Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACC

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DIRECCIÓN

METALMAD Zona industrial de villa el

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN C

N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CO

N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

ANTIGÜEDAD

ÁREA PUESTO DE TRABAJO EN EL EMPLEO SEXO TURNO

D/T/N

SOLDADURA SOLDADOR 4 AÑOS MASCULINO MAÑANA

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE
FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

5 4 2022 10:23 A.M. 6 4 2022

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO MARCAR C

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL

LEVE INCAPACITANTE
X MORTAL
TEMPORAL

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:

- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.

- Declaración de testigos (de ser el caso).

- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

H1B1

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a
sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.

H2B2

MEDIDAS CORRECTIVAS

Completar en la fecha
de ejecución
propuesta, el ESTADO
FECHA DE EJECUCIÓN de la
DESCRIPCIÓN DE LA
RESPONSABLE implementación de la
MEDIDA CORRECTIVA
medida correctiva

(realizada, pendiente,
DÍA MES AÑO
en ejecución)

1.-

2.-

3.-

H3B3 dfgdfgdf

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Firma:

Nombre: Cargo: Fecha:

 REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
DIRECCIÓN TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
LABORAL

Zona industrial de villa el salvador SOLDADURA 30

EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

TIPO DE ACTIVIDAD
Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
Dirección, distrito, departamento, provincia)
LABORAL
ECONÓMICA

CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

ENTADO: Nº DNI/CE EDAD

TIPO DE TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

TURNO CONTRATO EXPERIENCIA EN EL (Antes del accidente)

D/T/N PUESTO DE TRABAJO

MAÑANA

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

Area de soldadura oxiacetilenica

Nº DÍAS DE Nº DE

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
DESCANSO TRABAJADORE
MÉDICO S AFECTADOS

TOTAL PARCIAL TOTAL

X PARCIAL PERMANENTE 7 días

TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso): brazo

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Nº REGISTRO: REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DIRECCIÓN

METALMAD
Zona industrial de villa el s
AÑO DE
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSID
INICIO DE LA

ACTIVIDAD N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC
(Dirección, distrito, departamento, provincia)

MetalMad zona industrial de villa el salvado

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSID
AÑO DE INICIO DE LA
ACTIVIDAD
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

30
DATOS REFERENTES A

TIPO DE AGENTE N° ENFERMEDADES

QUE ORIGINÓ LA OCUPACIONALES PRESENTADAS EN CADA MES POR TIPO DE AGENTE

ENFERMEDAD

OCUPACIONAL

(VER TABLA AÑO:

REFERENCIAL 1 ) E F M A M J J A S O

Hoja2B1

TABLA REFEREN

FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO

Ruido F1 Gases Q1 Virus

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores

Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar

Otros, indicar F9

DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad.
Hoja2B2

COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTA

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS

Hoja2B3

MEDIDAS CORRECTIVAS
Completar en la fecha de
ejecución propuesta, el
ESTADO de la
DESCRIPCIÓN FECHA DE EJECUCIÓN
DE LA implementación de la medida
RESPONSABLE correctiva
MEDIDA
CORRECTIVA
(realizada, pendiente, en
DÍA MES AÑO
ejecución)

1.-

2.-

Hoja2B4
RESPONSABLES DEL
REGISTRO Y DE LA
INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

DIRECCIÓN TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA

na industrial de villa el salvador SOLDADURA

QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO LÍNEAS DE PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DOMICILIO Nº TRABAJADORES EN EL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
(Dirección, distrito, departamento, provincia) CENTRO LABORAL

a industrial de villa el salvador Soldadura

QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO LÍNEAS DE PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

NOMBRE DE LA

NTE ENFERMEDAD
PARTE DEL CUERPO O N° TRAB. ÁREAS
OCUPACIONAL

SISTEMA DEL TRABAJADOR AFECTADO AFECTADOS

N D

TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES

B1 Manipulación inadecuada de carga D1 Hostigamiento psicológico

B2 Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral

s B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo

B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento.

s B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo

s B6 Otros, indicar

es B7

ndicar B8

LLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

abajador antes de adquirir la enfermedad.

R SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

 Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

30

LÍNEAS DE PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS

Nº TRABAJADORES EN EL

CENTRO LABORAL

LÍNEAS DE PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS

ÁREAS N° DE CAMBIOS DE PUESTOS

GENERADOS DE SER EL CASO

PSICOSOCIALES

P1

P2

P3

P4

P5

P6
Nº REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC

zona industrial de villa el salvador

20602236596

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC

zona industrial de villa el salvado

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRA

ÁREA PUESTO DE TRABAJO

ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO SEXO

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO

Nº T RABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

Nº POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADADOS

FEC HA Y HORA EN QUE OCURRIÓ

EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA

INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES

Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada. Adjuntar:

- Declaración del afectado, de ser el caso.

- Declaración de testigos, de ser el caso.

- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

Hoja3B1

DESCRIP

Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapte a sus características.
Hoja3B2

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA

1.-

2.-

Hoja3B3

Nombre:

Nombre:
 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

TIPO DE ACTIVIDAD
DIRECCIÓN
ECON

na industrial de villa el salvador

SOLDA

TIPO DE ACTIVIDAD
DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
ECON

ona industrial de villa el salvador soldadura

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR :

TIEMPO DE

TIPO DE EXPERIENCIA EN EL

SEXO TURNO D/T/N CONTRATO PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE

DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN

EN PRIMEROS AUXILIOS

(DE SER EL CASO)

FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO

INVESTIGACIÓN

AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
RESPONSABLE
DÍA MES

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Cargo: Fecha:

Cargo: Fecha:
TES

TIPO DE ACTIVIDAD
Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL
ECONÓMICA

SOLDADURA

TIPO DE ACTIVIDAD
Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL
ECONÓMICA

oldadura

Nº DNI/CE EDAD

N° HORAS TRABAJADAS

EN LA JORNADA LABORAL

(Antes del suceso)

E ATENCIÓN

AUXILIOS

CASO)
 Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la implementación de la
medida correctiva (realizada, pendiente,

ES AÑO en ejecución)

cha: Firma:

cha: Firma:
 REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES
Nº REGISTRO:
DE RIESGO DISERGONÓMICOS

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O
RUC DIRECCIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN
SOCIAL

ZONA INDUSTRIAL DE VILLA EL SALVADOR

47610247862 ACTIVIDADES DE HOSPITALES

DATOS DEL MONITOREO

INDICAR TIPO DE RIESGO

ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,
BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONÓMICOS)

Area de Soldadura 8/14/2022

CUENTA CON PROGRAMA DE MONITOREO (SÍ/NO) FRECUENCIA DE MONITOREO

NO -
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

METALMAD
Hoja4B1

RESULTADOS DEL MONITOREO

RIESGO DE ASFIXIA, TRABAJADORES TIENEN PROBLEMAS PARA RESPIRAR

Hoja4B2

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

LOS EXRACTORES DEL AREA DE SOLDADURA ESTAN EN FUERA DE SERVICIO

Hoja4B3

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

Hoja4B5

ADJUNTAR

Programa anual de monitoreo

Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del age
monitoreado, metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.
RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:

Fecha:
Firma
S, PSICOSOCIALES Y FACTORES

Nº
TRABAJADO
ACTIVIDAD ECONÓMICA RES EN EL
CENTRO
LABORAL

ACTIVIDADES DE HOSPITALES

INDICAR TIPO DE RIESGO

NITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,

S, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONÓMICOS)

Nº
TRABAJADORES
EXPUESTOS EN EL
CENTRO LABORAL

30
r el caso)

DAS

MONITOREO

nitoreo.

s de la muestra, limite permisible del agente

os.
N° REGISTRO: REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DIRECCIÓN

DENOMINACIÓN RUC
SOCIAL

ZONA INDUSTRIAL DE VILLA EL SALVADOR

47610247862

RESPONSABLE DEL ÁREA

ÁREA INSPECCIONADA FECHA DE LA INSPECCIÓN
INSPECCIONADA

TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

Hoja5B1

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

Indicar nombre completo del personal que participó en la inspección interna.

Hoja5B2

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

Hoja5B3

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja5B4

ADJUNTAR :

- Lista de verificación de ser el caso.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma
RNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

ACTIVIDAD Nº
TRABAJADORES
EN EL CENTRO
ECONÓMICA LABORAL

SOLDADURA

RESPONSABLE DEL ÁREA

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
INSPECCIONADA

O DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

NTERNA

CIÓN

AVORABLES DE LA INSPECCIÓN

ACIONES

TRO
N° REGISTRO: REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD
DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL
ACTIVIDAD
O
RUC DIRECCIÓN
DENOMINACIÓN
SOCIAL
ECONÓMICA

ZONA INDUSTRIAL DE
VILLA EL SALVADOR

METALMAD 20602236596 SOLDADURA

DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS

(COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)

Hoja7B1

ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

Hoja7B2

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja7B3

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:

Fecha:

Firma
E SEGURIDAD Y SALUD

Nº TRABAJADORES
EN EL CENTRO
LABORAL

30

TICOS
D Y SALUD EN EL TRABAJO)

ACIONES
 MONITOREO DE ILUMINACIÓN DE AMBIENTE DE TRABAJO

EMPRESA: M
RESPONSABLE DE LA MEDICIÓN:

PUESTO DE MEDICION (LUX) VALOR VALOR PERMISIBLE

ITEM 1 TRABAJO PUNTO 1 PUNTO 2 PUNTO 3 PROMEDIO SI
LECTURA 1
LECTURA 2
LECTURA 3
LECTURA 4

PUESTO DE MEDICION (LUX) VALOR VALOR PERMISIBLE

ITEM 2 TRABAJO PUNTO 1 PUNTO 2 PUNTO 3 PROMEDIO SI
LECTURA 1
LECTURA 2
LECTURA 3
LECTURA 4

PUESTO DE MEDICION (LUX) VALOR VALOR PERMISIBLE

ITEM 3 TRABAJO PUNTO 1 PUNTO 2 PUNTO 3 PROMEDIO SI
LECTURA 1
LECTURA 2
LECTURA 3
LECTURA 4
TE DE TRABAJO

VALOR PERMISIBLE ACCION A TOMAR DE

NO SER EL CASO

VALOR PERMISIBLE ACCION A TOMAR DE

NO SER EL CASO

VALOR PERMISIBLE ACCION A TOMAR DE

NO SER EL CASO
 CÓDIGO REGISTRO

RAZÓN SOCIAL METALMAD

APELLIDOS, NOMBRES

N° DNI

TIEMPO DE TRABAJO EN LA EMPRESA

HORARIO DE TRABAJO
I: inicia, T: termina
PUESTO DE TRABAJO

1.      
ACTIVIDADE
S

TIPO(01) MARCA(01)
OREJERAS 3M
¿El trabajador tiene puesto(s) el(los) equipo(s) de protección personal?
¿El trabajador ha sido capacitado sobre el correcto uso y mantenimiento del(los) equipo(s) de protección auditiva?

