Epidemiologa y demografa sanitaria Bloque de epidemiologa

Tema 7 Medidas de asociacin e impacto

Dr. Esteve Fernndez

Qu queremos aprender?
1. Los conceptos de medida de asociacin y de impacto. 2. El concepto y manera de calcular: el riesgo relativo (estimacin puntual y por intervalo) 3. la odds ratio (estimacin puntual y por intervalo) 4. la razn de prevalencias (est. puntual y por intervalo). 5. El concepto y manera de calcular el riesgo atribuible (exceso de riesgo), el riesgo atribuible proporcional (fraccin etiolgica) y el riesgo atribuible poblacional.

Estructura de la sesin
1. Introduccin: asociacin e impacto. 2. Medidas de asociacin: riesgo relativo (RR), odds ratio (OR) y razn de prevalencias (RP) 3. Medidas de impacto: riesgo atribuible (RA o diferencia de riesgos) en los expuestos y poblacional, fraccin etiolgica (fraccin atribuible) en los epxuestos ypoblacional.

Materiales para el aprendizaje

0. (Diapositivas de la leccin) 1. Lectura recomendada artculos del Aula Global 1. Lecturas complementarias artculos Aula Global 1. Seminarios de problemas n 1, 5, 6 y 7

Introduccin: asociacin e impacto

Medidas de asociacin e impacto Medidas que cuantifican la asociacin existente entre variables mediante diferencias en las medidas de frecuencia
Diferencias absolutas

Med. impacto Med. asociacin

Cuando de trata de evaluar actividades preventivas o de salud pblica (objetivo: reduccin absoluta del riesgo)

Diferencias relativas

Cuando se trata de valorar asociaciones causales

 Medidas de asociacin Risgo relativo Odds ratio Razn de prevalencias Medidas de impacto Risgo atribuible (o diferencia de riesgo exp) Fraccin etiolgica expuestos (o fraccin atribuible en expuestos) Riesgo atribuible poblacional (fraccin atribuible poblacin) Proporcin de RA poblacional

Medidas de asociacin: RR, OR (y RP)

Las medidas de asociacin intentan establecer: estimar si existe una asociacin (causal generalmente) estimar la direccin de la asociacin estimar la magnitud de la asociacin
Variable B (enfermedad) Variable A (Exposicin)

Las medidas de asociacin intentan establecer: estimar si existe una asociacin (causal generalmente) estimar la direccin de la asociacin estimar la magnitud de la asociacin
++++ + Variable A (Exposicin) Variable B (enfermedad)

Riesgo relativo
Definicin: la razn entre la incidencia de enfermedad en el grupo de expuestos (Ie+) y la incidencia de enfermedad en el grupo de no expuestos (Ie-)

RR = Ie+ / IeIndica cunta probabilidad ms tienen las personas expuestas de desarrollar la enfermedad respecto a los no expuestos.

Interpretacin de riesgo relativo (RR)

RR = 1 La incidencia en el grupo de expuestos es igual a la incidencia en el grupo de no expuestos no se observa asociacin entre la exposicin y la enfermedad. Valor nulo Ie+ = IeProteccin Ie+ < Ie0 Riesgo Ie+ > Ie-

Interpretacin de riesgo relativo (RR)

RR > 1 La incidencia en el grupo de expuestos es mayor que la incidencia en el grupo de no expuestos se observa asociacin positiva o directa entre la exposicin y la enfermedad. Valor nulo Ie+ = IeProteccin Ie+ < Ie0 asociacin positiva o directa Riesgo Ie+ > Ie-

Interpretacin de riesgo relativo (RR)

RR < 1 La incidencia en el grupo de expuestos es menor que la incidencia en el grupo de no expuestos se observa asociacin negativa o inversa entre la exposicin y la enfermedad. Valor nulo Ie+ = IeProteccin Ie+ < Ie0 asociacin negativa o inversa Riesgo Ie+ > Ie-

Interpretacin de riesgo relativo (RR)

Significacin estadstica Si el IC95% incluye el valor nulo (RR=1), no se puede descartar la H0 de que el RR estimado sea diferente de 1, con una confianza del 95% (=0,05) Valor nulo

