A.

IDENTIFICACIÓN:
 SEXO : Masculino
 EDAD : 53 años
 ESTADO CIVIL : Casado
 OCUPACIÓN : Trabaja eventualmente
 INFORMACION DADA POR : Él mismo
 SERVICIO : Medicina
 RELIGIÓN : Católica

B. VALORACION FÍSICA:

 APARIENCIA GENERAL:

Paciente de 53 años de edad, sin antecedentes personales patológicos de importancia.

Bebedor crónico. Llega al Hospital transferido del centro de salud de su localidad con
historia de pérdida de peso, disnea, tos productiva de entre 15 a 22 días de evolución. En el
momento del examen físico se encuentra un paciente consciente, orientado en TEP,
anoréxico y malestar general.

Signos Vitales:

- Temperatura: 37.9 ºC
- Pulso: 100 x’
- F. Respiratoria: 30 x’
- P.A.: 120/70 mmHg

 CAVIDAD ORAL:

Labios simétricos y deshidratados, mucosa bucal semihúmeda, lengua simétrica, íntegra,

proporcional, movimientos voluntarios.

 CUELLO:

Ganglios linfáticos inflamados y dolorosos.

  APARATO RESPIRATORIO:

Se adjuntaron copias de esputos por BK positivos, al examen físico se encontró paciente

disneico, con hipo ventilación de los campos pulmonares, crepitantes bibasales, tos
frecuente, esputo purulento, maloliente y sanguinolento, disnea, fatiga, más aun cuando
hace alguna actividad.
Se le recogieron tres esputos para estudios bacteriológicos, que fueron reportados como:
BAAR +++.
 APARATO CARDIOVASCULAR:

Frecuencia cardiaca 100 X’.

 SISTEMA NEUROLOGICO:

Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, responde a estímulos táctiles y auditivos,

juicio conservado, memoria reciente y remota sin alteraciones, habla claramente, tiene
conciencia de su estado de salud.

C. VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

PATRON PERCEPCION-MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Paciente adulto mayor de 53 años de edad sin antecedentes personales patológicos de

importancia. Bebedor crónico. Llega al Hospital transferido del centro de salud de su
localidad con historia de pérdida de peso, disnea.
Se confirmó Dx Medico de TB Pulmonar fase aguda: se inició un tratamiento de primera
línea:
- Rifampicina (R)
- Isoniazida (H)
- Pirazinamida (Z)
- Etambutol (E)
- Estreptomicina (S)
Además reposo en cama.
Entre los datos de laboratorio destacaban: Hb: 10,2 g/dl; Hto: 30,2 %; Gasometría, PO2: 60
mmHg, PCO2: 52 mmHg. El resto de datos bioquímicos fueron normales.
Se le recogieron tres esputos para estudios bacteriológicos, que fueron reportados como:
BAAR+++. Se confirma Dx médico de TB Pulmonar fase aguda.
Está dispuesto a aportarse bien con tal de que se sane pronto por el bien de él y de su
familia.
Su casa es muy pequeña y todos viven en una misma habitación y un baño común de varios
vecinos.

PATRON NUTRICIONAL-METABOLICO
- Temperatura: 37.9ºC
- F. Respiratoria: 30x’
- F. Cardíaca: 100x’
- P.A.: 120/70 mmHZ

Paciente de 53 años, que presenta una notable pérdida de peso asociado a anorexia y
malestar general.
Al examen físico se le observa tos frecuente, esputo purulento, maloliente y sanguinolento.

PATRON ACTIVIDAD-EJERCICIO

Paciente llega al hospital con una notable pérdida de peso asociada a disnea y tos
productiva de entre 15 a 22 días de evolución, reporte radiológico de tórax: presencia de
cavernas, con impresión diagnostica de: TBC PULMONAR.
Al examen físico se le observa disneico, con hipoventilacion de los campos pulmonares,
crepitantes bibasales, tos frecuente, esputo purulento, maloliente y sanguinolento, disnea,
fatiga, más aun cuando hace alguna actividad, ganglios linfáticos inflamados y dolorosos.
El abdomen y las extremidades se encuentran normales.
 PATRON AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRES

Muy preocupado y temeroso por el desconocimiento de la enfermedad y por el futuro de su

familia.
Él es el único sostén económico de su hogar y trabaja eventualmente, tiene 4 hijos de 3, 6,7
y 8 años de edad.
Con su esposa se quieren mucho y ella lo apoya en todo, de igual manera el resto de su
familia.

PATRON AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO

Muy preocupado y temeroso por el desconocimiento de su enfermedad y por el futuro de su

familia.

PATRON VALORES-CREENCIAS

Considera que esta enfermedad es un castigo de Dios porque siempre se ha descuidado su

salud pero está dispuesto a portarse bien con tal de que se sane pronto por el bien de él y de
su familia.