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com
Cefalometría radiográfica
De lo básico a la imagen 3D
Segunda edicion

Editado por

Alexander Jacobson, DMD, MS, MDS, PhD

Profesor Emeritus
Departamento de Ortodoncia
Facultad de Odontología

Universidad de Alabama
Birmingham, Alabama

Richard L. Jacobson, DMD, MS

Instructor Clínico de Ortodoncia
Facultad de Odontología
Universidad de California, Los Angeles
Los Angeles, California

Practica privada
Ortodoncia
Pacific Palisades, California

Quintessence Publishing Co, Inc

Chicago, Berlín, Tokio, Londres, París, Milán, Barcelona, Estambul,
São Paulo, Bombay, Moscú, Praga y Varsovia
Dedicación

Este libro está dedicado al Dr. TM Graber, DMD, MSD, Odont Dr., Dsc, ScD, MD, Dr. Dent

(hon), FRCS — autor distinguido, conferencista nacional e internacional, editor en jefe

emérito (1985-2000) de los Revista Estadounidense de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial,

y editor en jefe (2000–) de la Revista mundial de ortodoncia. Ha escrito no menos de 25

libros de texto (algunos traducidos a 8 idiomas) y 193 artículos para revistas revisadas por

pares y ha impartido más de 450 conferencias y cursos en todo el mundo. El Dr. Graber,

que recibió 5 doctorados honoris causa de prestigiosas universidades en los Estados

Unidos y en el extranjero, ha recibido más premios y condecoraciones que cualquier otro

dentista del pasado o del presente. Es un destacado humanista y ser humano, y ha sido un

placer para nosotros conocerlo como colega y amigo cercano desde hace casi 40 años.
Tabla de contenido
Prefacio ix

Colaboradores xi

1 El papel de la cefalometría radiográfica en el diagnóstico y la

planificación del tratamiento 1
Alexander Jacobson

2 Veinte siglos de cefalometría 13

Coenraad FA Moorrees

3 Técnica de cefalometría radiográfica 33

Richard A. Weems

4 Técnica de rastreo e identificación de hitos 45

Página W. Caufield

5 Ventajas y precisión de la cefalometría digital frente a la

cefalometría basada en película 53
Scott McClure y André Ferreira

6 Análisis de Down 63
Alexander Jacobson

7 Análisis Steiner 71
Alexander Jacobson

8 Análisis de Ricketts 79
Richard L. Jacobson
 9 Evaluación de ingenio 99
Alexander Jacobson

10 Análisis de McNamara 113

Alexander Jacobson

11 Análisis Tweed 125

James L. Vaden y Herbert A. Klontz

12 La geometría de la cefalometría 137

P. Lionel Sadowsky

13 Superposición de radiografías cefalométricas 145

Alexander Jacobson y P. Lionel Sadowsky

14 Posición natural de la cabeza: la clave de la cefalometría 153

Coenraad FA Moorrees

15 El diagrama de malla de Moorrees: análisis proporcional

del rostro humano 161
Joseph G. Ghafari

dieciséis Análisis de plantilla 185

Lysle E. Johnston, hijo

17 La plantilla proporcional 193

Alexander Jacobson

18 Aplicación digital de la plantilla proporcional 201

André Ferreira y Shane Langley
19 Evaluación de tejidos blandos 205
Alexander Jacobson y Christos Vlachos

20 Imágenes digitales en ortodoncia 219

David M. Sarver y Mark W. Johnston

21 Imágenes cefalométricas en 3-D 233

William E. Harrell, hijo, Richard L. Jacobson, David C. Hatcher y James Mah

22 Cefalometría tridimensional 249

Richard L. Jacobson

23 Cefalometría posteroanterior: análisis frontal craneofacial 267

Joseph G. Ghafari

24 ¿Qué tan confiable es la predicción cefalométrica? 293

Alexander Jacobson

Índice 301

CD-ROM adjunto
Plantillas y técnicas de rastreo manual

Plantillas y técnicas de rastreo digital Clips

de video que demuestran la tecnología 3-D

Prefacio
El método de cefalometría radiográfica derivado originalmente de
la cefalometría antropológica se ha utilizado de forma rutinaria
en ortodoncia durante más de medio siglo. Ya no es el dominio
exclusivo del ortodoncista, su valor como vehículo de diagnóstico,
tratamiento e investigación ha sido reconocido desde entonces
por cirujanos maxilofaciales y plásticos y selectivamente por
prostodoncistas, dentistas pediátricos y médicos generales.
Para los no iniciados, la dificultad para identificar una
referencia adecuada puede ser un gran obstáculo para asimilar la
literatura sobre cefalometría. La mayoría de los libros de texto de
ortodoncia dedican capítulos a las técnicas y análisis
cefalométricos, pero la información generalmente se dirige a
quienes están familiarizados con el tema. La demanda
generalizada de un texto actualizado provocó una expansión del
volumen original,Cefalometría radiográfica: de lo básico a la
videoimagen. Al igual que su predecesora, esta edición revisada
tiene como objetivo presentar a aquellos que tienen poca o
ninguna experiencia en el campo, incluidos estudiantes
predoctorales, estudiantes de programas de posgrado y médicos
generales que deseen familiarizarse con el tema, por razones
académicas y con fines de práctica clínica. solicitud. Dados los
crecientes avances en productos y tecnología ya la luz de los
tremendos avances en cefalometría, todos los capítulos originales
se han actualizado y se han agregado seis capítulos
completamente nuevos.
Los primeros capítulos discuten la necesidad de comprender los
conceptos cefalométricos, particularmente para la práctica clínica de
la ortodoncia, y presentan los principios, procedimientos y equipos
necesarios para tomar y procesar buenas radiografías cefalométricas.
Independientemente de si las radiografías se deben rastrear de
forma manual o digital, la precisión
la identificación de puntos de referencia es esencial. Para los
principiantes, un enfoque paso a paso único ofrece instrucciones claras para el
rastreo de la película de la cabeza y la identificación de puntos de referencia
utilizando plantillas transparentes proporcionadas en el CD-ROM adjunto.
En los capítulos siguientes, se describen en detalle
algunos análisis cefalométricos clásicos. Los análisis
seleccionados no son necesariamente los recomendados para
uso clínico o estudiantil; se proporcionan para familiarizar al
lector con las diversas medidas esqueléticas y dentales y, en
particular, el motivo de su selección e interpretación. La mayoría
las escuelas y los médicos tienden a modificar los análisis
existentes o diseñar los suyos propios, generalmente basados
en mediciones extrapoladas de las descritas, a menudo
agregando algunas de sus propias mediciones. Haber intentado
incluir todos los análisis ideados por las escuelas o por médicos
seleccionados no sólo habría sido inútil, sino que serviría poco
más que para confundir al lector.
Estos capítulos son seguidos por discusiones sobre la importancia
y los diversos métodos para evaluar los contornos de los tejidos
blandos y las proporciones faciales, la complejidad del análisis del
crecimiento facial y la relación integral entre el crecimiento y la
cefalometría. La cefalometría se utiliza como ayuda de diagnóstico,
pero también se utilizan radiografías seriadas para evaluar y medir el
crecimiento y los cambios en el tratamiento. Para lograr esto, se
debaten varios métodos de superposición de imágenes radiográficas
en serie. Tradicionalmente, se han utilizado puntos y líneas de
referencia intracraneales para evaluar la morfología facial. El capítulo
sobre la posición natural de la cabeza cuestiona la precisión de la
interpretación de tales métodos.
La integración de los sistemas informáticos en la odontología ha
revolucionado la práctica de la ortodoncia; Mientras que las radiografías de
cabeza tradicionales se rastrearon y midieron manualmente, las
computadoras y la tecnología de imágenes contemporáneas han alterado
muchos aspectos de la práctica de la ortodoncia. Hoy en día, las imágenes
fotográficas radiográficas (cefalométricas, panorámicas y periapicales),
faciales e intraorales se capturan y almacenan inmediatamente. La
tecnología facilita el diagnóstico y la planificación del tratamiento, la
comunicación entre el médico y el paciente, la gestión de datos y la
comunicación entre oficinas. Las ventajas y la precisión de las imágenes
digitales se analizan en un capítulo inicial. También se describen
claramente los procedimientos y los requisitos para obtener imágenes y
evaluaciones faciales efectivas.
La plantilla proporcionada es un medio práctico y
relativamente simple de identificar y / o demostrar el grado de
desarmonía dental y esquelética. Implica comparar visualmente
un trazado cefalométrico lateral del paciente con una plantilla
transparente proporcionada. Para el aprendizaje práctico, se
proporciona una plantilla "promedio" y plantillas "normales" más
grandes y más pequeñas en un CD-ROM incluido en un sobre en
la parte posterior del libro. También se proporcionan
instrucciones para la aplicación digital de las plantillas para
acomodar calaveras de todos los tamaños.
ix
 Los avances recientes en la tecnología de imágenes ahora
permiten a los ortodoncistas visualizar la cabeza, la cara, las vías
respiratorias y las articulaciones temporomandibulares en tres
dimensiones mediante escaneo láser, imágenes de luz estructurada,
imágenes por resonancia magnética, estereofotogrametría, análisis
de imágenes de superficie y tomografía volumétrica de haz cónico.
Juntas, estas herramientas brindan a médicos e investigadores
información más precisa y adicional, lo que permite un gran avance
en el diagnóstico y el tratamiento. Un análisis cefalométrico
tridimensional presenta las normas de los tejidos duros y blandos
desde las vistas lateral y frontal y desde múltiples perspectivas.
X
La capacidad de almacenar, procesar y recuperar información
electrónicamente ha permitido predecir los resultados del
tratamiento dentro de ciertos límites. No obstante, la
cefalometría digital, por avanzada que sea, es una herramienta,
no una panacea, en el diagnóstico y la planificación del
tratamiento. La precisión de los métodos de predicción y la
determinación de si la ortodoncia ha evolucionado de una forma
de arte a una ciencia es una cuestión que se explora. Después de
leer este libro, el lector debería haber adquirido suficiente
conocimiento de la cefalometría para poder leer e interpretar los
muchos análisis cefalométricos disponibles en cualquier formato.
Colaboradores
Página W. Caufield, DDS, Doctorado
Profesor
División de Diagnóstico, Infeccioso
Facultad de Medicina de Promoción de
la Salud y Enfermedades
Universidad de Nueva York
Nueva York, Nueva York
Departamento de Cariología y
Atención integral
Facultad de Odontología
Universidad de Nueva York
Nueva York, Nueva York
André Ferreira, DMD, MS
Profesor asistente
Departamento de Ortodoncia
Facultad de Odontología
Universidad de Alabama
Birmingham, Alabama
Joseph G. Ghafari, D Chir Dent,
DMDProfesor y Jefe
Departamento de Ortodoncia y
Ortopedia dentofacial Universidad
Americana de Beirut Medical
Centrar
Beirut, Líbano
Catedrático de Ortodoncia
Facultad de Odontología
Universidad libanesa
Beirut, Líbano
Profesor adjunto
Departamento de Ortodoncia
Facultad de Odontología
Universidad de Nueva York
Nueva York, Nueva York
William E. Harrell, Jr, DMD
Practica privada
Ortodoncia
Alexander City, Alabama
David C. Hatcher, DDS, MSc
Practica privada
Radiología oral
Sacramento, California
Alexander Jacobson, DMD, MS, MDS,
Doctor
Profesor Emeritus
Departamento de Ortodoncia
Facultad de Odontología
Universidad de Alabama
Birmingham, Alabama
Richard L. Jacobson, DMD, MS
Instructor Clínico de la Facultad de
Odontología de Ortodoncia
Universidad de California, Los Ángeles
Los Ángeles, California
Practica privada
Ortodoncia
Pacific Palisades, California
Lysle E. Johnston, hijo, DDS, MS, PhD
Profesor Emeritus
Departamento de Ortodoncia
Centro de Educación Dental Avanzada de la
Universidad de Saint Louis
San Luis, Misuri
Mark W. Johnston, DMD, MS
Practica privada
Ortodoncia
Marietta, Georgia
Herbert A. Klontz, DDS
Profesor Clínico Asociado
Departamento de Ortodoncia
Facultad de Odontología
Centro de Ciencias de la Salud
Universidad de Oklahoma
Oklahoma City, Oklahoma
Shane Langley, DMD
Departamento de Ortodoncia
Facultad de Odontología
Universidad de Alabama
Birmingham, Alabama
James Mah, DDS, MS, MDSc
Profesor Asistente Clínico División
de Ciencias Craneofaciales
y terapéutica
Departamento de Ortodoncia
Facultad de Odontología
Universidad del Sur de California
Los Ángeles, California
xi
Scott McClure, DMD, MS
Departamento de Ortodoncia
Facultad de Odontología
Universidad de Alabama
Birmingham, Alabama
Coenraad FA Moorrees, DDS †
Profesor Emeritus
Departamento de Ortodoncia
Facultad de Medicina Dental
Universidad de Harvard
Cambridge, massachusetts
Miembro sénior del personal
emérito Forsyth Dental Center
Boston, Massachusetts
xii
P. Lionel Sadowsky, DMD, BDS, MDent
Profesor y presidente
Departamento de Ortodoncia
Facultad de Odontología
Universidad de Alabama
Birmingham, Alabama
David M. Sarver, DMD, MS
Practica privada
Ortodoncia
Birmingham, Alabama
James L. Vaden, DDS, MS
Silla
Departamento de Ortodoncia
Facultad de Odontología
Centro de Ciencias de la Salud
Universidad de Tennessee
Memphis, Tennessee
Christos Vlachos, DMD, DDS, MS
Profesor Asistente Clínico
Departamento de Ortodoncia
Facultad de Odontología
Universidad de Alabama
Birmingham, Alabama
Richard A. Weems, DMD, MS
profesor adjunto
Director de Oral y Maxilofacial
Radiología
Departamento de Ciencias Diagnósticas
Facultad de Odontología
Universidad de Alabama
Birmingham, Alabama
†Fallecido

El papel de la cefalometría
radiográfica en el diagnóstico y la
planificación del tratamiento
Alexander Jacobson
Entre los procedimientos de rutina en cualquier consultorio de
ortodoncia se encuentra el proceso de obtención, rastreo y análisis de
radiografías o radiografías cefalométricas. Para los no iniciados, la
pregunta obvia es "¿Qué información se puede obtener de una
radiografía cefalométrica frontal o lateral?" Los trazados de los dos
individuos que se muestran en la Fig. 1-1 se utilizarán para responder
a esta pregunta.
Figura 1-1, a representa el perfil facial armonioso de un
individuo con oclusión normal y músculos orofaciales bien
equilibrados. Los labios de este individuo un
Figura 1-1, B representa el perfil facial discordante de un
individuo que posee una maloclusión de tipo Clase II, división 1.
Los labios de este individuo son incompetentes. El labio superior
no es funcional y el labio inferior se coloca entre los incisivos
maxilares y mandibulares. Los labios se separan en reposo y se
tensan al cerrarlos. Este paciente tiene un surco labiomental
profundo y maxilar severamente procumbente.
capítulo 1
lary los dientes. Una falta general de armonía y equilibrio de la
musculatura orofacial caracteriza a este rostro.
Posibles factores que contribuyen a la falta de armonía facial en la
figura 1-1, B están:
1. Un maxilar relativamente grande y / o colocado demasiado hacia
adelante.
2. Una mandíbula relativamente pequeña y / o
retroposicionada.
3. Una combinación de (1) y (2).
4. Incisivos maxilares y / o mandibulares procumbentes que están
inclinados lingualmente mientras que la relación entre los maxilares
propiamente dicha es normal.
Si los labios de la figura 1-1, B se hicieron para aproximarse,
mostrarían una tensión severa en los labios (Fig. 1-2). En un
individuo con musculatura facial equilibrada, el grosor del labio
entre la porción superior del proceso alveolar maxilar y el
1
1 El papel de la cefalometría radiográfica en el diagnóstico y la planificación del tratamiento
a B
Equilibrado Incompetente
Figura 1-1 (a) Equilibrio facial armonioso con labios competentes. (B) Desequilibrio de los
músculos faciales (los labios están separados en reposo) con el labio superior incompetente o
no funcional.
La superficie externa del labio se aproxima al grosor del labio en la
región de la corona del incisivo. Cuando el grosor del labio en la
región de la corona del incisivo es considerablemente menor que el
grosor del labio entre la porción superior del proceso alveolar maxilar
y la superficie del labio, se produce tensión en el labio.
Limitaciones de los modelos dentales
Clasificación de maloclusiones
La relación entre los molares y caninos maxilares y mandibulares
proporciona una evaluación razonablemente buena de la relación
anteroposterior de la mandíbula, siempre que los dientes estén
colocados correctamente en las arcadas dentarias.
De acuerdo con el concepto original de Angle, si la cúspide
mesiobucal del primer molar superior permanente ocluye en el
surco mesiobucal del primer molar mandibular permanente,
prevalece una oclusión de clase I o una neutrooclusión. Este
concepto se basó en el supuesto de que los primeros molares
superiores y mandibulares eran normales en sus posiciones
anteroposteriores en las respectivas arcadas dentarias. Por
inferencia, las bases óseas maxilares y mandibulares de soporte
estarían en relación normal.
2
A
B
a B
Incompetente Cepa
Figura 1-2 (a) Labios incompetentes en reposo. (B) Note la tensión de los labios al cerrar. El grosor de
los labios en B es considerablemente menor que en A, lo que sugiere tensión en los labios.
Si la cúspide mesiobucal del molar maxilar ocluye en la
tronera entre el segundo premolar mandibular y el primer
molar permanente, entonces la dentadura mandibular está
distal a la base de la dentadura maxilar y prevalece una
maloclusión de tipo Clase II con distoclusión de los dientes.
Alternativamente, cuando la cúspide mesiobucal del molar
superior se interdigita distal al surco mesiobucal del molar
mandibular, ya sea en el surco distobucal del primer molar o
en la tronera entre el primer y segundo molar mandibular, la
relación mandibular debe interpretarse como si fuera Clase III
con mesiooclusión de los dientes.
Los tres tipos clásicos de maloclusión se ilustran en la figura 1-3. Si
los dientes están bien alineados en los respectivos arcos,
normalmente se puede juzgar la relación anteroposterior relativa de
las mandíbulas entre sí. Sin embargo, una evaluación precisa de la
relación de la mandíbula solo puede determinarse radiográficamente
y no solo a partir de modelos dentales. Los modelos dentales
simplemente dan una idea de la relación anteroposterior relativa de
las mandíbulas entre sí. Si el maxilar es retrusivo o protrusivo no se
puede determinar a partir de los yesos.
Cuando se han extraído los dientes, los dientes adyacentes tienden a
desplazarse, especialmente si las extracciones se realizaron en el segmento
bucal del arco dental. Después de la extracción, las relaciones molares existentes
también se vuelven sospechosas, a menos que se proporcionen correcciones
para la deriva del diente para obtener la posición adecuada para clasificar la
oclusión. Interferencias dentales resultantes de

Figura 1-3 De izquierda a derecha: (a) Perfiles de tejidos blandos de clase I, II y III; (B) Relaciones de ángulo de clase I, II y III maxilar a mandibular molar e
incisivo.
La deriva molar o premolar también puede hacer que la mandíbula se
reposicione al ocluir los dientes, complicando así aún más la
clasificación de la maloclusión o la relación de la mandíbula. La
clasificación no siempre puede determinarse de forma fiable a partir
de modelos de yeso únicamente, especialmente en pacientes con
denticiones mutiladas.
Inclinación del incisivo
¿Se puede determinar el grado de inclinación de los incisivos de forma
rutinaria a partir de modelos de yeso de los dientes? La respuesta esno. El
grado de inclinación de los incisivos observado en los modelos de yeso
puede ser engañoso porque se tiende a juzgar en relación con la parte
artística de la base del modelo dentario. La inclinación de los incisivos.
Limitaciones de los modelos dentales
está relacionado, por tanto, con el ángulo con el que se corta la base de
yeso, que no está necesariamente de acuerdo con el grado de inclinación
de los incisivos en la boca.
En las representaciones de modelos dentales de una mandíbula (Fig.
1-4), ambos modelos podrían haberse obtenido del mismo paciente, lo que
ilustra el efecto de diferentes cortes de la base de yeso. Si juzgamos la
inclinación de los incisivos desde la base del yeso, los de la figura 1-4a
parecen bastante verticales, mientras que los mismos dientes de la figura
1-4b aparecen inclinados labialmente. Por lo tanto, ni la identificación ni la
extensión de la displasia anteroposterior de la mandíbula o el grado de
inclinación labial (o lingual) de los incisivos pueden determinarse a partir
de un conjunto de modelos dentales articulados. Además, las discrepancias
de la mandíbula esquelética vertical no se pueden determinar a partir de
modelos dentales.
3
1 El papel de la cefalometría radiográfica en el diagnóstico y la planificación del tratamiento
a reduciendo la oblicuidad del ángulo de la fuerza elástica
B equilibrio de los contornos faciales de los tejidos blandos. Aunque se
Figura 1-4 (a) Base o posición artística del yeso cortado aproximadamente
paralelo al plano oclusal. (B) Base de escayola cortada en ángulo con respecto al
plano oclusal de los dientes. Este último método da la impresión de una fuerte
inclinación labial de los incisivos.
Diagnóstico diferencial en
maloclusiones Clase II y Clase III
Es un error pensar que la mayoría de las maloclusiones de Clase II,
división 1 pueden "corregirse" colocando bandas en todos los dientes
y aplicando tracción intermaxilar. El efecto concebido de la tracción es
el de mover todos los dientes superiores en sentido distal y permitir
que los dientes del arco mandibular se "deslicen" hacia adelante sobre
la base ósea hasta que los dientes de ambos maxilares estén en
oclusión de Clase I. Esta es una interpretación simplista sin base en la
realidad.
Los efectos de la tracción intermaxilar sobre los dientes en las
displasias anteroposteriores de la mandíbula dependen de factores como
la gravedad de la displasia, la duración y dirección de la aplicación de la
fuerza, la edad y el patrón de crecimiento individual del sujeto. La
respuesta de la dentición al tratamiento en los individuos varía
enormemente a pesar de la aplicación de procedimientos casi idénticos. La
razón principal de esta variación en respuesta al tratamiento son los
patrones de crecimiento individual de los pacientes.
4
Los cambios efectuados sobre la dentición durante la tracción
intermaxilar son esencialmente de naturaleza dentoalveolar.
Entre los efectos secundarios de la tracción sobre la dentición
está la aparición de los incisivos superiores y los molares
mandibulares, lo que provoca la inclinación del plano oclusal
hacia abajo anteriormente, aumentando así la dimensión vertical
de la cara inferior al abrir la mandíbula. Además, tales fuerzas
aplicadas durante un período prolongado pueden hacer que los
incisivos mandibulares se inclinen labialmente.
Muchos de los efectos secundarios de la tracción intermaxilar
pueden reducirse o controlarse hasta cierto punto, ya sea
intermaxilar, aplicando un arnés de gran tracción a los incisivos
y / o molares superiores, o añadiendo fuerzas de torsión
contrarias a los los brackets unidos a los dientes.
Los procedimientos de tratamiento universal no se pueden adoptar y
aplicar a todas las maloclusiones de Clase II o Clase III. Mientras que la
aplicación de cualquier procedimiento universal puede resultar en la
capacidad de obtener una oclusión aparentemente normal en un juego de
yesos dentales, los resultados o efectos reales del tratamiento para el
paciente pueden ser desastrosos. Es imposible juzgar los resultados del
tratamiento a partir de un conjunto de modelos de estudio dental solo. Los
modelos de yeso de los dientes no proporcionan información relativa a la
extensión de la displasia mandibular anteroposterior (o vertical), la
inclinación axial de los incisivos, la angulación del plano oclusal o el
puede haber obtenido un conjunto satisfactorio de modelos dentales al
final del tratamiento, es probable que el perfil de tejido blando sea
totalmente insatisfactorio o desequilibrado.
Los modelos de estudio dental por sí solos no proporcionan
información satisfactoria sobre la relación anteroposterior (o vertical)
de las mandíbulas entre sí o el estado anteroposterior de las
mandíbulas en el complejo craneofacial esquelético. Sin embargo,
ambos factores son fundamentales para el diagnóstico y la
planificación del tratamiento de todos los casos de ortodoncia.
Desarrollando este tema, el tratamiento para un paciente
con una maloclusión Clase II, división 1 condicionada por
prognatismo maxilar se enfocaría en la retroposición de los
incisivos maxilares (Figs. 1-5 y 1-6). La misma elección de
tratamiento en una maloclusión de Clase II, división 1 en la
que la mandíbula fue retrusiva sería incorrecta porque
implicaría retroposicionar un maxilar normal para articular
con el arco mandibular retrognático anormal. Este método de
tratamiento aplana la cara media e inferior (apariencia
"abombada") y acentúa la longitud de la nariz (Figs. 1-7 y 1-8).
El mismo principio se aplica a la corrección de
maloclusiones de clase III o prognatismo mandibular.
En presencia de un maxilar deficiente, el avance maxilar sería
el tratamiento de elección en lugar de la retracción mandibular.
Por lo tanto, es necesario poder identificar qué mandíbula, si es
que alguna, es responsable de la maloclusión.
Además, debido a que los tejidos blandos cubren los
incisivos, los contornos faciales de esta región se
 Limitaciones de los modelos dentales

Figura 1-5 Trazo cefalométrico lateral de la radiografía de la cabeza de una maloclusión de Clase II, Figura 1-6 Tratamiento correcto, que implicó retracción del maxilar e incisivos. La

división 1. La discrepancia anteroposterior de la mandíbula causada por el maxilar y los incisivos es longitud nasal (NL) no se ve afectada y los labios están bien equilibrados y son

protrusiva y la mandíbula está en buena posición. competentes en reposo (es decir, ambos labios se aproximan a la línea S).

Figura 1-7 Un perfil de clase II en el que la displasia se atribuye a un maxilar en Figura 1-8 Tratamiento incorrecto, que implicó corregir la oclusión simplemente

posición normal y una mandíbula en retroposición. retrayendo los dientes maxilares. Tenga en cuenta el aumento de la longitud nasal (NL)

y la cara inferior colapsada. Los labios no se aproximan a la línea S.

5
1 El papel de la cefalometría radiográfica en el diagnóstico y la planificación del tratamiento

Figura 1-9 Buen equilibrio facial con labios que se aproximan a la línea S. Figura 1-10 Perfil convexo causado por incisivos maxilares y mandibulares demasiado

protrusivos.

afectado por la inclinación de estos dientes. En consecuencia, los

contornos del perfil facial pueden conservarse, equilibrarse o
modificarse controlando la posición y la inclinación axial de los
incisivos durante el tratamiento de ortodoncia.
La Figura 1-9 es un trazado de un paciente en el que los tejidos
blandos que cubren la dentición están armoniosos y equilibrados y no
deben ser alterados por ningún procedimiento de ortodoncia. La
figura 1-10, por otro lado, es un trazo de un paciente cuyo perfil facial
está influenciado por la inclinación hacia adelante de los incisivos
maxilares y mandibulares, que a su vez es responsable de hacer
pucheros en los labios. La corrección de ortodoncia requiere la
retracción de los incisivos, que concomitantemente mejorará el
contorno de los labios. Como guía para juzgar la prominencia de los
labios, los labios deben aproximarse a una línea que sea tangente al
mentón y se extienda hasta la mitad del borde inferior de la nariz.
Una extracción incorrecta de los dientes puede provocar el
colapso de un perfil (fig. 1-11). Aunque en tales casos se puede haber
logrado una interdigitación satisfactoria de los dientes, el perfil del
paciente es "abombado" y, en consecuencia, totalmente inaceptable.
La importancia de un estudio cuidadoso de la relación de las
mandíbulas entre sí y con el cráneo, así como los perfiles de tejidos

Figura 1-11 "Perfil facial colapsado. La línea en S está demasiado por delante de los labios. Es necesario
blandos en los pacientes, no se puede exagerar en todos los
procedimientos de tratamiento de ortodoncia. Esta información no puede
hacer avanzar los incisivos para completar el perfil facial inferior.
obtenerse únicamente de modelos de estudio dentales; Se deben utilizar
radiografías cefalométricas laterales para proporcionar información
adecuada para el diagnóstico y la planificación del tratamiento.