SONÓMETRO MARCA
N° SERIE T01057308
CALIBRADOR MARCA
N° SERIE
¿Se realizó la Calibración en Campo, antes de iniciar con la medición? (tomar fotografía de la calibración)

TAREA

ÁREA MONITOREADA

NOTA(01): Si la duración de la tarea es inferior a 5 (cinco) minutos, la duración de cada medición tiene que ser igual a la duración de la tarea.

NOTA(02): Si el ruido es cíclico durante la tarea, cada medición tiene que cubrir la duración de al menos tres ciclos bien definidos.

NOTA(03):Si el ruido fluctúa en forma aleatoria durante la tarea, la duración de cada medición tiene que ser lo suficientemente larga para garantizar que el valor medido del

Lp,A,eqT,a sea representativo de toda la tarea completa.

N° MED. N° ARC. Hora Inicial (hh:mm:ss)

1 LPAQPA 10:43
N° MED. N° ARC. Hora Inicial (hh:mm:ss)

2 LCPEAK 10:43
N° MED. N° ARC. Hora Inicial (hh:mm:ss)

3 LCPEAK 10:43
¿Las mediciones realizadas difieren en 3dB o más?
FUENTES DIRECTAS DE RUIDO

FIRMA
CARGO
DE LA
EMPRESA

APELLIDOS, NOMBRES
 FECHA

ETALMAD

FECHA DE NACIMIENTO

N LA EMPRESA

LUNES A VIERNES

I T

MODELO(01) NRR(01)
H9a 40 DB

MARCA BSWATECH
F. DE CAL. 2019 - 07
MARCA
F. DE CAL.

rea.

garantizar que el valor medido del

m:ss) Hora Final (hh:mm:ss) Duración (mm:ss)

10:43 11:21 6MN 3IS

m:ss) Hora Final (hh:mm:ss) Duración (mm:ss)

10:43 11:21 6MN 3IS

m:ss) Hora Final (hh:mm:ss) Duración (mm:ss)

10:43 11:21 6MN 3IS

N° DNI
 FORMATO DE CAMPO: MONITOREO DE RUIDO (SONOMETRÍA)

DATOS DEL EMPLEADOR

DATOS DEL TRABAJADOR

DATOS DE LA ACTIVIDAD LABORAL

EN EL PROYECTO

SÁBADO

I T

DATOS DE LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

NRR(01) TIPO(02) MARCA(02)

40 DB TAPONES AUDITIVOS 3

DATOS DE LOS INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN

MODELO BSWA
2019 - 07 N° DE CERTIFICADO DE CAL.

MODELO
N° DE CERTIFICADO DE CAL.

DATOS DEL MONITOREO

Lp,A,eqT,a Lp,Cpico
6MN 3IS
Lp,A,eqT,a Lp,Cpico
6MN 3IS
 Lp,A,eqT,a Lp,Cpico
6MN 3IS

FUENTES DIRECTAS DE RUIDO

DATOS DE LOS RESPONSABLES DEL MONITOREO

FIRMA
CARGO
DEL MONITOR

APELLIDOS, NOMBRES
 A)

N° RUC

EDAD

EN CONDICIONES ACTUALES

SÁBADO DOM

T I
TURNOS

MARCA(02) MODELO(02)

3M H700
SÍ
SÍ

BSWA 308 CLASE (TIPO)

LAC – 12
CLASE (TIPO)

SÍ

DURACIÓN

(mm:ss)

CÓDIGO

Máximo dB(A) Mínimo dB(A)

111.4
Máximo dB(A) Mínimo dB(A)

120.6
Máximo dB(A) Mínimo dB(A)

114.4
 DOMINGO

T
REGIMEN

NRR(02)
0 30 DB
SÍ NO
SÍ NO

CLASE (TIPO) 1
LAC – 125 - 2019

SÍ NO

DURACIÓN

(mm:ss)

(a)

nimo dB(A)
TRABAJADOR
DISTANCIA
FUENTE -

73.5
nimo dB(A)

87.1
SONÓMETRO
DISTANCIA
FUENTE -
 nimo dB(A)

73.5
SÍ
NO

N° DNI

DISTANCIA
FUENTE -
SONÓMETRO
EMPRESA: METALMAD
AREA: SOLDADURA PR
ACTIVIDAD :

ACTIVIDA
RIESGO
D

PELIGRO
TAREA EVENTO CONSECUENCIA

DAÑO OCULAR,
EXPOSICION
ENERGIA RADIANTE CEGUERA,
EXCESIVA
QUEMADURAS

PROBLEMAS
RESPIRATORIOS
CRONICOS,
EXPOSICION
GASES Y VAPORES CANSANCIO,
AL HUMO
IRRITACION,
DIFICULTAD PARA
RESPIRAR

EXPOSICION
TUBERIA CON PROCESO TIG

DAÑOS AL SISTEMA
RUIDO A RUIDOS
AUDITIVO
FUERTES

INSOLACION,
EXPOSICION
MAREOS , CHOQUE
CALOR INTENSO EXCESIVA AL
TERMICO, ESTRÉS
CALOR
TERMICO
SOLDADO DE TUBERIA CON
MATERIALES CONTACTO
QUEMADURAS
CALIENTES DIRECTO

