“PROCESO DEL CUIDADO ENFERMERO APLICADO A PACIENTE CON

SINDROME DE GUILLIAN BARRE, EN EL SERVICIO DE UNIDAD DE

CUIDADOS INTENSIVOS, DE UN HOSPITAL NACIONAL DE LIMA 2019”

PRESENTADO POR:

Mg. ARÉVALO MARCOS, RODOLFO

LIMA – PERÚ
2019

8
 Índice General

Índice General.................................................................................................9

Índice de Tablas............................................................................................ 10

Índice de Figuras .......................................................................................... 11

Índice de Anexos .......................................................................................... 12

Resumen ...................................................................................................... 13

ABSTRACT ................................................................................................... 14

I. INTRODUCCIÓN .................................................................................... 14

II. MATERIALES Y MÉTODOS .................................................................. 24

III. RESULTADOS ....................................................................................... 27

IV. DISCUSIÓN............................................................................................ 25

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS ................................................................ 36

ANEXOS ....................................................................................................... 38

9
 Índice de Tablas

Tabla 1. Dominio 4: actividad y reposo

Tabla 2. Dominio 3: eliminación e intercambio
Tabla 3. Dominio 6: autopercepción.
Tabla 4. Dominio 11. Seguridad y protección.
Tabla 5. Dominio 11: seguridad y protección.
Tabla 6. Diagnóstico de enfermería: Deterioro de la movilidad física
relacionado con enfermedad neuromuscular evidenciado por parálisis de los
miembros superiores 3/5 y miembros inferiores 1/5.
Tabla 7. Diagnóstico de enfermería: Motilidad gastrointestinal relacionado
con inmovilidad evidenciado por dificultad para defecar, tratamiento con
lactulosa.
Tabla 8. Diagnóstico de enfermería: Riesgo de baja autoestima situacional
relacionado con enfermedad física.
Tabla 9. Diagnóstico de enfermería: Riesgo de infección relacionado con
procedimientos invasivos catéter venoso central, catéter venoso periférico y
sonda Foley.
Tabla 10. Diagnóstico de enfermería: Riesgo de caídas relacionado con
deterioro de la inmovilidad, disminución de la fuerza en extremidades
inferiores.

10
 Índice de Figuras

Figura 1: Evaluación en Porcentajes de los resultados alcanzados

Diagnóstico de enfermería: Deterioro de la movilidad física relacionado con
enfermedad neuromuscular evidenciado por parálisis de los miembros
inferiores y superiores.
Figura 2: Evaluación en Porcentajes de los resultados alcanzados
Diagnóstico de enfermería: Motilidad gastrointestinal relacionado con
inmovilidad evidenciado por dificultad para defecar, tratamiento con lactulosa.
Figura 3: Evaluación en Porcentajes de los resultados alcanzados
Diagnóstico de enfermería: Riesgo de baja autoestima situacional
relacionado con enfermedad física.
Figura 4: Evaluación en Porcentajes de los resultados alcanzados
Diagnóstico de enfermería: Riesgo de infección relacionado con
procedimientos invasivos catéter venoso central, catéter venoso periférico y
sonda Foley.
Figura 5: Evaluación en Porcentajes de los resultados alcanzados
Diagnóstico de enfermería: Riesgo de caídas relacionado con deterioro de
la movilidad, disminución de la fuerza en extremidades inferiores.

11
 Índice de Anexos

Anexo A. Formato valoración por dominios ................................................ 46

Anexo B. Escala de Glasgow ...................................................................... 47

Anexo C. Asentimiento informado ............................................................. ..49

Anexo D. Evidencia del trabajo de campo…………………………………….

12
 Resumen

En el caso clínico de este trabajo, se realizó una evaluación mística al paciente

adulto con diagnóstico de Síndrome Guillain Barre (SGB) el cual cursó con un
cuadro clínico prolongado. El síndrome de Guillain Barre es una enfermedad
estacional en el país, esta enfermedad es un trastorno del sistema nervioso
poco frecuente por el cual el propio sistema inmunológico de una persona,
daña las neuronas (afectan las vainas de la mielina, cuanto más son dañados
el tiempo de recuperación es más prolongada).