1 0 LI 0,6 RR 1,8

2 LS 2,9

Interpretacin de riesgo relativo (RR)

Significacin estadstica Si el IC95% no incluye el valor nulo (RR=1), se puede descartar la H0 de que el RR estimado es diferente de 1, con una confianza del 95% (=0,05) Valor nulo

1 0 LI 1,1 RR 1,6

2 LS 3,2

Riesgo relativo (RR)

Otras denominaciones:
Razn de riesgos Razn de densidades de incidencias Razn de tasas (de incidencia) Relative Risk Risk Ratio Density Incidence Ratio Es la medida de asociacin propia de los estudios de cohortes

Tablas de contingencia o Tabla de 2 X 2

Enfermedad S Exposicin S No a c No b d

RR a partir de incidencias acumuladas

Enfermedad S Exposicin S No a c No b d

Incidencia expuestos (Ie+) = a / a+b Incidencia no expuestos (Ie-) = c / c+d

(a / a+b) Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- = (c / c+d)

RR a partir de incidencias acumuladas

(a / a+b) Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- = (c / c+d) IC 95 % = RR * exp ( 1,96 * Var lnRR ) Var (ln RR) = (1/ a) + (1/c) - (1/a+b)- (1/c+d) IC 95 %: Lmite inferior RR: RR * exp (1,96 * Var lnRR ) Lmite superior RR: RR * exp (-1,96 * Var lnRR )

Ejemplo: RR a partir de incidencias acumuladas

Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras un infarto agudo de miocardio (156 fumadores con IAM).
Seguimiento

Muerto Tabaco Siguen Dejan 27 14

Vivo 48 67

(a / a+b) RR = Ie+ / Ie- = 27/75 14/81 (c / c+d) = 0,36 0,17 = 2,08

RR =

Ejemplo: RR a partir de incidencias acumuladas

Incidencia de gripe en un grupo de 268 profesionales sanitarios vacunados y no vacunados
Gripe

S Vacuna S No 4 24

No 133 109

(a / a+b) RR = Ie+ / Ie- = 4/137 24/133 (c / c+d) = 0,029 0,189 = 0,16

RR =

RR a partir de densidades de incidencia

Enfermedad S S Exposicin No a c
Personas-tiempo PTe+ PTePTe+: personas-tiempo expuestos PTe-: personas-tiempo no expuestos

Incidencia expuestos (Ie+) = a / PTe+ Incidencia no expuestos (Ie-) = c / PTea / PTe+ Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- = c / PTe-

RR a partir de densidades de incidencia

a / PTe+ Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- = c / PTeIC 95 % = RR * exp ( 1,96 * Var lnRR ) Var (ln RR) = (1/ a) + (1/c) IC 95 %: Lmite inferior RR: RR * exp (1,96 * Var lnRR ) Lmite superior RR: RR * exp (-1,96 * Var lnRR )

Ejemplo: RR a partir de densidades de incidencia

Asociacin entre el colesterol srico y la mortalidad coronaria
Muerte coronaria S [Colesterol] >180 mg/dl 180
26 14
PT 36581 personas-ao 68239 personas-ao

a / PTe+ RR = Ie+ / Ie- = c / PTe= 0,000710 0,000205 = 3,46

RR =

26/36581 14/68239

Ejemplo: RR a partir de densidades de incidencia

Asociacin entre dietilestilbestrol (DES) y cncer de mama
Cncer de mama S DES S No 118 80

PT 88912 personas-ao 86463 personas-ao

a / PTe+ RR = Ie+ / Ie- = c / PTe= 0,00133 0,00093 = 1,43

RR =

118/88912 80/86463

Medidas de asociacin: RR, OR (y RP)

Odds ratio o razn de odds

Definicin: medida de asociacin que se obtiene dividiendo la odds de enfermedad en los expuestos por la odds de enfermedad en los no expuestos

OR = Odds enf|exp / Odds enf|no exp

Indica cunta odds ms (o menos) tienen las personas expuestas de desarrollar la enfermedad respecto a los no expuestos.

Odds

Recordatorio

Es el cociente entre dos probabilidades complementarias (o mutuamente excluyentes).