CONTACTO
CON BRONQUITIS,ASMA,
GTAW(TUNGSTENO)
ELECTRODO NEUMONIA
S

DESCARGAS
ELECTRICAS,
CONTACTO
ELECTRICIDAD SHOCK ELECTRICO,
ELECTRICO
ESTATICA CONMOSION,
DIRECTO
ASFIXIA, PARO
CARDIACO

LESIONES DOLOR LUMBAR,

MALAS POSTURAS ERGONOMIC DOLOR DE CUELLO
AS Y DE CABEZA
 IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS

PROCESO:

PROBABILIDAD

REQUISITO Índice de Índice de

LEGAL Índice de Índice de
personas procedimientos
capacitación Frecuencia
expuestas existentes
(c) (d)
(a) (b)

1 1 1 2

1 1 1 3

3 1 2 3

1 2 3 1
1 1 1 3

1 1 1 2

1 1 2 2

3 2 2 2
ÓN DE RIESGOS

Significativo
Puntaje del

Si/No
Índice de grado de Grado de
Índice de Severidad (S) riesgo (inicial) Riesgo
Probabilidad P = a GR = PxS
+b+c+d

5 3 15 MODERADO SI

6 2 12 MODERADO SI

9 3 27 INTOLERABLE SI

7 1 7 TOLERABLE NO
6 2 12 MODERADO SI

5 3 15 MODERADO SI

6 3 18 IMPORTANTE SI

9 1 9 MODERADO SI
 MEDIDAS DE
CONTROL

Limitar el tiempo de
exposición. Blindajes
adecuados en función
del tipo de
radiación.

Lugar de trabajo
con adecuada
ventilacion o
artificial. Uso del
respirador

El aislamiento en la
fuente por medio de la
localización,
confinación o
amortiguación de las
vibraciones mediante
muelles metá-
licos o neumáticos .

Vigilancia médica
previa en trabajos
en condiciones de
estrés térmico por
calor.Charla aceca de
los peligros de las
temperaturas
extremas como el
calor.
 Lo primero es aislar
la fuente de calor o
energía apagando la
llama, cortando la
corriente eléctrica o
desconectando el
cable. N o utilizar
remedios caseros
para contolar la
quemadura

Uso de equipo de
proteccion personal,
respirado. Charla
hacer de los
peligros del
tungsteno

Compruebe si hay
paso de corriente al
tocar el cable.
Utilize botas
asilantes

Adoptar posturas
adecuada de
trabajo, realizar el
permiso de trabajao,
supervision
constante.
 IDENTIFICACIÓN D
EMPRESA:
AREA: PRO
ACTIVIDAD :

ACTIVIDAD/ RIESGO

PELIGRO
TAREA EVENTO CONSECUENCIA

CONTACTO FORMACION DE
METALES
DIRECTO CON AMPOLLAS ,
CALIENTES
LA PIEL QUEMADURAS.

ASFIXIA, MUERTE
INHALACION
GASES CEREBRAL,EFECTO
DE GASES
CARCINOGENO

TETANIZACION
MUSCULAR, ASFIXIA,
CORRIENTE ELE CONTACTO DIRE
FIBRILACION
VENTRICULAR
LAMINA METALICA
SOLDEO POR PUNTO A LAMINA METALICA

IRRITACION OCULAR,
ESCORIAS O CHIPROYECCION DE
QUEMADURAS, CEGUERA

EXPOSICION
DAÑOS INTERNOS AL
PROLONGADA
RADIACION CUERPO, CANCER A LA
A LA
PIEL, FOTOQUERATITIS
RADIACION

IRRITACION, ARDOR DE
OJOS, PERDIDA
SOLDEO POR PUFATIGA VISUAL
PROGRESIVA DE LA
VISION
 TRASTORNO MUSCULO
FATIGA POSTU
ESQUELETICO
IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS

PROCESO:

PROBABILIDAD
Puntaje del
Índice de Índice de grado de
REQUISITO Índice de Índice de Índice de Severidad
procedimie Índice de riesgo
LEGAL personas capacitació Probabilida
ntos Frecuencia (S) (inicial)
expuestas n dP=a+b GR = PxS
existentes (d)
(a) (c) +c+d
(b)

1 1 1 3 6 2 12

2 1 1 3 7 3 21

1 1 1 1 4 3 12
1 1 1 3 6 3 18

1 2 2 2 7 3 21

1 1 1 3 6 2 12
1 3 3 3 10 2 20
 Significativo
Si/No
MEDIDAS DE
Grado de Riesgo
CONTROL

Aislar la fuente de
calor o energía
apagando la llama,
MODERADO SI cortando la corriente
eléctrica o
desconectando el
cable.

Ventiladores de
IMPORTANTE SI aspiración de aire en
el lugar de trabajo

Utilize botas
asilantes. Las
partes activas
deberán estar
MODERADO SI recubiertas de un
aislamiento que no
pueda ser
eliminado más que
destruyéndolo.
 •Nunca soldar en las
proximidades de
líquidos inflamables,
gases, vapores,
metales en polvo o
combustibles.
•Antes de iniciar un
trabajo de soldadura,
identificar los
potenciales
MODERADO SI generadores
de calor. Es
importante recordar
que éste puede ser
transmitido a las
proximidades de
materiales
inflamables por
conducción,
radiación o chispa.