Para la priorización e identificación de los diagnósticos de enfermos se realizó

la valoración de los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon y tienen una
correlación directa con Intervenciones NIC y los resultados NOC. A su vez se
inició con una valoración física céfalo – caudal y recogida de datos de estudios
de laboratorios, que se interpretaron para así poder realizar una confrontación
de datos, determinar los diagnósticos de enfermería darle prioridad a cada
uno de ellos y poder realizar las intervenciones de enfermería, donde se
obtuvieron diagnósticos centrados en problemas, vulnerabilidad. El resultado
del estudio permitió precisar cuidados idóneos de calidad e intervenciones que
favorecieron a la familia y al paciente en un marco holístico y calidad
humanizada.

PALABRAS CLAVE: “Cuidados de Enfermería”, “adulto”, “Síndrome de

Guillain Barre”,

13
 ABSTRACT

In the clinical case of this work, a mystical evaluation was made to the adult
patient with a diagnosis of Guillain Barre syndrome (GBS), which is the course
with a prolonged clinical picture. Guillain Barre syndrome is a seasonal disease
in the country, this is a rare disorder of the nervous system by which it is a
person's own immune system damages the neurons. of recovery is longer).

For the prioritization and identification of the diagnoses of patients, the

assessment of the 11 functional patterns of Marjory Gordon was performed
and they have a direct correlation with NIC Interventions and NOC results. At
the same time, it began with a physical-caudal assessment and data collection
from laboratory studies, which were interpreted in order to perform a data
confrontation, determine the nursing diagnoses, give priority to each of them
and be able to perform the interventions. of nursing, where diagnoses focused
on problems, vulnerability were obtained. The result of the study made it
possible to specify suitable quality care and interventions that favored the
family and the patient in a holistic framework and humanized quality.

14
 I. INTRODUCCIÓN

Actualmente el Síndrome de Guillain Barré (SGB), se ha convertido en una de

las causas más frecuentes de parálisis aguda generalizada, dichos pacientes
sufren un trastorno devastador debido a su repentina e inesperada aparición
y afecta a uno de cada 100,000 habitantes al año. La Organización Mundial
de la Salud (OMS) indica que el síndrome de Guillain-Barré, afecta el sistema
inmunitario del organismo atacando parte del sistema nervioso periférico. El
síndrome puede afectar a los nervios que controlan los movimientos
musculares, así como a los que transmiten sensaciones dolorosas, térmicas
y táctiles. Esto puede producir debilidad muscular y pérdida de sensibilidad en
las piernas o brazos. También, el sistema respiratorio se puede ver afectado
(1). El ministerio de salud del Perú indica que el Síndrome de Guillain Barré
es un trastorno del sistema nervioso poco frecuente por el cual, el propio
sistema inmunológico de una persona daña las neuronas y causa debilidad
muscular y a veces parálisis (2). Otro autor indica que el síndrome de Guillain-
Barré (SGB) es un conjunto de neuropatías caracterizado por debilidad motora
progresiva, disminución y ausencia de reflejos profundos. Es una enfermedad
autoinmune y desencadenada en dos tercios de los casos, por una infección
precedente, con mayor frecuencia infecciones respiratorias o
gastrointestinales. Los datos que proporciona el Ministerio de Salud en 2015-
2017 (MINSA) indica, que el Síndrome de Guillain Barre fue más frecuente en
hombres que en mujeres y el grupo de edad más afectado fue el de 20 a 59
años. Asimismo, la tasa de letalidad global fue de 3,5%, la cual fue más alta
en los mayores de 60 años. Por otro lado, la tasa de incidencia más alta se
presentó en los mayores de 60 años y en los hombres. Lima es el
departamento que concentra más del 40% de casos de SGB (3). No es
una enfermedad contagiosa y si se detecta a tiempo, se puede tratar y
recuperar en menor tiempo dependiendo de los casos. Por eso, que el
paciente debe prestar atención a estos síntomas que generalmente presenta:
La debilidad muscular que se manifiesta progresivamente en un lapso de entre
dos a cuatro semanas y puede llegar a afectar el sistema respiratorio.
Las primeras manifestaciones de este trastorno consisten en un hormigueo o
entumecimiento de los pies, es bilateral y asciende progresivamente en las

