del dolor postoperatorio. Anesth Analg 1993; 77:
1048–56
40. Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, Nygren J, Demartines N,
Francis N, Rockall TA, Young-Fadok TM, Hill AG, Soop M, de
Boer HD, Urman RD, Chang GJ, Fichera A, Kessler H, Hierba
F, Whang EE, Fawcett WJ, Carli F, Lobo DN, Rollins KE,
Balfour
A, Baldini G, Riedel B, Ljungqvist O: Pautas para el cuidado
perioperatorio en cirugía colorrectal electiva: Recomendaciones de la
sociedad de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS®):
2018.World J Surg 2019; 43: 659–95
41. Koepke EJ, Manning EL, MillerTE, GaneshA, Williams DGA, Manning
MW: La marea creciente del uso y abuso de opioides: el papel del
anestesiólogo. Perioper Med (Lond) 2018; 7:16
42. Chavez JR, Ibancovichi JA, Sánchez-Aparicio P,
Acevedo-Arcique CM, Moran-Muñoz R, RecillasMorales S:
Efecto del acetaminofeno solo y en combinación con morfina
y tramadol sobre la concentración alveolar mínima de
isoflurano en ratas. PLoS One 2015; 10: e0143710
43. Wasserman I, Poeran J, Zubizarreta N, Babby J, Serban
S, Goldberg AT, Greenstein AJ, Memtsoudis SG, Mazumdar M, Leibowitz
AB: Impacto del acetaminofén intravenoso en la utilización perioperatoria
de opioides y los resultados en colectomías abiertas: análisis de una base
de datos de reclamos. Anestesiología 2018; 129: 77–88
44. Soffin EM, Wetmore DS, Beckman JD, Sheha ED, Vaishnav AS, Albert TJ,
Gang CH, Qureshi SA: Anestesia sin opioides dentro de una vía de
recuperación mejorada después de la cirugía para la cirugía de columna
lumbar mínimamente invasiva: un estudio de cohorte emparejado
retrospectivo. Neurosurg Focus 2019; 46: E8
45. Olvídese P: Anestesia sin opioides: ¿Por qué y cómo ?: Un análisis
contextual. Anaesth Crit Care Pain Med 2019; 38: 169–72
46. Ladha KS, Patorno E, Huybrechts KF, Liu J, Rathmell JP, Bateman BT:
Variaciones en el uso de la terapia analgésica multimodal
perioperatoria. Anestesiología 2016; 124: 837–45
47. Wu CL, King AB, Geiger TM, Grant MC, Grocott MPW, Gupta R, Hah JM, Miller
TE, Shaw AD, Gan TJ, Thacker JKM, Mythen MG, McEvoy MD; Cuarto Grupo
de Trabajo de la Iniciativa de Calidad Perioperatoria: Declaración de consenso
conjunta de la Iniciativa de Calidad Perioperatoria de la Sociedad
Estadounidense para la Recuperación Mejorada sobre la minimización
perioperatoria de opioides en pacientes que nunca habían recibido opioides.
Anesth Analg 2019; 129: 567–77
Shanthanna et al.

48. Gelineau AM, King MR, Ladha KS, Burns SM, Houle
T, Anderson TA: esmolol intraoperatorio como complemento de
opioides perioperatorios y reducción del dolor posoperatorio: revisión
sistemática, metanálisis y metarregresión. Anesth Analg 2018; 126:
1035–49
49. Siu EY, Moon TS: Anestesia libre de opioides y ahorradora de opioides.
Int Anesthesiol Clin 2020; 58: 34–41
50. Edry R, Recea V, Dikust Y, Sessler DI: Validación intraoperatoria
preliminar del índice de nivel de nocicepción: un monitor de
nocicepción no invasivo. Anestesiología 2016; 125: 193–203
51. Ledowski T, Ang B, Schmarbeck T, Rhodes J: Monitorización del tono
simpático para evaluar el dolor postoperatorio: conductancia de la piel vs.