Ej.: La probabilidad de un evento (muerte, enfermedad, recuperacin) o de una exposicin (fumar) es 0,20, entonces la odds es:

0,20 0,20 Odds = = = 1 : 4 ( 0,25 : 1,0) 1 - 0,20 0,80

Es decir, por cada persona con el evento o exposicin, hay 4 personas sin el evento o exposicin.

Odds ratio o razn de odds

Se puede calcular en cualquier tabla de contingencia Es la medida de asociacin propia de los estudios de casos y controles Tambin se puede aplicar en estudios de cohortes y de prevalencia

Se puede calcular tanto una OR de enfermedad como una OR de exposicin

Estudio de cohortes hipottico

HTA S No N 10000 10000 Infarto de miocardio Presente 180 30 Ausente 9820 9970

OR enfermedad (prospectiva) 180 Odds enf exp ORenf = = 9820 = 6,09 30 Odds enf no - exp 9970

Estudio de casos y controles hipottico

HTA S No
Casos Controles

OR exposicin (retrospectiva)

igual

180 30

9820 9970

180 Odds exp casos ORexp = = 30 = 6.09 Odds exp no - casos 9820 9970

OR enfermedad = OR exposicin

Clculo de la OR
Casos Controles

Exposicin S No

a c

b d

Odds enfermedad expuestos = a / b Odds enfermedad no expuestos = c / d

Odds ratio o razn de odds (OR) = (a/b) / (c/d) = ad / bc

razn del producto cruzado

Intervalos de confianza de la OR
OR = (a/b) / (c/d) = ad / bc

IC 95 % = OR * exp ( 1,96 * Var lnOR ) Var (ln RR) = (1/ a) + (1/b) + (1/c) + (1/d) IC 95 %: Lmite inferior OR: OR * exp (1,96 * Var lnOR ) Lmite superior OR: OR * exp (-1,96 * Var lnOR )

Ejemplo de interpretacin de la OR: Uso de salicilatos y hemorragia digestiva

Casos Controles

Uso de salicilatos

S No

26 1

53 87

OR = Odds enf exp / Odds enf no exp = (26/53) / (1/87) = 42,7

Interpretacin til: Las personas que toman salicilatos (exposicin) tienen una odds de tener hemorragia digestiva (enfermedad) casi 43 veces mayor que la de las personas que no los toman Interpretacin poco til (aunque correcta): La odds de la exposicin pasada a salicilatos es casi 43 veces mayor en casos que en controles

La OR es un buen estimador del RR

Los casos son representativos de todos los individuos con la enfermedad, de la poblacin de la que han estado seleccionados, en cuanto a la exposicin. Los controles son representativos de todos los individuos sin la enfermedad, de la poblacin de la que han estado seleccionados, en cuanto a la exposicin. La enfermedad estudiada no es demasiado frecuente

La OR es un buen estimador del RR

Odds de Enf. en Exp. Odds de Enf. en no Exp. p1 / 1-p1 p2 / 1-p2 p1 (1-p2) p2 ( 1-p1)
p1: probabilidad de Enf. en Exp. p2: probabilidad de Enf. en no Exp.

OR=

OR=

p1 p2 RR

(1-p2) ( 1-p1) Error

Si p es baja (1-p1, enfermedad poco frecuente), el error es pequeo

Interpretacin de la odds ratio (OR)

Anloga al RR

OR=1 Valor nulo Proteccin OR<1 0 1 Riesgo OR>1

Odds ratio (OR)

Otras denominaciones:
Razn de odds (razn de ods) Razn de ventajas, de posibilidades Razn de momios Odds ratio Es la medida de asociacin propia de los estudios de casos y controles, aunque se puede calcular en estudios de cohortes y de prevalencia

Medidas de asociacin: RR, OR (y RP)

Razn de prevalencias
Se puede utilizar como medida de asociacin en estudios transversales Indica cuntas veces es ms probable que los individuos expuestos presenten la enfermedad respecto los no expuestos.