15
piernas, muslo y pueden llegar a extenderse a los brazos y la cara. Otro
síntoma que manifiesta es parálisis en las extremidades. En ciertos casos
puede generar parálisis de las piernas, los brazos o los músculos faciales.
Puede verse afectado el sistema respiratorio, en este caso, requerirá un
ventilador para respirar (4). En casos más graves puede afectar el habla, o
también el paro respiratorio.
No obstante, en la mayoría de los casos, los pacientes afectados se recuperan
totalmente, aunque algunos pueden seguir presentando debilidad y que
requerirán una rehabilitación prolongado. El tratamiento que se administra en
estos casos solo es dos: la inmunoglobulina, que es un anticuerpo que inhibe
los anticuerpos que atacan las vainas de la mielina del sistema nervioso, y la
plasmaféresis es un tratamiento en donde se extrae la sangre para una
limpieza de la plasma (5). Los cuidados de enfermería se han de enfocar de
manera holística e integral a cubrir las necesidades básicas, las actividades
de la vida diaria, han de tener en cuenta los riesgos potenciales que son
numerosos. De igual modo vigilar el mecanismo psicológico derivados de la
situación aguda por la que una persona sana, en pocas horas ve como su
cuerpo se deteriora sintiéndose incapaz de realizar nada, llegando a estar
tetrapléjico incluso. Es por eso imprescindible que el equipo de enfermería
constantemente cubra el apoyo emocional y psicológico tanto a la persona
como a la familia (6).

Deterioro de la movilidad física

Según la definición de NANDA el deterioro de la movilidad física es la

limitación del movimiento físico independiente e intencionado del cuerpo o de
una o más extremidades. (7) Constantemente el paciente crítico está sometido
a un alto grado de inmovilización que puede trastornarle o atrofiarle los
músculos como describe este autor; La inmovilización prolongada y la
reducción de la movilidad pueden causar un acortamiento adaptativo de los
tejidos blandos de una articulación y la pérdida consiguiente de la amplitud de
movimiento. A su vez, la debilidad muscular se debe tanto a la inmovilidad
como a una variedad de mecanismos que incluyen una nutrición inadecuada,
necrosis muscular, miopatía inducida por fármacos o el deterioro de las fibras

16
musculares (8). En estos casos el personal de enfermería con especialización
en rehabilitación tiene un papel altamente significativo, a través de acciones
orientadas a la calidad de vida, mantener el potencial de salud presente,
restablecer pérdidas funcionales, disminuir el dolor, evitar el deterioro y lograr
que tanto las personas afectadas como los familiares tengan una mejor
adaptación a la discapacidad. Igualmente, el entrenamiento, el ejercicio y el
soporte psicosocial son indispensables entre las acciones que realiza la
enfermería para este tipo de personas. (9) Por consiguiente los cuidados e
intervenciones de enfermería consisten desde controlar y detectar las posibles
complicaciones tardías y su pronta recuperación del paciente.

Motilidad gastrointestinal
Según NANDA la motilidad gastrointestinal es: el aumento, disminución,
ineficacia o falta de actividad peristáltica en el sistema gastrointestinal (7). el
peristaltismo son ondas de contracción que se propagan a lo largo del tubo
digestivo y que mezclan y promueven el movimiento del contenido alimenticio
hacia la región distal. Estos movimientos son iniciados por estímulos químicos
y mecánicos generados por la presencia del bolo alimenticio intraluminal (10),
como bien se sabe, si no hay movimiento hará dificultad el paciente en digerir
los alimentos y en la metabolización, es por ello que las intervenciones de
enfermería son importantes en el monitoreo del paciente como: Vigilar la
presencia de peristaltismo, identificar los factores (medicamentos, reposo en
cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al
mismo, Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté
contraindicado, Instruir al paciente /familia sobre la relación entre dieta,
ejercicio y la ingesta de líquidos para prevenir el estreñimiento o impactación.
Administrar medicamentos según prescripción médica (11).