Capacitacion sobre la
prevencion de la
exposicion a la
MODERADO SI radiacion, colocacion
de afiches y cateles
relacionados a la
proteccion de la piel.

Charla de seguidad
acerca de los
MODERADO SI peligros de la
soldadura en las
vistas.
 Capacitacion en
riesgos
disergonomicos,
realizar pausas
activas, monitoreo de
IMPORTANTE SI
los factores de riesgo
disergonomicos,
programar
descansos en forma
paulatina.
EMPRESA:
AREA:
ACTIVIDAD :
ACTIVID
RIESGO
AD
REQUIS
PELIGRO ITO
TAREA EVENTO CONSECUENCIA LEGAL

BOQUILLA
• EXPLOSIONES
RETROCESO SUCIA,
DE LA LLAMA SOPLETE EN • QUEMADURAS
MAL ESTADO

• INCENDIO O
MALA REGLAJE MAL ESTADO
EXPLOSIÓN DE
DE PRESION DE
MANGUERAS
DE CONSERVACIO •
MANOREDUCT N DE
DURA OXIACETILENICA CON APORTE

ORES MANGUERAS QUEMADURAS

• IRRITACIÓN
EXPOSICIONES OCULAR Y OJOS
A RADIACIONES •
CALOR
EN LA BANDA QUERACONJUNTI
UV VITIS
SOLDADURA OXIACETILE
• INTOXICACIÓN
• DIFICULTAD
INHALACIÓN
PARA RESPIRAR
SOLDEO DE DE HUMOS Y
OXIACETILENO GASES
TÓXICOS
•NEUMOCONIOSI
S

CONTACTO
DIRECTO CON • QUEMADURAS
SALPICADURA DE DE METAL
LOS OBJETOS
CALIENTES

•ESTRÉS Y
AUMENTO DE
PRESIÓN
RUIDO EXPOSICIÓN AL RUIDO
ARTERIAL
•HIPOACUSIA

FALTA DE TROPIEZOS Y •GOLPES

ORDEN Y •CONTUSIONES
CAÍDAS
LIMPIEZA
 SOLDADURA OXIACETILENICA

PROCESO:

PROBABILIDAD

Índice de Índice de
Índice de Índice de Índice de
personas procedimientos
capacitación Frecuencia Probabilidad P =
expuestas existentes
(c) (d) a+b+c+d
(a) (b)

2 1 1 1 5

2 1 1 1 5

2 2 2 1 7
2 1 1 1 5

1 1 1 2 5

2 1 1 3 7

2 1 1 3 7
 Significativo
Puntaje del
MEDIDAS

Si/No
Índice de grado de Grado de
DE
Severidad (S) riesgo (inicial) Riesgo
CONTROL
GR = PxS

• VERIFICACIÓN
ANTES DE
UTILIZARE EL
2 10 MODERADO SI EQUIPO
• USO CORRECTO
DE EPP

• VERIFICAR
ANTES DE
UTILIZAR
2 10 MODERADO SI • ELIMINACIÓN DE
PRODUCTOS
INFLAMABLES

• SEÑALIZAR LA
ZONA DE
TRABAJO PARA
ADVERTIR A LOS
TRABAJADORES
2 14 MODERADO SI • USO CORRECTO
DEL EPP
COMPLETO
•INSTALACIÓN DE
BIOMBOS
 • SEÑALIZAR LA
ZONA DE
TRABAJO
• INSTALACIÓN DE
1 5 TOLERABLE SI VENTILACIÓN Y
EXTRACTOR DE
HUMOS

•COLOCACIÓN DE
BARANDILLAS DE
1 5 TOLERABLE NO SEGURIDAD
• USO DE EPP

• INSTALACIÓN DE
BARRERAS
ACÚSTICAS
1 7 TOLERABLE SI • USO DE
PROTECTORES
AUDITIVOS

• COLOCACIÓN DE
BARANDILLAS O
LÍNEAS DE
1 7 TOLERABLE SI SEGURIDAD
• ÁREAS LIMPIAS
Y ORDENADAS
 IDENTIF
EMPRESA:
AREA: SOLDADURA
ACTIVIDAD : SOLDEADO DE TUBERIA CON ARCO ELECTRICO

ACTIVIDAD/ RIESGO

PELIGRO
TAREA EVENTO

SOLDEADO DE PROYECCIÒN
TUBERIA CON ARCO DE
ELÉCTRICO PARTICULAS

ATRAPAMIENT
SOLDEADO DE TUBERIA CON ARCO ELÉCTRICO

O DE
MANIPULACIÓN DE
TUBERIA EXTREMIDAAD
ES
SUPERIORES

MANIPULACIÓN DE CAIDA DE
TUBERIA OBJETOS

SOLDEADO DE POSTURAS
TUBERIA CON ARCO PROLONGADA
ELÉCTRICO S

ESMERILADO DE
TUBERIA RUIDO

SOLDEADO DE
TUBERIA CON ARCO RADIACIÓN
ELÉCTRICO
 SOLDEADO DE

SOLD
TUBERIA CON ARCO RADIACIÓN
ELÉCTRICO

SOLDEADO DE
TUBERIA CON ARCO CONTACTO
ELECTRICO
ELÉCTRICO

CONTACTO
MANIPULACIÓN DE SOBRE
TUBERIA OBJETOS
CALIENTES
 IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS EVALUACIÓN DE RIES