índice de estrés quirúrgico. Anesthesia 2009; 64: 727–31
52. Ledowski T: Monitoreo objetivo de la nocicepción: una revisión de las
soluciones comerciales actuales. Br J Anaesth 2019; 123: e312–21
53. Meijer FS, Niesters M, van Velzen M, Martini CH, Olofsen E, Edry
R, Sessler DI, van Dorp ELA, Dahan
A, Boon M: ¿La anestesia guiada por monitor de nocicepción afecta el
consumo de opioides?: Una revisión sistemática de ensayos controlados
aleatorios. J Clin Monit Comput 2020; 34: 629–41
54. Maheshwari K, Avitsian R, Sessler DI, Makarova N, Tanios M,
Raza S, Traul D, Rajan S, Manlapaz M, Machado S, Krishnaney
A, Machado A, Rosenquist
R, Kurz A: Régimen analgésico multimodal para cirugía de columna:
ensayo aleatorio controlado con placebo. Anestesiología 2020; 132:
992–1002
55. Frauenknecht J, Kirkham KR, Jacot-Guillarmod A, Albrecht E:
Analgesic impact of intraoperative opioids
vs. anestesia sin opioides: revisión sistemática y metanálisis.
Anestesia 2019; 74: 651–62
56. InoueY, Koga K, SataT, ShigematsuA: Efectos del fentanilo en las características
de emergencia de la anestesia en la cirugía de la columna cervical en adultos:
una comparación de la anestesia basada en fentanilo y sevoflurano. J Anesth
2005; 19: 12–6
57. Song D, White PF: el remifentanilo como adyuvante durante la anestesia con
desflurano facilita la recuperación temprana después de la cirugía ambulatoria.
J Clin Anesth 1999; 11: 364–7
58. Beloeil H: Anestesia sin opioides. Best Pract Res Clin Anaesthesiol
2019; 33: 353–60
59. Dahl JB: Errores en los ensayos de "analgesia multimodal". Pain 2016; 157:
280–1
60. White PF, Kehlet H: Manejo del dolor posoperatorio y resultado del
paciente: ¡Es hora de volver al trabajo! Anesth Analg 2007; 104: 487–9
61. Toleska M, Dimitrovski A: ¿La anestesia general sin opioides es más
superior para el dolor posoperatorio? versus
¿Anestesia general opioide en colecistectomía laparoscópica? Pril
(Makedon Akad Nauk Umet Odd Med Nauki) 2019; 40: 81–7
62. Bakan M, Umutoglu T, Topuz U, Uysal H, Bayram M, Kadioglu H,
Salihoglu Z: Total intravenoso sin opioides
Shanthanna et al. Anestesiología 2020; XXX: 00–00
Copyright © 2020, The American Society of Anesthesiologists, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo.
Sin opioides versus Estrategias de ahorro de opioides
anestesia con infusiones de propofol, dexmedetomidina y lidocaína
para la colecistectomía laparoscópica: un estudio prospectivo,
aleatorizado y doble ciego. Braz J Anesthesiol 2015; 65: 191–9
63. Pereira IT, PradoWA, Dos Reis MP: Mejora de la analgesia
epidural inducida por morfina por nifedipina sistémica. Pain 1993;
53: 341–5
64. Eipe N, Gupta S, Penning J: lidocaína intravenosa para el dolor agudo: una
actualización clínica basada en la evidencia. BJA Education 2016; 16: 292–8
65. Avidan MS, Maybrier HR, Abdallah AB, Jacobsohn
E, Vlisides PE, Pryor KO, Veselis RA, Grocott HP, Emmert
DA, Rogers EM, Downey RJ, Yulico H, Noh GJ, Lee YH,
Waszynski CM, Arya VK, Pagel PS, Hudetz JA, Muench MR,
Fritz BA, Waberski
W, Inouye SK, Mashour GA; Grupo de investigación PODCAST:
ketamina intraoperatoria para la prevención del delirio o el dolor
posoperatorio después de una cirugía mayor en adultos mayores: un
ensayo clínico internacional, multicéntrico, doble ciego y aleatorizado.