6
 Crecimiento y maduración

Crecimiento y maduración

Convencionalmente, el crecimiento se considera simplemente un aumento

de tamaño. Pero el concepto convencional no es una caracterización
suficiente del crecimiento. Si lo fuera, un infante crecería como un
globo en expansión, y un adulto sería simplemente un
agrandamiento del bebé. Uno solo tiene que observar el cráneo de un
bebé y compararlo con el de un adulto para apreciar la gran diferencia
(Fig. 1-12). El cráneo (o caja del cerebro) de un bebé es aproximadamente
siete veces más grande que el de la cara. Por el contrario, la proporción
entre el cráneo y la cara de los adultos es de aproximadamente 3: 1 debido
al crecimiento desproporcionadamente mayor de la cara. El mismo
fenómeno se vuelve obvio cuando comparamos las proporciones
corporales de un bebé y un adulto. La altura de un bebé es
aproximadamente el 25% de la de un adulto. Si el crecimiento fuera solo
un aumento de tamaño, solo la cabeza del bebé sería
desproporcionadamente grande y las extremidades
desproporcionadamente pequeñas. La cabeza de un bebé, por ejemplo,
constituye una cuarta parte de su peso total. En la vida fetal la cabeza
ocupa casi el 50% de la longitud total del cuerpo. La cabeza de un adulto,
sin embargo, es de un séptimo a un octavo de la altura de un adulto. En Figura 1-12 Proporciones corporales infantiles (izquierda) son muy diferentes a los de los

efecto, aunque la cabeza aumenta de tamaño, disminuye en relación con adultos (Derecha). Mientras que la cabeza compone aproximadamente un cuarto de la longitud

el tamaño del cuerpo (crecimiento diferencial). En contraste con la cabeza, de un bebé, compone de un séptimo a un octavo de la altura de un adulto.

las piernas aumentan en longitud relativa desde un 35% en un bebé hasta

aproximadamente un 50% en un adulto. Aunque el tronco crece a partir de
de la infancia a la edad adulta, su proporción relativa permanece
invariable desde la infancia hasta la edad adulta. Las tasas de
crecimiento variables de los órganos y estructuras son responsables
del logro de proporciones adultas normales.
Hasta ahora hemos introducido dos atributos de crecimiento:
aumento de tamaño y crecimiento diferencial. Para completar nuestra
definición debemos agregar un tercer factor: el crecimiento también
puede ser una disminución de tamaño (crecimiento negativo). Como
parte de su crecimiento normal, varias estructuras y tejidos
corporales se vuelven más pequeños después de la adolescencia. Las
masas linfoides, como los tejidos adenoideos o amigdalares, el timo y
el tejido linfoide intestinal, de hecho, la mayoría de los órganos
compuestos principalmente por tejido linfoide, disminuyen de tamaño
o volumen después de la adolescencia.
Los tres aspectos del crecimiento (aumento de tamaño,
disminución de tamaño y crecimiento diferencial) se ilustran en las
curvas de crecimiento de Scammon, que muestran el crecimiento de
los cuatro principales sistemas de tejidos del cuerpo (Fig. 1-13). La
cantidad de crecimiento en cada edad se expresa como un porcentaje
del logro de los adultos a los 20 años. Tenga en cuenta la curva de los
tejidos linfoides. Esta curva alcanza casi el 200% del tamaño adulto a
los 12 años y luego sufre una fuerte disminución hasta que se reduce
al 100% en la edad adulta. En contraste con la curva linfoide, que
muestra una disminución de tamaño, las curvas de crecimiento del
tejido neural, el cuerpo en general y los órganos sexuales reflejan
tasas de aumento de tamaño marcadamente diferentes.

Figura 1-13 Tasas de crecimiento linfoide, neural, general y genital.

7
1 El papel de la cefalometría radiográfica en el diagnóstico y la planificación del tratamiento

La curva neural de crecimiento, que representa el cerebro, la

médula espinal y los globos oculares, alcanza rápidamente el tamaño
final. El cerebro ha alcanzado aproximadamente el 90% de su tamaño
adulto cuando el niño tiene 6 años. La curva de crecimiento del
cuerpo generalmente progresa mucho más lentamente y no alcanza
el 100% hasta que se acerca a la edad adulta. La curva genital indica
A
que los órganos sexuales primarios y secundarios no experimentan
norte
esencialmente ningún cambio de tamaño desde aproximadamente
S los 2 años de edad hasta la adolescencia, momento en el que hay un
aumento rápido que conduce a la edad adulta. Los tres aspectos de la
B definición de crecimiento se refieren a cambios dimensionales o
ANS
volumétricos en tejidos, órganos y estructuras corporales. El
PNS
Licenciado en Letras crecimiento, por tanto, es un fenómeno cuantitativo. Es susceptible de
C medición, generalmente con una escala lineal o volumétrica.

El cráneo se puede dividir en dos estructuras principales: el

D
Figura 1-14 Áreas anatómicas: A = área craneal; B = área nasal; C = área
dentaria maxilar; D = zona dentaria mandibular.
Nacimiento
Adulto
Figura 1-15 En el recién nacido, la cara tiene aproximadamente un octavo del tamaño del
cráneo, mientras que en el adulto la cara comprende aproximadamente la mitad del cráneo.
cráneo y la porción facial. Este último comprende las porciones
dentoalveolares nasal, maxilar y mandibular del cráneo (Fig.
1-14). El crecimiento de la caja del cerebro o del calvario se
correlaciona con el crecimiento del cerebro mismo, mientras que
el crecimiento de los huesos faciales o masticatorios sigue al
crecimiento somático. En el recién nacido, el cráneo es de ocho a
nueve veces más grande que la porción facial. La relación cambia
por el crecimiento diferencial hasta el punto de que la cara del
adulto tiene aproximadamente el 50% del tamaño del cráneo,
como se evidencia en la figura 1-15. El diferencial en las tasas de
crecimiento existe aunque los huesos craneales y faciales o
masticatorios estén en contacto entre sí. La región o área de
contacto entre el cráneo y los huesos dentofaciales,
anteriormente denominadazona de pesca, ahora se conoce como
el base craneal. La base del cráneo comprende una variedad de
huesos de soporte inmediatamente anterior al foramen magnum
(sobre el cual se pivota la cabeza sobre la columna vertebral)
hacia los huesos frontal y nasal. Los huesos que forman la base
del cráneo son la parte basilar del occipital, el esfenoides y el
etmoides. El aspecto intracraneal sigue el crecimiento neural y la
parte facial sigue la curva de crecimiento general. En individuos
en crecimiento, la base del cráneo se usa para evaluar los
cambios que ocurren en el complejo dentofacial.
Maduración es la contraparte del crecimiento. El término se
usa a menudo para denotar madurez o inmadurez del
comportamiento social; es decir, la internalización adecuada de
modos de comportamiento aceptables. Para el biólogo, sin
embargo, la maduración se refiere al surgimiento de nuevos
tejidos, órganos y estructuras, y a su desenvolvimiento de
manera ordenada y predecible durante la vida del organismo.
La figura 1-16 dramatiza la naturaleza y el significado de la
maduración. Ambos niños tienen 13 años de edad: un niño
experimentó un paro dramático en el desarrollo debido a una
deficiencia de tiroides (cretinismo) y conservó la apariencia de un
bebé; este niño está clasificado como atirótico. La deficiencia de
tiroides ha afectado gravemente los cambios cualitativos que
normalmente tienen lugar en todos los sistemas del cuerpo.

8
 Crecimiento y maduración

En el sistema esquelético, aparecen 806 centros óseos discretos

durante su vida útil. Al nacer, el esqueleto comprende 270 huesos. En
el niño pequeño, el número aumenta a 443. La tendencia se invierte
más tarde de modo que, en la edad adulta joven, el número se
reduce a 206 y continúa disminuyendo hasta una edad muy
avanzada, cuando hay menos de 200 huesos en el esqueleto. Así, el
número de huesos varía según el estado de maduración; mientras
que algunos centros óseos se fusionan, otros centros óseos están
apareciendo. Las radiografías de mano y muñeca se utilizan a
menudo para determinar la edad esquelética de un individuo. La
mano de un recién nacido contiene una disposición simple de huesos
que están muy extendidos. A medida que el niño madura, la mano
presenta un patrón más complejo como resultado de la adición de
muchos centros óseos nuevos. De hecho, desde el nacimiento hasta
los 6 años, Se agregan 28 nuevos centros en la mano y muñeca.
Según el recuento real, hay 21 huesos en la mano y la muñeca al
nacer, 49 a los 12 años y 31 en el adulto joven.
El hueso frontal de la cabeza del recién nacido comprende dos
huesos, entre los cuales se encuentra la fontanela anterior y justo
detrás. En el adulto joven, el hueso frontal se convierte en un solo
hueso y la fontanela se ha llenado como resultado del crecimiento de
los huesos adyacentes. La maduración es, por tanto, un cambio
cualitativo, no medible con una vara de medir que se extiende desde
la infancia hasta la vejez. Cada sistema de maduración del cuerpo
sigue una secuencia predecible. Los huesos no aparecen de forma
aleatoria o errática; más bien, se siguen unos a otros de una manera
Figura 1-16 La importancia de la maduración se demuestra comparando el
bastante ordenada. Una vez que un individuo ha alcanzado un nivel
crecimiento de un niño atirótico con el de un niño cuya maduración ha seguido
particular de maduración, no puede retroceder. En otras palabras, la
un patrón predecible.
maduración es irreversible. En todos los seres humanos se produce
una secuencia predecible de cambios madurativos,
independientemente de su raza o sexo. Dado que la maduración es
un fenómeno cualitativo y no se puede medir en un sentido
dimensional, el estatus se enfatiza en términos de la edad a la que el
individuo alcanza diferentes niveles de madurez. Mediante el estudio
de grandes poblaciones de niños y adultos, se han establecido
estándares para evaluar la tasa de maduración. Al comparar la
aparición de nuevos tejidos, podemos evaluar qué tan rápido o lento
cada persona se acerca a varias mesetas de maduración
conocidas y si es una persona de maduración tardía o temprana.
En la maduración, se conocen varias mesetas arbitrarias en variaciones del patrón habitual (variabilidad normal). El rango de
avance, y se pueden evaluar en función del tiempo. En el variabilidad se determina midiendo grandes grupos de niños en
crecimiento, el punto final no se conoce de antemano, pero los crecimiento. En lugar de categorizar a las personas como
aumentos de tamaño se pueden medir con una escala normales o anormales, es necesario pensar en términos de
dimensional. Un aspecto importante del patrón de crecimiento, o desviaciones del patrón habitual y expresar la variabilidad de
el proceso de maduración, esprevisibilidad. Un cambio en el manera cuantitativa. Por ejemplo, ¿en qué medida se desvía el
patrón de crecimiento, como la aparición de nuevos tejidos, es niño de sus compañeros en una tabla de crecimiento estándar?
parte del proceso de maduración. Su secuencia es predecible y La figura 1-17 es un ejemplo de tablas de peso y altura para niños
puede medirse comparando su estado actual con los estándares y niñas. Un individuo que se ubique en el punto medio de la
medidos anteriormente para el grupo de población en particular. distribución normal se ubicaría en la línea del 50% del gráfico.
El segundo aspecto importante de la maduración es que varía en los Aquel que sea más grande que el 90% de la población graficará
individuos. Las personas no son iguales en la forma en que crecen, como por encima de la línea del 90%; uno que fuera menor al 10% de la
en todo lo demás. Los individuos no son necesariamente normales o población se ubicaría debajo de la línea del 10%. Individuos que
anormales desde el punto de vista del desarrollo; pueden ser simplemente se encuentran fuera del rango del 2% o del 98%

9
1 El papel de la cefalometría radiográfica en el diagnóstico y la planificación del tratamiento

Figura 1-17 Percentiles de crecimiento físico para niños (encima) y chicas (Derecha) edades de 2 a 20 años. Desarrollado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud.

10
Crecimiento y maduración

11
1 El papel de la cefalometría radiográfica en el diagnóstico y la planificación del tratamiento
rango debe recibir un estudio especial antes de ser identificado
simplemente como un extremo de una población normal. En las tablas de
crecimiento, el crecimiento de un niño debe trazarse a lo largo de la misma
línea de percentiles en todas las edades. Si la posición del percentil
muestra un cambio marcado, se sospecha una anomalía del crecimiento y
se justifica una mayor investigación.
Las tasas de crecimiento y / o madurez difieren en los individuos y
entre los géneros. Las edades esqueléticas, dentales, fisiológicas,
emocionales y cronológicas de los individuos no necesariamente
coinciden. Un niño de 12 años puede tener la dentición de un niño de
9 años, ser físicamente grande y, sin embargo, tener una edad
emocional de 10 años. La niña promedio alcanza la menarquia
aproximadamente a la edad esquelética de 13 años y 5 meses,
independientemente de la edad cronológica. Dos tercios de las niñas
comienzan a menstruar dentro de los 5 meses posteriores a este
período. En términos de edad cronológica, las mismas niñas se
distribuirían durante un período de 20 meses en la menarquia. Por lo
tanto, al conocer la edad esquelética, podemos predecir el momento
de la menarquia con el doble de precisión que es posible conocer solo
la edad cronológica. Las personas que maduran temprano pueden
comenzar la menstruación a los 10 años de edad,
El período de crecimiento más rápido en humanos ocurre en el primer año
postnatal. Durante los primeros 7 meses después del nacimiento, el ritmo de
crecimiento de los niños es ligeramente superior al de las niñas. En este punto,
hay una reversión en las tasas de crecimiento, que dura hasta los 4 años. Desde
entonces hasta la pubertad, la velocidad para los niños es esencialmente la
misma que para las niñas. El niño promedio es generalmente más alto que la
niña promedio hasta la pubertad. En la pubertad, el paralelismo de los patrones
de crecimiento cambia drásticamente. Cuando
12
tienen entre 10 y 11 años de edad, las niñas comienzan a adelantarse en altura y
por un corto tiempo pueden superar a los niños, que normalmente no
comienzan su aumento de crecimiento hasta los 12 a 13 años de edad. La
aceleración del crecimiento puberal dura de 2 a 2,5 años en ambos sexos. La
desaceleración del crecimiento puberal comienza a los 13 años en la mayoría de
las niñas y a los 15 años en los niños. El crecimiento cesa por completo en las
mujeres entre los 17 y los 19 años, pero puede continuar en los hombres
después de los 20 años.
Lectura sugerida
Baer MJ. Crecimiento y maduración: una introducción al desarrollo físico
opment. Cambridge, MA: Howard A Doyle, 1973.
Enlow DH. Handbook of Facial Growth, ed 2. Filadelfia: Saunders,
mil novecientos ochenta y dos.
Goose DH, Appleton J. Crecimiento dentofacial humano. Nueva York:
Prensa de Pérgamo, 1982.
Graber TM. Ortodoncia: Principios y técnicas actuales, ed 4. St
Louis: Mosby, 2005.
Jacobson A. Crecimiento y su relación con el tratamiento de ortodoncia. J Oral
Surg 1981; 39: 817–826.
Moyers RE. Handbook of Orthodontics, ed 4. Chicago: Year Book Med-
ical, 1988.
Proffit WR, Fields HW. Ortodoncia contemporánea, ed 3. St Louis:
Mosby, 2000.
Ranly DM. Una sinopsis del crecimiento craneofacial. Nueva York: Appleton y
Lange, 1988.

Veinte siglos de
Cefalometria
Coenraad FA Moorrees
La humanidad se ha estudiado a sí misma a perpetuidad, siempre
reconociendo el vínculo íntimo entre lo espiritual y lo físico.
Incluso a primera vista, las valoraciones de la fisonomía ayudan a
determinar la variedad de relaciones que existen entre las
personas. Estas evaluaciones suelen tener aspectos emocionales.
Históricamente, por tanto, la forma humana se ha medido por
muchas razones. Una de esas razones ha sido ayudar a la
humanidad a retratarse en la escultura, el dibujo y la pintura
(figura 2-1), y otra ha sido probar la relación del físico con la
salud, el temperamento y los rasgos de comportamiento.
Ortodoncistas y cirujanos maxilofaciales y plásticos han
contribuido a este esfuerzo continuo mediante el estudio del
rostro y el perfil humanos y estableciendo pautas para la
reconstrucción de la dismorfología facial y la corrección de la
maloclusión. La tradición de estos estudios comenzó en la
antigüedad e incluso incluyó intentos de descifrar la
composición física de los rasgos de personalidad.
capítulo 2
Clasificación de físicos
En 500 a. C., Hipócrates, el médico griego y padre de la
medicina, designó dos tipos físicos: el habitus phthisicus, con
un cuerpo largo y delgado sujeto a tuberculosis, y el habitus
apoplecticus, un individuo bajo y grueso susceptible a
enfermedades vasculares y apoplejía. La búsqueda fue
continuada por Aristóteles (400 a. C.), Galeno (200 d. C.) y
Rostan (1828), quien fue el primero en incluir la masa
muscular como un componente del físico. El índice
morfológico de Viola (1909) reconoció tres tipos morfológicos.
Kretschmer (1921) se adhirió a los tres términos griegos:
pícnico (compacto), asténico (débil) y atlético (fuerte).1,2
Kretschmer también incluyó el físico displásico, que fue
retomado por Sheldon.1 en 1940.
13
2 Veinte siglos de cefalometría

Figura 2-1 Plato de Vitruvius Pollio M. De Architectura. Libri 10. Milán: Gotardvs de Ponte, 1521. (Memorial Art Gallery, Charlotte Whitney
Allen Library. University of Rochester. Reproducido con autorización).

14

El largo hilo histórico se extendió hasta el siglo XX cuando
Sheldon1 introdujo su método de somatotipado basado en tres
componentes del físico. Cada componente se calificó en una
escala continua de siete puntos y se expresó como un número de
tres dígitos llamadosomatotipo. También incluyó una clasificación
de displasia en las cinco regiones del cuerpo. Según Carter y
Heath, “La displasia es literalmente mala forma o forma. En
somatotipado se refiere a la falta de armonía o distribución
desigual de un componente o componentes en diferentes partes
del cuerpo ".2
Además, su definición de un somatotipo cuantificó endomorfia
(gordura relativa), mesomorfia (robustez musculoesquelética
relativa) y ectomorfia (linealidad relativa).2
El somatotipo se presentó como una "evaluación general cuantitativa
de la forma y composición del cuerpo, una etiqueta de identificación
antropológica y una descripción útil del físico humano". Carter y
Heath2 también estudió rigurosamente las instrucciones de Sheldon
para la somatotipificación e introdujo modificaciones al método para
evitar algunas de las limitaciones del sistema de Sheldon.1
Sheldon3 Los componentes temperamentales —viscerotonía,
somatotonía y cerebrotonía— transmitían rasgos de comportamiento
comúnmente asociados con el físico. Con una escala de siete puntos
para cada componente de somatotipo, hubo una amplia distribución
de físicos incluidos en el rango medio alrededor del tipo 4-4-4; una
estrecha relación entre somatotipo y temperamento se volvió tenue.
No obstante, en muchos casos, el conocimiento común fue suficiente
para reconocer los rasgos de comportamiento dominantes y esa
información podría proporcionar comprensión sobre las personas en
general. También podría ser relevante para el tratamiento de
ortodoncia al proporcionar una idea del carácter de los pacientes: sus
expectativas con respecto a la contribución del tratamiento a su
bienestar e incluso su comprensión y voluntad de aceptar la disciplina
de cooperación necesaria para obtener resultados exitosos.
Medida y proporcion
Historia temprana: los cánones
La representación de la forma humana exige no solo talento artístico
y habilidad técnica, sino un estilo disciplinado y coherente. Para
garantizar estas estipulaciones al encargar y ejecutar imágenes de la
realeza y la deidad, los antiguos egipcios desarrollaron un intrincado
sistema cuantitativo que definía las proporciones del cuerpo humano.
Se hizo conocido como canon.4-6
La teoría de las proporciones, según Panofsky, es
un sistema de establecimiento de las relaciones matemáticas entre
los diversos miembros de una criatura viviente, en particular de los
seres humanos, en la medida en que estos seres son
Medida y proporcion
pensados como sujetos de representación artística. Las
relaciones matemáticas se pueden expresar tanto por la
división de un todo como por la multiplicación de una
unidad; el esfuerzo por determinarlos puede estar guiado
tanto por el deseo de belleza como por el interés por la
norma, o finalmente por la necesidad de establecer una
convención; y, sobre todo, las proporciones pueden
investigarse con referencia al objeto de la representación
así como con referencia a la representación del objeto.7
El canon se dibujó con la cabeza, los pies y las piernas de perfil y
el torso en una vista frontal. La unidad de medida para
determinar la altura de la figura, así como los niveles anatómicos
intermedios como la rodilla, el tronco, el eje y el hombro, fue la
longitud del pie (Fig. 2-2).5,6 Los pies estaban 2⁄5 de un pie de
distancia. Se trazaron líneas horizontales perpendiculares a una
vertical que dividía el cuerpo por la mitad. Luego, el canon se
incluyó en un sistema de cuadrícula de cuadrados de igual
tamaño con 18 líneas horizontales, con la línea 18 dibujada a
través de la línea del cabello (Fig. 2-3).4,6
Las proporciones del cuerpo humano se determinaron con
una regla de medición "ell", establecida en el 3000 a. C. Su
longitud correspondía a la distancia desde el codo al pulgar
extendido (448,8 mm) e incluía marcas para el ancho del
puño, la muñeca y los dedos. Estas marcas tenían un
propósito práctico: correspondían a los brazos y manos de los
trabajadores que creaban los dibujos y esculturas.5
En el canon posterior del arte egipcio, el dibujo proporcional del
sujeto, establecido a partir de medidas estandarizadas del cuerpo,
estaba encerrado en un sistema de cuadrícula de 22 líneas
horizontales, con la línea 21 dibujada a través del párpado superior
(Fig. 2-4).7
Después de que el contorno de una figura humana se redactó en
hojas de papiro, la norma iconográfica, o canon, sirvió para insertar la
figura en una red de cuadrados iguales. (No importaba si cada línea
de esta red coincidía con una de las uniones orgánicamente
significativas del cuerpo de la figura). La imagen podría transferirse
para su exhibición en una tumba o en una pared, en cualquier tamaño
requerido, dibujando primero un sistema de coordenadas al tamaño
adecuado; la imagen se podría dibujar fácilmente con precisión. Este
procedimiento, conocido comomise au carreau, todavía se utiliza
universalmente para ampliar o reducir cualquier tipo de ilustración.
Muchos ejemplos del arte egipcio también ilustran que los tres
cuadrados superiores de la red estaban subdivididos por líneas
horizontales en cinco partes, para ayudar a dibujar la cara con detalles
precisos. El sistema de relaciones proporcionadas fue particularmente
útil, si no esencial, para hacer esculturas a partir de un bloque de
piedra o mármol adecuadamente cepillado (Fig. 2-5).4
En la Grecia clásica, se rechazó el rígido sistema egipcio
para crear imágenes de la figura humana. En el arte
egipcio, la teoría de las proporciones significaba casi todo
porque el tema significaba casi nada. Los griegos,
15
2 Veinte siglos de cefalometría

Figura 2-2 La construcción de imágenes en dos dimensiones (es decir, planas) se basó en un Figura 2-3 El segundo canon egipcio, que se cree que es simplemente una
módulo que mostraba puntos de referencia a través de los cuales se dibujaban líneas de base. mejora técnicamente avanzada del canon original y se usó entre la tercera
(De Schäfer.4 Reproducido con permiso.) y la duodécima dinastías, dividió la altura del canon en 18 cuadrados. (De
Iversen y Shibata.6 Reproducido con permiso.)

Figura 2-4 En el canon posterior del arte egipcio, introducido en la dinastía XXV, el Figura 2-5 Dibujo de construcción de una escultura de una Esfinge con la pequeña

sistema de cuadrícula del cuerpo masculino constaba de 22 cuadrados en lugar de 18 figura de una diosa entre sus patas (400 aC). Este dibujo está compuesto por dos redes,

cuadrados. La línea 21 se trazó a través del párpado superior en lugar de la línea del que representan dos sistemas diferentes de reconstrucción, a saber, la cabeza humana

cabello, y 211/2 los cuadrados de este canon equivalían a la altura de la imagen. (De en comparación con el esquema de las cabezas reales y la pequeña diosa basada en el

Panofsky.7 Reproducido con permiso de Doubleday, una división de Bantam Doubleday canon habitual de 22 cuadrados prescrito para toda la figura humana.7 (De Schäfer.4

Dell Pub Group, Inc.) Reproducido con permiso.)

dieciséis
 Medida y proporcion

Figura 2-6 Vista frontal de la cabeza de una estatua de Buda de pie, según Figura 2-7 Vista frontal del rostro de Buda. Las unidades se muestran en angula: 1

al sistema proporcional altamente detallado de Sāriputra. Las unidades se angula = 8 mm. (De Ruelius.8 Reproducido con permiso.)

muestran en angula: 1 angula = 8 mm. (De Ruelius.8 Reproducido con permiso.)

Sin embargo, necesitaba la libertad para tener en cuenta las dimensiones

cambiantes del movimiento orgánico y el acortamiento de la parte superior
de una estatua en relación con la parte inferior (es decir, las piernas largas
y la parte superior del cuerpo corta, evidente cuando se está de pie cerca
de una estatua levantada sobre un base).7
El concepto egipcio no estaba "dirigido hacia lo variable,
sino hacia lo constante, no hacia la simbolización del presente
vital sino hacia la realización de una eternidad atemporal".7 En
contraste, la efigie griega conmemoró a un ser humano que
vivió. “La obra de arte existe [ed] en una esfera de idealidad
estética”; para los egipcios, permaneció "en una esfera de
realidad mágica".7
Iconometría india, estudiada extensamente por Ruelius,8,9 se
transmitió a través de la literatura sánscrita y se revisó extensamente
en textos indios sobre arquitectura. Los cánones proporcionales de
ese sistema ya estaban detallados en las fuentes más antiguas y no
cambiaron materialmente con el tiempo. La altura de la cara se usó
como módulo tanto del Śāriputra como del
Alekhyalaks. un. un sistema proporcional, que refleja de cerca
la relación natural de las partes del cuerpo entre sí.9
El sistema Śāriputra, que data del año 1200 d.C., es conocido por las
esculturas que honran al Buda (Figuras 2-6 a 2-8). Implicó 139
instrucciones escritas muy específicas para asegurar la atención a los Figura 2-8 Perfil de la cara de Buda. (De Ruelius.8 Reproducido con permiso.)

detalles más pequeños durante la ejecución de la efigie de Buda.9

17
2 Veinte siglos de cefalometría
Figura 2-9 Esquema de construcción tibetano (izquierda) para la estatua de un buda sentado (Derecha). (De Ruelius.8 Reproducido con permiso.)
Figura 2-10 Sistema modular de arte bizantino con tres círculos concéntricos. La
longitud de la nariz se utilizó como radio para su construcción. (De Panofsky.7
Reproducido con permiso de Doubleday, una división de Bantam Doubleday Dell
Pub Group, Inc.)
18
En el Tíbet se tradujeron diversos textos iconométricos
budistas, donde se modificaron, adaptaron e incluso refinaron las
proporciones para satisfacer las necesidades del arte tibetano
(Fig. 2-9). El sistema indio también llegó a Birmania, donde se
modificó en una lista de medidas.9
En el imperio bizantino, la cuadrícula rectangular del canon
fue reemplazada por un esquema de tres círculos
concéntricos, con la longitud de la nariz como el radio para
dibujar los dos círculos sucesivos. El círculo interior delimitaba
la frente y las mejillas. El segundo círculo, con un radio de dos
longitudes de nariz, definía las medidas exteriores de la
cabeza, incluido el cabello y el límite inferior de la cara. El
círculo más externo atravesó el hoyo de la garganta y formó
un halo (Fig. 2-10).7
Renacimiento al siglo XX
El avance del siglo XV en el pensamiento, el concepto
y la técnica artísticos fue ejemplificado por los logros
de Leonardo da Vinci (1459-1519) y Alberto Durero
(1471-1528).
El legado de Leonardo da Vinci como profeta y gran
exponente del Alto Renacimiento fue más allá La última cenay
el Mona Lisa. Sus dibujos incluían un estudio de proporciones
faciales (Fig. 2-11) y la proyección de una coordenada

Figura 2-11 Leonardo da Vinci. Las proporciones de la cabeza y un desnudo de pie, ca
1490. Según las notas, el perfil estaba dividido en siete partes por ocho líneas
horizontales. La altura del ojo se muestra a medio camino entre la coronilla de la
cabeza y la parte inferior del mentón. La mediana de la cabeza coincide con el ángulo
interno del ojo. La distancia desde la línea del cabello hasta la parte superior de la
cabeza es la misma que desde la base de la nariz hasta el labio superior. La subdivisión
también se realiza con líneas verticales para describir otras proporciones. (De la
Colección Real. Reproducido con autorización).
sistema en la cara de un jinete (Fig. 2-12). Ambos ejemplos
indican una preferencia por el análisis proporcional y se puede
observar que cada rostro se posó en la posición natural de la
cabeza (ver capítulo 14).
Alberto Durero se erige como un artista excepcionalmente
productivo y exuberante de gran virtuosismo, así como el primer
y mayor exponente del Renacimiento en el norte de Europa.
Medida y proporcion
Figura 2-12 Leonardo da Vinci. Estudio de caballos y jinetes, ca 1490. Esquema de
medición facial dentro de un sistema de cuadrícula con cinco líneas horizontales y seis
verticales y el sujeto en la posición natural de la cabeza, es decir, los ojos fijos en el
horizonte (ver capítulo 14). La traducción del recto dice: “La unión del labio inferior y la
barbilla (es decir, supramental) y la punta de la mandíbula y la punta superior de la
oreja con la sien forma un cuadrado perfecto; y cada rostro es media cabeza. El hueco
del pómulo se encuentra a medio camino entre la punta de la nariz y el final de la
mandíbula con la punta inferior de la oreja, en la estrella del dibujo. El espacio desde la
esquina de la cuenca del ojo hasta la oreja es tan grande como la longitud de la oreja,
es decir, un tercio de la cabeza ". (De Galleria dell Áccademia, Venecia. Reproducido con
permiso de RCS Libri & Grandi Opere.)
ideales en las artes visuales.10 Durero era un paciente observador de los
detalles y estaba enamorado del grabado de líneas de cobre. Sus
elaborados estudios sobre la perspectiva de las proporciones humanas son
incomparables; de hecho, los cuatro libros de Durero sobre la proporción
humana11 "Marca un clímax que la teoría de las proporciones nunca había
alcanzado antes o que llegaría para siempre".7
19
2 Veinte siglos de cefalometría
Figura 2-13 Análisis proporcional de Durero de una cara leptoprosópica (larga y estrecha) y una
cara euriprosópica (ancha y corta) en un sistema de coordenadas construido de acuerdo con la
ubicación de los puntos de referencia y los rasgos faciales. (De Durero.11 Biblioteca Houghton,
Universidad de Harvard, reproducida con autorización).
Figura 2-15 En un análisis
proporcionado del rostro de
dos individuos, Durero
destacó las diferencias en el
contorno del perfil por el
ángulo entre una línea trazada
tangente a la frente y la nariz y
una línea trazada tangente al
mentón y al labio inferior. (De
Durero.11 Biblioteca Houghton,
Universidad de Harvard,
reproducida con autorización).
20
Figura 2-14 Durero, 1603. Proyección tridimensional de la vista frontal del rostro en la
vista desde arriba y la vista de perfil, manteniendo las relaciones proporcionales de
todos los rasgos faciales. La cuadrícula triangular refleja cada medida en ángulo recto
con respecto a su plano original. (De Durero.11 Biblioteca Houghton, Universidad de
Harvard, reproducida con autorización).
Utilizando métodos estrictamente geométricos, Durero
proporcionó un análisis proporcionado de la cara leptoprosópica
(larga) y la cara euriprosópica (ancha) en un sistema de coordenadas,
donde las líneas horizontales y verticales se trazaron a través de los
mismos puntos de referencia o rasgos faciales (Figura 2-13). . Su
método de conversión tridimensional y proporcionada de una cara se
muestra en la figura 2-14.
Además del sistema de coordenadas, Durero hizo uso de
dos líneas, una trazada desde la frente tangente a la nariz, la
otra tangente al mentón y al labio superior, que juntas daban
una configuración triangular que caracterizaba el contorno
del perfil mediante un “ ángulo facial ”(Fig. 2-15).
Los dibujos de Durero atestiguan los continuos esfuerzos por
definir variaciones en la morfología facial. Un dibujo
particularmente significativo se erige como la clave para la
evolución del análisis cefalométrico tal como se lo conoce hoy. En
él, la diferencia entre un perfil facial retroinclinado y inclinado se
muestra mediante un cambio de ángulo entre los ejes vertical y
horizontal de un sistema de coordenadas rectangulares para
caracterizar la configuración facial de cada sujeto. Por lo tanto, un
ángulo se convierte en la clave para expresar la diferencia en la
estructura facial entre dos individuos (Fig. 2-16).