Clculo de la RP
Enfermos No enfermos

Exposicin S No

a c

b d

a Preval. Enf en Exp = ------a+b c Preval. Enf en No Exp = ------c+d a -----a+b RP = ---------------c -----c+d

_________ IC 95% : RP * exp ( 1.96 var (ln RP)

b/a d/c Var (ln RP) = ------- + ------a+b c+d

Razn de prevalencias (RP)

Razones de prevalencia de enfermedad de exposicin Poco utilizada en la prctica Indica aosciacin, pero no necesariamente causalidad Otras denominaciones: Prevalence rate ratio o prevalence ratio

Interpretacin de la razn de prevalencias (RP)

RP=1 Valor nulo Asociacin negativa RP<1 0 1 Asociacin posotiva RP>1

Medidas de impacto
Riesgo atribuible (diferencia de riesgos) Fraccin etiolgica (fraccin atribuible)

Medidas de impacto
Informan de la cantidad de enfermedad que es atribuible a la exposicin. RR y OR dan una idea relativa de la fuerza y sentido de la asociacin entre la exposicin y la enfermedad.

Riesgo atribuible en los expuestos

(diferencia de riesgo en los expuestos)
Riesgo de tener el efecto en los sujetos expuestos que se debe a la exposicin Mide, en escala absoluta, en qu cantidad es mayor la frecuencia de enfermedad en el grupo de expuestos comparados con el grupo de no expuestos.

Riesgo atribuible en los expuestos (RAe) (diferencia de riesgo en los expuestos, DRe)
Se define como la diferencia entre las tasas de incidencia (riesgo absoluto) en el grupo de expuestos y en el grupo de no expuestos. RAe = Ie+ Ie Representa la cantidad de incidencia que puede ser atribuida al factor de riesgo.

Ejemplo: RAe a partir de incidencias acumuladas

Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras un infarto agudo de miocardio.
Seguimiento

Muerto Tabaco Siguen Dejan 27 14

Vivo 48 67

RAe = Ie+ Ie- = = (a / a+b) (c / c+d) = = (27/75) (14/81) = = 0,36 0,17 = 0,19

Fraccin etiologica en los expuestos (FEe) (fraccin atribuible en los expuestos, FAe) (proporcin de riesgo atribuible, %RA)
Proporcin del efecto producido por la exposicin en los expuestos Indica la proporcin de enfermedad en los expuestos que se podria prevenir eliminando la exposicin

Ejemplo: FEe a partir de incidencias acumuladas

Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras un infarto agudo de miocardio.
Seguimiento

RAe = Ie+ Ie- = = (a / a+b) (c / c+d) = = (27/75) (14/81) = = 0,36 0,17 = 0,19

Muerto Tabaco Siguen Dejan 27 14

Vivo 48 67

FEe = [(Ie+ Ie-) / Ie+ ] 100 = = (0,19 / 0,36) 100 = 0,5277 = 52,77% = %RA

Fraccin etiologica en los expuestos (FEe) como funcin del RR (o del OR)
estudio de cohortes

(RR 1) FEe = RR
estudio de casos y controles (con algunas asunciones)

(OR 1) FEe = OR

Riesgo atribuible en la poblacin

(diferencia de riesgo en la poblacin)
Similar al RA expuestos (o DRe) pero referido a la poblacin total Se define como la diferencia entre las tasas de incidencia (riesgo absoluto) en la poblacin (Ip) y en el grupo de no expuestos. RAe = Ip Ie Es el riesgo producido por la exposicin en la poblacin total

Proporcin de RA poblacional (%RAP)

(fraccin atribuible en la poblacin, FAp)
Proporcin de la incidencia de la enfermedad que se evitara en la poblacin general si se erradicara la exposicin al factor de riesgo

%RAP = (Ip Ie-) / Ip

Medida de impacto o efecto de mayor importancia en salud pblica Ayuda a determinar las exposiciones que tienen una mayor relevancia (impacto) en la salud de la comunidad

%RAP en funcin del RR

pe: prevalencia del factor de riesgo en la poblacin (proporcin de expuestos)

p e (RR 1) RAP% = 100 p e (RR 1) + 1

Y se puede aplicar en los estudios de casos y controles bajo algunas asunciones

p e (OR 1) RAP% = 100 p e (OR 1) + 1

Estudio de la incidencia de enfermedad coronaria tras 24 aos de seguimiento segn 3 factores

