MINISTERIO DE EDUCACIÓN - UGEL Nº 06
I.E. N° 0074 “FERNANDO BELAUNDE TERRY”
Av. Prolongación Mariscal Nieto N° 203 Los Sauces – Ate Vitarte
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
FICHA DE DERIVACIÓN AL ESTUDIANTE - SECUNDARIA
DATOS INFORMATIVOS
Institución Educativa:
Director de la I.E.:
Coordinador de tutoría:
Nombres y Apellidos del estudiante:
Nombre del padre/madre o apoderado/a:
Nombre del docente que deriva:
Motivo de derivación:
□ Dificultades en el área académico
□ Dificultades en el área socio-emocional.
□ Dificultades en el área conductual.
□ Problemas de conectividad.
□ Problemas de salud.
□ Otro.
Acciones tomadas por el docente:
□ Entrevista con el/la estudiante.
□ Entrevista con los padres de familia o
apoderado.
□ Orientación al estudiante.
□ Orientación a los padres de familia o
apoderado.
□ Otro.
Antecedentes relevantes, observaciones
y/o sugerencias.
Lic. Psic. Cinthia Cangalaya Cerrón
I.E. N° 0074 “Fernando Belaunde Terry”
Mg. Dante Javier Zárate Medina
Lic. Paul Edwar Rojas León
Grado Sección
Celular:
Fecha:
Especifique el problema actual:
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Especifique alguna acción adicional:
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Los Sauces, de del 2022.
Departamento de Psicología JEC – 2022