PROCESO:
BERIA CON ARCO ELECTRICO

RIESGO PROBABILIDAD
REQUISITO Índice de
Índice de
LEGAL personas
CONSECUENCIA procedimientos
expuestas
existentes (b)
(a)

• LESIONES DE OJOS Y
ROSTRO 1 1
• CORTE ,QUEMADURAS,
IRRITACIÒN

• FRACTURAS
• CORTES 1 1

• QUEMADURAS
• IRRITACIONES 1 1
•MUERTE

•LESIONES
•TRANSTORNOS 1 1
MUSCULOESQUELETICAS

•HIPOACUSIA 2 1
•SORDERA

•CANSANCIO OCULAR 1 1
•MIOPIA
•CANSANCIO OCULAR 1 1
•MIOPIA

•RASPONES,COTES 1 1
•QUEMADURAS

• QUEMADURAS 1 1
• IRRITACIONES
OS EVALUACIÓN DE RIESGOS y MEDIDAS DE CONTROL

PROBABILIDAD

Índice de Índice de Severidad

Índice de capacitación Índice de Frecuencia (S)
Probabilidad P = a +
(c) (d)
b+c+d

1 3 6 3

1 3 6 2

1 3 6 2

1 3 6 1

1 3 7 2

1 3 5 3
1 3 5 3

1 2 5 3

1 3 6 2
L

Significativo
Puntaje del grado

Si/No
de riesgo (inicial) Grado de Riesgo MEDIDAS DE CONTROL
GR = PxS

CHARLA DE PROTECCION DE
18 IMPORTANTE Si OJOS Y CRA

12 MODERADO SI CHARLA DE USO DE EPP

CHARLA SOBRE LOS

12 IMPORTANTE SI PERLIGROS DE LA
ELECTRICIDAD

6 TOLERABLE SI CHARLA DE SALUD FISICA

CHARLA DE PROTECCION
14 MODERADO SI AUDITIVA

CHARLA DE CUIDEMOS
15 MODERADO SI
NUESTROS OJOS
 CHARLA DE CUIDEMOS
15 MODERADO SI
NUESTROS OJOS

15 MODERADO SI CHARLA DE CUIDEMOS

NUESTRAS MANOS

15 MODERADO SI EPP Y CHARLA

 DEPARTAMENTO DE PREVENCION DE RIESGOS LABOR
FORMATO DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO
REGISTRO DE INDUCCION, CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y S
EMERGENCIA

RAZON O DENOM. SOCIAL: LUGAR:

ZONA INDUSTRIAL VILLA EL SA

RUC:

OBRA / PROYECTO: Construcción de mesas y carpetas

ESPECIALIDAD : Área de soldadura

NOMBRE EXPOSITOR: Yuriko Nizama

CARGO: Inspector

TEMA TRATADO:
REGISTRO DE INDUCCION, CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE
EMERGENCIA

PARTICIPANTES
N° NOMBRE Y APELLIDOS
1 Juan Pasos Paiva
2 Irina Rojas carrasco
3 Alberto Lara Machuca
4 Sebastian Castellanos
5 Luis Felipe Silva

HORARIO

HORA INICIO 8:00 A.M.

HORA TERMINO 11 A.M.
DURACION 3 HORAS

FIRMA DE EXPOSITOR
 FIRMA DE EXPOSITOR

REGISTRO
Nombre y apellidos: Yuriko Nizama
Fecha: 8/14/2022

FORMATO
 IESGOS LABORALES
ABAJO Y MEDIO AMBIENTE
ENAMIENTO Y SIMULACROS DE

ACTIVIDAD ECONÓMICA:
SOLDADURA
USTRIAL VILLA EL SALVADOR
N° TRABAJADORES EN CENTRO
LABORAL: 30 Trabajadores

N° REG.: 1

FECHA :

TIPO DE CAPACITACION MARQUE X

CAPACITACION INDUCCION H. NUEVO X
CAPACITACION DE 5-10 MINUTOS
CAPACITACION TRABAJADOR X
CAPACITACION A LÍNEA DE MANDO
CAPAC. INTEGRAL SEMANAL X
CAPACITACION EXTERNA
ENTRENAMIENTO X
SIMULACRO DE EMERGENCIA

DNI AREA FIRMA

48531479 Soldadura
42970499 Soldadura
78679825 Soldadura
27106074 Soldadura
75836094 Soldadura

TOTAL DE PARTICIPANTES

EMPRESA METALMAD

TOTAL 5

FIRMA DEL RESPONSABLE DE HSE

PREVENCIONISTA DE RIESGOS
 FIRMA DEL RESPONSABLE DE HSE
PREVENCIONISTA DE RIESGOS

REGISTRO
Yuriko Nizama Cargo: SUPERVISOR
2022 Firma:
 DEPARTAMEN
FORMATO DE SEGU
REGISTRO D
N° REGISTRO:

RAZON ZOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC Dirección de la emp