Lancet 2017; 390: 267–75
66. Barends CRM, Driesens MK, Struys M, Visser A, Absalom AR:
Dexmedetomidina intranasal en sujetos de edad avanzada con o sin
bloqueo beta: un estudio de cohorte aleatorizado, doble ciego, de dosis
única ascendente. Br J Anaesth 2020; S0007-0912 (19) 31015-3
67. Demiri M, Antunes T, Fletcher D, Martinez V: Eventos adversos
perioperatorios atribuidos a α Agonistas de 2-adrenoceptores en
pacientes sin riesgo de eventos cardiovasculares: revisión
sistemática y metanálisis. Br J Anaesth 2019; 123: 795–807
68. Edokpolo LU, Mastriano DJ, Serafin J, Weedon JC, Siddiqui MT,
Dimaculangan DP: preparación para el alta después de propofol
con o sin dexmedetomidina para colonoscopia: un ensayo
controlado aleatorio. Anestesiología 2019; 131: 279–86
69. Lodenius Å, Maddison KJ, Lawther BK, Scheinin M, Eriksson LI,
Eastwood PR, Hillman DR, Fagerlund MJ, Walsh JH: colapso de las
vías respiratorias superiores durante la sedación con
dexmedetomidina y propofol en voluntarios sanos: un estudio cruzado
aleatorizado no ciego. Anestesiología 2019; 131: 962–73
70. Grosu I, Lavand'homme P: Uso de dexmedetomidina para el control del
dolor. F1000 Med Rep 2010; 2:90
71. Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, Guyatt G, Leslie K, Villar JC, Xavier D,
Chrolavicius S, Greenspan L, Pogue J, Pais
P, Liu L, Xu S, Málaga G, AvezumA, Chan M, Montori VM, Jacka M,
Choi P: Efectos del succinato de metoprolol de liberación prolongada
en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca (ensayo POISE): ensayo
controlado aleatorizado. Lancet 2008; 371: 1839–47
72. Yu SK, Tait G, Karkouti K, Wijeysundera D, McCluskey
S, Beattie WS: La seguridad del esmolol perioperatorio: una revisión
sistemática y un metanálisis de ensayos controlados aleatorios. Anesth
Analg 2011; 112: 267–81
11
 ARTÍCULO DE REVISIÓN
73. Soave PM, Conti G, Costa R, Arcangeli A: Magnesio y anestesia.
Curr DrugTargets 2009; 10: 734–43
74. Cavalcante AN, Sprung J, Schroeder DR, Weingarten TN: Terapia
analgésica multimodal con gabapentina y su asociación con la
depresión respiratoria postoperatoria. Anesth Analg 2017; 125:
141–6
75. Kharasch ED, Eisenach JC: ¿Por qué los gabapentinoides ?:
¿Hubo prisa para juzgar? Anestesiología 2016; 124: 10–2
76. Kumar AH, Habib AS: El papel de los gabapentinoides en el dolor agudo y
crónico después de la cirugía. Curr Opin Anaesthesiol 2019; 32: 629–34
77. Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU.: La FDA advierte sobre
problemas respiratorios graves con los medicamentos para las convulsiones y el
dolor nervioso gabapentina (Neurontin, Gralise, Horizant) y pregabalina (Lyrica,
Lyrica CR), 2019. Disponible en: https: //www.fda. gobierno / drogas / seguro
para medicamentos-
ty-and-availability / fda-warns-about-grave-aliento
problemas-de-convulsiones-y-medicamentos-para-el-dolor-nervioso-gab-
apentin-neurontin. Consultado el 1 de abril de 2020.
78. Verret M, Lauzier F, Zarychanski R, Perron C, Savard X, Pinard AM,
Leblanc G, Cossi MJ, Neveu X, Turgeon AF; Grupo Canadiense de
Ensayos Clínicos de Anestesia Perioperatoria (PACT): Uso perioperatorio
de gabapentinoides para el tratamiento del dolor agudo posoperatorio:
revisión sistemática y metanálisis. Anestesiología 2020; 133: 265–79
79. Martínez V, Carles M, Marret E, Beloeil H; Comité Regional de
Anestesia y Dolor de la Sociedad Francesa de Anestesiología y
Medicina de Cuidados Intensivos: uso perioperatorio de
gabapentinoides en Francia: desajuste entre la práctica clínica y la
evidencia científica Anaesth Crit Care Pain Med 2018; 37: 43–7
80. Anesthesia Patient Safety Foundation: Infusion Pumps andTheir
Safety in the OR, 2000. Disponible en: https: //
www.apsf.org/article/infusion-pumps-and-their-safe-
ty-in-the-or /. Consultado el 1 de abril de 2020.