Figura 2-16 Durero muestra el perfil de perfil característico de un contorno facial
"colgante hacia adelante" o inclinado, y una configuración facial "colgante hacia atrás"
o retroinclinada al cambiar el ángulo entre los ejes vertical y horizontal de un sistema
de coordenadas. (De Durero.11 Biblioteca Houghton, Universidad de Harvard,
reproducida con autorización).
Petrus Camper12 (1722-1789), anatomista, médico y científico
realizó estudios exhaustivos de los cráneos (Fig. 2-17). Estos
especímenes craneales se adquirieron solo después de extensas
búsquedas y un esfuerzo considerable. La clave de su metodología
fue orientar los cráneos en el espacio en una horizontal desde la
mitad del porus acousticus hasta un punto debajo de la nariz.13
Gysel14 Recordó que los dos puntos de referencia que determinan
la horizontal de Camper no estaban rigurosamente definidos,
pero que Camper se guió por la dirección del processus
zygomaticus. En la mayoría de sus ilustraciones, la horizontal se
trazó a través de la espina nasal anterior.
La horizontal de Camper se convirtió en la línea de referencia
para las medidas angulares para caracterizar las tendencias
evolutivas en los estudios de morfología facial y envejecimiento.
Debido a que el plano oclusal promedio es paralelo, la horizontal
todavía se usa en prostodoncia para estimar el peralte del plano
oclusal para pacientes edéntulos. Denden15 publicó un informe
completo sobre Camper y sus logros.
Thompsondieciséis observó que “Camper solo dibujó los ejes sin
completar la red de un sistema de coordenadas” como había
hecho Durero (ver Fig. 2-16). Camper vio claramente el hecho
esencial: "que un solo ángulo describía claramente el carácter"
Medida y proporcion
Figura 2-17 Petrus Camper (1722-1789) ejerció la medicina, la cirugía y la
obstetricia y ocupó el rango de profesor en las universidades de Franeker,
Amsterdam y Groningen. Su trabajo científico más importante y de mayor
alcance se centró en la anatomía comparada y la antropología física. Su "linea
facialis" se convirtió en la medida universal para el estudio del rostro humano.12
contorno de perfil istico de una cara. La cara varía en su conjunto,
pero el ángulo facial es el índice de una deformación general ”.
El ángulo facial de Camper fue aceptado fácilmente como una
medida estándar en craneología. Los términosprognato y
ortognático, presentado por Retsius,17 están vinculados a las
ilustraciones de Camper de la forma facial en el hombre y los
primates. Como resultado, el ángulo entre una línea horizontal y
la línea nasionprosthion se convirtió en el método antropológico
tradicional para determinar el tipo facial. La prominencia de la
cara o las mandíbulas en relación con la frente se etiquetó como
prognatho y un perfil facial recto se etiquetó como ortognatho.
Camper13 también proporcionó una variedad de otras diferencias
en la forma facial al comparar la morfología del cráneo de un simio
con cola, un orangután, un joven nativo africano y un kalmuck (Fig.
2-18). Se mostraron cambios de edad en la fisonomía humana
comenzando con el recién nacido, seguido por un niño de
aproximadamente 8 años (a juzgar por la presencia de los ocho
incisivos), un adulto y un anciano. Estos cambios ilustran el aumento
de la altura de la cara inferior con la edad, con respecto a la línea de
referencia, y su disminución después de la pérdida de todos los
dientes (Fig. 2-19).
21
2 Veinte siglos de cefalometría
Camper también estudió las vistas frontales de un orangután
joven, un kalmuck, un africano nativo, un europeo y el rostro de
Apolo Pythius (Fig. 2-20). La diferencia proporcional más
interesante fue la gran altura facial del africano nativo, que
también fue reportada recientemente por Faustini.18 con un
análisis de diagrama de malla (ver capítulo 15).
Spix19 (1815) propuso modificar la horizontal de Camper
trazando una línea desde la tangente del prostion al cóndilo
occipital. Dado que el cóndilo occipital está por debajo del poro
acústico, la cara se rotó hacia arriba, lo que produjo un
prognatismo facial ligeramente mayor (fig. 2-21).
Welcker20 (1862) elaborados estudios sobre el crecimiento y desarrollo
del cráneo humano mostraron el efecto de diversas manipulaciones
durante la infancia para modificar la forma del cráneo humano.
22
Figura 2-18 Calaveras (de izquierda a derecha) de un
mono cola, un orangután joven, un africano nativo y
un Kalmuk y sus rasgos faciales, dibujados por
Reinier Vinkeles. Los cráneos y las cabezas están
orientados en una línea de referencia horizontal
desde el poro acústico hasta la espina nasal anterior.
(De Camper.13 Reproducido con permiso de Francis A.
Countway Library of Medicine, Boston Medical
Library / Harvard Medical Library.)
Figura 2-19 Humanskull al nacer, a los siete años,
en la edad adulta y en la vejez, como se muestra
en Camper.13 (Reproducido con permiso de
Francis A. Countway Library of Medicine, Boston
Medical Library / Harvard Medical Library.)
neurocráneo. Welcker también demostró el descenso y la
rotación de la mandíbula durante la ontogénesis mediante
una configuración triangular de basión a gnatión (fig. 2-22).21
Ese esquema triangular fue posteriormente modificado a un polígono
por Hellman.22 para representar el crecimiento facial (Fig. 2-23) y para
examinar las diferencias entre los individuos con maloclusiones de
Clase II y Clase III. Después de Hellman, el polígono fue utilizado por
Korkhaus23 y luego por Björk24 por su tesis doctoral sobre el rostro de
perfil.
Björk24 desarrolló su método poligonal en lo que podría
denominarse un análisis de "espacio de forma" del esqueleto facial.
Este análisis ilustró claramente la configuración facial debajo de la
base del cráneo hasta el plano mandibular y desde la articulación
temporomaxilar hasta el perfil. Las ilustraciones de su médico-
 Medida y proporcion

Figura 2-20 Los dibujos de cráneos y su cubierta de tejido blando desde una vista frontal muestran diferencias proporcionales en cráneos orientados en una perpendicular horizontal a

la línea de orientación utilizada por Camper13 (desde la porción hasta la espina nasal anterior). La altura facial superior y la altura frontal son mayores en el cráneo nativo africano y

más pequeñas en el orangután y Kalmuck. (De Camper.13 Reproducido con permiso de Francis A. Countway Library of Medicine, Boston Medical Library / Harvard Medical Library.)

Figura 2-21 Orientación del cráneo mediante una horizontal desde la prostion Figura 2-22 Welcker21 análisis de los cambios de crecimiento desde el nacimiento (neonatus) hasta 1,

tangente al cóndilo occipital. (De Spix.19) 6, 10, 15 y 25 años, mediante configuración triangular y la línea
nasion-basion como referencia.

23
2 Veinte siglos de cefalometría

Figura 2-23 Análisis del crecimiento facial propuesto por

N/A
Hellman,22 utilizando un polígono y la línea de nasion a
N/A
auriculare como referencia.

Au Au

I
Pr II
III Pr
IV Identificación

Ir Identificación Ir V
VI

a B GN
GN

a B C

Figura 2-24 Mediante la aplicación de un polígono para estudiar el rostro de perfil, los hallazgos de Björk24 transmitió un análisis de forma espacial que contrastó las configuraciones faciales en tres

individuos: (a) Oclusión normal en una cara relativamente cuadrada con rama larga; (B) Oclusión normal en una cara alargada con poca profundidad y una inclinación de la base del cráneo rara vez

encontrada por la cual la base anterior del cráneo se inclina hacia abajo en lugar de hacia arriba desde la silla turca hasta el nasión; (C) Maloclusión de clase III con prognatismo mandibular, segmento

incisivo maxilar retrusivo, plano mandibular pronunciado, ángulo gonial grande y base del cráneo posterior corta. Estos trazados se realizaron a partir de radiografías obtenidas en la posición natural

de la cabeza que revelaron, entre otras cosas, la marcada variación en la inclinación de la base anterior del cráneo (NS) en estos individuos.

Toda la tesis transmitía claramente las diferencias en los rostros
de dos individuos con oclusión normal y un individuo con un
espacio de forma facial algo grotesco, prognatismo mandibular y
una base alveolar maxilar retrognática (Fig. 2-24). Además, en esa
tesis, la cara se colocó en la posición natural de la cabeza.24
Desafortunadamente, la línea nasión-silla turca se convirtió en
horizontal en informes posteriores, lo que dejó sin sentido la
comparación de la configuración facial de forma espacial en estos
tres casos (v. Fig. 2-24).
Siglo veinte
La evolución de la cefalometría en el siglo XX está
universalmente ligada a la publicación de Edward Angle de su
clasificación de maloclusión.25 (1899). Este esquema utilizó la
relación entre las arcadas dentarias maxilar y mandibular,
ejemplificada por la intercuspidación de los primeros molares
permanentes, como base para caracterizar los tipos de
maloclusión. Esta caracterización sirvió como diagnóstico de

24

Figura 2-25 Mascarilla facial que contiene el modelo dental en
relación exacta con la cara para el diagnóstico tridimensional de
maloclusión.28,29 La cabeza se orientó a su posición natural en el
cubus craniophorus, y las mediciones se realizaron mediante
punteros calibrados de acuerdo con los procedimientos utilizados
por los craneólogos. (De Moorrees.30 Reproducido con permiso.)
maloclusión y, junto con la disposición de no extracción de Angle,
26 proporcionó una receta para su tratamiento. Pero las
inferencias dogmáticas de la “Nueva Escuela” fueron criticadas
por no incluir diagnósticos diferenciales del perfil facial en
pacientes con maloclusión Clase III y, particularmente, Clase II,
como lo demuestra Case27 con yesos faciales de yeso.
Van Loon hizo un avance conceptual realista en 1915.
Simplemente estipuló que, para un diagnóstico y una
planificación del tratamiento significativos, se requería un
sistema tridimensional para determinar la relación de la
dentición con la cara.28,29 Criticó duramente el método
artístico de recortar modelos dentales, mediante el cual el
plano oclusal se representaba horizontal y paralelo a las
superficies superior e inferior del modelo, y los lados del
modelo se recortaban simétricamente. Un análisis de la
maloclusión encerrada en una cubierta de yeso tan estética y
simétrica carece de una orientación realista, en un sistema de
referencia tridimensional, de la dentición a la cara (Fig. 2-25).
Posteriormente, van Loon desarrolló un método en el que la
dentición y la cara podían estudiarse por separado y en relación
entre sí. El método consistía en realizar una impresión parcial de
la frente, la nariz, el labio superior y las superficies labiales de los
incisivos centrales superiores, a los que se podía fijar el modelo
dentario superior. A partir de entonces, un positivo
Medida y proporcion
Figura 2-26 Para el registro exacto de la dentición, van Loon29 hizo una impresión seccional de yeso de la
cara media desde la glabela hasta la nariz, y cubrió las superficies labiales de los incisivos superiores,
manteniendo los labios abiertos durante la impresión. El modelo dentario superior se adjuntó a esta
impresión y, a continuación, se hizo una llave de yeso mediante la cual se pudo insertar la dentición con
precisión en la máscara facial. (De Moorrees.30 Reproducido con permiso.)
Se obtuvo la llave de yeso y se ingresó en el yeso facial. La
máscara facial que contenía la dentición correctamente orientada
se colocó en un soporte y luego se insertó en el cubus
craniophorus (Fig. 2-26), un dispositivo utilizado por los
antropólogos para estudiar los cráneos que se aproximaba a la
posición natural de la cabeza al orientar la cabeza con referencia
al Frankfort. plano horizontal (es decir, el tragi de las orejas) y los
puntos de referencia orbitale (ver capítulo 14).
Van Loon tuvo que orientar la cabeza del paciente
correctamente en este espacio tridimensional en la posición
natural de la cabeza. Eso se logró bajando primero el cubus
cranioforus sobre la cabeza del paciente, manteniendo su base
horizontal. A continuación, se ajustaron tres varillas calibradas
para definir el plano horizontal de Frankfort en el paciente con la
cabeza en posición natural. Esta orientación de la cabeza del
paciente se transfirió luego al modelo de yeso de la cara para dar
a la dentición la misma orientación que la cara en el cubus
cranioforus antes de hacer un análisis significativo.30
Si bien el procedimiento de van Loon fue complejo, lento y
poco práctico, se erige como un paso evolutivo que conduce
al recorte de los modelos dentales dentro de los tres planos
del espacio real, en el que el plano oclusal de la dentición se
registra en su relación con el sagital medio, Frankfort y planos
orbitales.
25
2 Veinte siglos de cefalometría
Figura 2-27 Según Simon's31 En el método, la relación tridimensional de la dentición con la cara se
determinó mediante el plano sagital medio, el plano horizontal de Frankfort y un plano que pasa
por la marca orbitale izquierda, perpendicular a los otros dos planos. (De Moorrees.30
Reproducido con permiso.)
Este procedimiento fue desarrollado por Simon31
(1922), quien eliminó el cubus craniophorus. Mediante el uso de
un arco facial con varillas calibradas adjuntas para registrar el
plano horizontal de Frankfort del paciente, Simon pudo recortar
los modelos dentales de los pacientes. La dentición se registró en
un sistema tridimensional en relación con los planos de Frankfort,
medio sagital y orbitario perpendiculares a la horizontal. El plano
orbitario atraviesa las puntas de las coronas de los caninos
maxilares cuando prevalece la posición óptima o normal de la
dentición en una cara ortognática (fig. 2-27).31 La distancia de la
superficie superior del modelo dental representó entonces la
distancia exacta del plano oclusal a la horizontal de Frankfort. La
superficie posterior del modelo dental era perpendicular al plano
medio sagital de la cabeza, mientras que los bordes cortantes
laterales del modelo dental representaban el plano orbitario (fig.
2-28).
En 1922, Pacini32 introdujo un método para la radiografía
de cabeza estandarizada, que resultó ser un gran avance en la
cefalometría, así como en la medición del crecimiento y
desarrollo de la cara. Su método bastante primitivo requería
una larga distancia fija desde la fuente de rayos X al casete.
Una vez que la cabeza del paciente se colocó junto al soporte
que sostenía el casete y el plano medio sagital se orientó
cuidadosamente en paralelo al casete, se inmovilizó la cabeza
del sujeto con un vendaje de gasa envuelto tanto en la cara
como en el casete.
26
Figura 2-28 Simón31 moldes dentales recortados manteniendo la
relación y la distancia adecuadas del plano oclusal al plano de
Frankfort. El plano orbitario está representado en el modelo dental
en el borde de corte de las superficies frontal y lateral del modelo.
(De Moorrees.30 Reproducido con permiso.)
En 1931, la metodología de la radiografía cefalométrica
llegó a buen término cuando Broadbent33 en los Estados
Unidos y Hofrath34 en Alemania publicaron simultáneamente
métodos para obtener radiografías de cabeza estandarizadas
en el Ortodoncista de ángulo y en el Fortschritte der
Orthodontie, respectivamente. Este desarrollo permitió a los
ortodoncistas adoptar el campo de la cefalometría (medidas
de la cabeza viva) de los anatomistas y antropólogos que
habían monopolizado los estudios craneométricos,
particularmente durante el siglo XIX.
El principio de la radiografía de cabeza estandarizada implica
una distancia constante del punto focal al objeto (5 pies en los
Estados Unidos y originalmente 5 metros en Europa), y
preferiblemente una distancia constante de un objeto a la
película. Cuando este último se modifica de acuerdo con la
amplitud de la cabeza cambiante en niños en crecimiento, se
debe registrar la distancia real entre el cassette y el plano sagital
medio para cada exposición o se debe suspender una regla
calibrada en el plano sagital medio. Esta regla debe registrarse
durante la exposición de la radiografía para calcular la ampliación
real de cada imagen radiográfica de cada paciente.
El Broadbent33 El cefalómetro proporcionó esta información
porque tenía la capacidad de leer la distancia del plano medio sagital
a la película y de la película a la varilla de la oreja para las radiografías
obtenidas en norma frontalis, con escala de Vernier a 0,1 mm. Debido
a esta característica de diseño, Broadbent insistió en que su

Figura 2-29 Análisis del diagrama de malla, según de Coster, de un individuo con
prognatismo mandibular marcado y maloclusión grave de Clase III.34 (De Izard.36
Reproducido con permiso.)
La invención fue un cefalómetro más que un cefalostato. A
continuación, se pudo calcular el factor de agrandamiento para cada
radiografía, lo cual fue particularmente importante en el estudio en
serie de un individuo, para analizar los incrementos de crecimiento en
la cara a lo largo del tiempo o el efecto del tratamiento de ortodoncia.
Como alternativa, la distancia del casete al plano medio sagital podría
fijarse en 9 cm.
Después de la invención de la radiografía cefalométrica, de Coster
35 fue el primero en publicar un análisis basado en las relaciones
proporcionales del rostro conforme a los principios utilizados en la
antigüedad (Fig. 2-29). Siguiendo a Thompson,dieciséis de Coster utilizó
distorsiones de un sistema de coordenadas cartesianas para
representar las diferencias en la ubicación de los puntos de referencia
en comparación con una norma.35 A partir de entonces, siguió una
avalancha de métodos en rápida sucesión.
La Proporción Divina
Desde los primeros registros disponibles, las representaciones del
cuerpo humano se han guiado por sistemas de proporcionalidad
entre sus partes. Este procedimiento aseguró relaciones armoniosas
de rasgos faciales, torso, brazos y piernas. Zeising37
publicó un extenso tratado sobre las leyes fundamentales
La Proporción Divina
Figura 2-30 En 1509, Pacioli mostró una ilustración del rostro de un hombre de perfil
inscrito en un triángulo dorado y un rectángulo dorado durante su presentación de la
proporción divina al más alto magistrado de Milán. (De Pacioli.39)
aplicando a todos los principios morfológicos de las proporciones del
cuerpo humano.
En la proporción divina desarrollada por los matemáticos griegos,
la longitud de una línea se divide en dos partes, de modo que la parte
menor dividida por la mayor es igual a la mayor dividida por el total.
Para que la división del total en partes desiguales parezca
proporcional, la parte más pequeña debe relacionarse con la más
grande, ya que la parte más grande se relaciona con el total. A la
inversa, la relación del total con la mayor parte debe ser la misma que
la de la mayor parte con la menor.37
En la proporción divina, o sectio aurea, la mayor parte es
1,61803 veces más grande que la parte menor. La letra
griegafi, la letra inicial del nombre de pila de Phidias
Pythagoras, se ha adoptado para designar la proporción
áurea. Además de tener aplicaciones matemáticas, esta
sección áurea constituye un ideal que informa evaluaciones
estéticas. Huntley38 considera con razón que la proporción
divina —el rectángulo áureo, el triángulo, el cuboide y la
elipse— representa la belleza y la armonía matemáticas.
En 1509, Pacioli39 presentó una oración sobre la proporción
áurea en las ciencias matemáticas. Su publicación contenía un
dibujo del rostro de perfil, orientado en la posición natural de
la cabeza e inscrito en un triángulo dorado y un rectángulo
dorado (Fig. 2-30).
En el diseño del rostro humano, la naturaleza evidentemente
tradujo la proporción divina en un patrón de armonía
27
2 Veinte siglos de cefalometría

Altura facial superior; Profundidad facial Altura facial anteroposterior

a B

Nasión de tejido blando - Pogonión de tejido blando; Borde incisivo subnasal-maxilar de tejido blando;

Altura facial más baja Borde incisivo maxilar – Menton

C D

Figura 2-31 La Sectio aurea se encuentra en toda la naturaleza. En las normas del diagrama de malla de mujeres norteamericanas de 18 años, se obtiene entre alturas faciales de

tejidos blandos y tejidos duros, así como entre alturas y profundidades faciales.(a) Altura y profundidad facial superior. (B) Altura facial anteroposterior. (C) Nasion-pogonion, menor

altura facial. (D) Borde incisal maxilar (subnasal) y borde incisal mandibular (menton). (DeMoorrees.43)

relaciones entre los tejidos blandos y duros. Paradies40 dimensiones en las normas del diagrama de malla de mujeres
demostraron que la sección áurea es la clave para norteamericanas de 18 años (Fig. 2-31).44
determinar la altura de la cara inferior en la rehabilitación
de pacientes desdentados. Con ese propósito, Goeringer Sectio aurea (distancias):
diseñó, utilizó y patentó una pinza especial en 1893. Menor
=
Importante
= 1,618034
Ricketts41,42 fue el primero en la historia reciente en Importante Total
exponer en detalle la proporción divina y la serie de Fibonacci
en su relación con el rostro en norma frontalis y norma En la búsqueda de definir pautas para el diagnóstico y la planificación del
lateralis, y con el crecimiento del rostro. tratamiento de acuerdo con los principios estéticos de la armonía facial,
La sectio aurea, o la proporción divina, observada en muchas Brons45 estudiaron las relaciones ideales entre las partes del contorno del
creaciones de la naturaleza también pertenece a una variedad de faciales perfil de tejido blando en adultos (Fig. 2-32). Ellos informan

28
 La Proporción Divina

ed que en el contorno del perfil armonioso, la relación entre la

altura de la cara superior y la altura alveolar superior (subnasal al
estomión) y la altura de la cara mandibular (la distancia del norte

estomión al gnathion) es 1: 0,62: 1, la proporción áurea.

Busca un ideal
Los análisis proporcionados y los sistemas de coordenadas se han Sn
utilizado desde la antigüedad. Con diversos motivos y métodos,
los artistas de Egipto, Grecia, India y Bizancio aplicaron las 0,62
matemáticas de la medición al rostro y la forma humanos. El
St
contacto con los ideales clásicos ayudó a encender una
renovación de la cultura en la Europa del siglo XV, donde continuó
la búsqueda de formas de relacionar la armonía matemática y la 1
proporción con la realidad física.
Esta búsqueda floreció gracias a las magníficas y prolíficas
contribuciones de da Vinci y, en particular, a los famosos Libros
Me
de proporciones por Durero. En el siglo XVIII, Camper destiló un
aspecto esencial de una ilustración en la que Durero había
Figura 2-32 Una configuración de perfil óptima y armoniosa que exhibe la
demostrado que la diferencia de perfil entre dos individuos podía
proporción divina entre nasion-subnasale, subnasale-stomion y stomion-
definirse por un cambio en la angulación de los ejes vertical a
menton, como sigue 1: 0.62: 1. (De Brons.45 Reproducido con permiso.)
horizontal de un sistema de coordenadas. Para Camper, ese
ángulo se convirtió en la clave para caracterizar las diferencias en
el perfil facial. El ángulo facial y una multitud de otras medidas
angulares todavía se utilizan en la mayoría de los análisis
cefalométricos. La abundante producción actual de cefalometría
computarizada desafía la fácil comprensión de la información
esencial para la planificación del tratamiento.
En contraste, el análisis del diagrama de malla, básicamente
un sistema de coordenadas cartesiano transformado según el
método de Thompson,dieciséis muestra los aspectos sagital y
vertical de la dismorfología facial de forma gráfica y simultánea.
Por lo tanto, los hallazgos se pueden interpretar fácilmente.

que representa el punto medio de la distribución de todas las

Normas individuales
Si se utilizan correctamente, las radiografías cefalométricas pueden
mejorar en gran medida el diagnóstico de ortodoncia y la planificación del
tratamiento. Pero se utilizan principalmente con fines descriptivos. Los
trazados individuales se comparan con un patrón facial promedio y la
diferencia entre ellos requiere una interpretación considerable.46
Sin embargo, las variaciones individuales en la ubicación de los puntos de
referencia en las normas de la malla enfatizan el hecho de que un patrón facial
promedio es una abstracción útil en el mejor de los casos. En el peor de los
casos, puede ser una falacia simplificada. No se puede esperar que los patrones
faciales de los pacientes de ortodoncia se ajusten a un promedio cuando los
individuos con oclusión normal difieren de ese promedio.
El primer análisis cefalométrico en los Estados Unidos por
Downs47 fue diseñado para ilustrar la extensión de todas las
medidas de un individuo trazando estos valores en un gráfico en
± 1 y ± 2 desviaciones estándar alrededor de una vertical
variables. Dado que la distribución difería considerablemente en
magnitud, la tabla de normas de Downs se conoció como un
"meneo" (Fig. 2-33). Este análisis enfatizó la dirección, extensión y
consistencia de las diferencias individuales en la ubicación de los
puntos de referencia y sugirió líneas de tendencia en el desarrollo de
un rostro individual que a menudo condujeron a una interpretación
más realista de los hallazgos cefalométricos.
Dado que la corrección de la dismorfología se basa en la
premisa de que la normalización de la dentición y la cara mejora
la función tanto psicológica como fisiológica, la rehabilitación está
realmente condicionada por las características individuales del
patrón facial del paciente. En otras palabras, una norma
individual, como lo enfatizó en 1931 Andresen,48 determina el
plan de tratamiento real de un paciente.
Una vez que se reconoce el concepto de norma individual, el
proceso de diagnóstico se convierte en una ecuación compleja. Se
deben identificar muchas incógnitas para determinar el tratamiento

29
2 Veinte siglos de cefalometría

Retrognático Prognato
82 95
87,8
Plano facial
10 - 8.5
0
Convexidad

-9 0
- 4,6

Plano AB

28 17
21,9
Plano mandibular

66 53
59,4
Eje Y

14 1,5 Maloclusión Oclusión normalizada

9.3
Plano oclusal
130 150,5
135,4

Interincisal

20 3,5
14,5
Yo al plano oclusal
Equilibrio Recaída
7 - 8.5
1.4
Yo al plano mandibular

5 2,7 -1
I al plano AP (mm)

Oclusión normal

Figura 2-33 Las llanuras47 El análisis enfatiza la dirección, extensión y consistencia de las diferencias Figura 2-34 La oclusión normal y la maloclusión están en equilibrio cuando se

individuales con respecto al patrón medio de las ubicaciones de los puntos de referencia. Sirve como una normaliza una maloclusión y se alcanza un equilibrio. En tales casos, el resultado será

guía para interpretar los resultados del análisis cefalométrico para su uso en la planificación del estable; de lo contrario, se producen movimientos dentales compensadores hasta que

tratamiento realista. se alcanza una estabilidad relativa. Por lo tanto, la evaluación de la modificabilidad de

varias características de la maloclusión (es decir, mordida profunda, distoclusión,

mordida cruzada y apiñamiento de dientes) es esencial para el plan de tratamiento. La

estabilidad resultante, o la falta de ella, debe evaluarse para determinar los requisitos

para la fase de retención del tratamiento. (De Moorrees.49 Usado con permiso.)

indicaciones y contraindicaciones y el objetivo del tratamiento en términos
de necesidad y beneficio. Además, la modificabilidad de las diferentes
características de la maloclusión debe entenderse en función de la
capacidad del médico para lograr correcciones que permanezcan estables
a lo largo del tiempo.49 (Figura 2-34).
El problema es complejo porque el ortodoncista debe evaluar el
impacto psicosocial de la desfiguración dentofacial.50; el impacto
fisiológico de la maloclusión en la función de los labios, el movimiento
de la mandíbula, la respiración, el crecimiento y el desarrollo, el habla,
la masticación y la salud bucal; y los aspectos anatómicos de la mala
alineación de los dientes, la oclusión, las relaciones de los arcos
dentales y basales, la forma facial, la configuración de los tejidos
blandos, la desarmonía facial y la asimetría de la cara, la dentición y la
morfología de los dientes.
En resumen, el diagnóstico es un análisis constitucional del
paciente total (cuadro 2-1). Este enfoque proporciona un enfoque
estratificado en tres consideraciones esenciales para evaluar el
desarrollo facial y la oclusión del paciente.
La planificación del tratamiento debe basarse en lograr una
estética y una función óptimas para cada paciente, más que en el
cumplimiento de normas anatómicas estrictas de oclusión y
configuración facial. La experiencia ha enseñado que la oclusión ideal
y la proporción divina de tejidos duros y blandos pueden, en el mejor
de los casos, determinar una dirección para la planificación del
tratamiento; debe hacerlo dentro de los límites de una norma
individual derivada de las características específicas del paciente real.