Riesgo de infecciones

17
NANDA da esta definición: Vulnerable a una invasión y multiplicación de
organismos patógenos, que pueden comprometer la salud (7), otro autor
afirma que: Infección se denomina a la proliferación de microorganismos en
el seno de los tejidos, que pueden desarrollar la capacidad agresiva necesaria
para inducir fenómenos inflamatorios, infecciones locales como respuesta.
Algunos microorganismos liberan sustancias tóxicas elaboradas por ellos
(exotoxinas) desde el lugar donde han sido inoculados. A partir de la respuesta
inflamatoria local, se estimulan mediante la liberación de numerosos
mediadores, varias respuestas generales capaces de condicionar un estado
séptico en el paciente (12). Los dispositivos invasivos son medios de infección
o riesgo de infección en muchos pacientes como describe un autor: Los
catéteres venosos periféricos (CVP) pueden asociarse a complicaciones
locales o sistémicas como flebitis, bacteriemias o endocarditis lo que aumenta
la morbilidad o mortalidad durante la hospitalización (13).

Riesgo de caídas

Según NANDA internacional riesgo de caídas es: Vulnerable a un aumento de

la susceptibilidad a las caídas, que puede causar daño físico y comprometer
la salud. (7) otro autor afirma: las caídas son acontecimientos involuntarios
que hacen perder el equilibrio y dar con el cuerpo en la tierra u otra superficie
firme que lo detenga. (14) esta situación predispone a los pacientes a un alto
grado de dependencia, a incapacidades y a un número de enfermedades.
Estos cambios se manifiestan en declinaciones en el estado de salud,
condicionantes de su deterioro funcional, lo cual lleva al anciano a situaciones
de incapacidad, tales como inmovilidad, inestabilidad y deterioro intelectual.
(15) Existen distintas intervenciones de enfermería para prevenir las caídas y
lo principal para poder implementarlas es valorar el riesgo en cada paciente,
identificar déficit cognitivos o físicos del paciente que puede aumentar la
posibilidad de caídas en un ambiente dado. También tener en disposición los
accesorios de apoyo como sillas de rueda, bastón, barandilla, andador.
A pesar de que las caídas recurrentes son episodios frecuentes en la
población, la aplicación de medidas de prevención puede disminuir

18
notablemente su incidencia, especialmente en el ámbito residencia y en los
hospitales.

Riesgo a bajo autoestima situacional

Según la NANDA internacional esta etiqueta es: desarrollo de una percepción
negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual. (7)
La autoestima es una actitud hacia uno mismo, y éste es el modelo del cual
se parte para estudiarla. Definirla como una actitud implica aceptar unos
presupuestos antropológicos y psicológicos determinados, a la vez que
respetar otros modelos basados en diferentes teorías de la personalidad. La
autoestima como actitud es la forma habitual de pensar, amar, sentir y
comportarse consigo mismo. (16) Este autor considera también que la
autoestima no es innata, que se adquiere y se genera como resultado de la
historia de cada persona. Este aprendizaje generalmente no es intencional,
por cuanto se moldea a la persona desde diversos contextos de la vida. No
obstante, a veces el resultado delante una situación difícil la persona se
trunca. Las intervenciones de enfermería es ayudar al paciente a mejorar su
juicio personal de si mismo, en el proceso de restablecimiento de la salud con
técnicas y conocimiento como por ejemplo observar las afirmaciones del
paciente sobre su autovalía, ayudar a enfrentar los problemas, enseñarle a
ser positivo en sus pensamientos.