81. Colvin LA, Bull F, HalesTG: Analgesia opioide perioperatoria: ¿Cuándo
es suficiente ?: Una revisión de la tolerancia e hiperalgesia inducidas
por opioides. Lancet 2019; 393: 1558–68
82. Lavand'homme P, Steyaert A: Efectos secundarios de los opioides de la
anestesia sin opioides: tolerancia e hiperalgesia. Best Pract Res Clin
Anaesthesiol 2017; 31: 487–98
83. Fletcher D, Martinez V: Hiperalgesia inducida por opioides en pacientes
después de la cirugía: una revisión sistemática y un metanálisis. Br J
Anaesth 2014; 112: 991–1004
84. Byrne K, Levins KJ, Buggy DJ: ¿Puede la técnica anestésica-analgésica
durante la cirugía de cáncer primario afectar la recurrencia o la metástasis?
Can J Anaesth 2016; 63: 184–92
85. Wall T, Sherwin A, Ma D, Buggy DJ: Influencia de las intervenciones
anestésicas y analgésicas perioperatorias en los resultados
oncológicos: una revisión narrativa. Br J Anaesth 2019; 123: 135–50
86. Sessler DI, Pei L, Huang Y, Fleischmann E, Marhofer
P, Kurz A, Mayers DB, Meyer-Treschan TA, Grady M,
12 Anestesiología 2020; XXX: 00–00
Copyright © 2020, The American Society of Anesthesiologists, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo.
Tan EY, Ayad S, Mascha EJ, Buggy DJ; Colaboración de recurrencia del
cáncer de mama: recurrencia del cáncer de mama después de anestesia
regional o general: un ensayo controlado aleatorio. Lancet 2019; 394:
1807-15
87. Gerbershagen HJ, Aduckathil S, van Wijck AJ, Peelen LM, Kalkman CJ,
Meissner W: Intensidad del dolor en el primer día después de la cirugía: un
estudio de cohorte prospectivo que compara 179 procedimientos quirúrgicos.
Anestesiología 2013; 118: 934–44
88. Joshi GP, Beck DE, Emerson RH, HalaszynskiTM, Jahr JS, Lipman AG, Nihira
MA, Sheth KR, Simpson MH, Sinatra RS: Definición de nuevas direcciones
para un tratamiento más eficaz del dolor quirúrgico en los Estados Unidos:
aspectos destacados de la sesión inaugural Congreso de dolor quirúrgico
™. Am Surg 2014; 80: 219-28
89. Coppes OJM, Yong RJ, Kaye AD, Urman RD: Predictores de dolor
postoperatorio agudo relacionados con la cirugía y el paciente. Curr Pain
Headache Rep 2020; 24:12
90. Kehlet H: Ahorro de opioides posoperatorio para acelerar la recuperación:
¿Cuáles son los problemas? Anesthesiology 2005; 102: 1083–5
91. Ip HY, Abrishami A, Peng PW, Wong J, Chung F: Predictores de dolor
postoperatorio y consumo de analgésicos: una revisión sistemática
cualitativa. Anestesiología 2009; 111: 657–77
92. Meissner W, Zaslansky R: Una encuesta de tratamientos para el dolor
posoperatorio y necesidades insatisfechas. Best Pract Res Clin Anaesthesiol
2019; 33: 269–86
93. Brennan TJ: Fisiopatología del dolor postoperatorio. Pain 2011; 152:
S33–40
94. Borys M, Zyzak K, Hanych A, Domagała M, Gałkin P, Gałaszkiewicz K,
Kłaput A, Wróblewski K, Mi mi kina J, Onichimowski D, Czuczwar M:
Encuesta sobre el control del dolor posoperatorio en diferentes tipos de
hospitales: un estudio observacional multicéntrico. BMCAnesthesiol 2018;
18:83
95. Katz J, Seltzer Z: Transición del dolor posquirúrgico agudo a crónico:
factores de riesgo y factores protectores. Expert Rev Neurother
2009; 9: 723–44
96. Kharasch ED, Avram MJ, Clark JD: Manejo racional perioperatorio de
opioides en la era de la crisis de opioides. Anestesiología 2020; 132:
603–5
97. Kaufman DW, Kelly JP, Battista DR, Malone MK, Weinstein RB, Shiffman S:
Exceder el límite de dosificación diaria de medicamentos
antiinflamatorios no esteroides entre los usuarios de ibuprofeno.