30
 Referencias

Tabla 2-1 Ensayo constitucional de todo el paciente

Consideraciones anatómicas Consideraciones fisiológicas e inmunológicas Consideraciones psicobiológicas

Somatotipo Crecimiento y desarrollo Personalidad

Morfología dentofacial Maduración Tipo de reacción mental

Relaciones discordantes Altura Auto imagen

Características étnicas Peso Capacidad de autoajuste

Displasia Respiración Madurez emocional

Asimetría de Tragar El bienestar general

Componentes faciales Habla Activos

Arcos dentales Oclusión funcional Pasivo

Posición del diente TMJ
Morfología del diente Postura de la mandíbula

Lengua y labios

Susceptibilidad y reacción a enfermedades infecciosas

Alergia

Características patológicas

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Radiográfico
Técnica de cefalometría
Richard A. Weems
El valor de la radiografía como ayuda diagnóstica en ortodoncia fue
proclamado por Price en 1900, 5 años después del descubrimiento de
los rayos X. El método de cefalometría radiográfica se derivó más
tarde de estudios craneométricos antropológicos establecidos desde
hace mucho tiempo y del uso del cefalómetro Broadbent-Bolton,
ideado en 1931. El cefalómetro de posicionamiento de la cabeza (más
comúnmente conocido hoy como uncefalostato) permitió obtener
radiografías laterales de cráneo seriadas de manera estandarizada,
creando así una geometría reproducible de proyección de la película
de haz y el paciente. A su vez, esta estandarización de las
proyecciones radiográficas permitió la medición precisa y la
comparación de estructuras orales y craneofaciales, ya sea
directamente en la radiografía o mediante el uso de trazados
superpuestos de puntos de referencia anatómicos óseos obtenidos de
la radiografía.
Las radiografías cefalométricas laterales se han vuelto indispensables
para los ortodoncistas en el tratamiento de pacientes. Son importantes en
el análisis del crecimiento de ortodoncia, el diagnóstico, la planificación del
tratamiento, el seguimiento de la terapia y la evaluación del resultado del
tratamiento. Las cefalógrafos posteroanterior (PA) proporcionan
información radiográfica mediolateral, que es particularmente útil para la
evaluación prequirúrgica y asimétrica del crecimiento (fig. 3-1). El equipo
básico requerido
capítulo 3
para las vistas cefalométricas laterales y PA consta de una fuente
de rayos X, un cefalostato ajustable, un casete de película con
pantallas de intensificación radiográfica y un soporte de casete de
película. Todos estos componentes están unidos rígidamente
entre sí a una distancia fija, creando así la unidad radiográfica
cefalométrica.
La radiografía dental digital se utiliza hoy en día en los
consultorios dentales para la adquisición, medición y análisis de
imágenes cefalométricas. Sin embargo, los fundamentos de la captura
de imágenes y radiografías que se tratan en este capítulo
permanecen sin cambios, ya sea que se utilice un sistema digital o
basado en películas. Los capítulos siguientes abordan los matices de
la cefalometría digital moderna.
Factores que afectan las radiografías
cefalométricas
El posicionamiento del paciente y la configuración del cabezal del tubo de rayos
X son los dos factores más críticos para producir imágenes cefalométricas de alta
calidad diagnóstica de manera constante.
33
3 Técnica de cefalometría radiográfica
Medio sagital
plano
Fuente de rayos X
Colimador
Rayo central
5 pies
Por lo general, los pacientes se colocan dentro del cefalostato
utilizando varillas auriculares bilaterales ajustables colocadas dentro
de cada meato auditivo, generalmente mientras el paciente está de
pie (Fig. 3-2). El plano medio sagital del paciente es vertical y
perpendicular al haz de rayos X. También es paralelo al plano de la
película, que a su vez también es perpendicular al haz de rayos X. El
plano de Frankfort del paciente está orientado paralelo al suelo. La
colocación del cefalograma PA es idéntica a la del cefalograma lateral,
excepto que el paciente se gira 90 grados, es decir, mirando hacia la
placa.
34
Figura 3-1 Radiografías cefalométricas, con
orientación vertical de la película: proyección lateral
con el haz de rayos X entrando en el cráneo por el
lado izquierdo (izquierda) y proyección PA (Derecha
).
Figura 3-2 Relación de la fuente de rayos X, el
paciente y la película para radiografías
Posición de película B
cefalométricas laterales. Tenga en cuenta que el
haz divergente amplía menos la imagen cuando la
Posición de película A película se coloca en la posición A que cuando se
coloca en la posición B.
Los fotones de rayos X emanan de la fuente de rayos X de la
cabeza del tubo en un patrón divergente; por lo tanto, siempre hay
una cantidad variable de aumento del objeto en cualquier radiografía.
El grado de aumento está determinado por la relación entre la
distancia entre la fuente de rayos X y el objeto y la distancia entre la
fuente de rayos X y la película. Cuanto mayor sea la distancia entre el
objeto que se está fotografiando y el plano de la película, mayor será
el aumento. Para minimizar este efecto, la distancia desde la fuente
de rayos X al plano medio sagital de la cabeza del paciente en
unidades cefalométricas debe ser de 5 pies. Esto asegura que el x-

los fotones de rayos viajan hacia el objeto / película más en
paralelo entre sí, reduciendo así el aumento.
Sin embargo, todavía hay un aumento de la mayoría de las
estructuras orales y craneofaciales, que van desde un aumento
cercano al 0% para objetos cercanos a la película y en el centro exacto
del haz de rayos X, hasta un aumento del 24% para distancias de 60
mm o más. de las varillas para los oídos. Este aumento,
lamentablemente, no es constante para todos los posibles planos
radiográficos sagitales del paciente. Las estructuras ubicadas más
cerca de la película se ampliarán menos que las ubicadas en el plano
sagital; las estructuras más cercanas a la fuente de rayos X serán las
más magnificadas. Cuando el haz entra en la cabeza del paciente
desde el lado derecho, por ejemplo, la imagen del lado derecho de la
mandíbula del paciente será más grande que la del lado izquierdo de
la mandíbula. Además, una estructura anatómica determinada, como
el ángulo de la mandíbula derecha, aparecerá más lejos de los objetos
en el centro de la imagen orofacial que el ángulo de la mandíbula
izquierda (Fig. 3-3). Con unidades cefalométricas en las que el rayo
entra por el lado izquierdo de la cabeza, los resultados del aumento
son opuestos. En esos casos, la ampliación de la imagen y la distancia
del meato auditivo será mayor en las estructuras del lado izquierdo.
El grado de aumento de las estructuras ubicadas en el centro
del plano medio sagital del paciente se puede estimar colocando
una regla radiopaca en el posicionador nasal de la unidad y
calculando el porcentaje de aumento en la longitud de la imagen
de la regla. Esta técnica proporciona una medición corregida
relativamente precisa de la distancia desde la silla turca al nasión,
por ejemplo. Sin embargo, al medir la distancia entre una
estructura lateral y un punto anterior, como la distancia de
gonion a gnathion, la imagen del lado más cercano a la película
proporcionará la medición más precisa.
Como se indicó anteriormente, los factores de aumento se ven
afectados además por la distancia desde el casete de película al
plano medio sagital del paciente, y el aumento aumenta a medida
que se aleja la película. Para minimizar la variación en el aumento
de un paciente a otro y para obtener mediciones consistentes en
el mismo paciente a lo largo del tiempo, muchos ortodoncistas
optan por mantener esa distancia constante. A menudo se utiliza
una distancia de 15 cm desde el plano medio sagital del
cefalostato al casete de película. Esta distancia fija produce un
aumento que es consistente dentro de los límites tolerables y
permite el ancho de la cabeza del paciente promedio. Sin
embargo, muchos médicos optan por colocar el casete de película
lo más cerca posible de la cabeza del paciente para maximizar la
nitidez y reducir el aumento de las estructuras dentales.
Los parámetros de exposición en la radiografía cefalométrica
generalmente se componen de selecciones variables de kilovoltaje (kVp),
miliamperios (mA) y tiempo de exposición. Los ajustes de exposición están
influenciados por el tamaño y la edad del paciente, la distancia desde la
fuente de rayos X a la película y el tipo de combinación de película y
pantalla utilizada en el casete de película. Debido a la distancia
relativamente larga entre la fuente de rayos X y el
Factores que afectan las radiografías cefalométricas
Figura 3-3 Radiografía cefalométrica lateral que muestra un aumento desigual de las
estructuras del lado izquierdo y derecho. El lado izquierdo del paciente se colocó más
cerca del casete de película con el rayo entrando desde la derecha. Por lo tanto, las
estructuras del lado derecho (R) están más ampliadas y parecen ubicarse más lejos de
las estructuras en el centro de la imagen orofacial que las estructuras de la izquierda
del paciente (L).
En la radiografía cefalométrica, la energía del haz que emerge de la
cabeza del tubo se reduce en gran medida cuando llega a la película
de rayos X. Hubo un tiempo en que se operaban cabezas de tubo
cefalométricas especiales con ajustes de miliamperios
extremadamente altos para compensar la reducción de energía. Hoy
en día, las películas de alta velocidad utilizadas en combinación con
pantallas intensificadoras requieren mucha menos radiación para
producir una imagen aceptable. Esto ha reducido las demandas
impuestas a la cabeza del tubo y ha permitido el uso de kilovoltaje,
miliamperio y ajustes de exposición aproximadamente iguales a los
utilizados en la radiografía intraoral convencional. Más adelante en
este capítulo se presenta información más detallada sobre
combinaciones de película-pantalla y generadores de rayos X.
En general, la variación en miliamperios y el tiempo de exposición
afectará solo a la densidad (oscuridad general) de la imagen
resultante, no al contraste (niveles de gris). Duplicar el ajuste de
miliamperios en la unidad cefalométrica permitirá que el tiempo de
exposición a los rayos X se reduzca a la mitad, y viceversa. Sin
embargo, la variación en el ajuste de kilovoltaje afectará tanto a la
densidad como al contraste. Cuanto mayor sea el kilovoltaje, mayor
será la densidad y menor el contraste, es decir, muchos tonos de gris.
El uso de un kilovoltaje más bajo produce películas de mayor
contraste, es decir, negros y blancos más distintos. Sin embargo, para
penetrar las estructuras óseas del cráneo, los ajustes deben
permanecer en 68 kVp o más. Además, los tiempos de exposición de
35
3 Técnica de cefalometría radiográfica
Figura 3-4a Paciente posicionado dentro del cefalostato para proyección
cefalométrica lateral. El posicionador nasal está asegurado y referenciado
para exposiciones futuras. El casete de película se encuentra a 15 cm de la
línea media del paciente y está orientado horizontalmente. El plano medio
sagital es paralelo al plano de la película.
es deseable menos de 1 segundo para reducir la borrosidad causada por el
movimiento del paciente. Esto se puede lograr utilizando la configuración
de miliamperios más alta disponible y / o combinaciones de pantalla de
película de alta velocidad.
Posicionamiento del paciente
Radiografía cefalométrica lateral
La radiografía cefalométrica lateral muestra numerosas estructuras
anatómicas craneales, faciales y orales obtenidas desde la cara lateral.
Además, se pueden visualizar puntos de referencia estructurales que
conducen a mediciones angulares y de distancia para evaluar los
patrones de crecimiento. En el capítulo 4 se presenta una discusión
más detallada de estos puntos.
La visualización de las estructuras en la imagen radiográfica
depende de la alineación adecuada del haz de rayos X y del paciente.
La alineación adecuada del haz de rayos X con respecto al cefalostato
puede evaluarse exponiendo una película de prueba de las varillas
estabilizadoras de la cabeza sin un paciente colocado en el
cefalostato. Se asegura una alineación adecuada si el círculo
radiopaco que representa la varilla del lado de la película está
razonablemente centrado dentro de la imagen de la varilla del lado
del haz. Esto ayuda a asegurar que el plano medio sagital sea
perpendicular al haz de rayos X una vez que el paciente esté colocado
dentro de las varillas para los oídos.
Un casete de película de 8 10 pulgadas equipado con la película
adecuada y pantallas intensificadoras se coloca horizontalmente
36
Figura 3-4b Vista de perfil del paciente colocado dentro del
cefalostato para proyección cefalométrica lateral. El plano de
Frankfort es paralelo al suelo. Se ha colocado un atenuador o
protector de tejido blando dentro del cabezal del tubo.
o verticalmente en el soporte del casete del cefalostato. Se debe
seleccionar el colimador de haz de rayos X adecuado según la
orientación del casete de película. El borde anterior de la película
debe colocarse de manera que el contorno del tejido blando de la
nariz se capture en la imagen de la película. A continuación, se coloca
al paciente dentro de las varillas del cefalostato, ejerciendo una
presión moderada sobre el meato auditivo externo (fig. 3-4a). El
movimiento horizontal excesivo de la cabeza dentro del cefalostato
creará variaciones en la alineación del haz y el objeto, lo que
provocará un análisis y una comparación de imágenes inexactos
cuando se realicen superposiciones cefalométricas futuras.
El plano de Frankfort del paciente se coloca paralelo al suelo (fig.
3-4b). Algunos técnicos de rayos X prefieren colocar la línea
cantomeatal del paciente hacia arriba 10 grados con respecto al piso.
Cualquiera de los métodos de colocación dará como resultado que el
plano oclusal del paciente esté en la orientación descendente
adecuada. A continuación, se asegura un posicionador nasal de
bloqueo contra el puente de la nariz del paciente para eliminar la
rotación alrededor de las varillas de las orejas en el plano sagital y
para referencia futura en exposiciones posteriores. En este punto, el
casete de película se mueve a la distancia deseada desde el plano
medio sagital del paciente como se discutió anteriormente. El rayo
central del haz de rayos X entrará y saldrá del paciente cerca del eje
horizontal del meato auditivo.
La cantidad de energía de rayos X necesaria para penetrar ciertas
áreas densas del cráneo humano, en la mayoría de los casos,
"quemará" el tejido blando de la nariz, los labios y el mentón,
resultando en una densidad excesiva en esas áreas. La obtención de
imágenes del perfil de tejido blando del paciente sin la pérdida de
detalles óseos se puede lograr atenuando o bloqueando parte de la
energía del haz con un protector de tejido blando. Este escudo es

Figura 3-5 Cefalograma lateral realizado con el uso de un atenuador o escudo
de tejido blando tipo cuña para mejorar el perfil facial del paciente. Tenga en
cuenta que la reducción en la exposición de la película es mayor hacia el borde
anterior del tejido blando, siendo apenas perceptible la porción posterior más
delgada de la cuña a la distal en el área de los premolares.
a menudo una cuña de aluminio colocada en la carcasa de la película de rayos X
ajuste de modo que cubra principalmente el área detrás del
perfil de tejido blando del paciente. En algunas máquinas, se coloca
un pequeño atenuador de aluminio dentro del haz de rayos X dentro
del cabezal del tubo, lo que tiene los beneficios adicionales de reducir
la dosis de radiación a los tejidos blandos y producir una imagen de
cuña menos nítida que cuando se coloca el protector. en contacto
directo con el casete de película. Siempre se debe tener cuidado de
no reducir la energía del haz hasta el punto de borrar la imagen
opaca del hueso nasal, anterior
columna nasal y el eje largo de los incisivos maxilares y
mandibulares ubicados cerca del área protegida (Fig. 3-5).
Una vez posicionado correctamente, el paciente debe
Se le indica que se acerque a la posición céntrica, trague y
sostenga el cuerpo de la lengua en el área posterior del paladar
blando. Esto reducirá la banda radiotransparente en la imagen
resultante que representa el espacio aéreo faríngeo
comúnmente superpuesto a través del ángulo de la mandíbula. A
continuación, se debe indicar al paciente que permanezca quieto
durante toda la exposición.
Radiografía cefalométrica
posteroanterior
La proyección cefalométrica PA, también llamada Proyección de Caldwell,
proporciona información relacionada con el ancho del cráneo, la simetría y
las proporciones verticales del cráneo, el complejo craneofacial y las
estructuras orales. Al igual que con la proyección lateral, el cefalograma PA
se utiliza para evaluar anomalías del crecimiento y traumatismos y para
planificar un tratamiento de ortodoncia / quirúrgico.
Posicionamiento del paciente
Figura 3-6 Paciente posicionado para un cefalograma PA. El plano
medio sagital del paciente es perpendicular al plano de la placa; el
plano de Frankfort es horizontal. Se coloca el posicionador nasal y se
registra el ajuste para exposiciones futuras. En este caso, el casete
de película se coloca lo más cerca posible del paciente.
secuencia. Una técnica radiográfica clínica adecuada es
esencial para obtener imágenes radiográficas óptimas.
En el cefalograma PA, el casete de película de 8 10 pulgadas se
coloca verticalmente dentro del soporte del casete del cefalostato, y
las varillas para las orejas bilaterales se giran 90 grados con respecto
a su orientación durante el procedimiento de proyección lateral; en
otras palabras, el paciente ahora estará frente a la película (Fig. 3-6). El
casete de película debe estar centrado en relación con el punto de
rotación del cefalostato y se debe seleccionar el colimador apropiado
para limitar el haz de rayos X. Se debe colocar un marcador de plomo
en una de las esquinas superiores del casete en la trayectoria del haz
de rayos X para indicar el lado derecho o izquierdo del paciente en la
película procesada.
El paciente se coloca dentro de las varillas para los oídos
frente al casete de película. El plano coronal medio del paciente
debe ser perpendicular al haz de rayos X y paralelo al plano de la
película. El plano de Frankfort debe ser nuevamente paralelo al
piso y la proyección anterior cantomeatal debe estar dirigida
hacia arriba 10 grados. Esta orientación es más crítica para el
cefalograma PA que la proyección lateral. La orientación del plano
de Frankfort debe ser tal que la porción petrosa del hueso
temporal se visualice por encima del maxilar y las regiones
superiores de las cavidades del seno maxilar, ubicándola así en la
porción inferior de las órbitas. También es imperativo que se
coloque un posicionador nasal en el puente de la nariz y se
registre su posición para que las futuras vistas PA del paciente
puedan compararse a lo largo del tiempo. El rayo central debe
entrar en la parte posterior del cráneo en la región occipital y salir
por la cara más anterior e inferior del hueso nasal. No es
necesario un protector de tejido blando con esta proyección y
debe retirarse del casete o del cabezal del tubo.
37
3 Técnica de cefalometría radiográfica
Fuente de rayos X
Imagen de objeto
Dispersión
Tiras de plomo
Dispersado
radiación
Película
Rejillas de rayos X
Cualquier fotón de rayos X cuya dirección inicial se dispersa al
salir del cabezal del tubo cefalométrico o por los tejidos duros o
blandos del paciente crea ruido de imagen o falta de nitidez en la
imagen resultante. En consecuencia, cualquier ruido añadido a la
imagen dificulta la visualización de las delicadas estructuras
anatómicas al enmascarar los detalles en la película. La radiación
en la radiografía cefalométrica a menudo se dispersa debido a la
densidad del cráneo, el volumen total de tejido que se irradia y las
configuraciones de kilovoltaje ocasionalmente altas que se usan
para producir estas películas. El factor individual más importante
para reducir la calidad diagnóstica de una radiografía
cefalométrica, aparte de la sobreexposición o subexposición de la
película, es la radiación dispersa.
El propósito de una rejilla de rayos X es reducir la cantidad de
radiación dispersa que llega a la película y así aumentar la nitidez y
proporcionar más detalles de las estructuras radiográficas. Una rejilla
de rayos X consta de pequeñas tiras de plomo configuradas paralelas
entre sí o en un patrón convergente con espaciadores
radiotransparentes colocados en el medio. El patrón de las tiras de la
rejilla puede ser lineal (todas las tiras orientadas vertical u
horizontalmente) o cruzadas en ángulos de 90 grados. La rejilla se
coloca entre el objeto que se está fotografiando y el casete de película
de rayos X. La mayoría de los fotones de rayos X que no viajan en la
misma dirección que el haz principal golpean las tiras de plomo y son
absorbidos (Fig. 3-7). Las rejillas lineales y cruzadas deben colocarse lo
más cerca posible del casete de película.
La mayoría de las rejillas de rayos X utilizadas en la radiografía cefalométrica
son rejillas enfocadas, que tienen tiras que están en un ángulo creciente.
38
Figura 3-7 La función de una rejilla de rayos X. Los
rayos X dispersos se absorben mientras se permite
que el haz primario alcance la película, evitando la
disminución de la nitidez o el detalle que se
produce en las radiografías debido a la radiación
dispersa.
Primario
Haz
Objeto
Red
película
desde el centro de la cuadrícula hacia afuera hacia la fuente del haz de
rayos X. Con una cuadrícula enfocada, hay una distancia focal precisa
desde la fuente de rayos X a la cuadrícula que debe mantenerse para
que la cuadrícula sea efectiva. Además, el centro de la rejilla debe
colocarse correctamente en relación con el rayo central de la cabeza
del tubo. Las rejillas con bandas paralelas entre sí en lugar de
enfocadas son indeseables porque absorben una mayor proporción
de energía en las regiones externas del haz donde los fotones son
más divergentes. Esto da como resultado una película con una
densidad que disminuye gradualmente desde el centro de la película
hacia afuera.
La eficacia de una rejilla para eliminar la radiación dispersa del haz
de rayos X está determinada por la relación entre la longitud de las
tiras y el tamaño de los espacios entre la rejilla. Cuanto mayor sea la
relación de la cuadrícula, mayor será el grado de absorción de la
dispersión y la nitidez de la imagen resultante. La relación de
cuadrícula más común en la radiografía cefalométrica es 8, con 80 a
100 pares de líneas o espacios por pulgada.
Sin embargo, existen dos desventajas al utilizar rejillas de rayos X.
Primero, aparece un patrón radiopaco tenue de la rejilla en la imagen
de la película. Este patrón puede ser problemático para algunos
médicos cuando intentan identificar estructuras óseas y producir
trazados cefalométricos. Sin embargo, las cuadrículas correctamente
diseñadas con tiras que son relativamente largas, pero muy delgadas,
producen imágenes tan mínimas que la mayoría de los médicos
pueden adaptarse al patrón visual. Cuantos más espacios de
cuadrícula entre tiras por pulgada, menos visible será la imagen de
cuadrícula. También hay rejillas disponibles que se mueven
ligeramente durante la exposición y, por lo tanto, no producen un
patrón de rejilla visible en la radiografía. Este tipo de rejilla móvil se
conoce comoRejilla Potter-Bucky.
 Combinaciones de película y pantalla

Tabla 3-1 Combinaciones de pantalla de película y velocidades relativas del sistema

Tipo de filme Pantallas intensificadoras Velocidad relativa de la película Caracteristicas

Kodak Ektavision G Ektavision (sensible al verde) 400 Alto contraste; imágenes nítidas de estructuras óseas y dentales

Kodak Ektavision L Ektavision (sensible al verde) 400 Amplia latitud para un mejor perfil de imagen y tejido blando; buenas estructuras óseas y dentales

Kodak T-Mat G Lanex Regular (sensible al verde) 400 Alto contraste; Imágenes detalladas de estructuras óseas y dentales, conservando una buena visibilidad de

los tejidos blandos.

Kodak T-Mat L Lanex Regular (sensible al verde) 400 Amplia latitud para un mejor perfil de imagen y tejido blando; buenas estructuras óseas y dentales Alto

Kodak T-Mat H Lanex Regular (sensible al verde) 800 * contraste; se puede cargar dos veces para producir dos películas originales

Kodak X-Omat DBF X-OMAT (sensible al azul) 200 Película sensible a la luz azul; excelente detalle de diagnóstico

* La velocidad es 400 cuando se carga doble, 800 cuando se carga con una sola película.

Además, debido a que parte de la densidad de la imagen se produce densidad con menos energía de exposición de la que sería necesaria si las
normalmente por radiación dispersa, los ajustes de exposición de las imágenes fueran producidas únicamente por fotones de rayos X. A su vez,
unidades cefalométricas deben aumentarse cuando se utilizan cuadrículas. esto reduce en gran medida la dosis de radiación que reciben los
Dependiendo del diseño de la cuadrícula, la energía de exposición de la pacientes.
unidad debe duplicarse o incluso triplicarse para producir una radiografía Actualmente, hay dos grupos principales de pantallas intensificadoras
de densidad igual a una hecha sin cuadrícula. Por lo tanto, se debe tener que se utilizan en procedimientos radiográficos extraorales (véase el
cuidado al hacer coincidir un cabezal de tubo cefalométrico y un sistema de cuadro 3-1). Las pantallas recubiertas con tungstato de calcio, que emiten
pantalla de película con un sistema de rejilla en particular. luz desde la parte azul del espectro de luz visible cuando son energizadas
por fotones de rayos X, se han utilizado en el pasado. Estas pantallas se
denominan pantallas convencionales o de emisión de azul y se utilizan en
combinación con una película extraoral azul convencional. En comparación
con otros sistemas, a la mayoría de las combinaciones de pantalla de
Combinaciones de película y pantalla
película azul se les asigna una velocidad de película relativa arbitraria de
200.
Todas las unidades radiográficas cefalométricas utilizan La mayoría de las unidades de rayos X más nuevas utilizan pantallas
casetes herméticos equipados con dos pantallas internas intensificadoras recubiertas con gadolinio y lantano, que emiten luz verde
intensificadoras de rayos X. El tipo de características de y se conocen como pantallas de tierras raras. Las combinaciones de
imagen deseadas dicta el tipo de película utilizada, y la pantalla y película de tierras raras son hasta ocho veces más eficientes en
combinación adecuada entre pantallas y películas es la conversión de energía de rayos X en luz que los sistemas convencionales
fundamental (Tabla 3-1). La película se coloca dentro del de tungstato de calcio. La mayoría de los sistemas de tierras raras
casete entre las dos pantallas en condiciones de cuarto requieren la mitad de la energía de rayos X que necesita un sistema de
oscuro. Las pantallas emiten una imagen de luz visible pantalla convencional para producir una radiografía de densidad
azul o verde cuando se irradian con energía de rayos X. comparable. Por lo tanto, es común ver que los sistemas de tierras raras de
Por lo tanto, la imagen latente de la radiografía alta velocidad se describen con una velocidad de película relativa de 400.
cefalométrica es producida principalmente por la luz de Los diferentes sistemas de pantalla de película también varían en su
las dos pantallas en lugar de por los propios fotones de capacidad para producir detalles finos de estructuras pequeñas y tonos de gris
rayos X. El estrecho contacto entre las pantallas y la contrastantes. La nueva tecnología de cristal ha dado como resultado cristales de
película entre ellas es esencial para obtener radiografías haluro de plata aplanados y simétricos, como en la serie de películas T-Mat de
con una nitidez de imagen óptima. Kodak, que son más eficientes que los cristales convencionales en forma de
Las pantallas emisoras de luz se denominan intensificando guijarro. Por lo tanto, estas películas producen una nitidez y un detalle de
debido a su capacidad para producir imágenes cinematográficas de imagen superiores al tiempo que conservan la alta velocidad.

