Examen de la vista 3.

Formato vacío

EXAMEN DE LA VISTA
Nombre:
1.1. Antecedentes Médicos
Diabetes: ☐ Hipertensión: ☐ Embarazo: ☐ Otro: ☐
1.2. Síntomas Visuales
Lagrimeo: ☐ Visión Borrosa: ☐ Ardor/Irritación: ☐ Comezón: ☐ Legaña: ☐
Infección: ☐ Dolor de Cabeza: ☐ Destellos de Luz: ☐ Resequedad Ocular: ☐ Otro: ☐
Notas:

2. Historial Visual
Graduación Anterior Armazón
ESF CIL EJE Anterior
OD
Tipo, Antigüedad,
OI
Uso
ADD
DI
Tipo de material y tratamientos:

Comportamiento Visual Anterior

3. Preguntas de Poder
Corrección
1. Platíqueme, ¿En qué circunstancias siente que no alcanza a ver claramente?
Lejana: ☐ Intermedia: ☐ Cercana: ☐ Otras: ☐_ __
2. De acuerdo a su trabajo o día a día, ¿tiene alguna necesidad particular que requiera de sus lentes?
Corrección: ☐ Protección: ☐ Optimización: ☐ Ninguna: ☐ Otras: ☐
3. De los siguientes atributos: Estética, Desempeño, y Protección, ¿cuál es el más importante para usted?
Estética: ☐ Desempeño: ☐ Protección: ☐ Ninguno: ☐ Otros: ☐
Protección
4. ¿Qué tipo de actividades al aire libre realiza?
5. ¿Qué hace para proteger sus ojos de los dañinos rayos del sol?
6. ¿Siente molestias provenientes del sol al conducir o al realizar actividades al aire libre? Si: ☐ No: ☐
7. ¿Hace algo para proteger sus ojos de la dañina luz azul? Si: ☐ No: ☐
Optimización
8. ¿Siente molestias provenientes del reflejo al manejar de noche o al usar la computadora? Si: ☐ No: ☐
9. ¿A qué grado le importa la transparencia de sus lentes o que la lente no se vea? Poco: ☐ Mucho: ☐ Nada ☐
Armazón
10. Platíqueme, ¿cómo describiría su estilo o que le gustaría que dijeran tus lentes de usted?
11. ¿Cuáles son los colores que predominan en su vestuario?
Preguntas de Lentes de
Contacto
12. ¿Hay tiempos en donde le gustaría poder ver claramente sin sus lentes? Si: ☐ No: ☐ ¿Cuándo?:
13. ¿Hay ocasiones en donde usar lentes le estorba? Si: ☐ No: ☐ ¿Cuándo?:
Otros
14. ¿Qué pasaría si se dañaran o perdieran sus lentes? ¿Tiene un par de lentes de emergencia/reemplazo?
 Examen de la vista 3.0

4. Pruebas Preliminares
4.1. Agudeza
Visual
Lejos Cerca Estenopeico
C.C OD OI AO OD OI AO OD
S.C OD OI AO OD OI AO OS
4.2. Amplitud de Acomodación 4.3. Cover test (Lejos / Cerca) 4.4. Visión de Colores
OD OI AO OD OI OD OI

4.5. Exploración de Externos

Párpados Pestañas Conjuntiva Esclera Córnea

4.6. P.P.C. 4.7. Motilidad 4.8. Pupilas 4.9. Campos Visuales

4.10.Oftalmoscopía 4.11. Queratometría

OD OI OD OI

5. Refracción
5.1. Graduación Autorrefractómetro 5.2. Graduación Nueva
ESF CIL EJE ESF CIL EJE
OD OD
OI OI
ADD
DI DI
5.3. Graduación Lente de contacto 5.4. Agudeza visual con nueva graduación
ESF CIL EJE 5.4.1. Lejos
OD OD OI AO
OI 5.4.2. Cerca
ADD OD OI AO
Notas l/c:
Notas:

6. Diagnóstico
Miopía: ☐ Hipermetropía: ☐ Astigmatismo: ☐ Presbicia: ☐ Otro: ☐
7. LC. Experiencia de Lentes de Contacto
Para mejorar su experiencia en nuestra óptica, voy a colocarle un par de lentes de contacto de prueba. Esto no tiene ningún
costo compromiso essolamente para que pruebe como los lentes de contacto pueden ser un gran complemento
o opción a su look visual