Pharmacoepidemiol Drug Saf 2018; 27: 322–31
98. Mörwald EE, Poeran J, Zubizarreta N, Cozowicz C, Mazumdar M, Memtsoudis SG:
El acetaminofén intravenoso no reduce la prescripción de opioides para
pacientes hospitalizados ni los eventos adversos relacionados con opioides
entre pacientes sometidos a cirugía de columna. Anesth Analg 2018; 127:
1221–8
99. Apfelbaum JL, ChenC, Mehta SS, GanTJ: Experiencia de dolor postoperatorio:
los resultados de una encuesta nacional sugieren que el dolor posoperatorio
sigue estando mal controlado. Anesth Analg 2003; 97: 534–40
Shanthanna et al.

100. Gan TJ, Habib AS, Miller TE, White W, Apfelbaum JL: Incidencia,
satisfacción del paciente y percepciones del dolor posquirúrgico:
resultados de una encuesta nacional de EE. UU. Curr Med Res Opin
2014; 30: 149–60
101. Tyler MA, Lam K, Ashoori F, Cai C, Kain JJ, Fakhri
S, Citardi MJ, Cattano D, Luong A: efectos analgésicos del
acetaminofén intravenoso vs. placebo para la cirugía endoscópica de
los senos nasales y el dolor posoperatorio: un ensayo clínico
aleatorizado. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2017; 143: 788–94
102. McDaid C, Maund E, Rice S, Wright K, Jenkins B, Woolacott N:
Paracetamol y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
selectivos y no selectivos (AINE) para la reducción de los efectos
secundarios relacionados con la morfina después de una cirugía mayor:
Una revisión sistemática. HealthTechnol Assess 2010; 14: 1-153
103. Andersen LØ, Kehlet H: Eficacia analgésica de la analgesia de infiltración
local en artroplastia de cadera y rodilla: una revisión sistemática. Br J
Anaesth 2014; 113: 360–74
104. Rawal N: Problemas actuales en el manejo del dolor posoperatorio. Eur J
Anaesthesiol 2016; 33: 160–71
105. Marhofer P, Hopkins PM: Anestesiólogos versus
cirujanos o anestesia regional versus anestesia local? Br J
Anaesth 2020; 124: 126–8
106. Joshi GP, Kehlet H, Rawal N: Analgesia regional administrada por un cirujano
para reemplazar la analgesia regional administrada por un anestesista:
Necesidad de comunicación y colaboración. Br J Anaesth 2019; 123:
707–9
107. Gabriel RA, Ilfeld BM: Uso de anestesia regional para cirugía ambulatoria
en los Estados Unidos: un estudio de prevalencia utilizando una base de
datos nacional. AnesthAnalg 2018; 126: 2078–84
108. Schug SA, Palmer GM, Scott DA, Halliwell R, Trinca J: Manejo del
dolor agudo: evidencia científica, cuarta edición, 2015. Med J Aust
2016; 204: 315–7
109. Nicholls JL, Azam MA, Burns LC, Englesakis M, Sutherland AM,
Weinrib AZ, Katz J, Clarke H: Tratamientos psicológicos para el
manejo del dolor posquirúrgico: una revisión sistemática de ensayos
controlados aleatorios. Medidas de resultado relativas al paciente
2018; 9: 49–64 Shanthanna H, Turan A, Vincent J, Saab R, Shargall
110.
Y, O'Hare T, Davis K, Fonguh S, Balasubramaniam
K, Paul J, Gilron I, Kehlet H, Sessler DI, Bhandari
M, Thabane L, Devereaux PJ: NORTE- Antagonistas de metil-d-aspartato y
esteroides para la prevención del dolor posquirúrgico persistente después
de cirugías toracoscópicas: un ensayo piloto internacional multicéntrico,
aleatorizado, controlado, de diseño factorial. J Pain Res 2020; 13: 377–87
Mauermann E, RuppenW, Bandschapp O: Diferentes protocolos utilizados
111. hoy en día para lograr una anestesia general total libre de opioides sin
bloqueos locorregionales. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2017; 31:
533–45
112. Kehlet H, Joshi GP: Recuperación mejorada después de la cirugía:
controversias y preocupaciones actuales. Anesth Analg 2017; 125: 2154–5
Shanthanna et al. Anestesiología 2020; XXX: 00–00
Copyright © 2020, The American Society of Anesthesiologists, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo.