METALMAD ZONA INDUSTRIAL VILLA E

TIPO DE EQUIPO D

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL: x

FECHA DE INGRESO: FECHA DE CESE:
PROYECTO/OBRA:
DATOS DELTRABAJADOR

N° NOMBRE Y APELLIDOS

1 Juan Pasos Paiva

2 Irina Rojas carrasco

3 Alberto Lara Machuca

4 Sebastian Castellanos

5 Luis Felipe Silva

R
NOMBRE : RICARDINA CORDOVA PASOS
CARGO:
FECHA:
El trabajador ……………………………………………
FIRMA: que ha recibido información específica sobre su
 DEPARTAMENTO DE PREVENCION DE RIESGOS LABORALES
FORMATO DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIOAMBIENTE
REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

DATOS DEL EMPLEADOR

Dirección de la empresa ACTIVIDAD

ZONA INDUSTRIAL VILLA EL SALVADOR

MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

L: x EQUIPO DE EMERGENCIA □
FECHA DE CESE: CARGO DEL TRABAJADOR

DESCRIPCION CANTIDAD FECHA DE

DNI AREA
EPP ENTREGADA ENTREGA

Soldadura Kit completo 1 7/15/2021

Soldadura Kit completo 1 7/16/2021

Soldadura Kit completo 1 7/17/2021

Soldadura Kit completo 1 7/18/2021

Soldadura Kit completo 1 7/19/2021

REPONSABLE DE REGISTRO

……………………………………………………………………………………………….. con DNI ……………………………… declara haber recibido / renovad

información específica sobre su correcto uso al firmar la recepción de cada EPP.
 S FORMATO

BIENTE

N° TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

5 trabajadores

E EMERGENCIA □

FECHA DE RENOVACION FIRMA

12/15/2021

12/16/2021

12/17/2021

12/18/2021

12/19/2021

… declara haber recibido / renovado los EPP arriba mencionados y

 Inspe
Empresa:

Dirección:

FECHA
ITEM CÓDIGO TIPO CAPACIDAD MARCA MANTENIMI UBICACIÓN
ENTO

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Observaciones Adicionales

Inpeccionado por:
Responsable del área:
 Inspección de Extintores
Fecha:

Hora:

Estado de asa
manometro
Estado de

Estado de

Estado de

Estado de
FECHA - prescinto

pasador

palanca
ETIQUETA
AÑO PRUEBA
DE
FABRICA HIDROSTÁ
CONTROL
TICA
Estado de
manguera y
boquilla

Estado de
tarjeta de
control

Estado de
botella

Limpieza

Estado de
estiquer
informativo

Estado de
soportes
 IDENTIFICACIÓN DE PEL
EMPRESA:
AREA: SOLDADURA PROCESO:
ACTIVIDAD :

ACTIVIDAD/ RIESGO

REQUISITO
PELIGRO
LEGAL
TAREA EVENTO CONSECUENCIA

SOLDADURA IRRITACION
DE PIEL Y
MAG EN CONTACTO OJOS
FUNCIONAMIE DIRECTO
QUEMADURA
NTO
S

PULMONAR
EXPOSICION OBSTRUCTIV
INHALACIÓN DE DE HUMO
A
HUMO EN LA CRÓNICA,MU
MAQUINA
ERTE
URA MAG EN POSICION UNO 1G(PLANCHA DE 3/8)

SOLDADURA CONTACTO
DESCARGA
MAG CON CABLES ELECTRICA,
EN MAS
QUEMADURA
FUNCIONAMIE CONECTAD S, MUERTE
NTO OS

SOLDADURA
NAG HIPOACUSIA
EXPOSICION
EN SORDERA
FUNCIONAMIE DE RUIDO
NTO
SOLDADURA MAG EN POSI
LUMBALGIA
PELIGRO SOBREESFU TRANSTORNO
ERGONOMICO ERZOS MUSCULO
FISICO ESQUELETICO
IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS

PROCESO:

PROBABILIDAD
Puntaje del
Índice de Índice de grado de
Índice de Índice de Índice de Severidad riesgo
procedimie Índice de
personas capacitació Probabilida (S) (inicial)
ntos Frecuencia
expuestas n dP=a+b GR = PxS
existentes (d)
(a) (c) +c+d
(b)

1 2 1 2 6 1 6

1 2 2 1 6 3 18

1 2 1 1 5 3 15

1 2 1 1 5 3 15
1 2 2 1 6 3 18
 Significativo
Si/No
MEDIDAS DE
Grado de Riesgo
CONTROL

CHARLA DE
TOLERABLE NO PROTECCION DE OJOS
Y CRA

IMPORTANTE SI CHARLA

MODERADO SI CHARLA

MODERADO SI CHARLA
IMPORTANTE SI CHARLA
 FORMATO

EMPRESA: MetalMad
OBRA: Construcción de mesas y carpetas
AREA / GRUPO DE TRABAJO: Área de soldadura

No. APELLIDOS Y NOMBRES

1 Juan Pasos Paiva

2 Irina Rojas carrasco
3 Alberto Lara Machuca
4 Sebastian Castellanos
5 Luis Felipe Silva

COMENTARIOS:

NOMBRE Y FIRMA DEL S

 D
FORMA
INSPE

ldadura

CAMISA PANTALON
NOMBRES
CUMPLE NO CUMPLE CUMPLE NO CUMPLE

s Paiva X X
carrasco X X
Machuca X X
stellanos X X
e Silva X X

NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR

 DEPARTAMENTO DE PREVENCION DE RIESGOS LABORALES
FORMATO DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIOAMBIENTE
INSPECCION DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