Caso Clínico: Nombre: C. N.- Edad 68 años de vida, motivo de ingreso y

diagnóstico médico: adulto mayor de sexo masculino, con Diagnóstico
síndrome de Guillain Barre, el paciente refiere que su enfermedad inició el 2
de junio con un simple hormigueo en los pies, en los días posteriores estos
síntomas se manifiestan con más frecuencia con adormecimiento, dolor y
paresia en los miembros inferiores y superiores, entonces el paciente acude
al hospital de su jurisdicción en la cual los médicos le diagnostican el síndrome
de Guillain Barre, pero dicho nosocomio no contaba con el tratamiento, por
consiguiente fue derivado al hospital NN donde a su llegada del paciente se
realizó la valoración céfalo-caudal, los resultados de los exámenes de
laboratorio indicaban: creatinina 0.58 , leucocitos 8980, hematíes 5.08 y

19
proteína c reactiva (PCR) 52.5. a la revisión física sus miembros inferiores y
superiores se presentaba con paraplejia, piel deshidratada, escamosa.
Días de hospitalización: 10 días continua el paciente en el servicio.
Días de atención de enfermería: 10 días continua el paciente en el servicio.

Valoración según Dominios:

Tabla 1
Dominio 4: actividad y reposo
Datos Significativos Dominio/clase
Dato Subjetivo: paciente Dominio 4: actividad y reposo
manifiesta, “no puedo mover mis Clase2: actividad y ejercicio
piernas y brazos” “me siento
mal” “no tengo a nadie”.
Dato Objetivo: parálisis de los
MMSS 3/5; MMII 1/5, paciente
encamado.

Fuente: historia clínica

Tabla 2
Dominio 3: eliminación e intercambio
Datos Significativos Dominio/clase
Datos subjetivo: paciente Dominio 3: eliminación e intercambio
refiere “me duele el estómago” Clase 2: funciones gastrointestinales
“no puedo defecar”.
Datos Objetivo: paciente
encamado, estreñido, toma
lactulosa.
Fuente: historia clínica

20
Tabla 3
Dominio 6: autopercepción
Datos Significativos
Dominio/clase
Datos subjetivos: paciente Dominio 6: autopercepción.
manifiesta “me siento sólo” “no Clase 2: autoestima
sirvo soy paralítico”
“quién se hará cargo de mi”
Datos Objetivos:
paciente desorientado,
angustiado, pariente no están
presentes.
Fuente: historia clínica

Tabla 4
Dominio 11: seguridad y protección.
Datos Significativos Dominio/clase
Datos Objetivos: Dominio 11: seguridad y protección
paciente presenta vía central, Clase 1: infección
vía periférica y sonda Foley.

Fuente: historia clinica

Tabla 5
Dominio 11: seguridad y protección.
Datos Significativos Dominio/clase
Objetivo: paciente encamado, Dominio11: seguridad y
con paresia de MMSS 3/5, MMII protección
1/5 Clase 2: lesión física
Circulación sanguínea
insuficiente. Piel deshidratada y
escamosa.

21
Diagnóstico enfermero
Primer diagnóstico.
Etiqueta diagnostica: deterioro de la movilidad física
Características definitorias: disminución de las habilidades gruesas,
disminución de la amplitud de movimientos, alteración de la marcha.
Factores relacionados: disminución de la fuerza muscular, deterioro
neuromuscular, disminución de la masa muscular.
Enunciado diagnóstico: deterioro de la movilidad física relacionado con
enfermedad neuromuscular evidenciado por parálisis de los miembros
superiores 3/5 y miembros inferiores 1/5, paciente encamado.

Segundo diagnóstico.
Etiqueta diagnostica: motilidad gastrointestinal
Características definitorias: dificultad para defecar, dolor abdominal,
ausencia de ventosidades.
Características relacionadas: inmovilidad, ansiedad.
Enunciado diagnóstico: motilidad gastrointestinal relacionado con movilidad
física evidenciado por dificultad para defecar, tratamiento lactulosa.

Tercer diagnóstico.
Etiqueta diagnostica: riesgo de baja autoestima situacional
Factores de riesgo: enfermedad física, alteración de la imagen corporal,
disminución en el control del entorno.
Enunciado diagnóstico: riesgo de la baja autoestima situacional relacionado
con enfermedad física, alteración de la imagen corporal.