Sin opioides versus Estrategias de ahorro de opioides
113. Fiore JF Jr, Olleik G, El-Kefraoui C, Verdolin B, Kouyoumdjian
A, Alldrit A, Figueiredo AG, Valanci
S, Marquez-GdeV JA, Schulz M, Moldoveanu D, Nguyen-Powanda P, Best
G, Banks A, Landry T, Pecorelli N, Baldini G, Feldman LS: Prevención de la
prescripción de opioides después de una cirugía mayor: una revisión de
alcance de la ausencia de opioides analgesia. Br J Anaesth 2019; 123:
627–36
114. Mattila K, Toivonen J, Janhunen L, Rosenberg PH, Hynynen M: Síntomas
posteriores al alta después de cirugía ambulatoria: Incidencia, intensidad y
factores de riesgo durante la primera semana. Anesth Analg 2005; 101:
1643–50
115. Ladha KS, Neuman MD, Broms G, Bethell J, Bateman BT, Wijeysundera
DN, Bell M, Hallqvist L, SvenssonT, Newcomb CW, Brensinger CM,
Gaskins LJ, Wunsch H: prescripción de opioides después de una
cirugía en los Estados Unidos, Canadá y Suecia. JAMA NetwOpen
2019; 2: e1910734
116. Chapman CR, Stevens DA, Lipman AG: Calidad del manejo del
dolor postoperatorio en Estados Unidos.
versus Instituciones europeas. J Pain Palliat Care Pharmacother
2013; 27: 350–8
117. van Dijk JF, Kappen TH, Schuurmans MJ, vanWijck AJ: La relación entre las
puntuaciones de dolor NRS de los pacientes y su deseo de opioides
adicionales después de la cirugía. Pain Pract 2015; 15: 604–9
118. van Boekel RLM, Vissers KCP, van der Sande R, Bronkhorst E, Lerou JGC,
Steegers MAH: Yendo más allá de las puntuaciones de dolor: la evaluación
multidimensional del dolor es esencial para el manejo adecuado del dolor
después de la cirugía. PLoS One 2017; 12: e0177345
119. Chen EY, MarcantonioA, Tornetta P 3rd: Correlación entre el uso de
opioides previo al alta de 24 horas y la cantidad de opioides
recetados al alta hospitalaria. JAMA Surg 2018; 153: e174859
120. Thiels CA, Ubl DS, Yost KJ, Dowdy SC, Mabry TM, Gazelka HM, Cima RR,
Habermann EB: Resultados de una iniciativa prospectiva y multicéntrica
destinada a desarrollar pautas de prescripción de opioides después de la
cirugía. Ann Surg 2018; 268: 457–68
121. Smith RV, Havens JR, Walsh SL: mal uso, abuso y desviación de
gabapentina: una revisión sistemática. Adicción 2016; 111: 1160–74
122. Thiels CA, Habermann EB, Hooten WM, Jeffery MM: uso crónico de
tramadol después de un episodio de dolor agudo: estudio de cohorte.
BMJ 2019; 365: l1849
123. Krebs EE, GravelyA, Nugent S, JensenAC, DeRonne
B, Goldsmith ES, Kroenke K, Bair MJ, Noorbaloochi S: Efecto del opioide vs.
Medicamentos no opioides sobre la función relacionada con el dolor en
pacientes con dolor de espalda crónico o dolor por osteoartritis de cadera o
rodilla: ensayo clínico aleatorizado SPACE. JAMA 2018; 319: 872–82
124. Goesling J, Moser SE, Zaidi B, Hassett AL, Hilliard P, Hallstrom B, Clauw
DJ, Brummett CM: Tendencias y predictores del uso de opioides
después de la artroplastia total de rodilla y cadera. Pain 2016; 157:
1259–65
13
 ARTÍCULO DE REVISIÓN
125. Brummett CM, Waljee JF, Goesling J, Moser S, Lin P, Englesbe MJ, Bohnert ASB,
Kheterpal S, Nallamothu BK: Nuevo uso persistente de opioides después de
procedimientos quirúrgicos menores y mayores en adultos estadounidenses.