BOTAS DIELÉCTRICAS CASCO DE SEGURIDAD CORTAVIENTO LENTES DE SEGURIDAD

CUMPLE NO CUMPLE CUMPLE NO CUMPLE CUMPLE NO CUMPLE CUMPLE NO CUMPLE

X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X

NOMBRE Y FIRMA DEL RESIDENTE HSE

ALES
AMBIENTE
ERSONAL

GUANTES DE BADANA/
PROTECTOR AUDITIVO RESPIRADOR BOTAS DE JEBE
MULTIFLEX
CUMPLE NO CUMPLE CUMPLE NO CUMPLE CUMPLE NO CUMPLE BUENO NO CUMPLE

X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X

L RESIDENTE HSE
 MASCARILLA CON FILTRO
FIRMA
CUMPLE NO CUMPLE

X
X
X
X
X
 FORMATO DE SEGURIDAD, SALUD EN EL
FORMATO DE INSPECC

FORMATO DE
PUNTAJE POR ITEM
PAGINA INFORME ASPECTO EVALUADO

INSTALACIONES
ELECTRICAS

MUY DEFICIENTE

DEFICIENTE
ITEM ESPECIFICACIONES
Cables vulcanizados flexibles en
X
1 buen estado.
Enchufes y tomacorrientes
industriales, blindados y sellados en X
2 empalme c/cable.

PROTECCION
Protección termomagnética de
3 sobrecarga en todos los circuitos. X

Protección de cables eléctricos

contra daños mecánicos o químicos.
4 X

Empalmes de cables (conectores o

5
cinta vulcanizante, máx. 2 por cable)

Protección de Instalaciones contra

agua. (zonas lluviosas o presencia
6 de agua)
Sistema de puesta a tierra operativo
en todas las tomas de energía
7 eléctrica. X
 Máquinas, equipos y extensiones
eléctricas con conexión a tierra
8 efectiva. X
Interruptores diferenciales por falla a
9 tierra operativos e instalados en
todos los circuitos X

AREAS DE TRABAJO
Areas de trabajo suficientemente
10 iluminadas. X
Distancia de seguridad a
11
instalaciones eléctricas

TABLEROS ELÉCTRICOS
12 Extintor cercano X
Señalización y buen estado del tablero
13 (aspecto visual) X
14 Puesta a tierra X

CONCLUSIONES: Los distintos aspectos para la seguridad de los trabajadores, no cumple con l
poniendo en riesgo el bienestar del trabajador
RIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIOAMBIENTE
RMATO DE INSPECCION DE OBRA

FORMATO DE INSPECCION DE OBRA

PUNTAJE POR ITEM

INSPECCION RUTINARIA
INSPECCION
PLANEADA
INSPECCION INOPINADA
Realizado por:

Fecha: Firma:
SATISFACTORIO

NO APLICA
APLICA
BUENA

ACCIONES CORRECTIVAS
FECHA LÍMITE

X
 X

RESULTADO GENERAL

rabajadores, no cumple con los estandares de seguridad, siendo un peligro y

NTE

NSPECCION RUTINARIA AREA INSPECCIONADA:

X INSPECCION
LANEADA
NSPECCION INOPINADA
Realizado por:

Fecha: Firma:

ACCIONES CORRECTIVAS
RESPONSABLE ACCION CORRECTIVA

Fernanda Fernandez

Fernanda Fernandez
Fernanda Fernandez
Fernanda Fernandez

Fernanda Fernandez

Fernanda Fernandez

Fernanda Fernandez

Fernanda Fernandez

Fernanda Fernandez
Fernanda Fernandez

Fernanda Fernandez
Fernanda Fernandez
Fernanda Fernandez

Fernanda Fernandez

Fernanda Fernandez
Fernanda Fernandez
Fernanda Fernandez
Fernanda Fernandez

Fernanda Fernandez
Fernanda Fernandez

RESULTADO GENERAL

SATISFACTORIO
BUENA
DEFEICIENTE
MUY DEFICIENTE
 FORMATO

Obra/Proyecto: Construcción de mesas y carp

Área: SOLDADURA

ITEM KIT DE RESPUESTA ANTE EMERGENCIA

1 Se dispone de botiquin de Primeros Auxilios
2 Cuenta con una camilla de emergencia
3 Se dispone de un lavaojos
El kit anti emergnecia de encuentra ubicado en un
4 lugar facil acceso
La zona donde se encuentra el kit anti emergencia
5 de encuentra despejada
Se cuenta con señalización para identificar los
6 elementos del kit anti emergencias
El personal conoce la ubicación de los equipos del
7 kit anti emergencia
8 Extintores

9 Otros:

NOMBRES
Supervisado por:
Supervisor HSE

OBSERVACIONES:
 DEPARTAMENTO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES
FORMATO DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIOAMBIENTE
CHECK LIST DE INSPECCION DE KIT DE RESPUESTA ANTE EMERGENCIA

Construcción de mesas y carpetas

SOLDADURA Fecha:

KIT DE RESPUESTA ANTE EMERGENCIA SI NO

e botiquin de Primeros Auxilios X
na camilla de emergencia X
e un lavaojos X
ergnecia de encuentra ubicado en un
ceso X
de se encuentra el kit anti emergencia
despejada X
n señalización para identificar los
l kit anti emergencias X
onoce la ubicación de los equipos del
encia X
X
X

FIRMAS
NO APLICA