P (%) HTA Diabetes Obesidad 16,6 1,9 24,2

RR 2,23 2,07 1,35

%RAP 16,7 0,7 7,8

Riesgos Relativos de muerte en fumadores (vs nunca fumadores) en el CPS*

Hombres Causa implcita de muerte**
Cncer de Pulmn EPOC EC Infarto Mortalidad Total 23,2 11,7 1,9 1,9 2,3 12,8 12,8 1,8 1,8 1,9

Mujeres

*CPS: Estudio de Prevencin de Cncer. American Cancer Society **EC: Enfermedad Coronaria; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

Thun et al., 1997.

%RAP al consumo de cigarrillos (Espaa, 1998)

Hombres Cncer Boca, Faringe y Esfago Pncreas Laringe Pulmn Vejiga Rin Enf. cardiovasculares Enf. respiratorias 78,6 87,1 28,5 82,9 90,9 47,6 49,9 30,3 70,9 Mujeres 19,3 24,6 8,0 53,7 37,5 6,3 3,2 2,6 13,5
Banegas et al. 2001.

Muertes atribuible al consumo de tabaco (Espaa, 1998)

Banegas et al. 2001.

Resumen de las medidas de impacto

RAe DRe: Indica el nmero de casos de enfermedad entre los expuestos que se podra eliminar si se elimininara el factor de riesgo. FEe FAe %RA: indica la proporcin de enfermedad entre los expuestos que es atribuible a la exposicin. RAP o DRp: indica la cantidad de incidencia de enfermedad en la poblacin que se puede atribuir al factor de riesgo. %RAP FAp: indica la proporcin de incidencia de enfermedad en la poblacin que se puede evitar si se elimina el fator de riesgo.

Ie+ Ie-

(Ie+ Ie-) / Ie+ (%) RAe / Ie+ (Ip Ie-)

(Ip Ie-) / Ip (%)

Resumen de las medidas de impacto

RAe DRe: Indica el nmero de casos de enfermedad entre los expuestos que se podra eliminar si se elimininara el factor de riesgo. FEe FAe %RA: indica la proporcin de enfermedad entre los expuestos que es atribuible a la exposicin. RAP o DRp: indica la cantidad de incidencia de enfermedad en la poblacin que se puede atribuir al factor de riesgo. %RAP FAp: indica la proporcin de incidencia de enfermedad en la poblacin que se puede evitar si se elimina el fator de riesgo.

Ie+ Ie-

(Ie+ Ie-) / Ie+ (%) RAe / Ie+ (Ip Ie-)

(Ip Ie-) / Ip (%)

Recapitulacin 1. Medidas de asociacin

Riesgo relativo (RR) RR = Incidencia enf exp / Incidencia enf no exp
con proporciones de incidencia con densidades de incidencia
Estudios de cohortes

Odds ratio (OR) OR = odds enf exp / odds enf no exp

Estudios de casos y controles Estudios de cohortes Estudios deprevalencia Estudios de prevalencia

Razn de prevalencias (RP) RP = Preval enf exp / Preval enf no exp

Recapitulacin

Valor nulo Asociacin inversa 0 Asociacin directa

Recapitulacin 2. Medidas de Impacto

RAe DRe: Indica el nmero de casos de enfermedad entre los expuestos que se podra eliminar si se elimininara el factor de riesgo. FEe FAe %RA: indica la proporcin de enfermedad entre los expuestos que es atribuible a la exposicin. RAP DRp: indica la cantidad de incidencia de enfermedad en la poblacin que se puede atribuir al factor de riesgo. %RAP FAp: indica la proporcin de incidencia de enfermedad en la poblacin que se puede evitar si se elimina el fator de riesgo. Ie+ Ie-

(Ie+ Ie-) / Ie+ (%) RAe / Ie+ (Ip Ie-)

(Ip Ie-) / Ip (%)

Epidemiologa y demografa sanitaria Bloque de epidemiologa

Tema 7 Medidas de asociacin e impacto

Dr. Esteve Fernndez