39
3 Técnica de cefalometría radiográfica
ventajas. También se encuentran disponibles películas que proporcionan una
amplia latitud de imagen con diferentes tonos de gris. Estas películas tienen
menos contraste visual para obtener imágenes de estructuras óseas, pero
producen imágenes superiores de tejidos blandos.
También hay un sistema sensible al verde, el sistema de pantalla de
película Ektavision de Kodak, que tiene un tinte que absorbe la luz debajo
de ambas emulsiones. Se dice que esta configuración bloquea la luz de
cruce de un lado de la película a la otra emulsión, reduciendo así el
desenfoque de la imagen.
La selección de combinaciones de película y pantalla debe basarse
en las características de imagen deseadas por el médico. Es
absolutamente esencial hacer coincidir adecuadamente las películas
radiográficas con el sistema de pantalla apropiado cuando se
obtienen radiografías cefalométricas. El tiempo de exposición o el
ajuste de miliamperios de la unidad de rayos X deben reducirse en un
50% cuando se cambia de un sistema de 200 a 400 velocidades.
Además, el tipo de sistema de exposición empleado impone
limitaciones y requisitos estrictos a los procedimientos y equipos del
cuarto oscuro. Esto se analiza en detalle más adelante en este
capítulo.
A diferencia de la radiografía intraoral, la colocación de dos
películas extraorales dentro del casete de película para producir dos
radiografías originales sin cambiar los parámetros de exposición da
como resultado dos radiografías con la mitad de la densidad de
película deseada. La carga doble de película en el casete permite que
la luz de una sola pantalla intensificadora llegue a cada película. Sin
embargo, hay una película, Kodak T-Mat H, que permite tomar dos
radiografías originales sin duplicar la energía de exposición. Esta
película está diseñada con una velocidad relativa muy alta; cuando
tiene doble carga, la velocidad coincide con la de los casetes cargados
con una sola película.
Generadores de Rayos X
En el pasado, las unidades radiográficas cefalométricas con cabezales
de tubo sofisticados y costosos más comúnmente utilizados para
radiografías médicas eran esenciales para obtener radiografías
cefalométricas óptimas. El uso de estos cabezales de tubo, que podían
funcionar a niveles de 100 mA o más, era necesario para los tiempos
de exposición cortos que reducían los artefactos debidos al
movimiento del paciente. Como se mencionó anteriormente, esta
gran cantidad de energía de rayos X era necesaria debido a las
combinaciones de pantalla y película convencionales relativamente
lentas. El uso de una configuración de miliamperios tan alta fue capaz
de mantener los tiempos de exposición muy por debajo de 0,5
segundos. Sin embargo, el alto miliamperio produjo simultáneamente
temperaturas extremadamente altas en el punto focal del ánodo de la
cabeza del tubo durante la toma de imágenes. Se utilizaron ánodos
giratorios para reducir el calor entregado al área objetivo confinada y
así proteger la cabeza del tubo de daños.
40
se dedicó a un solo levantamiento radiográfico, es decir, cefalometría.
Hoy en día se utilizan muchas de estas unidades cefalométricas
dedicadas. Además, ciertas unidades cefalométricas con ánodos
giratorios también pueden producir tomógrafos lineales de la
articulación temporomandibular (fig. 3-8).
Muchos médicos ahora están usando unidades panorámicas con
capacidades cefalométricas, comúnmente llamadas unidades pan / ceph
(Figura 3-9). Con los sistemas de tierras raras más rápidos mencionados
anteriormente, los ajustes de 12 mA y 75 kVp pueden mantener los
tiempos de exposición cefalométrica en 0,5 segundos o menos. Estos
tiempos de exposición son capaces de mantener los artefactos de
movimiento al mínimo cuando no se utilizan rejillas de rayos X. El cabezal
del tubo pan / cefalorraquídeo, además de ser menos costoso que las
unidades dedicadas, también funciona al producir estudios radiográficos
panorámicos y, en algunos casos, de la articulación temporomandibular.
Ambas proyecciones se utilizan comúnmente para análisis radiográficos de
ortodoncia. Las unidades pan / ceph avanzadas actuales se alinean
automáticamente (incluida la selección del colimador de haz apropiado)
para los nodos cefalométricos panorámicos y laterales o PA. Como se
discutió anteriormente, algunas unidades de este tipo también tienen
protectores o atenuadores de tejido blando ubicados dentro o cerca del
cabezal del tubo.
También están disponibles adaptadores cefalométricos que
utilizan los cabezales de tubo convencionales más comúnmente
utilizados en radiografías intraorales (Fig. 3-10). En una configuración,
el cabezal de tubo convencional está montado permanentemente en
una columna verticalmente transversal que también está conectada al
soporte de la película de cefalostato y se puede mover hacia arriba o
hacia abajo para ajustar la altura del paciente. En algunos casos, la
cabeza del tubo permanece unida a su brazo de posicionamiento
montado en la pared y se puede soltar de un sistema de bloqueo de
cabeza de tubo cefalométrica, lo que permite tomar radiografías
periapicales y de mordida. Otra configuración común consiste en
montar permanentemente un cabezal de tubo convencional y un
cefalostato separado con soporte de casete en una pared en
alineación fija. A continuación, se utiliza una silla motorizada para
subir o bajar al paciente a la posición adecuada en relación con el haz
de rayos X y el cefalostato.
Procesamiento de películas
La técnica de exposición adecuada produce imágenes cefalométricas de alta
calidad solo cuando se utiliza el procesamiento de película adecuado. Las
películas extraorales utilizadas con pantallas intensificadoras registran imágenes
latentes de luz fluorescente visible y, por lo tanto, son más sensibles a las fugas
de luz en el cuarto oscuro de procesamiento. Se debe tener cuidado para
asegurar que todas las fugas de luz se eliminen del cuarto oscuro para evitar el
empañamiento de la película. La película cefalométrica no se puede revelar con
la mayoría de los cargadores de luz diurna teñidos de ámbar sin usar una
cubierta opaca. Además, la posibilidad de
 Procesamiento de películas

Figura 3-8 Cabezal de rayos X con ánodo giratorio y Figura 3-9 Unidad combinada Planmeca ProMax pan / ceph. Figura 3-10 Sistema cefalométrico con un cabezal de

colimador rectangular ajustable. Esta unidad también Tenga en cuenta que el rayo entra por el lado izquierdo del tubo intraoral convencional unido a un brazo que alinea

tiene la capacidad de producir tomógrafos de la paciente cuando la unidad está en modo cefalométrico. rígidamente el haz de rayos X y el cefalómetro. Tenga en

articulación temporomandibular. (Cortesía de Planmeca USA.) cuenta que el colimador de cabeza de tubo debe girarse

90 grados para exponer un cefalograma PA.

La exposición accidental a la luz de las películas es extremadamente alta cuando se

Tabla 3-2 Combinaciones Film-Safelight
utilizan estos cargadores en lugar de un cuarto oscuro.

Las luces de seguridad del cuarto oscuro también deben usarse Filtro de luz de seguridad Color Película

correctamente, incluida la combinación del filtro de luz de seguridad apropiado Kodak ML-2 Ámbar Películas intraorales de velocidad D

con el tipo de combinación de película y pantalla que se esté utilizando (Tabla Kodak 6-B rojo Películas intraorales de velocidad

3-2). Los filtros de película intraoral de color ámbar, como el Kodak ML-2, solo F X-Omat DBF

son seguros para las películas intraorales. La Kodak Wratten 6B es segura para
películas intraorales y sensibles al azul, pero empaña las películas sensibles al
verde. La Kodak GBX-2 es segura para todas las películas dentales disponibles
actualmente. Sin embargo, es importante tener en cuenta que las películas no
son totalmente insensibles a la luz que emana de las luces de seguridad
adecuadas. Independientemente del filtro utilizado, las bombillas de luz de
seguridad no deben tener una potencia superior a 15 W y deben colocarse al
menos a 4 pies de distancia del área de la superficie de trabajo. El tiempo de
trabajo con luces de seguridad también debe ser lo más breve posible.
A medida que las películas se han vuelto más rápidas, la cantidad de luz
emitida por las luces de seguridad, por necesidad, se ha reducido. Los filtros
como el GBX-2 producen tan poca luz que, en la mayoría de los casos, la película
expuesta a menudo se inserta en el procesador y una película no expuesta se
coloca dentro del casete vacío antes de que la luz de seguridad proporcione una
iluminación útil al operador. Independientemente, en la mayoría de los estados,
las luces de seguridad son obligatorias para los cuartos oscuros.
Una vez que el cuarto oscuro esté completamente a prueba de luz y
debidamente iluminado, puede comenzar el procesamiento de la película.
Si es posible, el nombre del paciente y la fecha de exposición de la película
deben registrarse después del revelado en un área no expuesta de la
película con una impresora de fuente de luz, en lugar de hacerlo a mano. El
procedimiento de procesamiento automático consta de la siguiente
secuencia: revelado, fijación, lavado de película y secado de película.
Cuando las películas se procesan manualmente, debe haber un breve ciclo
de enjuague entre el revelado y la fijación.
Kodak GBX-2 Rubí Kodak T-Mat G
Kodak T-Mat L
Kodak Ektavision G
Kodak Ektavision L
En general, el procesamiento manual de radiografías
cefalométricas a 70 ° F requiere un ciclo de revelado de 5 minutos
seguido de un enjuague de 30 segundos y un ciclo de fijación de 10
minutos. La duración del desarrollo varía según la temperatura de las
soluciones de procesamiento. Las radiografías siempre deben
procesarse utilizando un método preciso de tiempo-temperatura
según lo recomendado por las pautas de los fabricantes de productos
químicos y procesadores correspondientes. Es necesario un ciclo de
lavado de al menos 20 minutos para producir películas con calidad de
archivo. De lo contrario, la solución fijadora continuará actuando
sobre la película después del procesamiento y eventualmente teñirá o
decolorará la imagen y puede destruir su contenido de diagnóstico.
Los procesadores automáticos suelen producir una película
procesada seca en unos 5 minutos. Al igual que con el procesamiento
manual, los parámetros de tiempo y temperatura recomendados

41
3 Técnica de cefalometría radiográfica
por los fabricantes deben cumplirse con precisión. Las variaciones de
estas recomendaciones pueden producir películas que parecen
óptimas a primera vista, pero con una inspección más cercana y el
tiempo pueden sufrir una nitidez y un contraste inadecuados o
decoloración. Además, dado que la película pasa a través de las
soluciones de procesamiento mediante un delicado sistema de
transporte de rodillos, la limpieza y los cambios químicos adecuados y
consistentes son esenciales para obtener imágenes óptimas de
manera consistente. La configuración del procesador "Endo" nunca
debe usarse para revelar películas cefalométricas.
Las soluciones de procesamiento automático están configuradas para un uso
a temperaturas más altas (aproximadamente 80 ° F) y tiempos de revelado más
cortos. Los productos químicos de procesamiento manual nunca deben usarse
en procesadores automáticos y viceversa. Las pruebas de control de calidad del
procesamiento dental están disponibles y deben usarse a diario antes de
procesar las películas de los pacientes.
El procesamiento óptimo de la película debe ir seguido de una
visualización óptima de la película. Las imágenes radiográficas de las
estructuras óseas finas del cráneo y el contorno de los tejidos blandos
deben visualizarse para trazar y posteriormente interpretar las radiografías
cefalométricas. Idealmente, debería usarse una caja de visualización con
intensidad de luz variable. La superficie de visualización debe estar
enmascarada al tamaño exacto de la radiografía, permitiendo así que solo
la luz que pasa a través de la película llegue a los ojos. Además, la
habitación solo debe estar retroiluminada, lo que reduce el
deslumbramiento externo en la superficie de la película.
Protección de radiografía
Principios
Todos los tejidos humanos se ven afectados por la radiación ionizante, en
particular las células con tasas mitóticas elevadas, como las que se
encuentran en los tejidos productores de sangre y los órganos
reproductores. Sin embargo, los beneficios proporcionados a los pacientes
por las exposiciones cefalométricas realizadas de manera segura superan
en gran medida el pequeño riesgo que implica cuando los dentistas utilizan
la radiación con prudencia. Los médicos deben asegurar al paciente, al
técnico y al resto del personal del consultorio que se han tomado las
medidas de higiene de radiación óptimas. Cualquier medida que se tome
para reducir la exposición y la radiación dispersa a los pacientes también
brinda protección a otras personas en el área inmediata. Los equipos
radiográficos deben instalarse de acuerdo con las normas
gubernamentales y los funcionarios de salud pública estatales y / o locales
deben someter a prueba periódicamente su seguridad. Antes de que los
pacientes estén expuestos, el médico debe conocer las pautas y
procedimientos de seguridad radiológica para ese estado. Dado que hay
variaciones de un estado a otro con respecto a dichos códigos, esta
discusión solo cubrirá ciertos fundamentos de la seguridad radiológica.
El médico siempre debe determinar la necesidad y el
pedido de radiografías cefalométricas solo después de una
42
examen clínico e histórico completo del paciente. Ya no es
aceptable solicitar radiografías de forma rutinaria basándose
únicamente en el tiempo; más bien, deben ordenarse caso por
caso después de aplicar los criterios de selección adecuados. Una
vez que el médico crea que el paciente puede beneficiarse del
estudio radiográfico, se deben obtener las radiografías deseadas.
La mayoría de los pacientes asume erróneamente que las radiografías
cefalométricas, cuyos rayos penetran todo el cráneo y apuntan a una película
más grande, son más peligrosas que las radiografías intraorales. Este no es el
caso. Como se mencionó anteriormente, las películas radiográficas que utilizan
pantallas intensificadoras de tierras raras son más rápidas y, por lo tanto,
requieren mucha menos radiación para alcanzar la densidad de película óptima
que las películas intraorales. Además, dado que la distancia de la fuente al
objeto en la radiografía cefalométrica es mucho mayor que en la radiografía
intraoral, los fotones de rayos X viajan relativamente paralelos entre sí y el
patrón del haz es menos divergente. Esto disminuye la cantidad de exceso de
volumen de tejido expuesto y, por lo tanto, reduce la radiación de dispersión.
Incluso teniendo en cuenta que la exposición facial
patrón cuando se utiliza colimación cefalométrica es un 810-
pulgadas de área, las exposiciones de los sistemas
cefalométricos modernos equivalen a dos a cuatro radiografías
periapicales y una dosis corporal total igual a 1 día de radiación
natural de fondo.
Aunque la exposición cefalométrica es baja, la protección
radiológica de los pacientes siempre debe seguir el principio ALARA
de mantener las dosis de radiación "as lAy as rfácilmente a"Se deben
emplear prácticas de protección razonables, como usar las
combinaciones de película-pantalla más rápidas, mantener la
colimación adecuada del haz (no más grande que la película en sí) y
utilizar delantales o escudos protectores de plomo, a menos que
comprometan la calidad del diagnóstico. Si bien la cantidad de
radiación dispersa que llega a los órganos reproductores es
prácticamente inconmensurable en la radiografía cefalométrica, un
delantal de plomo es una pequeña imposición y reduce el 90% de la
dispersión que podría llegar a esos tejidos. Sin embargo, en muchos
casos, debido a que los collares tiroideos pueden obliterar áreas de
interés en el área de los tejidos blandos cervicales, su uso puede no
ser práctico. Finalmente, como se mencionó anteriormente,Las
ventajas de los sistemas de rejilla de rayos X y el aumento resultante
en la nitidez de la imagen deben sopesarse con el aumento de
exposición del paciente que se necesita para lograr la densidad de
película adecuada.
La protección de los operadores de rayos X y el personal de la oficina se
proporciona mediante el blindaje de la pared operatoria, el mantenimiento
de la distancia adecuada para el operador y las prácticas de protección del
paciente detalladas anteriormente. Los operadores deben poder pararse al
menos a 6 pies de distancia de la fuente de dispersión de rayos X (es decir,
la cabeza del paciente y fuera del haz primario). Si el operador no puede
alcanzar la distancia deseada, debe proporcionarse una barrera protectora
que también debería permitirle al operador ver al paciente durante la
exposición (Fig. 3-11). Las paredes y ventanas de vidrio de los quirófanos
de rayos X no necesariamente
 Lectura sugerida

requieren revestimiento de plomo, particularmente aquellos que no son

golpeados por la viga principal. Ciertos espesores de material de
construcción convencional pueden proporcionar una protección
equivalente a los equivalentes relativos de la pared de plomo. Los
requisitos de construcción de la sala dependen de factores como la
distancia desde la unidad a las paredes, la dirección del haz principal, la
fuerza máxima de la unidad de rayos X, la ocupación de la sala adyacente y
el número de estudios de películas que se toman por día. Se debe
consultar a las agencias locales de salud radiológica cuando se construyen
los quirófanos o se instalan nuevos equipos radiográficos.
Los niveles máximos de irradiación establecidos por el
gobierno se establecen para proteger a las personas cuyo
trabajo implica el uso diario de equipos radiográficos. La
dosis máxima de rayos X (MPD) actualmente permitida para el
personal expuesto ocupacionalmente es de 20 mSv por año.
Figura 3-11 Instalación cefalométrica que utiliza una pared revestida de plomo fijada
Al principio, puede ser deseable cuantificar las exposiciones
permanentemente y una ventana de observación de vidrio emplomado para proteger al
del personal de oficina a través de dispositivos de control de
operador de los rayos X dispersos.
rayos X comúnmente denominados placas de película. Sin
embargo, si se siguen los principios de protección descritos
en este capítulo y las pautas estatales y locales, la exposición
del operador estará muy por debajo de los niveles
establecidos de MPD. La exposición extremadamente baja de
los equipos de rayos X dentales sigue siendo válida para los Una mejor técnica y atención a los detalles al exponer y procesar tales
tejidos fetales de las operadoras embarazadas. Si la estudios radiográficos dará como resultado imágenes con la
exposición total de una operadora de rayos X embarazada densidad, el contraste y la nitidez óptimos necesarios para obtener
permanece por debajo del MPD ocupacional, resultados de tratamiento exitosos.

Resumen Lectura sugerida

Los trazados cefalométricos y las mediciones y el análisis a través de
radiografías cefalométricas son extremadamente valiosos para
formular un plan de tratamiento de ortodoncia exitoso. Apuntalar-
Goaz PW, Blanco SC. Radiología oral: principios e interpretación, ed.
3. San Luis: Mosby, 1994.
Kasle MJ. An Atlas of Dental Radiographic Anatomy, ed 4. Filadelfia
phia: Saunders, 1994.

43

Técnica de rastreo y
Identificación de hitos
Página W. Caufield
Técnica de rastreo
Antes de intentar trazar una radiografía cefalométrica de la cabeza, el
médico debe familiarizarse completamente con la anatomía
macroscópica de la cabeza, en particular los componentes óseos del
cráneo y la cara. Se puede consultar cualquier libro de texto estándar
sobre este tema.1 El acceso a un cráneo seco también es útil
inicialmente como ayuda para identificar los diversos puntos de
referencia óseos.
Es importante reconocer que un cefalograma bidimensional
representa un objeto tridimensional y que las estructuras
bilaterales se proyectan sobre la película. El médico debe poder
distinguir las estructuras bilaterales y trazarlas de forma
independiente porque, en la mayoría de los casos, los contornos
de izquierda a derecha no se superponen perfectamente debido
a la asimetría facial, una mayor ampliación de la imagen en el
lado del cráneo más alejado de la placa y Colocación imperfecta
del paciente en el cefalostato (ver capítulo 3). Esto último es una
fuente de error considerable en la cefalometría, y se debe tener
especial cuidado en verificar la alineación de la cabeza justo
antes de exponer la película. Además, el plano medio de la cara
debe corresponder a la regla vertical del cefalostato.
Por convención, las estructuras bilaterales (p. Ej., Las ramas y los bordes
inferiores de la mandíbula) se trazan primero de forma independiente.
capítulo 4
ly. Luego se dibuja una línea discontinua por aproximación visual para
representar el promedio de estas dos líneas (Fig. 4-1).
Todos los puntos de referencia bilaterales que están presentes se
encuentran en el contorno "promedio" de un hueso específico, como la
mandíbula.
Rastreo de suministros y equipo
Se recomiendan los siguientes elementos para trazar una película de
cabeza:
1. Un cefalograma lateral, cuyas dimensiones habituales son de 20 a
25 cm. Los pacientes con asimetría facial a menudo requieren una
radiografía de cabeza posteroanterior frontal.
2. Papel de calco mate de acetato, 0,003 pulgadas de grosor 8
pulgadas 10 pulgadas.
3. Un lápiz de dibujo afilado de 3H o un rotulador muy fino.
4. Cinta de enmascarar.
5. Algunas hojas de cartón (preferiblemente negro), que midan
aproximadamente 6 12 pulgadas y un tubo de cartón hueco.
6. Una plantilla de trazado de símbolo de diente y transportador para dibujar los
dientes (opcional). La mayoría de las plantillas (p. Ej., Unitek) tienen orificios
redondos para trazar el contorno de las varillas para las orejas.
45
4 Técnica de rastreo e identificación de hitos
Órbitas
Crestas clave
Mandíbula
Figura 4-1 Se utiliza una línea discontinua para promediar imágenes bilaterales en el rastreo.
7. Moldes dentales recortados hasta la máxima intercuspidación de los
dientes en oclusión.
8. Viewbox (reóstato variable deseable pero no esencial).
9. Sacapuntas y goma de borrar.
Consideraciones generales para el seguimiento
Empiece colocando el cefalograma en la caja de visualización con la imagen
del paciente hacia la derecha. (Por convención, la placa de cabeza lateral
está orientada hacia la derecha para la mayoría de los análisis de
ortodoncia. *) Pegue las cuatro esquinas de la radiografía a la caja de
visualización. Con un bolígrafo negro de punta fina de fieltro, dibuje tres
cruces en la radiografía, dos dentro del cráneo y una sobre el área de las
vértebras cervicales (Fig. 4-2). Estos cruces de registro permiten reorientar
el trazado de acetato en la película para una verificación posterior o en el
caso de que la película se desplace durante el procedimiento de trazado, lo
que no es infrecuente. A continuación, coloque la película de acetato mate
sobre la radiografía y péguela con cinta adhesiva a la radiografía y al visor.
(El lado brillante de la película de acetato se coloca hacia abajo, contra la
radiografía.) Después de colocar firmemente la película de acetato, trace
los tres registros
* Históricamente, las medidas antropológicas se tomaron con el cráneo hacia la
izquierda. Tanto el análisis de malla de Moorrees como el análisis de Björk están
orientados antropológicamente (es decir, mirando hacia la izquierda). Si se realiza uno
de estos análisis, oriente la placa de cabeza hacia la izquierda.
46
Figura 4-2 Colocación de tres cruces de orientación.
cruces. Escriba el nombre del paciente, el número de registro, la edad en
años y meses, la fecha en que se tomó el cefalograma y su nombre en la
esquina inferior izquierda del trazado de acetato. Comience a rastrear
como se describe en la siguiente sección. Use una presión suave y continua
sobre el lápiz; Siempre que sea posible, trace las líneas de la imagen sin
detener y / o levantar el lápiz de la película de acetato. Evite borrados.
Consulte los modelos dentales al delinear los dientes incisivos y molares,
teniendo cuidado de representar los dientes derecho e izquierdo.
Las líneas de sombra tenues en el contorno del perfil de tejido
blando (p. Ej., Columna nasal anterior, nasión) se pueden visualizar
más fácilmente enmascarando las áreas claras y radiopacas de la
radiografía con una o más hojas de papel de cartón negro.
Para ciertas aplicaciones, como estudios seriados o posteriores al
tratamiento, es útil rastrear la mayor cantidad de anatomía posible en
las áreas de la base del cráneo, el paladar y la mandíbula (incluido,
cuando sea visible, el canal mandibular) para proporcionar una mejor
base para superponer los seriales. radiografías.
Técnica de trazado escalonado
Se proporciona una copia del cefalograma de un paciente en el
CD-ROM que acompaña a este libro. También se incluyen en el CD
plantillas para permitir la comparación de los calcos con los del
autor. Las plantillas progresan en secciones, comenzando por el
perfil de tejidos blandos y seguidas por las estructuras óseas de la
base del cráneo, el maxilar y, finalmente, la mandíbula.

Después de completar cada sección, la plantilla debe
orientarse sobre el trazado para comparar. Si las
discrepancias son evidentes, las diferencias deben resolverse
antes de pasar a la siguiente sección. Siguiendo este patrón,
se puede monitorear el progreso y hacer correcciones cuando
sea necesario.
Sección 1: Perfil de tejidos blandos,
cráneo externo y vértebras
1. Dibuje tres cruces de registro (vea la Fig. 4-2).
2. Trace el perfil de tejido blando. A menudo es necesario enmascarar la
luz que llega a través de estructuras óseas radiopacas (luz intensa)
para visualizar mejor las tenues sombras de los tejidos blandos.
(Utilice láminas de cartón para enmascarar para este propósito).
3. Trace el contorno externo del cráneo desde el hueso frontal
hasta, pero sin incluir, el hueso nasal y el hueso occipital. Los
contornos de las apófisis mastoides bilaterales bastante
débiles del hueso temporal a menudo oscurecen el contorno
de los cóndilos occipitales. (Los procesos mastoideos son
más grandes y más pronunciados en los machos que en las
hembras).
4. Trace el contorno del atlas y el eje (primera y segunda
vértebras cervicales, respectivamente). Las madrigueras o la
apófisis odontoides del eje pueden ser útiles posteriormente
como guía para localizar el punto basion, el punto más
posteroinferior en el borde anterior del foramen magnum.
La apófisis odontoides "apunta" a basion.
Después de completar los pasos 1 a 4, superponga la Plantilla 1 (vea las
plantillas en el interior de la contraportada del CD) y evalúe su trazado.
Sección 2: base del cráneo, borde interno del
cráneo, seno frontal y varillas para las orejas
5. Trace el borde interno del cráneo, que es aproximadamente
paralelo a los bordes externos de los huesos frontal, parietal
y occipital trazados en la Sección 1. La tabla interna del
cráneo está menos definida que los contornos externos
debido a su irregularidad interna. superficie. Se ajusta al
contorno del cerebro y su suministro de sangre y se
confunde aún más con las imágenes bilaterales. Coloque
líneas de trazado en la unión entre las estructuras
radiopacas y radiotransparentes. (Las estructuras internas
detalladas del cráneo son útiles al orientar los cefalogramas
longitudinales o seriados para evaluar los cambios en el
crecimiento y los efectos del tratamiento de ortodoncia. Esto
se debe a que el cráneo sufre pocos cambios después de que
el niño alcanza los 7 años de edad).
6. Trace los techos orbitarios, separando los globos oculares de la
fosa craneal anterior. Estas estructuras pueden ser difíciles de
identificar debido a su composición fina como el papel,
Técnica de rastreo
ocurrencia bilateral y forma irregular. (La inclusión de las
líneas opacas que rodean las órbitas puede ser valiosa
cuando se superpone la radiografía en serie.) Continúe
trazando posteriormente a lo largo de la cara superior
del hueso esfenoides hasta la fosa pituitaria.
7. Trace el contorno de la fosa pituitaria o silla turca (silla de
montar turca) y las apófisis crinoides anterior y posterior
bilaterales en forma de espina.
8. Trace el plano esfenoidal, que se encuentra anterior a la silla
turca, y continúe trazando, cuando sea visible, el contorno
fenestrado débil que representa la superficie superior de la
placa cribiforme del hueso etmoides. Esta estructura,
aunque ocurre a lo largo de la línea media, a veces se ve
oscurecida o confundida con las crestas óseas en los techos
de las órbitas que se representan como líneas opacas
irregulares. Cuando se traza, esta estructura generalmente
se representa mediante una línea discontinua que describe
con mayor precisión su verdadera configuración.
9. Trace los contornos de los senos frontales bilaterales. (Los senos
frontales son más grandes y más prominentes en los hombres
que en las mujeres y aumentan de tamaño a medida que el niño
se acerca a la madurez).
10. Trace el dorso de la silla turca, si es visible (a menudo está oculto
por los clinoides posteriores). Continúe posteroinferiormente por
la cara superior de la base posterior del cráneo o clivus.
11. Trace posteriormente la porción superior de la línea media del
hueso occipital, que termina en el borde anterior del
foramen magnum.
12. Trace el contorno del piso bilateral de la fosa craneal
media (margen superior de las alas mayores del
hueso esfenoides).
13. Trace las varillas de la oreja izquierda y derecha, si
son visibles en el cefalograma, utilizando una
plantilla diseñada para ese propósito. Algunos
médicos afirman que los audífonos perfectamente
concéntricos son esenciales para un buen
cefalograma. Detrás de esta afirmación está la
suposición de que el meato auditivo externo es
bilateralmente simétrico, algo raro en la
naturaleza. Otros radiógrafos señalan que el borde
superior del meato externo (porion), aunque se
identifica fácilmente en una muestra de cráneo
seco, solo puede aproximarse aproximadamente
con varillas para las orejas; por lo tanto, algunos
médicos omiten por completo las varillas para los
oídos. Otros han sugerido usar solo una varilla
para la oreja para ayudar a orientar inicialmente al
paciente y luego colocarlo en la posición natural de
la cabeza (consulte el capítulo 14).
Después de completar la Sección 2, superponga la Plantilla 2 (ver CD)
y verifique su progreso.
47
4 Técnica de rastreo e identificación de hitos
Sección 3: Maxilar y estructuras
relacionadas, incluidos el hueso nasal y
las fisuras pterigomaxilares
14. Trace el contorno del hueso nasal. Las características
morfológicas exactas de la punta anteroinferior del hueso
nasal a menudo son difíciles de visualizar debido a su
delgadez. Ver esta área a través de un tubo hueco de papel
toalla puede ser útil para determinar su morfología exacta. A
continuación, trace la sutura nasofrontal.
15. Trace, cuando sea visible, el contorno del hueso nasal y
maxilar delgado que rodea la abertura nasal o piriforme.
A veces se puede identificar la sutura nasomaxilar.
16. Trace los márgenes orbitarios laterales y las crestas infraorbitarias.
Ambas son estructuras bilaterales que rara vez se representan como
un solo contorno.
17. Trace el contorno de las crestas clave bilaterales, que
representan los procesos cigomáticos del maxilar. Al igual
que en el borde lateral y el piso de las órbitas, las crestas
clave izquierda y derecha rara vez se superponen
perfectamente. Además, el segmento maxilar de la cresta de
la llave es simplemente un denso engrosamiento del hueso
en lugar de una marca bien delineada; esto contribuye a su
esquema a veces incierto. El contorno posterior de la cresta
clave se extiende hacia arriba para unirse a los límites
dorsales de las órbitas en la fosa infratemporal. Su contorno
corre paralelo a los bordes laterales de las órbitas y puede
confundirse con el borde lateral porque su sombra suele ser
más clara.
18. Trace los contornos bilaterales de las fisuras
pterigomaxilares. Estos contornos representan la
unión entre la cara más posterior del maxilar y el
proceso pterigoideo del hueso esfenoides. La fisura
pterigomaxilar en forma de lágrima se extiende por
debajo de las tuberosidades del maxilar y es útil para
localizar la espina nasal posterior, a menudo oscura,
porque apunta hacia ella.
19. Trace la espina nasal anterior del maxilar, cuya punta es
muy delgada y apenas perceptible en las radiografías.
Utilice un tubo de cartón o cinta adhesiva para
determinar su morfología exacta.
20. Trace el contorno superior del suelo nasal que separa
las cavidades oral y nasal. Traza la estructura más
radiopaca.
21. Trace el límite posterior del paladar óseo, que es la
espina nasal posterior.
22. Trace el contorno de los primeros molares superiores, que rara
vez se superponen exactamente y, a menudo, son difíciles de
rastrear debido a su pronunciada densidad. Por convención,
consulte los modelos dentales y dibuje los molares izquierdos
superiores y mandibulares. Si la relación molar no es simétrica,
dibuje los antímeros con una línea de puntos.
48
Las uniones de cemento esmaltado, rara vez visibles, se
pueden dibujar artísticamente si se desea. Deben trazarse
los premolares o molares primarios para establecer el plano
funcional de oclusión.
23. Trace el contorno anterior del maxilar desde la espina nasal
anterior hacia abajo. Incluya el hueso maxilar delgado que
recubre las raíces de los incisivos superiores.
24. Trace el contorno de los incisivos superiores. Por
convención, se traza el incisivo más anterior. Sin
embargo, si el diente más anterior está muy desplazado,
trace un incisivo en una posición más normal. Algunos
médicos incluyen el canal pulpar en su trazado para
determinar la inclinación del diente. Si bien hay plantillas
disponibles para el trazado de incisivos y molares, se
desaconseja su uso porque solo contribuyen a la estética.
Después de completar la Sección 3, superponga la Plantilla 3 (ver CD)
y verifique su progreso.
Sección 4: Mandíbula
25. Trace el borde anterior de la sínfisis de la mandíbula,
incluida la fina capa de hueso que recubre las raíces
de los incisivos mandibulares.
26. Trace el espacio medular interno de la sínfisis. Algunos
médicos utilizan las características morfológicas de la
sínfisis para estimar el soporte óseo apical para colocar
los incisivos. Otros utilizan esta área para superponer
cefalogramas seriados.
27. Trace los bordes inferiores de la mandíbula. La mayoría de las
veces, los contornos izquierdo y derecho son evidentes. Como se
indicó anteriormente, trace ambos contornos y luego "promedie"
usando una línea discontinua.
28. Trace la cara posterior de las ramas, que generalmente se ven
como estructuras bilaterales.
29. Trace los cóndilos mandibulares, que rara vez son
visibles en los cefalogramas debido a la densidad del
hueso circundante y las varillas auriculares. (Björk
sugirió que al trazar el contorno del cóndilo, se debe
realizar un cefalograma adicional con la boca del
paciente abierta para que los cóndilos se desplacen
hacia abajo y se visualicen más fácilmente).
30. Trace, cuando sea visible, las muescas mandibulares y las
apófisis coronoides.
31. Trace la cara anterior de las ramas por debajo de la
apófisis alveolar y envuelva los molares inferiores. Una
vez más, estas estructuras son bilaterales y a menudo
vagas. Cuando esté visible, trace el contorno del canal
mandibular. Esta estructura es útil para superponer
radiografías en serie.
32. Trace los primeros molares mandibulares, consultando los
modelos dentales para representar la relación molar real del
paciente. Los dientes anteriores al primer molar se remontan a

