HISTORIA CLINICA

PSICOLOGIA

I.-DATOS DEL ALUMNO

NOMBRE DEL ALUMNO: ___________________________________________________________

EDAD: (AÑOS Y MESES):____________________________________________________________

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: __________________________________________________

GRADO:________________GRUPO:______________NIVEL:___________

MAESTRO (A) DEL GRUPO:__________________________________________________________

II.MOTIVO DE LA
CANALIZACION:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

III.DATOS DE PADRES O TUTORES.

NOMBRE DEL PADRE: ______________________________________________________________

EDAD:________________ ESCOLARIDAD: ______________________________________________

DOMICILIO: ______________________________________________________________________

TELEFONO (CASA) :_________________________________ CELULAR:_______________________

OCUAPACION. ____________________________________________________________________

NOMBRE DE LA MADRE O TUTORA:___________________________________________________

EDAD:________________________ ESCOLARIDAD:______________________________________

DOMICILIO:______________________________________________________________________

TELEFONO (CASA):__________________________ OFICINA: ______________________________

OCUAPACION: ___________________________________________________________________

IV. ESTRUCTURA FAMILIAR

¿El alumno vive con ambos padres? Si __ No __

¿Con quién vive? (relacion)__________________________________________________________

Tipo de unión de pareja: Matrimonio religioso____ Matrimonio civil___ Unión libre___

Nombre Edad Parentesco Ocupación Sexo

 ▪ Dinámica familiar (actividades cotidianas, rutinas establecidas, establecimiento de reglas y
ocupación de consecuencias, entre otros).

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

▪ Acontecimientos significativos (sociales, familiares, personales).

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

V. ANTECEDENTES EVOLUTIVOS.

▪ Antecedentes patológicos.

____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

▪ Antecedentes no patológicos.

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

▪ Parto natural: _______ Cesárea:________ Duración:_________

▪ Anestesia general o bloqueo:___________ Tipo de atención:_________________

▪ Características al
nacer:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
▪ Hospitalizaciones:__________________________________________________________

▪ Medicamentos utilizados (Registrar motivo)._____________________________________

▪ Desarrollo Psicomotriz (anotar edad):___________________________________________

o Control cefálico: __________ Sedestacion:____________ Gateo:_____________
▪ Control de esfínteres:
Edad: Anal_________ Vesical________

VI. ANTECEDENTES DE DESARROLLO.

▪ Desarrollo de lenguaje:

SI NO
Presenta dificultad para comunicarse (describir en caso de Si)
Responde inmediatamente a los sonidos.
Presenta dificultad para pronunciar algunos fonemas (explicar cuáles en
caso de sí)
 ▪ Desarrollo socio- afectivo:

SI NO MOTIVOS
Relación con el padre.
Se comunica frecuentemente con el
Tiene buena relación cercana con el
Evita el contacto con el
Lo ve como figura de autoridad
Le expresa afecto verbal y físicamente
Solicita su apoyo y orientación.
Relación con la madre.
Se comunica frecuentemente con ella.
Tiene una relación cercana con ella.
Evita el contacto con ella.
La mira como figura de autoridad.
Le expresa afecto verbal y físicamente
Solicita su apoyo y orientación
Relación con hermanos.
La relación entre ellos es cordial.
Se apoyan mutuamente
Rivalidad notoria con alguno de ellos.
Expresión de emociones.
¿A que le teme?
¿Qué le agrada?
¿Qué lo hace enojar?

VII. ANTECEDENTES ESCOLARES.

Si No
¿Ha reprobado algún grado?
¿Cuál? ¿Cuántas veces?
¿Por qué?
¿Ha presentado algún problema en el desarrollo de las habilidades? (Describir en caso de sí)

Lectoescritura
Comprensión
Seguimiento de instrucciones.
Retención de información.
¿Actualmente presenta alguna dificultad? (Describir en caso de sí)

Bajo rendimiento académico.

Conducta

Elaboración de tareas.

Otros problemas.

VIII. ACTIVIDADES FAVORITAS (¿Qué? ¿Dónde? ¿Con quién? ¿Dónde? )

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________________________________________________________________________________
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IX. HABITOS (De higiene, descanso, recreación y alimentación)

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X. COMENTARIOS ADICIONALES.

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XI. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.

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XII.PLAN DE TRATAMIENTO.

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XIII. ACUERDOS Y COMPROMISOS.

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PSICOLOGA EDUCATIVA PADRE Y MADRE/ TUTORES

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