“Institución Educativa Politécnico “Rafael

Santiago Loayza Guevara”

FICHA DE REFERENCIA DEL TUTOR A COORDINACIÓN DE TUTORIA-PSICOLOGIA

NOMBRES GRADO Y SECCIÒN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
NOMBRE DEL DOCENTE TUTOR (A)
I. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE
II. INFORME DEL CASO (MOTIVO DE REFERENCIA)
Múltiples Tardanzas e Insistencias Pelea con sus compañeros (as) Presencia desaliñada
Asiste con vestimenta inapropiada No trae material (libros-agenda) Acosa a sus compañeros (as)
Conductas desafiantes con el docente Constantemente sale de clases Lenguaje grosero y ofensivo
Daños al mobiliario de la Institución Irresponsable en sus tareas Insulta a sus compañeros (as)
Interrumpe el dictado de clases levanta cosas ajenas (robo) Otro:______________________
Le cuesta comprender las clases Anda distraído/ausente en clases __________________________
Adjunto, breve informe del caso y solicito tenga a bien informarnos sobre su desarrollo para darle el respectivo seguimiento:

INFORME DEL CASO: ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
III. ACCIONES REALIZADAS

Acciones del tutor realizadas con el estudiante: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_____

Acciones del tutor realizadas con los padres de familia: ____________________________________________

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
IV. COMPROMISOS ASUMIDOS
Compromisos asumidos por los padres de familia: _________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Compromisos asumidos por el estudiante: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
V.OPINIÒN DEL TUTOR SOBRE EL ALUMNO (ATENCIÒN REQUERIDA)
Ev. Psicológica Atención Médica Reforzamiento Orientación Comité de Tutoría Otro:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

AREQUIPA………..DE……………………..DEL 2019

ADJUNTAR LAS FICHAS DE ENTREVISTA FIRMA

REALIZADAS AL ALUMNO Y A PADRES DE
 “Institución Educativa Politécnico “Rafael
Santiago Loayza Guevara”

FICHA DE REPORTE DEL AUXILIAR A COORDINACIÓN DE TUTORIA-PSICOLOGIA

NOMBRES GRADO Y SECCIÒN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
NOMBRE DEL DOCENTE TUTOR (A)
I. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE
II. SITUACIÓN ACADÉMICA
Rendimiento Escolar: ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Asistencia y Tardanzas (último mes): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Comportamiento (últimos 2 meses): _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
III. INFORME DEL CASO (MOTIVO DE REPORTE)

Múltiples Tardanzas e Insistencias Pelea con sus compañeros (as) Presencia desaliñada
Asiste con vestimenta inapropiada No trae material (libros-agenda) Acosa a sus compañeros (as)
Conductas desafiantes con el docente Constantemente sale de clases Lenguaje grosero y ofensivo
Daños al mobiliario de la Institución Irresponsable en sus tareas Insulta a sus compañeros (as)
Interrumpe el dictado de clases levanta cosas ajenas (robo) Otro:_____________________
Le cuesta comprender las clases Anda distraído/ausente en clases ________________________
Adjunto, breve descripción de los hechos y solicito tenga a bien informarnos sobre su desarrollo para darle el respectivo seguimiento:

Descripción de los Hechos: ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
IV. ACCIONES REALIZADAS

Acciones del Auxiliar realizadas con el estudiante: _________________________________________________

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_____

Acciones del Auxiliar realizadas con los padres de familia: __________________________________________

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
V.OPINIÒN DEL AUXILIAR SOBRE EL ALUMNO
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

AREQUIPA………..DE……………………..DEL 2019

ADJUNTAR LAS FICHAS DE ENTREVISTA FIRMA

REALIZADAS AL ALUMNO Y A PADRES DE
 “Institución Educativa Politécnico “Rafael
Santiago Loayza Guevara”

FICHA DE DERIVACION A ESTUDIANTES A INSTITUCIONES DE ATENCION ESPECIALIZADA

Fecha de referencia: Hora: Grado: Sección:

Apellido y Nombres del estudiante:
Motivo por el cual se refiere:

Institución a la que se refiere:

Teléfono:
Yo___________________________________________ con DNI_____________________ padre/madre
responsable del/a estudiante, me comprometo a llevar a mi menor hijo a recibir la atención especializada
en el servicio de______________________ en un periodo no mayor a ______________

----------------------------------------------- _______________
Firma del padre de familia o apoderado huella digital

_____________________________________ ____________________________________
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
RESONA QUE REFIER EL CASO DIRECTOR DE LA INSTITUCION EDUCATIVA

FECHA DE NOMBRE DEL ESPECIALISTA CARGO SUGERENCIA FIRMA Y SELLO

ATENCION
 “Institución Educativa Politécnico “Rafael
Santiago Loayza Guevara”
ACTA DE COMPROMISO DISCIPLINARIO

NOMBRE DEL ESTUDIANTE_________________________________ GRADO: _____________

De acuerdo con lo establecido en el reglamento interno del colegio y teniendo en cuenta que uno de los
objetivos de la Institución consiste en formar personas integras, respetuosas, responsables y justas, para
puedan enfrentar la realidad social actual con el acierto y respeto. Es nuestra obligación como Institución
Educativa, formar personas competentes, comprometido en el cambio y defensores de los derechos
humanos. Recordamos al estudiante con problemas disciplinarios algunos de los compromisos que devén
cumplir para el bien propio y entre los compañeros...

- Valorar y respetar al otro.

- Evitar llamar al compañero por medio de sobre nombre.
- No fomentar o participar en actos de indisciplina.
- Permitir el desarrollo de las actividades de las actividades académicas.
- Tener un buen comportamiento.
- Respetar a los docentes cuando se le llama la atención.
- No permanecer en el salón de clases durante los descansos y el recreo.
- Traer los útiles necesarios para el desarrollo de las clases.
- Asistir puntualmente a todas las clases mientras se encuentre dentro de la institución.
-Otros:___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
El incumplimiento de estos compromisos será objeto de las sensaciones dispuestas en el Manual de
Convivencia del reglamento interno de la institución educativa y se tendrán en cuenta para la permanencia
del estudiante en la institución.

COMPROMISO DEL ESTUDIANTE__________________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

PADRES DEL ESTUDIANTE

Yo_________________________________________ con DNI____________ en mi condición de

________________, nos comprometemos a ayudar a mi hijo(a) en sus actividades, fortaleciendo de esta
amanera el proceso de enseñanza - aprendizaje, así como también a orientarlo(a) para que muestre en el
aula y en la Institución Educativa en general, una actitud de respeto hacia sus compañeros y maestros,
colaborar en la interiorización de las normas de convivencia establecidas en el reglamento interno de la
institución, ya que de persistir en conductas de indisciplina la institución Educativa y de ser necesario
derivar el caso a instancias superiores.

Con la firma de la presente acta, tanto el estudiante como su acudiente se prometen a cumplir cabalmente
con los deberes establecidos en el Manual de Convivencia de nuestra institución. En constancia se firma a los
_______________ de____________ de 20__

FIRMA DEL ESTUDIANTE FRIMA DE LOS PADRES

 “Institución Educativa Politécnico “Rafael
Santiago Loayza Guevara”

FICHA DE REFERENCIA DEL TUTOR A

COORDINACIÓN DE TUTORIA-PSICOLOGIA
NOMBRES GRADO Y SECCIÒN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
NOMBRE DEL DOCENTE TUTOR (A)