establecer el plano funcional de oclusión y
estimar la curva de Spee.
33. Trace el incisivo mandibular más anterior. Nuevamente, si
el incisivo más anterior está muy desplazado, trace un
incisivo en una posición más normal. Si el conducto
radicular es visible, rastree eso también.
Después de completar la Sección 4, compare su trazado con la Plantilla 4
(consulte el CD).
Identificación de hitos
cefalométricos
Después de completar el trazado y compararlo con los de las plantillas
1 a 4, el trazado debe eliminarse del cuadro de visualización y de la
radiografía. Como se ilustra en la figura 4-1, los contornos bilaterales
deben promediarse y representarse con una línea discontinua. Todas
las designaciones posteriores de puntos de referencia bilaterales
deben ubicarse en la línea promediada.
Para los propósitos de este libro y como regla general, solo los
puntos que representan puntos de referencia deben colocarse
directamente en el trazado original. Una vez que se designan los
puntos de referencia, se deben hacer varias fotocopias del
trazado. Se debe desalentar el trazado de varias líneas y
anotaciones en el trazado original porque dicha práctica satura el
trazado y, a menudo, oscurece los detalles necesarios para las
comparaciones longitudinales posteriores. A menudo, se necesita
más de un análisis para establecer el diagnóstico clínico correcto.
Además, los muchos análisis diferentes incorporan diferentes
puntos y planos exclusivos de ese análisis; por lo tanto, cada
análisis debe realizarse en una copia separada del rastreo original
para evitar confusiones y errores. (Tenga en cuenta que pueden
producirse distorsiones al utilizar algunas fotocopiadoras).
Hitos cefalométricos
Primero, se deben definir los puntos de referencia cefalométricos
más comunes. (En los capítulos siguientes, los análisis
individuales, es decir, Downs, Steiner, Ricketts, Wits, McNamara,
Tweed y mesh, se comentan en detalle).
RESPUESTA: espina nasal anterior. La punta anterior de la
apófisis ósea afilada del maxilar en el margen inferior de la
abertura nasal anterior.
Arkansas: articulare. Un punto en la unión del borde
posterior de la rama y el borde inferior de la base craneal
posterior (hueso occipital).
Licenciado en Letras: basión. El punto más bajo en el borde anterior del
foramen magnum.
Identificación de hitos cefalométricos
Bo: Punto de Bolton. La intersección del contorno del
cóndilo occipital y el foramen magnum en el punto más
alto de la muesca posterior al cóndilo occipital.Ir: Gonion.
Un punto en la curvatura del ángulo de la mandíbula
ubicado al bisecar el ángulo formado por las líneas
tangentes a la rama posterior y al borde inferior de la
mandíbula (Fig. 4-3).
GN: gnathion. Un punto ubicado tomando el punto medio
entre los puntos anterior (pogonion) e inferior (menton)
del mentón óseo.
Me: menton. El punto más bajo en la sombra sinfisaria de la
mandíbula visto en un cefalograma lateral.
NORTE: nasion. El punto más anterior de la sutura
frontonasal en el plano medio sagital.
O: orbitale. El punto más bajo en el borde inferior de la
órbita.
PNS: columna nasal posterior. La columna posterior del
hueso palatino constituye el paladar duro.
Pog: pogonion. El punto más anterior del mentón.
Correos: porion. El punto más superior del meato auditivo
externo ubicado mediante el uso de las varillas del
cefalostato (Po mecánico).
Punto A: subspinale. El punto más posterior de la línea media
en la concavidad entre el SNA y la prótesis (el punto más
inferior del hueso alveolar que recubre los incisivos
superiores).
Punto B: supramental. El punto más posterior de la línea
media en la concavidad de la mandíbula entre el punto más
superior del hueso alveolar que recubre los incisivos
mandibulares (infradental) y Pog.
PTM: pterigomaxilar. El contorno de la fisura pterigomaxilar
formada anteriormente por la tuberosidad retromolar del
maxilar y posteriormente por la curva anterior de la apófisis
pterigoides del hueso esfenoides. Se utiliza el punto más bajo
de la abertura.
S: sella. El centro geométrico de la fosa pituitaria.
Identificación gradual de puntos de referencia
La descripción anterior de los puntos de referencia
cefalométricos, que es común a la mayoría de los libros de texto
de ortodoncia, sigue siendo lo suficientemente imprecisa como
para que el desacuerdo sobre su ubicación exacta se produzca
incluso entre los expertos. De hecho, el debate sobre la definición
de hitos reales y lo que representan continúa entre las
autoridades. Además, la ubicación de varios puntos de referencia,
como Pog y Me, depende de la orientación de la cabeza en el
espacio. Por ejemplo, si la cabeza se inclina hacia abajo, Me, el
punto más bajo de la sínfisis de la mandíbula, y Pog, el punto más
anterior de la sínfisis, se posicionan más hacia delante o hacia
arriba, respectivamente. Los puntos A y B también se ven
afectados según la orientación de la cabeza. Por lo tanto, para
49
4 Técnica de rastreo e identificación de hitos
Ir
3
1 2
Figura 4-3 Ubicación de Go: la línea 1 representa una tangente al borde
posterior de la rama de la mandíbula; la línea 2 representa una tangente al
borde inferior de la mandíbula; la línea 3 representa la bisección del ángulo
formado por las líneas 1 y 2. Go se encuentra en la intersección de la línea 3 y el
contorno de la mandíbula.
estandarizar la colocación de hitos cefalométricos, se
recomienda que el cefalograma esté orientado a FH.
Este plano está representado por una línea que pasa
por los puntos Po y Or. Una vez que se encuentra este
plano, los puntos de referencia que se ven afectados
por los cambios en la posición de la cabeza se pueden
ubicar utilizando una línea paralela o perpendicular a
FH. Por ejemplo, Pog, el punto más anterior del
mentón, puede ubicarse dejando caer una línea
perpendicular desde FH hasta el aspecto más
prominente del mentón. El punto en el que la línea toca
por primera vez el mentón es Pog (Fig. 4-4). Siguiendo
esta convención, se puede reducir la ambigüedad en la
ubicación de ciertos puntos de referencia. La posición
de la cabeza no altera la ubicación de los otros puntos
de referencia, que se pueden identificar más
fácilmente.
Primero, ubique Po y Or para establecer FH.
O: Para ubicar O, coloque un extremo de una regla tangente al borde
superior de la varilla de la oreja y mueva el otro extremo hacia arriba hasta
que toque por primera vez el borde infraorbitario de la órbita; este punto
es Or.
Correos: Ahora, usando O como punto de referencia y
sosteniendo la regla en su lugar, designe el punto más externo y
superior de la varilla de la oreja como Po.
Una vez que se definen Po y Or, dibuja FH. Si la posición de las
varillas para los oídos está en duda o si no se utilizan, la FH puede ser
50
FH
90
Pog
Figura 4-4 Ubicando a Pog usando una perpendicular a FH.
aproximado trazando una línea a través de O y tangente
al punto más superior en la cabeza del cóndilo.
Localice puntos de referencia de la base del cráneo y áreas adyacentes:
S: Centro geométrico de la fosa pituitaria, localizado por
inspección visual.
NORTE: Ubicado en la cara más anterior de la sutura
frontonasal.
Licenciado en Letras: Con una regla paralela a FH, ubique Ba donde
el borde toca por primera vez el punto más bajo del borde anterior
del foramen magnum.
Ahora, ubique los puntos de referencia cefalométricos en el maxilar:
PTM: Ápice de la fisura pterigomaxilar en forma de lágrima.
RESPUESTA: Punta anterior de la columna nasal.PNS: Utilizando
una línea perpendicular a FH, ubique el SNP en la cara más
posterior del hueso palatino.
Punto A: Nuevamente, usando una línea perpendicular a FH,
ubique el punto más posterior en la concavidad entre ANS y el
proceso alveolar maxilar.
Punto B: En una línea perpendicular a FH, el punto B es el
punto más posterior de la concavidad entre el mentón y la
apófisis alveolar mandibular.
Pog: Mueva la línea perpendicular a FH hacia adelante y luego hacia atrás hasta
donde toca por primera vez el mentón; este es Pog.
Me: Usando una línea paralela a FH, mueva la regla hacia
arriba hasta que toque primero el borde inferior de la sínfisis
de la mandíbula; este punto soy yo.

GN: Localice Gn, que está a medio camino entre Pog y Me en
el contorno de la sínfisis.
Ir: Utilizando dos líneas, una tangente al borde inferior
de la mandíbula y la otra tangente al borde posterior
de la rama, ubique Go en la curvatura del ángulo
mandibular biseccionando el ángulo formado por las
dos líneas (ver Fig 4-3) .
Arkansas: Ubique Ar en la intersección del borde posterior de
la rama y el borde inferior de la base del cráneo.
Después de ubicar y dibujar los puntos de referencia,
compare su trazado con la Plantilla 5 (vea el CD). Prepare
varias fotocopias de su trazado para realizar los diversos
análisis descritos en los siguientes capítulos.
Lectura sugerida
Referencia
1. Netter FH. Atlas of Human Anatomy, ed. 3. Teterboro, NJ: Icon
Learning Systems, 2003.
Lectura sugerida
Broadbent BH Sr, Broadbent BH Jr, Golden WH. Estándares de Bolton de
Crecimiento del desarrollo dentofacial. St. Louis: Mosby, 1975. Krogman
WH, Sassouni V. A Syllabus in Roentgenographic Cephalom-
etry. Filadelfia: Centro de Filadelfia para la Investigación del Crecimiento
Infantil, 1957.
Moorrees CF, Kean MR. Posición natural de la cabeza, una consideración básica en
la interpretación de radiografías cefalométricas. Am J Phys
Anthropol 1958; 16: 213-234.
Yen P. Identificación de hitos en radiografías cefalométricas.
Angle Orthod 1960; 30: 35–41.
51

Ventajas y precisión de
lo digital versus
Cefalometría basada en película
Scott McClure
André Ferreira
El reciente desarrollo de tecnología digital extraoral asequible, junto con el
creciente número de prácticas de ortodoncia basadas en computadora,
hace que la obtención de imágenes cefalométricas digitales directas sea
una opción viable para la mayoría de los médicos. Las unidades
radiográficas convencionales basadas en películas están siendo
reemplazadas cada vez más por máquinas digitales directas, que utilizan
imágenes adquiridas a través de placas de fósforo de almacenamiento o
detectores de carga acoplada, los cuales ofrecen una serie de ventajas
sobre la película. Sin embargo, antes de que pueda ocurrir un cambio
completo de la radiología cefalométrica basada en películas a la digital, se
debe demostrar la precisión superior de la identificación digital de puntos
de referencia.
Al revisar los conceptos básicos de las imágenes digitales e investigar
las diferencias en la identificación de puntos de referencia entre las
radiografías cefalométricas laterales digitales directas y las radiografías
cefalométricas contemporáneas basadas en películas, este capítulo destaca
las ventajas y desventajas de cada uno de estos métodos de adquisición de
imágenes cuando se utilizan en el diagnóstico y la planificación del
tratamiento.
Tecnología de imágenes digitales
Para comprender la cefalometría digital, es necesaria una breve
introducción a la tecnología de la imagen digital. Una imagen digital
comprende celdas cuadradas llamadaselementos de imagen o pixeles
. Los píxeles están organizados en un diseño de filas y columnas.
capítulo 5
conocido como el matriz de imagen digital, cuyo tamaño corresponde
al número de filas y columnas de celdas de píxeles
Los dos determinantes principales del tamaño de la matriz son el
tamaño de la imagen y, lo que es más importante, el tamaño de los
píxeles que componen la imagen.1 Cuanto menor sea el tamaño de
píxel, mayor será el número de filas y columnas necesarias para
rellenar la imagen y, por tanto, mayor será la matriz.
El tamaño de píxel afecta no solo al tamaño de la matriz, sino
también al detalle y la resolución de la imagen. Un tamaño de píxel
más pequeño se traduce en una imagen más detallada con una
resolución más alta.Resolución mide la capacidad de un sistema de
imágenes para distinguir entre objetos pequeños que se encuentran
muy cerca unos de otros; está determinado por el método utilizado
para crear la imagen. Los métodos para crear imágenes digitales se
tratan más adelante en este capítulo.
El brillo relativo de un píxel se indica mediante el número que
se le asigna dentro de una imagen (denominado valor de píxel o
intensidad de píxeles). Cada píxel se compone además de
múltiplesdígitos binarios o bits. Estos datos extremadamente
pequeños juegan un papel importante en la intensidad de los
píxeles. Los bits pueden ser uno de dos valores (binarios): 0
(negro) o 1 (blanco). En la radiografía digital, las imágenes son
una mezcla de bits en blanco y negro, lo que le da a cada píxel un
cierto tono de gris. El rango de brillo, o tonos de gris dentro de
una imagen, está determinado por el número de bits que
componen cada píxel. Cuantos más bits cuantifiquen cada píxel,
más precisa será la representación del brillo del píxel y mayor
será el rango de sombreado gris que es posible para ese píxel.
53
5 Ventajas y precisión de la cefalometría digital frente a la cefalometría basada en película
Las computadoras usan valores de brillo de diferentes
números de bits. Por ejemplo, en un sistema de 8 bits, cada píxel
tiene un rango de 256 (28) valores de gris (0 es el negro más
oscuro y 255 es el blanco más blanco, con 254 tonos de gris en el
medio). Si bien la mayoría de las aplicaciones utilizan un sistema
de 8 bits, algunas requieren un rango mayor, como los ofrecidos
por 10 bits (1.025 tonos de gris), 12 bits (4.096 tonos de gris) e
incluso 16 bits (65.536 tonos de gris). ) sistemas.
Factores que afectan la calidad de la
imagen digital
Resolucion espacial
Resolucion espacial se refiere al número de píxeles utilizados para
crear la imagen. Cuanto mayor sea el número de píxeles que
componen una matriz digital, mayor será la resolución espacial de la
imagen. A medida que cada píxel individual se vuelve menos evidente,
la imagen general se vuelve menos pixelada.
El ojo humano detecta detalles hasta un cuadrado de 0,1 0,1 mm.2 Para
proporcionar al menos tanta información como es visible en un objeto
original, así como una resolución espacial adecuada, la imagen digital debe
estar compuesta por píxeles no mayores de 0,1 mm. Sin embargo, el
tamaño de píxel óptimo para una aplicación determinada será lo
suficientemente pequeño como para proporcionar un nivel aceptable de
precisión de diagnóstico y, al mismo tiempo, mantener los requisitos de
almacenamiento de datos en un nivel aceptable.
Densidad óptica
Densidad óptica, una medida de la negrura de la película, es un
cálculo de la relación entre la luz que incide sobre la película y la luz
transmitida a través de una película.2 La calidad de la imagen digital
está relacionada con el número de tonos de gris y particularmente
con el rango de grises en el área de interés de la imagen radiográfica.
Sin embargo, una imagen puede mejorarse con técnicas que
aseguren el máximo aprovechamiento de la escala de grises
disponible, mejorando así su calidad diagnóstica.
Visualización de la imagen
A medida que mejora la tecnología, se superan las limitaciones de la
calidad de imagen impuestas por el tamaño de los píxeles y las escalas de
grises. Sin embargo, la resolución espacial del monitor a través del cual se
muestra la imagen sigue siendo un factor en la calidad de las imágenes
digitales.
Para los monitores de superficie de vidrio de tubo de rayos catódicos (CRT)
tradicionales, la resolución espacial está determinada por el número de
54
se muestran las líneas de trama. Un monitor con hasta 625 líneas mostrará
imágenes digitales sin ninguna reducción perceptible en el valor de
diagnóstico. Sin embargo, cuando la calidad de la imagen es
particularmente importante, se requiere un monitor de 2048 líneas para
proporcionar la resolución de una película radiográfica digital.2
Más recientemente, se han generalizado los monitores de
pantalla de cristal líquido (LCD), que presentan imágenes digitales
en su formato original de píxeles y bits. La superficie de
visualización curva del monitor CRT más voluminoso no se puede
comparar con la superficie de imagen más plana y el diseño
delgado del monitor LCD. Los monitores LCD prometen una
reducción de la brecha tecnológica entre las imágenes digitales y
la resolución mostrada por los monitores de vidrio en los que se
han visto.
La calidad de los monitores individuales varía mucho dentro
de ambos grupos y, en su conjunto, adolece de la incapacidad de
mostrar imágenes digitales con el nivel de resolución espacial y
densidad óptica que los sistemas digitales pueden capturar. Un
estudio de Ludlow y Abreu3 comparó el rendimiento de un
monitor CRT, un monitor LCD y películas radiográficas para la
detección de caries. Los autores no encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre los diferentes tipos de
pantallas. Los efectos del diseño de monitores en la calidad de la
imagen digital y el diagnóstico es un área en la que se necesita
más investigación.
Sistemas de imágenes radiográficas
digitales
Sistemas indirectos
Los sistemas indirectos de digitalización convierten una imagen de
película en una imagen digital que, en teoría, debería contener tanta
información como la radiografía original. Los escáneres de superficie
plana todavía se utilizan para digitalizar radiografías de ortodoncia
basadas en películas. Con una radiografía colocada entre los paneles
de vidrio del escáner, los dispositivos de carga acoplada de la unidad
detectan la intensidad de la luz que atraviesa la imagen. Los patrones
de luz se convierten en señales digitales en proporción a su
intensidad. Estas señales luego se transforman en los diferentes tonos
de gris que componen la imagen digital tal como se ve en un monitor.
Sistemas directos
Los sistemas radiográficos directos crean una imagen digital directamente
del sujeto, sin una imagen no digital intermedia. Dos de estos sistemas
están aprobados para uso clínico: el sistema de detector de acoplamiento
de carga (CCD) y el fósforo de almacenamiento

sistema de placa (SPP). El sistema CCD tiene un sensor que se conecta
directamente con la computadora y muestra la imagen en un monitor.
Muchos fabricantes ofrecen una combinación de unidades
panorámicas y cefalométricas basadas en sensores CCD, y algunas
unidades radiográficas convencionales se pueden reconstruir para
que funcionen con un sensor CCD. El sistema SPP reemplaza la
película convencional con una placa revestida de fósforo, que se
expone a los rayos X de la manera convencional. Cuando se escanea la
placa de fósforo con un dispositivo especial, la imagen se transmite
directamente a la computadora como un archivo digital. Tanto el
método CCD como el SPP eliminan el cuarto oscuro y los productos
químicos asociados; sin embargo, el sistema SPP aún requiere el
escáner, que es algo sensible a la luz. Con los sistemas directos, la
calidad de la imagen se puede mejorar modificando la configuración
de resolución en la unidad de rayos X, el monitor y la impresora.
Ventajas de lo digital
Radiografía
La radiografía digital ofrece una serie de ventajas sobre la película al
reducir la exposición del paciente a la radiación; producir imágenes
radiográficas instantáneas; eliminar las instalaciones de cuarto oscuro
y el tiempo y los gastos de desarrollo; simplificar la mejora, el
almacenamiento y la manipulación de imágenes; facilitar el
intercambio de imágenes con los profesionales adecuados; y facilitar
la identificación automatizada de puntos de referencia.
Exposición reducida a la radiación
Aunque las radiografías de alta calidad son esenciales para la
cefalometría, la necesidad de minimizar la exposición del paciente a la
radiación es primordial. En general, la radiación involucrada en las
radiografías dentales es lo suficientemente baja como para que no se
alcancen las dosis umbral para los efectos de la radiación y los efectos
secundarios teratogénicos sean mínimos. Sin embargo, el ALARA (as l
Ay as rfácilmente aEl principio factible) alienta a los profesionales de la
salud a adquirir radiografías con la menor exposición posible a la
radiación del paciente. Esto es factible con unidades cefalométricas
digitales.
Numerosos estudios han investigado la exposición a la radiación de los
sistemas de radiografías digitales y tradicionales basados en películas.
Usando tecnología digital desarrollada recientemente y técnicas de mejora,
es posible reducir la exposición del paciente sin sacrificar la calidad de la
imagen. Si bien la reducción en la exposición a la radiación varía entre los
dispositivos de imágenes digitales, los sistemas digitales generalmente
brindan una reducción significativa en comparación con los sistemas
tradicionales basados en películas.
Sonoda y col.4 y Kogutt et al5 informó que las placas de fósforo
fotoestimulables redujeron potencialmente la exposición a la radiación
Ventajas de la radiografía digital
seguro en un 85% al tiempo que proporciona una imagen de diagnóstico
comparable en calidad a las radiografías convencionales. Farman y Farman
6,7 encontraron que era necesario un aumento en la exposición cuando se
usaba un sistema panorámico digital SPP para producir imágenes digitales
con un valor diagnóstico equivalente a las imágenes de películas
convencionales. Naslund y col.8 encontraron reducciones de exposición del
50% al 75% con sistemas SPP sin afectar la identificación de puntos de
referencia o la calidad de la imagen. Seki y Okano9 y Sagner et al10 ambos
informaron hallazgos similares. Los investigadores aún no están de
acuerdo en si es posible reducir la exposición a la radiación con los
sistemas SPP sin disminuir la calidad de la imagen.
Farman y col.11 encontró que los sistemas CCD requieren menos
radiación que los sistemas convencionales y SPP. En dos estudios
diferentes,6,11 Farman y colaboradores evaluaron un sistema CCD para la
capa de imagen, el aumento y, lo más importante, la exposición a la
radiación. Llegaron a la conclusión de que la obtención de imágenes
utilizando el sistema CCD dio como resultado una reducción de la dosis de
exposición de aproximadamente un 70% en comparación con las películas
cefalométricas convencionales. Mientras Dawood12 informaron de una
reducción de la radiación en determinadas situaciones de hasta el 98%, es
más razonable esperar una reducción del 30% al 50%. Visser y col.13 probó
la cantidad de radiación que se produce con los sistemas CCD y descubrió
que el paciente estaba sometido a solo la mitad de la radiación de las
técnicas convencionales.
Una variable importante no incluida en estas investigaciones fue el
efecto que la reducción de la exposición a la radiación tuvo sobre la calidad
de la imagen. La reducción de la exposición a la radiación solo beneficia al
paciente si la calidad de la imagen es comparable a la de las radiografías
convencionales y tiene el mismo valor diagnóstico.
Ahorro de tiempo y costes
Una de las mayores ventajas de la radiografía digital directa es el tiempo
que se ahorra al eliminar el revelado de la película. Los procesadores de
película automatizados requieren de 1,5 a 4 minutos para revelar una
película cefalométrica, mientras que los sistemas CCD capturan la imagen
instantáneamente, lo que libera tiempo al operador o al personal auxiliar.
Sin embargo, los sistemas SPP requieren algo de tiempo adicional para el
escaneo láser de la placa de fósforo. La duración de este proceso varía
según el fabricante y la configuración de resolución seleccionada; la
configuración de resolución promedio recomendada se traduce en un
tiempo máximo de escaneo de 2 minutos y 40 segundos.14 Si bien esto
puede resultar más rápido que algunos procesadores de película, los
procesadores de película más nuevos compiten con la velocidad de los
escáneres láser SPP.
Un estudio de Davis y MacKay15 examinó el tiempo necesario
para el rastreo manual de radiografías cefalométricas en
comparación con el rastreo digital de las imágenes digitales
correspondientes. Los resultados no mostraron diferencias
significativas entre estos dos métodos; sin embargo, el tiempo
necesario para la captura de la imagen digital y para el cálculo
manual de las mediciones cefalométricas no se incluyó en este
55
5 Ventajas y precisión de la cefalometría digital frente a la cefalometría basada en película
estudio. Con el software cefalométrico actual, la captura de una
imagen digital requiere muy poco tiempo del operador, y la
construcción de líneas y ángulos con el cálculo de las mediciones
cefalométricas se realiza en segundos después de identificar los
puntos de referencia. La construcción manual de los puntos, líneas y
ángulos necesarios, además de realizar mediciones, aumenta
considerablemente el tiempo necesario para obtener información
clínicamente útil a partir de una radiografía cefalométrica trazada
manualmente. La diferencia en el tiempo requerido ilustra el beneficio
de la manipulación cefalométrica digital.
Con el software cefalométrico digital, una vez que se identifican los
puntos de referencia, se muestran directamente en la radiografía digital.
Las medidas angulares y lineales también se pueden mostrar e incluso
almacenar con la imagen, lo que permite editarlas en el futuro. En el
rastreo manual, la "edición" requiere borrar y volver a medir los puntos de
referencia colocados incorrectamente o una reidentificación completa de
todos los puntos de referencia, tanto correctamente como incorrectamente
colocados. De cualquier manera, editar un trazado manual consume más
tiempo y es más inconveniente que la edición digital que es posible con el
software cefalométrico.
La radiografía digital también elimina la necesidad de un
cuarto oscuro, procesamiento de productos químicos y
capacitación y tiempo del personal auxiliar. Si bien los sistemas
CCD no requieren un entorno controlado, los sistemas SPP
requieren un entorno semi-oscuro para la inserción de las placas
de fósforo sensibles a la luz en el escáner láser. No obstante, la
eliminación de tiempo adicional y gastos financieros hace que la
incorporación de sistemas radiográficos digitales sea atractiva
para la práctica de ortodoncia.
Mejora de la imagen
Las imágenes digitales se pueden manipular mediante algoritmos
matemáticos que mejoran los valores de gris de los píxeles que
componen la imagen.13 Estos algoritmos son capaces de mejorar
una radiografía para poder extraer la información necesaria. Sin
embargo, la mejora requiere la supresión de la información que
el operador considera innecesaria. Por lo tanto, en realidad
reduce la información proporcionada por la radiografía en lugar
de incorporar información adicional. A través de tal mejora, una
imagen de baja calidad que normalmente requeriría una
reexposición en la cefalometría tradicional basada en películas
puede manipularse y reformatearse, evitando así la exposición
adicional a la radiación para el paciente. De manera similar, sería
posible limitar aún más la exposición del paciente mediante el
uso de combinaciones más rápidas de película y pantalla
seguidas de una mejora de la imagen.
La mejora digital se puede dividir en tres tipos de
manipulación: mejora de contraste, suavizado de imagen y
mejora de bordes. Jackson y col.dieciséis investigó los efectos
de tal mejora y concluyó que la mayoría
56
Se obtuvieron medidas precisas a partir de imágenes digitales
que no se mejoraron. Presumiblemente, estos hallazgos
toman en consideración la pérdida real de información que
resulta de la mejora de la imagen.
Archivo de imágenes
Si bien la película radiográfica sigue siendo el estándar de oro para las
imágenes cefalométricas, el medio tiene limitaciones de almacenamiento y
acceso. Las desventajas de la película incluyen tener solo un original que
solo se puede ver en un lugar a la vez y no se puede reemplazar si se
pierde. Las grandes películas cefalométricas y panorámicas que se utilizan
en ortodoncia también requieren un mayor espacio de almacenamiento, lo
cual es incómodo cuando se combina con registros en papel regulares. El
reemplazo de estas películas por imágenes digitales elimina muchas de
estas deficiencias, proporcionando múltiples copias que pueden estar
disponibles en muchas ubicaciones diferentes al mismo tiempo,
reduciendo el espacio de almacenamiento físico y permitiendo el
almacenamiento en muchas ubicaciones diferentes para un fácil
reemplazo. Las radiografías digitales se almacenan como archivos digitales
en medios de almacenamiento informáticos, que se pueden duplicar en
más de un medio para evitar la pérdida de imágenes. Inevitablemente, a
medida que aumenta el número de imágenes digitales almacenadas,
también lo hace la necesidad de espacio de almacenamiento. Sin embargo,
este espacio de almacenamiento se presenta en forma de varios discos y
unidades, a diferencia de los gabinetes y estantes. No importa cuántos
discos duros estén llenos de imágenes digitales, el espacio requerido para
la misma cantidad de películas resultaría considerablemente mayor.
Compresión de imagen
Un beneficio de almacenamiento adicional con radiografías digitales
es la posibilidad de compresión de imágenes, lo que reduce aún más
el tamaño de archivo de estas imágenes.dieciséis Hay dos métodos
diferentes de compresión de imágenes. Compresión sin perdidas
descarta la información no esencial dentro de la imagen mientras
conserva los datos esenciales para que la imagen digital se pueda
reconstruir.17 El formato más común de compresión sin pérdidas que
se utiliza hoy en día se conoce como formato de archivo de imagen
etiquetada (TIFF). Se recomienda este tipo de compresión si es posible
que las imágenes se utilicen en el futuro para análisis o
procesamiento que requieran una imagen de mayor calidad.
Compresión con pérdida, aunque ofrece índices de compresión
considerablemente más altos y tamaños de archivo más pequeños,
también implica una pérdida irreversible de datos que podría resultar
esencial.14 La forma más común de compresión con pérdida se
denomina Grupo conjunto de expertos en fotografía (JPEG). Al
seleccionar una técnica de compresión, la pérdida de datos
potencialmente valiosos debe sopesarse con el tamaño de archivo
más pequeño y la ganancia en espacio de almacenamiento digital.

