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FACTORES HUMANOS
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Introducción.
Los factores humanos están relacionados con las personas y las dinámicas de sus
ambientes de trabajo, así como las relaciones con los elementos tecnológicos,
procedimientos y en general con todo el sistema de la Aviación Civil. Esto incluye el
comportamiento humano, el proceso de toma de decisiones otros procesos cognitivos; el
diseño y ergonomía de la cabina (pilotos y pasajeros), comunicación, software, mapas,
cartas y documentos como manuales, procedimientos operacionales, listas de verificación,
etc. (circular 300 AN/173. Human Factors Digest no. 15, 2003,OACI)
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Los estudios iniciales dieron lugar al entrenamiento en factores humanos llevados a cabo
por KLM a finales de la década de los 70.
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La segunda fase evolutiva fue un avance significativo. Si bien el acrónimo del concepto
continuó siendo CRM la “C” de “Cockpit” en esta fase pasó a ser “C” de “Crew”. Es decir
que centró su atención en la interrelación humana dentro de la cabina incluyendo a los
primeros oficiales.
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Las fallas activas son acciones u omisiones, incluyendo errores y violaciones, que tienen
consecuencias adversas inmediatas. En general y en retrospectiva se les considera
actos inseguros. Las fallas activas se relacionan generalmente con el personal de
primera línea (pilotos, controladores de tránsito aéreo, mecánicos de mantenimiento de
aeronaves, etc.) y pueden resultar en consecuencias perjudiciales. Tienen la posibilidad
de penetrar las diversas defensas para proteger el sistema de aviación creadas por la
administración de la empresa, las autoridades de reglamentación, etc.
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CUARTA GENERACIÓN
Finales de 1990
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La generación recibe el nombre de Manejo del Error. Se vuelve al concepto inicial de CRM,
se retoma el concepto de “evitar el error”. En este caso, se parte de la premisa de que el
error humano es inevitable y propone el modelo TEM Manejo del Error a través de tres
líneas de defensa:
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¿Qué es el error?
Es un acto no intencional, al ejecutar incorrectamente una tarea.
Error Humano
Es la acción o inacción de la persona y que conduce a la desviación de un procedimiento
establecido y estandarizado.
Tipos de errores
● Hacer lo que no te corresponde.
● No hacer lo que te corresponde.
● Hacer mal lo que te corresponde.
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¿Cuáles pueden ser las causas para que el error traspase una barrera de defensa?
● Resignación
● Complacencia
● Pérdida de Consciencia Situacional
● Distracción
● Violación de procedimientos
● Omitir pasos en los procedimientos
SEXTA GENERACIÓN
2000 – hasta la actualidad
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Accidente
Todo suceso relacionado con
la utilización de una aeronave,
durante el cual cualquier
persona sufre lesiones graves
o mortales, la aeronave sufre
daños o roturas estructurales,
o bien la aeronave es
inaccesible o desaparece por
completo.
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Incidente
Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no llegue a ser un
accidente, que afecte o pueda afectar la seguridad de las operaciones.
Peligro
La fuente o situación con potencial de producir daño, en términos de una lesión o
enfermedad; daño a la propiedad, daño al ambiente del lugar de trabajo, entre otros.
Riesgo
La posibilidad de que un peligro potencial pueda llegar a materializarse se vincula
habitualmente a la probabilidad de que ocurra un suceso no deseado.
Fallas activas
Son aquellos errores o fallas que se
ponen en evidencia de forma
inmediata y generalmente es una
situación inesperada (accidente o
incidente).
Fallas latentes
Son aquellos errores que no se
manifiestan inmediatamente,
quedan ocultas a la percepción de
la persona.
Cadena de errores
Mezcla de fallas latentes y activas que se hacen presentes simultáneamente en una
situación y que pueden desencadenar en un accidente.
Violaciones
Desvío intencional de una regulación o de un procedimiento establecido, son siempre
intencionales y de no ser detenidas, tienden a convertirse en una rutina.
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Seguridad Aérea
Son las previsiones, técnicas y los métodos utilizados para proteger a los pasajeros, al
personal, la carga y aeronaves de algún accidente o pretensiones de daño malignas.
Para un sobrecargo es la serie de precauciones que se toman para garantizar la
seguridad de los pasajeros.
Briefing
Pequeña reunión entre miembros de una tripulación antes de iniciar el vuelo. Es un
método formalizado de comunicación asociado con la toma de decisiones para un
vuelo seguro.
En circunstancias de operación
normales, el ser humano con
frecuencia tiende a confiarse a
los procesos automatizados (por
ejemplo, los pilotos al volar el
avión). Sin embargo, cuando las
circunstancias nos presentan
condiciones complejas o
situaciones adversas e
inesperadas, es indispensable
mantener el control haciendo uso no solo de las habilidades técnicas sino de
habilidades cognitivas e interpersonales para enfrentar el reto. En este contexto las
habilidades cognitivas, son definidas como el proceso mental que se realiza para
obtener y mantener la conciencia situacional, para resolver problemas y para tomar
decisiones. Las habilidades interpersonales se refieren a aquellas relacionadas con la
comunicación y actividades de comportamiento asociado con el trabajo en equipo. En
aviación, estas habilidades con frecuencia se superponen unas con otras y también se
entrelazan con las habilidades técnicas (Standing Group of the Royal Aeronautical
Societe (Raes)).