JAMA Surg 2017; 152: e170504
126. Jivraj NK, Raghavji F, Bethell J, Wijeysundera DN, Ladha KS, Bateman BT,
Neuman MD, Wunsch H: Uso persistente de opioides postoperatorios:
una búsqueda bibliográfica sistemática de definiciones y un estudio de
cohorte basado en la población. Anestesiología 2020; 132: 1528–39
127. Kent ML, Hurley RW, Oderda GM, Gordon DB, Sun E, Mythen M, Miller TE,
Shaw AD, Gan TJ, Thacker JKM, McEvoy MD; Grupo de trabajo POQI-4:
Declaración conjunta de consenso 4 de la Iniciativa 4 de la Sociedad
Estadounidense para la Recuperación Mejorada y la Calidad
Perioperatoria sobre el uso persistente de opioides posoperatorios:
Definición, incidencia, factores de riesgo e iniciativas del sistema de
atención médica. Anesth Analg 2019; 129: 543–52
128. Kharasch ED, Clark JD: Uso persistente de opioides
posoperatorios: percepción, progreso y promesa.
Anestesiología 2020
129. Page AJ, Gani F, Crowley KT, Lee KH, Grant MC, ZavadskyTL, Hobson D,
Wu C, Wick EC, PawlikTM: Resultados del paciente y percepciones del
proveedor después de la implementación de una vía de atención
perioperatoria estandarizada para la resección hepática abierta. Br J
Surg 2016; 103: 564–71
130. Talboys R, Mak M, Modi N, Fanous N, Cutts S: El programa de
recuperación mejorado reduce el consumo de opiáceos en la
hemiartroplastia de cadera. Eur J Orthop Surg Traumatol 2016; 26:
177–81
131. Mueller KG, Memtsoudis SG, Mariano ER, Baker LC, Mackey S, Sun
EC: Falta de asociación entre el uso de bloqueo nervioso y el riesgo
de uso persistente de opioides en pacientes sometidos a artroplastia
de hombro: evidencia de la base de datos de Marketscan.
AnesthAnalg 2017 ; 125: 1014-20
132. Sun EC, Bateman BT, Memtsoudis SG, Neuman MD, Mariano ER,
Baker LC: Falta de asociación entre el uso de bloqueo nervioso y el
riesgo de uso crónico posoperatorio de opioides en pacientes
sometidos a artroplastia total de rodilla: evidencia de la base de
datos Marketscan. Anesth Analg 2017; 125: 999–1007
133. Suzan E, Pud D, Eisenberg E: Un momento de administración crucial
separa los efectos beneficiosos y contraproducentes de los opioides
sobre el dolor posoperatorio. Dolor 2018; 159: 1438–40
134. Bicket MC, Brat GA, Hutfless S, Wu CL, Nesbit SA, Alexander GC:
Optimización de la prescripción de opioides y el tratamiento del
dolor para la cirugía: revisión y marco conceptual. Soy J Health
Syst Pharm 2019; 76: 1403–12
135. Cook DJ, Kaskovich SW, Pirkle SC, Mica MAC, Shi LL, Lee MJ: puntos de
referencia de duración y magnitud del consumo de opioides después de
la cadera y la rodilla totales
14 Anestesiología 2020; XXX: 00–00
Copyright © 2020, The American Society of Anesthesiologists, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo.
artroplastia: análisis de una base de datos de 69.368 pacientes. Artroplastia
J 2019; 34: 638–644.e1
136. Hah JM, Bateman BT, Ratliff J, Curtin C, Sun E: uso crónico de
opioides después de la cirugía: implicaciones para el manejo
perioperatorio frente a la epidemia de opioides. Anesth Analg 2017;
125: 1733–40
137. Correll D: Dolor postoperatorio crónico: hallazgos recientes en
comprensión y manejo. F1000Res 2017; 6: 1054
138. Murphy GS, Avram MJ, Greenberg SB, Shear TD, Deshur
MA, Dickerson D, Bilimoria S, Benson
J, Maher CE, Trenk GJ, Teister KJ, Szokol JW: Dolor postoperatorio
y requisitos analgésicos en el primer año después de la metadona
intraoperatoria para cirugía compleja de columna y cardíaca.
Anestesiología 2020; 132: 330–42
139. Chapman CR, Donaldson GW, Davis JJ, Bradshaw DH: Mejora de la
medición individual del dolor postoperatorio: la trayectoria del dolor.