Telerradiología
Mediante telerradiología, o la transmisión de radiografías a lugares
distantes, las imágenes se pueden transferir entre diferentes sitios de
atención médica, incluso en diferentes países, mejorando así la
atención al paciente. También hace que el acceso a radiografías en
áreas aisladas sea más factible. La cantidad de tiempo necesaria para
transmitir una imagen depende tanto del sistema utilizado para la
transmisión como del tamaño de la imagen. Con los avances
tecnológicos, la velocidad de transmisión de 8.000 bytes por segundo
informada por Lear et al.18 sigue mejorando. La tecnología
inalámbrica, así como la banda ancha, los módems de cable y la
transmisión por satélite, han reducido la cantidad de tiempo para la
transmisión de información digital de minutos a segundos. No
importa qué tan rápida o lenta sea la transmisión, la telerradiología
supera con creces las alternativas de transmisión disponibles para las
películas convencionales.
Análisis cefalométrico automatizado
Con la introducción de la imagen digital, la identificación de puntos de
referencia automatizada por computadora se ha convertido en un
área de investigación para varios investigadores. Después de la
captura de una radiografía cefalométrica digital, se utiliza un software
de computadora para identificar automáticamente los puntos de
referencia cefalométricos (consulte el capítulo 18). Esta tecnología no
sería posible sin la disponibilidad de radiografías cefalométricas en
formato digital.
Parthasarathy et al19 evaluó la identificación automatizada de un
programa de computadora de nueve puntos de referencia
cefalométricos en cinco imágenes diferentes. Limitaron su definición
de identificación precisa dentro de un radio de tres píxeles
(aproximadamente 1 mm) del punto de referencia correspondiente
según lo determinado por dos ortodoncistas participantes. Teniendo
esto en cuenta, se estableció una tasa de éxito del 83% para los hitos
en cuestión. Dos años más tarde, en un estudio similar que utilizó la
misma definición de éxito y los mismos nueve puntos de referencia,
Davis y Taylor20 encontró una tasa de éxito del 71%. El uso de estos
programas de computadora ha demostrado una y otra vez que ciertos
puntos de referencia son más fáciles de identificar para la
computadora que otros.
Recientemente, se ha investigado la precisión de los nuevos programas
automatizados de identificación de puntos de referencia. Liu y col.21
evaluó la precisión del software que utiliza una técnica basada en
bordes, dividiendo el cefalograma escaneado en ocho subsecciones
rectangulares y reduciendo la resolución de estas subsecciones. La
reducción de resolución permite que la computadora detecte los
bordes de las imágenes y ubique automáticamente los puntos de
referencia. Los resultados del estudio mostraron que los errores entre
la identificación de hitos manual y computarizada
Desventajas de la cefalometría digital
La clasificación no fue significativamente diferente para 5 de 13 puntos de
referencia: silla turca, nasion, porion, orbitale y gnathion. Estos resultados
apoyan los hallazgos de estudios previos en el sentido de que la precisión
de la identificación automática computarizada es aceptable solo para
ciertos puntos de referencia.
Otra técnica para la identificación automática de puntos de referencia,
conocida como espectroscopia espacial, fue probado por Rudolph et al.22
Este método fue definido por los autores como "un método computarizado
que identifica la estructura de la imagen sobre la base de una convolución
de la imagen con un conjunto de filtros seguido de un método de decisión
que utiliza técnicas de reconocimiento de patrones estadísticos". Se
probaron quince puntos de referencia en 14 radiografías cefalométricas
que habían sido digitalizadas. Los resultados no mostraron diferencias
estadísticas en los errores medios de identificación de puntos de referencia
entre la identificación manual de puntos de referencia y la identificación
automática de puntos de referencia mediante espectroscopia espacial.
La nueva tecnología está mejorando rápidamente la identificación
automatizada de puntos de referencia, y la precisión también mejorará a
medida que se disponga de diferentes métodos de identificación de puntos
de referencia. Obviamente, la calidad de la imagen utilizada por estos
programas automatizados afectará su precisión. Hasta ahora, los estudios
han utilizado radiografías cefalométricas escaneadas o digitalizadas. Se
necesitan estudios futuros que utilicen imágenes cefalométricas digitales
directas para determinar si mejoran la precisión en la identificación
automatizada de puntos de referencia.
Desventajas de la
cefalometría digital
Independientemente de las ventajas de la tecnología
cefalométrica digital, existen algunas desventajas que también
deben abordarse.
Costo
Al igual que otras tecnologías innovadoras, los sistemas
cefalométricos digitales tienen un precio sustancial. Una unidad de
radiografía panorámica digital con capacidad cefalométrica puede
oscilar entre dos y tres veces el costo de una unidad de película
convencional comparable del mismo fabricante. Aunque el costo
inicial puede ser suficiente para disuadir a algunos profesionales de la
conversión a la radiografía digital, cuando se toman en consideración
las ventajas financieras discutidas anteriormente (por ejemplo, cuarto
oscuro, suministros de procesamiento, espacio de oficina, tiempo del
personal, almacenamiento), la diferencia real en el precio general
puede no ser tan genial.
57
5 Ventajas y precisión de la cefalometría digital frente a la cefalometría basada en película
Co Película Ba película
a C
Co Digital Ba Digital
B D
Entrenamiento de computadora
Siempre que se implementan nuevas tecnologías o procedimientos en un
entorno clínico, la capacitación tanto de los profesionales de ortodoncia
como del personal auxiliar se convierte en una preocupación. La formación
puede resultar costosa desde una perspectiva financiera y de gestión del
tiempo. La adquisición de radiografías cefalométricas digitales requiere
poca o ninguna capacitación adicional para los profesionales o el personal
que ya domina la radiografía cefalométrica convencional. La dificultad para
aprender a utilizar esta tecnología radica en los ordenadores y accesorios
que la acompañan. Sin embargo, a medida que más prácticas de
ortodoncia incorporan computadoras y software de gestión en otras
facetas de su funcionamiento, es posible que la alfabetización informática
no sea un problema significativo. El mantenimiento de los sistemas
informáticos en una consulta de ortodoncia requiere un conocimiento
intrincado del hardware y software de la computadora y puede ser
manejado por el médico o delegado a un miembro del personal capacitado
o técnico en computación contratado. Asimismo, el mantenimiento de las
unidades cefalométricas digitales puede ser difícil y costoso, en particular
con reparaciones o reemplazo de piezas costosas.
58
Figura 5-1 Diagramas de dispersión que ilustran la
dificultad de identificar puntos de referencia
craneofaciales, ya sea en películas (cima) o digital (fondo).
Tenga en cuenta la dispersión generalizada de condylion
(Co)(a y B)y basion (Ba) (cyd).
Seguridad y estabilidad de archivos digitales
Si bien el archivo de radiografías digitales puede requerir menos espacio de
almacenamiento que las películas convencionales, existen preocupaciones sobre
la estabilidad y seguridad de dicho almacenamiento. La forma más segura de
evitar la pérdida de archivos digitales es la duplicación utilizando diferentes
medios de almacenamiento para realizar copias de seguridad de los datos
pertinentes. Hacer copias de seguridad de archivos digitales, si bien es
necesario, puede resultar tedioso y costoso. Una limitación adicional de los
archivos digitales es que requieren la migración periódica de datos a nuevos
dispositivos de almacenamiento para evitar que los registros digitales se vuelvan
obsoletos e ilegibles.
Precisión de lo digital
Imágenes cefalométricas
La calidad de la imagen juega quizás el papel más importante en el error de identificación de
los puntos de referencia; una imagen de mala calidad impide la precisión

Película de GN
a C
GN Digital
Figura 5-2 En virtud de su dispersión compacta,
gnathion (Gn) (a y B) y nasion (N) (cyd)es probable
B D
que se identifiquen con mayor precisión.
identificación independientemente de la formación o experiencia del
identificador, la coherencia de la definición de hito elegido o la
idoneidad del entorno para el procedimiento de identificación. Las
imágenes digitales en radiografía cefalométrica ofrecen una calidad
de imagen radiográfica mejorada, lo que reduce el número de errores
en la identificación de puntos de referencia.
El Departamento de Ortodoncia de la Universidad de Alabama
realizó un estudio para investigar las diferencias en la identificación
de puntos de referencia en radiografías cefalométricas
convencionales y digitales directas.23 El objetivo del estudio fue
determinar si las radiografías cefalométricas digitales directas y las
radiografías cefalométricas convencionales tenían el mismo valor en
el diagnóstico y la planificación del tratamiento. El estudio evaluó la
precisión y distribución de la identificación de 19 puntos de referencia
cefalométricos. Durante dos sesiones separadas, 10 participantes,
todos ortodoncistas o residentes de ortodoncia de posgrado,
identificaron los 19 puntos de referencia en 6 imágenes digitales y 6
películas convencionales. Los registros analizados fueron los de
pacientes adultos con radiografías cefalométricas convencionales
pretratamiento e imágenes cefalométricas digitales directas
postratamiento en archivo.
Precisión de las imágenes cefalométricas digitales
N película
N digital
Los puntos de referencia registrados se transfirieron a un sistema de
coordenadas estandarizado, se ajustaron para las diferencias de aumento
y se evaluaron por separado a lo largo de las coordenadas x e y. Se
encontraron diferencias estadísticamente significativas en la identificación
de puntos de referencia a lo largo de la coordenada x para el punto A y a lo
largo de la coordenada y para la columna nasal anterior (ANS) y el
condilión (Co). Estas variaciones estadísticamente significativas, así como
las que se encontraron estadísticamente insignificantes, fueron todas por
debajo de 1 mm, lo que indica que es poco probable que las diferencias
entre los dos métodos de adquisición de imágenes tengan importancia
clínica.
Cada hito exhibió un patrón único de error de identificación de
hito, que debe tenerse en cuenta al seleccionar hitos para su uso
en análisis cefalométricos, o al interpretar estos análisis con fines
de diagnóstico o planificación del tratamiento. Los diagramas de
dispersión registran la magnitud y distribución del error de
identificación para puntos de referencia individuales (Figuras 5-1
y 5-2). La importancia relativa de la distribución del error para un
punto de referencia dado está determinada por el uso de ese
punto de referencia en varios análisis cefalométricos. Si se utiliza
un hito para determinar la magnitud de un horizonte:
59
5 Ventajas y precisión de la cefalometría digital frente a la cefalometría basada en película
Película S N película
Punto A
Película
Figura 5-3 Rango potencial de variación en el ángulo SNA usando los límites internos y
externos de los puntos de referencia silla, nasión y punto A cuando se mide en una radiografía
cefalométrica lateral tradicional de la cabeza.
tal discrepancia de las mordazas entre sí en una medida angular,
como SNA, SNB o ANB, el error de los puntos de referencia A y el
punto B a lo largo del eje horizontal sería de mayor importancia
que el error de estos puntos de referencia a lo largo de la vertical.
eje. Cualquier cambio en la posición horizontal del punto A o del
punto B daría como resultado un cambio significativo en las
medidas angulares SNA (Fig. 5-3), SNB (Fig. 5-4) y ANB. El error de
la silla turca, sin embargo, sería de mayor importancia a lo largo
del eje vertical que a lo largo del eje horizontal.
La importancia relativa del error varía para cada hito dependiendo del
uso del hito en el análisis cefalométrico. Sin embargo, dado que los puntos
de referencia cefalométricos se utilizan para evaluar medidas lineales o
angulares, el error en cualquier sitio de referencia es significativo. Tanto la
magnitud como la distribución del error de identificación son importantes
al seleccionar un punto de referencia para su uso en un análisis
cefalométrico que dará lugar a conclusiones de diagnóstico y decisiones
de planificación del tratamiento.
Los resultados del estudio de la Universidad de Alabama indican una
precisión y reproducibilidad similares (o falta de ella) en la identificación
de puntos de referencia utilizando imágenes digitales directas o
radiografías cefalométricas laterales convencionales.
60
S digital N digital
Punto B
Digital
Figura 5-4 Rango potencial de variación en el ángulo SNB utilizando los límites internos y
externos de los puntos de referencia de la silla turca, el nasión y el punto B cuando se mide en
un cefalograma lateral digital.
Conclusión
La radiografía digital ofrece una serie de ventajas importantes sobre la
película, incluida la reducción de la exposición a la radiación del paciente, la
adquisición instantánea de la imagen radiográfica, la eliminación de las
instalaciones del cuarto oscuro y el tiempo y los gastos de revelado,
almacenamiento y manipulación simplificados, facilitación del intercambio
de imágenes con los profesionales adecuados, y la capacidad de mejorar
las imágenes para satisfacer necesidades específicas. Estas ventajas, junto
con un rendimiento clínico probado igual al de la película, pueden conducir
a un cambio en lo que se considera el estándar para la radiografía
cefalométrica en el futuro.
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radiología cefalométrica. Parte I: Ventajas y limitaciones de la
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61

Análisis de Down
Alexander Jacobson
Tipos faciales básicos
Al observar los perfiles faciales, WB Downs notó que, en
general, la posición de la mandíbula podría usarse para
determinar si una cara estaba equilibrada. El perfil "ideal",
que representa la mejor armonía de rasgos o belleza de
forma para la mayoría de las personas, es aquel en el que la
posición de la mandíbula es ortognatosa *, es decir, ni
retrusiva ni protrusiva.
* Downs usó los términos mesognathous y mesognático. Sin embargo,
mesognático en realidad se refiere al prognatismo moderado, que no es
lo que Downs quiso decir. Por lo tanto, estos términos han sido
reemplazados porortognato y ortognático, respectivamente, lo que el
autor de este capítulo considera más apropiado y acorde con el contexto
del capítulo.
capítulo 6
Downs reconoció, sin embargo, que los perfiles faciales
podrían ser retrusivos o protrusivos y aun así ser armoniosos en
proporción. En ciertos individuos, el rostro podría proyectarse
más allá del cráneo y aún mantener la armonía de los rasgos;
estos individuos exhibirían prognatismo de las mandíbulas.
Downs redujo sus observaciones a los siguientes cuatro tipos
faciales básicos:
1. Retrognático una mandíbula recesiva (Figura 6-1)
2. Ortognático, una mandíbula ideal o promedio (Figura 6-2)
3. Prognato, una mandíbula protrusiva (Fig.6-3)
4. Verdadero prognatismo, una protuberancia pronunciada de la cara
inferior (Fig.6-4)
Cualquiera o todo lo anterior podría poseer una oclusión normal
y un perfil facial armonioso en forma y proporción.
Dado que el plano horizontal de Frankfort (FH) se aproxima a una
posición nivelada cuando un individuo se encuentra en una postura
de visión distante, Downs eligió utilizar este plano (reconociendo sus
limitaciones) como base de referencia a partir de la cual determinar el
grado de retrognatismo, ortognatismo o prognatismo.
63
6 Análisis de Down

Figura 6-1 Tipo facial retrognático. Figura 6-2 Tipo facial ortognático.

Figura 6-3 Tipo facial prognático. Figura 6-4 Verdadero prognatismo.

un número igual de niños y niñas. De cada uno se tomaron

Rangos normales de Downs
El material de control estudiado por Downs se derivó de 20 sujetos
blancos con edades comprendidas entre los 12 y los 17 años, con
moldes, modelos, fotografías y radiografías cefalométricas e
intraorales. Todos los individuos poseían oclusiones
clínicamente excelentes.

64

Figura 6-5 Ángulo facial.
Patrón esquelético
Ángulo facial
El ángulo facial se utiliza para medir el grado de retrusión o
protrusión de la mandíbula. Este es el ángulo interior inferior en
el que la línea facial (nasion-pogonion [N-Pog]) se cruza con la FH
(Fig. 6-5). La lectura media para este ángulo en la figura 6-5 es
87,8 grados (SD, 3,6) con un rango de 82 a 95 grados. Un mentón
prominente aumenta este ángulo, mientras que una lectura
angular más pequeña que el promedio sugiere un mentón
retrusivo.
Por tanto, el ángulo facial indica el grado de recesión o
protrusión de la mandíbula en relación con la cara superior
en el punto en el que la FH se relaciona con la línea facial (N-
Pog). La magnitud de este ángulo aumenta con un mentón
prominente.
Ángulo de convexidad
Para medir la extensión de la protrusión o retrusión de la
mandíbula, la relación de las mandíbulas entre sí, la
convexidad del maxilar y la inclinación de la mandíbula, se
identificaron y midieron varios puntos de referencia y planos.
Se utilizaron las siguientes medidas esqueléticas para evaluar
los criterios anteriores: El ángulo de convexidad está formado
por la intersección de la línea N-punto A con el punto A-Pog
(Fig. 6-6). Este ángulo mide el grado del arco basal maxilar en
su límite anterior (punto A) en relación con el perfil facial total
(N-Pog).
Rangos normales de Downs
Figura 6-6 Ángulo de convexidad.
Este ángulo se lee en grados positivos o negativos desde cero.
Si la línea Pog-punto A se extiende (vea la línea discontinua en la
Fig. 6-6) y se ubica anterior a la línea NA, el ángulo se lee como
positivo. Un ángulo positivo sugiere prominencia de la base
dentaria maxilar en relación con la mandíbula. Un ángulo de
convexidad negativo se asocia con un perfil prognático. El rango
se extiende desde un mínimo de –8,5 grados hasta un máximo de
10 grados, con una lectura media de 0 grados.
Plano AB
Los puntos A y B están unidos por una línea y cuando la línea
se extiende, el ángulo formado con la línea N-Pog se lee de la
misma manera que la determinación anterior (Fig. 6-7). El
plano AB es una medida de la relación del límite anterior de
las bases apicales entre sí en relación con la línea facial.
Representa una estimación de la dificultad para obtener la
correcta inclinación axial y la relación de los incisivos cuando
se utiliza la terapia de ortodoncia.
Debido a que el punto B se coloca detrás del punto A, este ángulo
suele tener un valor negativo, excepto en las maloclusiones de clase
III o en las oclusiones de clase I con prominencia de la mandíbula. Un
valor negativo grande sugiere un patrón facial de Clase II. Las lecturas
se extienden desde un máximo de 0 grados hasta un mínimo de –9
grados, con una lectura media de –4,6 grados.
Ángulo del plano mandibular
los plano mandibular (MP), * según Downs, es tangente
al ángulo gonial y al punto más bajo del símbolo
sesenta y cinco
6 Análisis de Down

Figura 6-7 Plano AB.
Figura 6-8 Varios métodos de construcción del MP: (1) como Figura 6-9 MP y eje y.
un plano que une gonion (Go) y gnathion (Gn); (2) como un
avión que une a Go y menton (Me); y(3) como una
tangente al borde inferior de la mandíbula y Me (Downs).
(Adaptado de Graber TM. Informes sobre el primer taller
de cefalometría radiográfica. En: Salzmann JA. Actas del
segundo taller de investigación realizado por el Comité
Especial de la Asociación Estadounidense de Ortodoncia.
Filadelfia: Lippincott, 1961. Usado con autorización.)

fisis (Figura 6-8). El ángulo MP se establece relacionando el
MP con el FH.
Los ángulos MP elevados se producen tanto en caras retrusivas
como protrusivas y sugieren patrones faciales hiperdivergentes
desfavorables. Los ángulos MP elevados complican el tratamiento y el
pronóstico; sin embargo, esta lectura angular no es suficiente para
indicar la naturaleza de la dificultad que se puede experimentar en el
tratamiento. El rango de lecturas se extiende desde un mínimo de 17
grados hasta un máximo de 28 grados, con una lectura media de 21,9
grados.
que en las tendencias de Clase III. El eje y indica el grado de la
posición hacia abajo, hacia atrás o hacia adelante del mentón en
relación con la cara superior.
Una disminución del eje y en las radiografías seriadas puede
interpretarse como un patrón de crecimiento horizontal mayor que el
vertical. Un aumento en el eje y sugiere un crecimiento vertical que
excede el crecimiento horizontal (o hacia adelante) de la mandíbula.
El rango se extiende desde un mínimo de 53 grados hasta
un máximo de 66 grados, con una lectura media de 59,4
grados.

Eje Y- (crecimiento)
El eje y se mide como el ángulo agudo formado por la intersección de
Patrón dental
una línea desde la silla turca hasta el gnatión con el FH (Fig. 6-9). Este
ángulo es mayor en los patrones faciales de Clase II. Peralte del plano oclusal
Downs originalmente definió el plano oclusal (OP) como esa línea que
biseca las cúspides superpuestas de los primeros molares y la

* El MP, como lo usa Steiner, se extiende de gonion a gnathion. Otros sobremordida incisal. En los casos en los que los incisivos están muy
investigadores prefieren utilizar un plano que sea tangente al borde mal posicionados, Downs recomendó dibujar el OP a través de la
inferior de la mandíbula (Salzmann) (v. Fig. 6-8). región de las cúspides superpuestas de los primeros premolares.

66

Figura 6-10 Peralte del plano oclusal. FH = plano horizontal Figura 6-11 Ángulos interincisal (1), incisivo-OP (2) e incisivo-
de Frankfort; PP = plano palatino; OP = plano oclusal; MP = MP (3).
plano mandibular.
y primeros molares. El peralte del OP es una medida de la pendiente
del OP al FH (Fig. 6-10). El ángulo se mide aplicando el mismo método
utilizado para medir el ángulo desde el MP hasta el FH. Una relación
paralela de los planos proporcionaría una lectura de 0 grados. Cuando
la parte anterior del plano es más baja que la posterior, el ángulo
sería positivo. Los ángulos positivos más grandes se encuentran en
los patrones faciales de Clase II. Las ramas largas tienden a disminuir
este ángulo.
La medida angular mínima es de 1,5 grados; el
máximo, 14 grados; y la media, 9,3 grados.
Ángulo interincisal
El ángulo interincisal se establece pasando una línea a través
del borde incisal y el vértice de la raíz de los incisivos centrales
maxilar y mandibular (fig. 6-11). Este ángulo es relativamente
pequeño en individuos cuyos incisivos están inclinados hacia
adelante en la base dentaria. La lectura angular mínima es de
130 grados; el máximo, 150,5 grados; y la media, 135,4
grados.
Incisivo-ángulo OP
El ángulo incisivo-OP relaciona los incisivos mandibulares con su superficie
de funcionamiento en el OP. El ángulo interior inferior se lee como una
desviación positiva o negativa de un ángulo recto (es decir, el
complemento) (vea la figura 6-11). El ángulo positivo aumenta a medida
que estos dientes se inclinan hacia adelante.
Rangos normales de Downs
Figura 6-12 Protuberancia de los
incisivos superiores.
El ángulo mínimo es de 3,5 grados; el máximo, 20
grados; y la media, 14,5 grados (DE, 3,5).
Ángulo incisivo-MP
El ángulo incisivo-MP está formado por la intersección del MP con
una línea que pasa a través del borde incisal y el vértice de la raíz
del incisivo central mandibular (v. Fig. 6-11). Este ángulo es
positivo cuando los incisivos se inclinan hacia adelante sobre la
base dentaria.
La lectura angular mínima es de –8,5 grados; el
máximo, 7 grados; y la media, 1,4 grados.
Protuberancia de los incisivos superiores
La protuberancia de los incisivos superiores se mide como la
distancia entre el borde incisal del incisivo central superior y la
línea desde el punto A hasta Pog (fig. 6-12). Esta distancia es
positiva si el borde incisal está por delante de la línea del punto A-
Pog e indica la cantidad de protuberancia dentaria maxilar.
La lectura es negativa si el borde incisal se encuentra detrás de la
línea del punto A-Pog y sugiere una posición retraída de los incisivos
superiores.
La lectura mínima es –1 mm; el máximo, 5 mm; y
la media, 2,7 mm.
67
6 Análisis de Down

Método Downs de análisis cefalométrico Tabla 6-1 Medidas Downs utilizadas para polígono
cefalométrico
Retrognático Prognato
Mínimo Máximo Significar Dakota del Sur
82 95
87,8 Parámetro (grados) (grados) (grados) (grados)
Plano facial (grados)
Patrón esquelético
10 - 8.5
0 Ángulo facial 82 95 87,8 3.6
Convexidad (grados)
Ángulo de convexidad - 8.5 10 0 5.1
Patrón esquelético

-9 0
- 4,6
Ángulo plano AB -9 0 - 4,6 3,7
Plano AB (grados)
28 17
Ángulo MP 17 28 21,9 3.2
21,9
MP (grados)
Eje Y 53 66 59,4 3.8
66 53 Patrón dental
59,4
Eje Y (grados) Cant of OP 1,5 14 9.3 3.8
De mi a mi 130 150,5 135,4 5.8
Yo a OP 3,5 20 14,5 3,5
14
9.3
1,5 Yo a MP - 8.5 7 1.4 3.8
OP (grados) I al avión A-Pog - 1 mm + 5 mm + 2,7 mm + 1,8 mm
130 150,5
SD = desviación estándar.
135,4

Interincisal (grados)
Patrón dental

20 3,5
14,5
I a OP (grados)
7 - 8.5
1.4
I a MP (grados)

5 2,7 -1
I al plano A-Pog (mm)

Figura 6-13 Polígono del análisis Downs. (Cortesía de CFA Moorrees,

Forsyth Dental Center.)

Polígono cefalométrico
Debido a la dificultad de desarrollar una imagen mental adecuada
de una tabla de cifras considerable, Vorhies y Adams (1951)
desarrollaron un polígono o "meneo" que expresa gráficamente
un gran grupo de lecturas cefalométricas (Fig. 6-13).
Un polígono tiene una línea central vertical que representa las
normas promedio de las diversas medidas. Todo lo que se encuentra
a la izquierda o la derecha de la línea central representa parámetros
que están por encima o por debajo del promedio.
Para desarrollar su polígono cefalométrico, Vorhies y
Adams utilizaron las cifras máximas y mínimas (rango) de
cada una de las medidas de Downs (Tabla 6-1) y trazaron
estas cifras a ambos lados de la media vertical. Esto
produjo un patrón en zigzag. Al invertir algunos de los
máximos y mínimos, fue posible tener todas las lecturas
que indicarían una tendencia o condición de Clase II en
el lado izquierdo y todas las lecturas que sugieran una tendencia
de Clase III en el lado derecho.
El polígono se subdividió en dos polígonos en el gráfico; el
polígono esquelético estaba en la mitad superior del papel y
el polígono dental estaba en la mitad inferior. Las flechas del
centro vertical representan la normal promedio y las líneas
continuas de los polígonos representan los extremos del
rango. Las cifras del gráfico que indican el máximo y el
mínimo están ubicadas en cada ángulo formado por el
polígono. El valor cuantitativo de cada marca horizontal es de
1 grado o 1 mm.
El polígono es un método eficaz para ilustrar cuantitativa y
cualitativamente un análisis cefalométrico estático. Permite a los
médicos asimilar rápidamente los datos colectivos y también sirve
como una gran ayuda en la presentación del caso a los padres y /
o pacientes que son más capaces de comprender una descripción
gráfica, que generalmente es más completa e impresionante que
una descripción verbal.