¿Accedió a la prueba de lentes de contacto? Si: ☐ No: ☐

 Examen de la vista 3.0

Formato lleno

EXAMEN DE LA VISTA
Nombre: Andrea Méndez Aburto
1.1. Antecedentes Médicos
Diabetes: ☐ Hipertensión: ☐ Embarazo: ☐ Otro: ☐
1.2. Síntomas Visuales
Lagrimeo: ☐ Visión Borrosa: x
☐ x
Ardor/Irritación: ☐ Comezón: ☐ Legaña: ☐
Infección: ☐ Dolor de Cabeza: ☐ Destellos de Luz: ☐ Resequedad Ocular: ☐ Otro: ☐
Notas: visión borrosa de lejos pero más de cerca
2. Historial Visual
Graduación Anterior Armazón
ESF CIL EJE Anterior
OD -1.50 -0.50 180
Tipo, Antigüedad,
OI -1.25 -0.25 175
Uso Metálico,
ADD N/A
completo,en
DI 64
buen estado
Tipo de material y tratamientos: poly blanco AR
HD
Comportamiento Visual
Anterior
Usaba lentes para ver de lejos
3. Preguntas de Poder
Corrección
1. Platíqueme, ¿En qué circunstancias siente que no alcanza a ver claramente?
x
Lejana: ☐ Intermedia: ☐ x
Cercana: ☐ Otras: ☐_ __
2. De acuerdo a su trabajo o día a día, ¿tiene alguna necesidad particular que requiera de sus lentes?
Corrección: ☐x Protección: ☐ Optimización: ☐ Ninguna: ☐ Otras: ☐
3. De los siguientes atributos: Estética, Desempeño, y Protección, ¿cuál es el más importante para usted?
Estética: ☐ Desempeño: ☐ x Protección: ☐ Ninguno: ☐ Otros: ☐
Protección
4. ¿Qué tipo de actividades al aire libre realiza? Caminar, poco
5. ¿Qué hace para proteger sus ojos de los dañinos rayos del sol? Lentes de sol sin graduación
6. ¿Siente molestias provenientes del sol al conducir o al realizar actividades al aire libre? x
Si: ☐ No: ☐
7. ¿Hace algo para proteger sus ojos de la dañina luz azul? Si: ☐ x
No: ☐
Optimización
8. ¿Siente molestias provenientes del reflejo al manejar de noche o al usar la computadora? x
Si: ☐ No: ☐
9. ¿A qué grado le importa la transparencia de sus lentes o que la lente no se vea? x
Poco: ☐ Mucho: ☐ Nada ☐
Armazón
10. Platíqueme, ¿cómo describiría su estilo o que le gustaría que dijeran tus lentes de usted? casual
11. ¿Cuáles son los colores que predominan en su vestuario? Negro, azul marino
Preguntas de Lentes de
Contacto
12. ¿Hay tiempos en donde le gustaría poder ver claramente sin sus lentes? x No: ☐ ¿Cuándo?:
Si: ☐
13. ¿Hay ocasiones en donde usar lentes le estorba? x No: ☐ ¿Cuándo?:
Si: ☐
Otros
14. ¿Qué pasaría si se dañaran o perdieran sus lentes? ¿Tiene un par de lentes de emergencia/reemplazo? No tiene
 Examen de la vista 3.0

4. Pruebas Preliminares
4.1.Agudeza
Visual
Lejos Cerca Estenopeico
C.C OD 20/40 OI 20/30 AO 20/30 OD 20/50 OI 20/50 AO 20/40 OD 20/20 - 1
S.C OD OI AO OD OI AO OS 20/20
4.2. Amplitud de Acomodación 4.3. Cover test (Lejos / Cerca) 4.4 .Visión de Colores
OD OI AO OD OI OD OI
24 cm 24 cm 22 cm Orto Orto 6/6 6/6

4.5. Exploración de Externos

Párpados Pestañas Conjuntiva Esclera Córnea
DNL DNL DNL DNL DNL

4.6. P.P.C. 4.7. Motilidad 4.8. Pupilas 4.9. Campos Visuales

18 cm SPEC PIRRLA completos

4.10.Oftalmoscopía 4.11. Queratometría

OD OI OD OI
DNL DNL 42.00x180/45.00x090 43.00x180/43.50x0
90

5. Refracción
5.1. Graduación Autorrefractómetro 5.2. Graduación Nueva
ESF CIL EJE ESF CIL EJE
OD -1.75 -1.00 182 OD -1.75 -0.75 180
OI -1.50 -0.50 173 OI -1.50 -0.25 175
DNP AD D +1.25
DI 64 OD 31 OI 33 DI 64
5.3. Graduación Lente de contacto 5.4. Agudeza visual con nueva graduación
ESF CIL EJE 5.4.1. Lejos
OD -1.75 -050 180 OD 20/20 OI 20/20 AO 20/20
OI -1.50 5.4.2. Cerca
ADD +1.25 OD 20/20 OI 20/20 AO 20/20
Notas l/c: evaluar multifocal
Notas:

6. Diagnóstico
Miopía: x
☐ Hipermetropía: ☐ Astigmatismo: ☐x x
Presbicia: ☐ Otro: ☐
7. LC. Experiencia de Lentes de Contacto
Para mejorar su experiencia en nuestra óptica, voy a colocarle un par de lentes de contacto de prueba. Esto no tiene ningún
costo ocompromiso essolamente para que pruebe como los lentes de contacto pueden ser un gran complemento
o opción a su look visual
Se usan diagnósticos de lente de contacto multifocal alcon hidraglyde

¿Accedió a la prueba de lentes de contacto? x

Si: ☐
No: ☐