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Comunicación
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Toma de decisiones
En nuestra vida cotidiana estamos tomando decisiones continuamente casi sin darnos
cuenta. Decidimos que ropa usar, que comida comer o que lugares visitar. Decidimos
con que personas estar o las actividades a las que dedicaremos nuestro tiempo durante
el día. Sin embargo, pocas veces somos conscientes del proceso que realiza nuestro
cerebro al tomar todas esas decisiones. En muchos casos, porque las consecuencias
de ellas no tienen mayor importancia para nuestra vida, sino que apenas la modifican.
Hay otras decisiones que afectan mucho más nuestra vida y por ello suelen ser
decisiones largamente consideradas, por ejemplo, si voy a casarme con alguien, que
carrera estudiaré, si voy a tener un bebé, etc. En estos casos las consecuencias de mis
decisiones si modificarán el futuro y por ello dedicamos mayor tiempo de análisis antes
de tomar una de las alternativas posibles.
Sin embargo, en aviación, nos enfrentamos con una situación diferente. Continuamente
estamos sujetos a tomar decisiones que deben resolverse de forma inmediata (sin
tiempo de un análisis concienzudo de los pros y los contras), pero cuyas consecuencias
si pueden modificar de forma muy importante nuestro futuro.
A partir de la cuarta generación del CRM se introducen mecanismos que ayudan a los
tripulantes a tomar decisiones conforme a un método sistematizado (las 3 P’s) que les
permite evaluar las circunstancias presentes y determinar la mejor acción a tomar:
● PERCIBIR (perceive): detectar los cambios, amenazas, condiciones
circundantes que pueden afectar la seguridad del vuelo. Identificar ¿Qué es lo
que está pasando?
● PROCESAR (process): evaluar el impacto de estas circunstancias en la
seguridad del vuelo. Confirmar y validar con los otros las condiciones
identificadas
● PONER EN ACCIÓN (performance): realizar la mejor acción de acuerdo con el
resultado del proceso. Actuar resolviendo la situación.
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Una de las amenazas a las que nos vemos sujetos aún antes de iniciar un vuelo son las
condiciones individuales de cada tripulante que pueden afectar el proceso de toma de
decisiones. Debemos ser conscientes de nuestras propias limitaciones: ¿estoy
físicamente saludable para realizar este vuelo?, ¿mi nivel de experiencia o de
conocimientos es adecuado para operar este avión? ¿mi nivel de fatiga es adecuado
para la realización de este vuelo? Si cualquiera de estas preguntas plantea riesgo para
llevar a cabo una operación segura, la primera decisión que deberé tomar será no
efectuar el vuelo.
ACTITUDES PELIGROSAS
Se han identificado algunas actitudes peligrosas que los seres humanos tendemos a
presentar al tomar decisiones, especialmente cuando hay factores de estrés o carga de
trabajo que ponen presión en el momento de tomar la decisión.
Identificar estas actitudes y conocer su “antídoto” para modificarlas, nos permitirá
realizar un PROCESO mas eficiente y llegar a mejores resultados en nuestro análisis.
Las 5 actitudes peligrosas identificadas son las siguientes
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Algunas situaciones que se presentan en un vuelo requerirán que lleves a cabo tus
procedimientos al pie de la letra de forma inmediata, pero en muchas otras contarás
con la oportunidad de llevar a cabo el análisis de riesgo y actuar en consecuencia.
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Consciencia situacional
El tener consciencia de la situación se refiere a la habilidad de cada persona para percibir
con precisión exacta qué es lo que sucede en el interior y en el exterior de la aeronave,
durante la operación de un vuelo y su alrededor. Es decir, en donde estas ahora y en
donde estarás en el futuro inmediato.
¿Cómo se pierde?
● Violando procedimientos
● Con un estrés alto o bajo
● Falta de comunicación
● Por fatiga
● Por problemas personales o económicos
● Falta de conocimiento
● Confusión
● Preocupación
● Condiciones emocionales o físicas
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Los trabajos que requieren que un individuo trabaje por largas horas o en horarios
diversos (noche y día) pueden causar fatiga. La fatiga puede causar una reducción de la
atención y del nivel de conciencia situacional lo cual, puede resultar muy peligroso
cuando se realiza una operación. También ocasiona un incremento de errores, juicio
pobre y malas decisiones.
Los síntomas de la fatiga pueden incluir:
Problemas de memoria de corto plazo, concentración en tareas sin importancia y
descuido en tareas relevantes así como cambios de humor anormales.
Prevención
● Tratar de dormir cuando sea posible
● No realizar tareas agotadoras durante el día adicionales al trabajo cuando se llevan
a cabo vuelos nocturnos
● No utilizar medicamentos o alcohol para conciliar el sueño
● Mantener una dieta e hidratación saludable
● Realizar ejercicio periódicamente
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