68
 Interpretación del trazado cefalométrico de la radiografía craneal

Tabla 6-2 Mediciones descendentes del paciente 1 (que se muestra en la figura 6-14) y del paciente 2 (que se muestra en la figura 6-15)

Mínimo Máximo Significar Dakota del Sur Paciente 1 Paciente 2

Parámetro (grados) (grados) (grados) (grados) mediciones mediciones

Patrón esquelético

Ángulo facial 82 95 87,8 3.6 82 89

Ángulo de convexidad - 8.5 10 0 5.1 12 - 10
Ángulo plano AB -9 0 - 4,6 3,7 - 11,5 3
Ángulo MP 17 28 21,9 3.2 19 26
Eje Y 53 66 59,4 3.8 55 55
Patrón dental

Cant of OP 1,5 14 9.3 3.8 6 6

De mi a mi 130 150,5 135,4 5.8 100 110
Yo a OP 3,5 20 14,5 3,5 30 26
Yo a MP - 8.5 7 1.4 3.8 17 4
I al avión A-Pog - 1 mm + 5 mm + 2,7 mm + 1,8 mm + 13 mm + 4 mm

Interpretación del trazado cefalométrico de

la radiografía craneal

La figura 6-14 representa el trazado de un joven blanco con

maloclusión. Las diversas líneas y planos de referencia se
dibujaron y midieron de acuerdo con el análisis de Downs
(Tabla 6-2, Paciente 1).
El trazado del perfil de tejido blando del paciente revela labios
excesivamente protrusivos. Para aproximar los labios, el labio
inferior se eleva por la acción del mentón, lo que se evidencia por
el contorno irregular de los tejidos blandos en la región del
mentón.
El ángulo facial es de 82 grados (media normal, 87,8
grados), justo dentro del rango de normalidad. Por lo tanto, la
mandíbula tiene tendencia a la retrusividad. Un ángulo de
convexidad de 12 grados (media normal, 0 grados) significa
que la base dentaria maxilar es anterior al perfil facial total.
Un ángulo del plano AB de –11,5 grados (media normal,
- 4,6 grados) indica un patrón facial severo de Clase II. El MP
de 19 grados se aproxima mucho a la media de 21,9
grados. Una lectura del eje y de 55 grados (media normal,
59,4 grados) implica que la mandíbula ha crecido más
Figura 6-14 Trazo cefalométrico del Paciente 1, un joven blanco con una
horizontalmente que verticalmente.
maloclusión severa de Angle Clase II, división 1 atribuible a un maxilar protrusivo
El peralte del OP es de 6 grados (media normal, 9,3
y una mandíbula levemente retrusiva.
grados) y dentro del rango normal. El interincisal agudo

69
6 Análisis de Down
Figura 6-15 Trazado cefalométrico de la Paciente 2, una mujer blanca joven, que
sugiere un perfil facial de Clase III y una maloclusión atribuible principalmente a una
base maxilar retroposicionada.
El ángulo (100 grados) indica que los incisivos maxilares y / o
mandibulares están inclinados. Para determinar el grado de
inclinación labial de los incisivos, se mide la inclinación axial del
incisivo mandibular tanto en el OP como en el MP. Ambas lecturas
(el incisivo mandibular al OP es de 30 grados promedio normal,
14.5 grados; y el incisivo mandibular al MP es 17 grados;
promedio normal, 1.4 grados) muestran que los incisivos
mandibulares están inclinados labialmente. Para determinar la
extensión de la protuberancia de los incisivos superiores, estos
dientes se relacionan con el plano A-Pog. En este caso, la medida
no es inferior a +13 mm (media normal, +2,7 mm), lo que muestra
que los incisivos superiores sobresalen mucho.
Por lo tanto, el paciente tiene una maloclusión severa de Angle Clase II,
división 1 atribuible principalmente a un maxilar protrusivo y una
mandíbula que tiene una tendencia a ser levemente retrusiva. Los incisivos
superiores del paciente están muy inclinados labialmente. El ángulo de MP
bajo y la lectura del eje y indican una mandíbula que ha crecido hacia
adelante.
70
La figura 6-15 representa el trazado de una mujer blanca joven
cuyo labio inferior y mandíbula parecen protrusivos. Los parámetros
de Downs de este paciente se midieron en el trazado (consulte la
Tabla 6-2, Paciente 2).
El ángulo facial de 89 grados se aproxima a la media de 87,8
grados, lo que sugiere una mandíbula que no es indebidamente
protrusiva ni retrusiva. Un ángulo de convexidad de
- 10 grados (media normal, 0 grados) significa que el
La base maxilar al perfil total es retrusiva. Dado que la mandíbula
está bien posicionada, la base del maxilar debe ser
necesariamente recesiva o retroposicionada. Esto está
respaldado por un ángulo en el plano AB de 3 grados (media
normal, –4,6 grados).
El ángulo MP de 26 grados está dentro del rango normal (17 a
28 grados). Un eje y de 55 grados (media normal, 59,4 grados)
implica una posición hacia adelante del mentón, posiblemente
debido al crecimiento horizontal. El peralte del OP (6 grados) está
dentro del rango de normalidad (media normal,
9,3 grados).
El ángulo interincisal de 110 grados (media normal, 135,4
grados) es demasiado agudo, lo que indica que uno o ambos
incisivos maxilares y mandibulares están inclinados. Para
determinar qué dientes están excesivamente inclinados, se mide
la angulación de los incisivos mandibulares al OP y MP. En ambos
casos, las angulaciones son excesivas: el incisivo mandibular al
ángulo OP es de 26 grados (media normal, 14,5 grados) y el
incisivo mandibular al ángulo MP es de 4 grados (media normal,
1,4 grados). La angulación MP en este caso fue ligeramente
superior a la media; sin embargo, si hubiera estado más cerca de
la media, el incisivo mandibular a la lectura MP habría sido mayor
y habría apoyado más al incisivo mandibular a la lectura OP, lo
que muestra que está inclinado labialmente.
La medición del incisivo mandibular al plano A-Pog de
+ 4 mm (media normal, +2,7 mm) es indicativo de maxilar
incisivos que no sobresalen indebidamente.
En resumen, las lecturas del análisis de Downs del trazado
sugieren un perfil facial de Clase III y una maloclusión atribuible
principalmente a una base maxilar retroposicionada, una mandíbula
normalmente posicionada, incisivos maxilares bien posicionados
axialmente e incisivos mandibulares inclinados labialmente.
Lectura sugerida
Downs WB. Análisis del perfil demo-facial. Angle Orthod 1956;
26: 191.
Downs WB. El papel de la cefalometría en el análisis de casos de ortodoncia
y diagnóstico. Soy J Orthod 1952; 38: 162.
Downs WB. Variaciones en la relación facial: su importancia en
tratamiento y pronóstico. Soy J Orthod 1948; 34: 812.
Vorhies JM, Adams JW. Interpretación poligónica de cefalometría
recomendaciones. Ángulo Orthod 1951; 21: 194.

Análisis Steiner
Alexander Jacobson
La introducción del análisis Downs estimuló a varios
investigadores y clínicos entusiastas a desarrollar sus propios
análisis. La avalancha de análisis que siguió sirvió poco más
que para confundir el tema a los médicos; simplemente se
identificaron demasiados puntos de referencia y se
propugnaron demasiadas mediciones. Como resultado, la
información significativa se sumergió en un lodazal de
detalles intrascendentes.
Sin embargo, Cecil C. Steiner seleccionó lo que
consideró que eran los parámetros más significativos y
desarrolló un análisis compuesto que, en su opinión,
proporcionaría la máxima información clínica con el
menor número de mediciones.
A continuación, se seleccionaron determinadas medidas y
se determinaron las medias o promedios en una serie de
individuos con oclusiones normales. Comparando las lecturas
o mediciones trazadas de pacientes con maloclusiones con las
de oclusiones "normales", se pudo determinar el grado de
desviación de lo normal.
capítulo 7
Análisis de tres vías
En la evaluación de una radiografía cefalométrica lateral de la
cabeza, Steiner propuso la evaluación de varias partes del cráneo
por separado, a saber, el esqueleto, la dentición y los tejidos
blandos. El análisis esquelético implica relacionar la mandíbula y
el maxilar con el cráneo y entre sí. El análisis dental implica
relacionar los incisivos maxilares y mandibulares con sus
respectivas mandíbulas y entre sí. Finalmente, el análisis de
tejidos blandos proporciona un medio para evaluar el equilibrio y
la armonía del perfil facial inferior.1-3
Análisis esquelético
Como se describe en el capítulo 4, se traza la radiografía cefalométrica
lateral de la cabeza y se identifican los puntos de referencia y los
planos tradicionales (figs. 7-1 y 7-2). El avión convencional utilizado
71
7 Análisis Steiner
norte
S S
PTM
Correos
O
PNS ANS
Licenciado en Letras
A Licenciado en Letras
Ir
B
Pog
GN
Me
Figura 7-1 Puntos de referencia de la radiografía cefalométrica lateral tradicional
utilizados con el análisis de Steiner. Ba = basión; Po = porion; S = silla turca; PTM =
pterigomaxilar; O = orbitale; N = nasión; PNS = columna nasal posterior; ANS = columna
nasal anterior; A = punto A; B = punto B; Pog = pogonion; Gn = gnatión; Me = menton; Ir
= gonion.
por antropólogos (y Downs) para relacionar estructuras
craneofaciales cuando se estudian cráneos secos es la horizontal
de Frankfort. En las radiografías cefalométricas laterales, sin
embargo, los puntos de referencia como porion y orbitale no
siempre se identifican fácilmente. En consecuencia, Steiner eligió
utilizar la base craneal anterior (de la silla turca al nasión [SN])
como la línea de referencia con la que se relacionarían los
maxilares. La ventaja de usar estos dos puntos de la línea media
es que se mueven solo una cantidad mínima cuando la cabeza se
desvía de la posición del perfil real. Esto sigue siendo cierto
incluso si se gira la cabeza en el cefalostato.
Habiendo establecido un plano de referencia, ahora se
puede determinar la relación de la base apical
anteroposterior del maxilar y la mandíbula entre sí y con la
base craneal anterior.
Maxilar superior
Los puntos A y B se consideran los límites anteriores de las bases
apicales del maxilar y la mandíbula, respectivamente. El punto A no es
un punto de referencia ideal; sin embargo, todavía se utiliza mucho.
(Para mayor discusión y sugerencias sobre la identificación de este
hito, se remite al lector a Jacobson y Jacobson.4) Por lo tanto, para
determinar si el maxilar está posicionado anterior o posterior a la
base del cráneo, se anota el ángulo silla-nasión-punto A (SNA). La
lectura media del SNA es de 82 grados (Figura 7-3,a); por lo tanto, si la
lectura angular es mayor de 82 grados, indicaría una posición relativa
hacia adelante.
72
norte
FH
PÁGINAS
OP
MP
Figura 7-2 Planos de radiografía cefalométrica lateral tradicionales utilizados con el
análisis de Steiner. FH = plano horizontal de Frankfort; PP = plano palatino; OP = plano
oclusal; MP = plano mandibular.
ing del maxilar (Fig 7-3, B). Por el contrario, si la lectura es inferior
a 82 grados, indicaría una ubicación relativamente hacia atrás o
recesiva del maxilar (figura 7-3,C).
Mandíbula
Para evaluar si la mandíbula es protrusiva o recesiva en relación
con la base del cráneo, se lee el ángulo de la silla turca-nasión-
punto B (SNB) (media, 80 grados) (Figura 7-4, a). Un ángulo de
menos de 80 grados indica una mandíbula recesiva (Figura 7-4,B).
Un ángulo mayor de 80 grados sugiere una mandíbula prognática
(Fig. 7-4,C).
Relación maxilar-mandíbula
Al observar las lecturas de SNA y SNB, normalmente se puede
identificar la mandíbula infractora. Sin embargo, la lectura más
significativa es la lectura del punto A-nasión-punto B (ANB), que
proporciona información sobre la posición de las mandíbulas
entre sí.
Steiner declaró que "no le preocupa mucho el ángulo SNA
porque simplemente muestra si la cara sobresale o se retrae
debajo del cráneo".1 Sin embargo, lo que más preocupa a Steiner
es la diferencia entre SNA y SNB, o el ángulo ANB. El ángulo ANB
proporciona una idea general de la discrepancia anteroposterior
del maxilar a las bases apicales mandibulares. La lectura
promedio para este ángulo es de 2 grados (Fig.
5); una lectura superior a 2 grados indica una tendencia esquelética
de Clase II. Como regla, cuanto mayor es la cifra, mayor es la antero-
 Análisis de tres vías

91 grados 77 grados
82 grados 80 grados
S
norte
77 grados 86 grados
S
norte norte
norte
norte norte

A
A A A A A

B B B B
B B

a B C a B C

Figura 7-3 Ángulo SNA. (a) La lectura media del SNA es de 82 grados. (B) Un Figura 7-4 Ángulo SNB. (a) La lectura media de SNB es de 80 grados. (B) Un ángulo SNB

ángulo SNA de 91 grados sugiere un maxilar protrusivo. (C) Un ángulo SNA de 77 de 77 grados sugiere una mandíbula recesiva. (C) Un ángulo SNB de 86 grados sugiere

grados sugiere un maxilar recesivo. una mandíbula protrusiva.

82 grados
norte 80 grados 2 grados
norte
norte

S S

A
A

B B

a B C

Figura 7-5 Ángulo ANB. El ángulo ANB medio de 2 grados(C) es la diferencia entre el SNA (a) y SNB (B) ángulos en oclusiones "normales".

73
7 Análisis Steiner

norte norte

82
80
2

Línea NA
22 grados
4
22 grados

A
14 22
a B C
130
32

25
4
4 4
-2
4 mm 8

Figura 7-6 Varios planos y ángulos del análisis de Steiner dibujados y medidos. Figura 7-7 Incisivo superior a la Figura 7-8 Incisivo en ángulo de 22
Por tradición, las cifras de medición se encuentran en el trazado, como en esta línea NA; 22 grados y 4 mm es grados pero (a) retroposicionada (–2
figura. "ideal". mm); (B) "en posición ideal ”(4 mm);
y(C) colocado demasiado hacia
adelante (8 mm).

discrepancia de la mandíbula posterior, y generalmente mayor es la Análisis dental

dificultad para corregir la maloclusión. Los ángulos de menos de 2
grados y las lecturas de menos de cero (p. Ej., –1 grado, –2 grados, –3
grados) indican que la mandíbula está ubicada por delante del
maxilar, lo que sugiere una relación esquelética de Clase III.
Plano oclusal
El plano oclusal se dibuja a través de la región de las cúspides
superpuestas de los primeros premolares y primeros molares.
Un estudio cefalométrico de un problema de ortodoncia
estaría incompleto sin una evaluación de la ubicación de los
dientes en oclusión de la cara y el cráneo. Por tanto, se mide
el ángulo del plano oclusal al SN. La lectura media para
oclusiones normales es de 14 grados (Fig. 7-6).
Plano mandibular
El plano mandibular se dibuja entre gonion y gnathion. El ángulo del
plano mandibular se forma relacionándolo con la base craneal
anterior (SN). La lectura media de este ángulo es de 32 grados
(consulte la figura 7-6). Los ángulos del plano mandibular
excesivamente altos o bajos sugieren patrones de crecimiento
desfavorables en los individuos. Tales patrones pueden afectar el
resultado del tratamiento y es aconsejable anticipar dichos problemas
si ocurren.
El análisis dental suele confirmar las observaciones clínicas ya
realizadas. Sin embargo, existen numerosos casos en los que
la imagen radiográfica difiere notablemente del concepto
clínico de la ubicación de los incisivos.
Posición del incisivo maxilar
La ubicación relativa y la inclinación axial de los incisivos
superiores se determinan relacionando los dientes con la línea
desde el nasión hasta el punto A (NA). La lectura del incisivo
superior a NA en grados indica la relación angular relativa de los
incisivos superiores, mientras que la lectura del incisivo central
superior a NA en milímetros proporciona información sobre la
posición hacia adelante o hacia atrás de los incisivos en relación
con la línea NA (Figura 7-7) .
Con este método, los incisivos centrales superiores deben
relacionarse con la línea NA de tal manera que el punto más
anterior de su corona esté 4 mm por delante de la línea NA y su
inclinación axial tenga un ángulo de 22 grados con la línea. El uso
de parámetros lineales y angulares para orientar los incisivos
proporciona información relacionada con la ubicación del diente
anteroposteriormente a la línea NA y también con su angulación.

74

norte
Línea NA
22 grados 3 grados
40 grados
B C
a
4 mm
Figura 7-9 Ilustración para mostrar la
insuficiencia de relacionar la punta del incisivo
con la lectura milimétrica únicamente. Los tres
dientes están a 4 mm de la línea NA pero
tienen un ángulo diferente (es decir, 40 grados,
22 grados y 3 grados).
El ángulo incisivo por sí solo no transmite información adecuada
relativa a la posición anteroposterior de este diente en el complejo
facial. Por ejemplo, el incisivo superior puede tener un ángulo de 22
grados y colocarse de manera ideal anteroposteriormente (es decir, a
4 mm de la línea NA) (fig. 7-8).
También es posible que este diente tenga un ángulo de 22
grados con respecto a la línea NA y se coloque demasiado
hacia adelante o hacia atrás en el esqueleto facial. Para
determinar con precisión la posición anteroposterior relativa
de los incisivos, es necesario medir la distancia de la
superficie más labial del incisivo a la línea NA. En la figura 7-
8, el ángulo de 22 grados es el mismo en los tres incisivos
delineados, pero la relación anteroposterior relativa es
correcta solo en el diente medio en el trazado (ver Fig 7-
8, B). Los dos incisivos restantes están demasiado hacia adelante
o hacia atrás (es decir, las lecturas en milímetros son menores o
mayores de 4 mm).
De manera similar, una lectura milimétrica de solo el incisivo
superior a la línea NA es inadecuada. Es necesaria una lectura
angular para indicar el grado de inclinación de este diente. No es
difícil visualizar un diente, cuya superficie labial (por lo general
cerca de la punta de la corona) está a 4 mm de la línea NA, con un
ángulo demasiado vertical o demasiado inclinado labial (Fig. 7-9).
Análisis de tres vías
norte
4 mm
Ángulo interincisal
B
4 mm
25 grados
Figura 7-10 Relación del incisivo Figura 7-11 Ángulo interincisal.
mandibular con la línea del RN, 4 mm y
25 grados.
Posición del incisivo mandibular
La ubicación anteroposterior relativa y la angulación de los
incisivos mandibulares se determinan relacionando los dientes
con la línea desde el nasión hasta el punto B (NB). La medida del
incisivo mandibular a NB en milímetros muestra la posición hacia
adelante o hacia atrás de estos dientes en relación con la línea
NB. La lectura del incisivo central mandibular a NB en grados
indica la inclinación axial relativa de estos dientes. La porción más
labial de la corona del incisivo mandibular debe ubicarse 4 mm
por delante de la línea NB, mientras que la inclinación axial del
diente a esta línea debe ser de 25 grados (Fig. 7-10). Determinar
tanto la ubicación como la angulación de los incisivos
mandibulares es tan importante como en el caso de los incisivos
superiores.
Ángulo interincisal
La angulación interincisal relaciona la posición relativa del incisivo
superior con la del incisivo mandibular. Si el ángulo es más agudo
o menor que la media de 130 grados (Fig. 7-11), los dientes
maxilares o mandibulares (o ambos) a menudo requieren
enderezarse. Por el contrario, si el ángulo es mayor de 130
grados o más obtuso, los incisivos maxilares o mandibulares (o
ambos) a menudo requieren avanzar en sentido anterior o
corregir la inclinación axial. Los dientes que causan la dis-
75
7 Análisis Steiner
Línea S
a B
Figura 7-12 Línea S de Steiner. (a) Labios en equilibrio en reposo; (B) labios demasiado salientes; (C)
labios o perfil facial inferior demasiado recesivo.
las crepancias en las lecturas se pueden determinar observando las
posiciones angulares relativas de los dientes maxilares a NA o de los
dientes mandibulares a NB.
Relación incisivo inferior-mentón
Dado que el mentón contribuye generosamente al contorno
facial, esta zona debe evaluarse. El grado de prominencia del
mentón contribuye a determinar la ubicación de los dientes
en el arco. Idealmente, según Holdaway,5 la distancia entre la
superficie labial del incisivo inferior y la línea NB debe ser
igual (es decir, 4 mm) (ver Fig 7-
10). Es aceptable una discrepancia de 2 mm entre estas
medidas; 3 mm es menos deseable, pero tolerable. Sin
embargo, si la diferencia entre estas dimensiones supera los
4 mm, generalmente se indican medidas correctoras.
Análisis de tejidos blandos
El análisis de tejidos blandos es básicamente un registro gráfico de las
observaciones visuales realizadas en el examen clínico del paciente. El
análisis de tejido blando incluye una evaluación de la adaptación del
tejido blando al perfil óseo teniendo en cuenta el tamaño, la forma y
la postura de los labios como se ve en la radiografía lateral de la
cabeza. El grosor del tejido blando sobre el
76
También se analiza la sínfisis mental y la estructura nasal en relación
con la parte inferior de la cara.
Steiner, Ricketts, Holdaway y Merrifield desarrollaron criterios y
líneas de referencia para el equilibrio del perfil facial. Aunque no
existe un concepto uniforme de lo que constituye un perfil ideal, la
línea S de referencia de Steiner para determinar el equilibrio facial de
los tejidos blandos se usa ampliamente en la ortodoncia en la
actualidad. Los labios en caras bien equilibradas, según Steiner,
deben tocar una línea que se extienda desde el contorno de tejido
blando del mentón hasta la mitad de una S formada por el borde
inferior de la nariz. Esta línea se conoce comoLínea S (Figura 7-12, a).
Los labios ubicados más allá de esta línea tienden a sobresalir
(Figura 7-12, B), en cuyo caso los dientes y / o los maxilares suelen
requerir un tratamiento de ortodoncia para reducir la procumbencia.
Sin embargo, si los labios se colocan detrás de esta línea, el perfil del
paciente generalmente se interpreta como "cóncavo". (Figura 7-
12, C). La corrección de ortodoncia generalmente implica avanzar los
C dientes en las arcadas dentales para construir los labios para
aproximarse a la línea S.
Interpretación de
Headfilms cefalométricos
La figura 7-13 representa el trazado de una radiografía de la cabeza
de un paciente blanco joven con maloclusión. Se dibujaron los
distintos planos y líneas de referencia y la medición de cada uno se
registró en la Tabla 7-1. Las medidas de referencia para la oclusión
normal se enumeran en la columna central de la tabla.
La lectura del SNA de 88 grados (media normal, 82 grados)
sugiere un maxilar protrusivo. La lectura de SNB de 78 grados
(media normal, 80 grados) sugiere una mandíbula levemente
recesiva. La lectura de ANB (diferencia entre SNA y SNB) de 10
grados (media normal, 2 grados) indica una displasia
anteroposterior de la mandíbula esquelética grave, que se
atribuye principalmente a un maxilar protrusivo.
La posición de los incisivos superiores en relación con el
patrón esquelético (4 mm y 20 grados) es buena y no necesita ser
alterada. Sin embargo, los incisivos mandibulares están muy
inclinados hacia adelante (es decir, 12 mm y 45 grados).
Idealmente, estos deben colocarse en una posición en la que la
lectura se aproxime a las de los incisivos normales "promedio" (es
decir, 4 mm y 25 grados). El ángulo interincisal es agudo (104
grados) debido principalmente a los incisivos mandibulares muy
protruidos.
La medida de pogonion a NB es 0 mm. Relacionar esta dimensión
con los incisivos mandibulares, que están inclinados hacia adelante 12
mm, sugiere que los incisivos están en mal equilibrio (relación 1:12
mm) con el patrón esquelético. Para establecer una relación 1: 1, los
incisivos mandibulares tendrían que reposicionarse. Esta relación
sería más fácil de lograr si el paciente tuviera mentón.
 Compromisos aceptables

Tabla 7-1 Análisis de Steiner (simplificado) de un paciente

88 blanco joven con maloclusión
78
10 Referencia Del paciente

Parámetro mediciones mediciones

SNA (ángulo) 82 grados 88 grados

SNB (ángulo) 80 grados 78 grados

ANB (ángulo) 2 grados 10 grados

20
1 hasta NA (mm) 4 mm 4 mm
14 4
1 a NA (ángulo) 22 grados 20 grados
104
1 hasta NB (mm) 4 mm 12 mm

32 12 1 a NB (ángulo) 25 grados 45 grados

1 a 1 (ángulo) 131 grados 104 grados

0 Pog a NB (mm) No establecido 0 mm
45 Pog y 1 a NB No establecido 12 mm

(diferencia)

OP a SN (ángulo) 14 grados 14 grados

GoGn a SN (ángulo) 32 grados 32 grados

Figura 7-13 Rastreo de paciente con maloclusión.

con una gran sínfisis mental. Las medidas de los planos oclusal y
mandibular en este trazado, sin embargo, se aproximan a los
valores normales y, como tales, son satisfactorias.
La línea S en este trazado muestra que los labios son
demasiado prominentes. La retracción corporal de los incisivos
superiores y la inclinación lingual de los incisivos mandibulares
reduciría la protrusión de estos labios. El crecimiento hacia
adelante de la mandíbula también ayudaría a mejorar el perfil.
Los análisis cefalométricos de los tejidos esqueléticos, dentales y
blandos son simplemente una ayuda para determinar el diagnóstico.
Para una interpretación precisa, las distintas lecturas no deben
evaluarse de forma independiente. Sin embargo, no se puede
enfatizar demasiado que para interpretar los datos, todas las
mediciones deben correlacionarse con otros criterios clínicos y
diagnósticos antes de llegar al plan de diagnóstico y tratamiento.
El patrón se considerará desequilibrado. Al intentar simplificar la
presentación de sus ideas, los médicos han desarrollado un
conjunto de cifras como media (estas cifras deben variarse a
juicio según se indique para el individuo). Ningún proponente de
análisis ha sugerido jamás que cada individuo deba ajustarse a un
conjunto de medidas. La variación en la biología es la regla más
que la excepción. Lo normal nunca es un punto; es un rango.
Downs presentó una media para tales mediciones y sabiamente
proporcionó límites positivos y negativos (un rango) dentro de los
cuales las mediciones de los individuos pueden variar y aún estar
dentro del rango de normalidad. Wylie,6 sin embargo, dejó en claro
que las variaciones dentro de estos límites deben ocurrir en las
combinaciones correctas para que el individuo parezca normal. Aún
es necesario juzgar para decidir si las combinaciones de estas
variaciones son deseables.
El ortodoncista tiene un control considerable en la corrección o
reposicionamiento de dientes mal alineados. La radiografía

Compromisos aceptables cefalométrica de la cabeza proporciona información sobre el grado o

La cefalometría no debe considerarse como un juego de números en
el que los parámetros medidos del trazado deben aproximarse a los
de las oclusiones normales o del esqueleto dentofacial.
extensión del movimiento dentario necesario para lograr o recuperar
la armonía en una maloclusión. El conocimiento de las variaciones de
la relación de la dentición con el patrón esquelético en individuos con
oclusiones excelentes es, por tanto, una ayuda para localizar áreas de
desarmonía en la maloclusión.

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7 Análisis Steiner
Los patrones esqueléticos, sin embargo, son relaciones sobre
las que tenemos poco control en el tratamiento de ortodoncia.
Durante el crecimiento, hay diversos grados de crecimiento hacia
abajo y hacia adelante de la cara en relación con la base del
cráneo. El grado en que se puede aprovechar este crecimiento
durante la terapia de ortodoncia es todavía un tema de mucho
debate. Basta decir que la forma en que crece el rostro durante y
después del tratamiento tiene una influencia significativa en el
pronóstico de un paciente. Muchas de las dificultades
experimentadas en el tratamiento se pueden atribuir
directamente al grado de desarmonía excesiva del patrón
esquelético. Es mejor reconocer la desarmonía esquelética por
medio de una radiografía cefalométrica antes del tratamiento y
alertar al paciente que avergonzarse por el descubrimiento de
estas dificultades meses después de iniciado el tratamiento.
Las radiografías cefalométricas tomadas en serie durante el
curso del tratamiento a menudo brindan información sobre el
grado en que se están logrando los objetivos del tratamiento en
la restauración de la armonía y el equilibrio de las partes
componentes del rostro. Estas radiografías ayudan a aclarar las
posibilidades y limitaciones del procedimiento de tratamiento
recomendado.
Steiner reconoció claramente que los estándares cefalométricos
son simplemente indicadores con los que determinar compromisos
más favorables como objetivo del tratamiento. Desarrolló una tabla
que refleja una serie de medidas promedio de las relaciones
dentofaciales normales. No todas las discrepancias esqueléticas
anteroposteriores pueden corregirse ortodóncicamente a una
relación ideal entre la mandíbula. Por ejemplo, la probabilidad de
reducir una discrepancia ANB de 10 grados a la de un promedio
normal de 2 grados mediante corrección de ortodoncia, incluso si se
ayuda con el crecimiento, es casi nula. Sin embargo, con tratamiento,
puede ser posible reducir el antero-
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discrepancia posterior (ángulo ANB) de 10 grados a
6 grados o tal vez incluso 5 grados. Esto no significa
que, debido a la relación de la mandíbula (ANB de 5
o 6 grados), los dientes en los respectivos arcos no
puedan ocluirse satisfactoriamente. Por el contrario,
en tales casos, si los incisivos superiores estuvieran
inclinados un poco más hacia lingual y los incisivos
mandibulares un poco más labialmente que la
relación "ideal" (es decir, 4 mm y 22 grados para los
incisivos superiores y 4 mm y 25 grados para
incisivos mandibulares), se podría lograr una
oclusión equilibrada y armoniosa. Steiner desarrolló
así una serie de medidas de compromiso aceptables
para las que los pacientes podían ser tratados y, sin
embargo, poseían una excelente armonía y
equilibrio dentofacial.3)
Referencias
1. Steiner CC. Cefalometría para ti y para mí. Am J Orthod 1953;
39: 729–755.
2. Steiner CC. Cefalometría en la práctica clínica. Angle Orthod
1959; 29: 8-29.
3. Steiner CC. El uso de la cefalometría como ayuda para planificar y
evaluar el tratamiento de ortodoncia. Am J Orthod 1960; 46: 721–735.
4. Jacobson RL, Jacobson A. Punto A revisado. Am J Orthod 1980;
77: 92–96.
5. Holdaway RA. Cambios en la relación de los puntos A y B. Am J
Orthod 1969; 55: 1.
6. Wylie WL. Evaluación de la displasia anteroposterior. Angle Orthod
1947; 17: 97–109.