J Pain 2011; 12: 257–62
140. Althaus A, Arránz Becker O, Moser KH, Lux EA, Weber F, Neugebauer E,
Simanski C: trayectorias del dolor postoperatorio y cronificación del
dolor: una tipología empírica de los pacientes con dolor. PainMed
2018; 19: 2536–45
141. Hah JM, Cramer E, Hilmoe H, Schmidt P, McCue
R, Trafton J, Clay D, Sharifzadeh Y, Ruchelli G, Goodman S,
Huddleston J, Maloney WJ, Dirbas FM, Shrager J, Costouros JG,
Curtin C, Mackey SC, Carroll I: Factores asociados con la
estimación del dolor agudo, dolor posoperatorio resolución, cese
de opioides y recuperación: análisis secundario de un ensayo
clínico aleatorizado. JAMA Netw Open 2019; 2: e190168
142. Houle TT, Miller S, Lang JE, Booth JL, Curry RS, Harris L,
Aschenbrenner CA, Eisenach JC: Experiencia del día a día en la
resolución del dolor después de la cirugía. Pain 2017; 158: 2147–54
143. Pagé MG, Katz J, Romero Escobar EM, LutzkyCohen N, Curtis K, Fuss S,
Clarke HA: Distinguir el dolor posquirúrgico problemático del no
problemático: un análisis de la trayectoria del dolor después de la
artroplastia total de rodilla. Pain 2015; 156: 460–8
144. Nilsson U, Gruen R, Myles PS: Recuperación postoperatoria: La
importancia del equipo. Anestesia 2020; 75: e158–64
145. Smit-Fun VM, Cox PBW, Buhre WF: Papel del anestesista en el
cuidado postoperatorio. Br J Surg 2020; 107: e8 – e10
146. Eisenach JC, Brennan TJ: Dolor después de la cirugía. Dolor 2018; 159:
1010–1
147. Carli F, Feldman LS: De la evaluación y predicción del riesgo preoperatorio
a la atenuación del riesgo: un caso para la prehabilitación. Br J Anaesth
2019; 122: 11–3
148. Soffin EM, Lee BH, Kumar KK, Wu CL: La crisis de los opioides
recetados: el papel del anestesiólogo en la reducción del uso y abuso
de opioides. Br J Anaesth 2019; 122: e198–208
Shanthanna et al.
 Sin opioides versus Estrategias de ahorro de opioides

149. Gilron I, Carr DB, Desjardins PJ, Kehlet H: Métodos actuales y desafíos
para los ensayos clínicos de dolor agudo. Pain Rep 2019; 4: e647
150. Shechter R, Speed TJ, Blume E, Singh S, Williams K, Koch CG, Hanna MN:
Abordar la crisis de opioides en un paciente quirúrgico a la vez: Resultados
de un nuevo programa de dolor perioperatorio. Am J Med Qual 2020; 35:
5–15 Yorkgitis BK, Brat GA: Prescripción postoperatoria de opioides: cómo
151. hacerlo CORRECTO.Am J Surg 2018; 215: 707–11 Hill MV, Stucke RS,
Billmeier SE, Kelly JL, Barth RJ Jr: Guía para prescripciones de opioides al
152. alta después de procedimientos quirúrgicos generales para pacientes
hospitalizados. J Am Coll Surg 2018; 226: 996–1003
153. Katz J, Weinrib A, Fashler SR, Katznelzon R, Shah BR, Ladak
SS, Jiang J, Li Q, McMillan K, Santa Mina
D, Wentlandt K, McRae K, Tamir D, Lyn S, de Perrot
M, RaoV, Grant D, Roche-Nagle G, Cleary SP, Hofer SO, Gilbert R,
Wijeysundera D, Ritvo P, Janmohamed
T, O'Leary G, Clarke H: The Toronto General Hospital
Transitional Pain Service: Desarrollo e implementación de un
programa multidisciplinario para prevenir el dolor crónico
posquirúrgico. J Pain Res 2015; 8: 695–702
154. Stulberg JJ, Schäfer WLA, Shallcross ML, Lambert BL, Huang R, Holl
JL, Bilimoria KY, Johnson JK: Evaluación de la implementación y
eficacia de una intervención de varios componentes para reducir la
prescripción de opioides posquirúrgicos: protocolo de estudio de
una combinación -Diseño de métodos. BMJ Open 2019; 9: e030404

Shanthanna et al. Anestesiología 2020; XXX: 00–00 15

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