Cuarto diagnóstico.
Etiqueta diagnostica: riesgo de infección
Factores de riesgo: procedimientos invasivos, conocimiento insuficiente para
evitar la exposición a patógenos, alteración de la integridad de la piel.
Enunciado diagnóstico: riesgo de infección relacionado con procedimientos
invasivos catéter venoso central, catéter venoso periférico y sonda Foley.

22
Quinto diagnóstico.
Etiqueta diagnostica: riesgo de caídas
Factores de riesgo: deterioro de la movilidad, disminución de la fuerza en
extremidades inferiores, dificultades con la marcha.
Enunciado diagnóstico: riesgo de caídas relacionado con deterioro de la
movilidad, disminución de la fuerza en las extremidades inferiores.

Priorización.
1.- Motilidad gastrointestinal relacionado con inmovilidad evidenciado por
dificultad para defecar, tratamiento con lactulosa.
2.- Deterioro de la movilidad física relacionado con enfermedad
neuromuscular evidenciado por parálisis de los miembros superiores 3/5 y
miembros inferiores 1/5.
3.- Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos catéter
venoso central, catéter venoso periférico sonda Foley.
4.- Riesgo de baja autoestima situacional relacionado con enfermedad física.
5.- riesgo de caídas relacionado con deterioro de la movilidad, disminución de
la fuerza en las extremidades inferiores.

23
 II. MATERIALES Y MÉTODOS

2.1 ENFOQUE Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

Estudio de caso Clínico, consiste en un método o técnica de investigación,
habitualmente utilizado en las ciencias de la salud y sociales, el cual se
caracteriza por precisar de un proceso de búsqueda e indagación.

2.2 POBLACIÓN, MUESTRA Y MUESTREO

La población de estudio está conformada por 1 paciente geriátrico con
diagnósticos de Síndrome de Guillain Barre que se atienden en un hospital
nacional.

2.3 TÉCNICA E INSTRUMENTO

Técnica de recolección de datos:

La técnica que se utilizó fue la entrevista, ya que permite recolectar la
información necesaria de manera eficiente.

Instrumento de recolección de datos:

Para obtener información se utilizará como instrumento el formato de
valoración por dominios en la cual se realizará la recolección de datos,
que fue elaborado por Marjory Gordon; el cual tiene 11 Patrones
Funcionales que evalúan al usuario en todo su contexto.

2.4 PROCEDIMIENTO PARA RECOLECCIÓN DE DATOS

2.4.1 Autorización y coordinación previas para la recolección de datos:

Para comenzar con la recolección de los datos se solicitó el permiso al
paciente, el cual otorgó un visto bueno al estudio, dando permiso para
coordinar directamente con el equipo de salud a cargo.

Aplicación de instrumento de recolección de datos:

La recolección de los datos se realizó en el mes de junio del presente año,
se coordinó con la jefa de departamento del hospital, un día en específico

24
 para la valoración de enfermería en el servicio de medicina general. Al
culminar la recolección se prosiguió a verificar el llenado del instrumento,
así mismo la calidad del llenado.

2.5 MÉTODOS DE ANÁLISIS

Culminado la recolección de datos en el paciente adulto, se digitarán y se

utilizarán las nomenclaturas taxonómicas NANDA – NIC – NOC, con
codificaciones internacionales y serán digitadas en tablas establecidas,
los cuales serán descritos e interpretados para generar resultados que
serán discutidos.

2.6 ASPECTOS ÉTICOS

Por otro lado, para asegurar la integridad de los participantes se aplicaron
los siguientes aspectos bioéticos: solicitar el conocimiento informado al
paciente, equipo de salud, un trato justo e igualitario para el paciente,
mediante la investigación se proporcionará datos verídicos que brindarán
relevancia a la problemática, finalmente con el presente estudio no se
pretende juzgar la atención por parte del equipo de salud.

Principio de autonomía
Al paciente y a su hermana se les dio a conocer el instrumento de
recolección de datos, indicándoles que tiene la opción de no participar en
la presente investigación; al equipo de salud se les hizo conocer, los
pormenores del estudio.

Principio de beneficencia
Se explicó al equipo de salud la importancia y beneficios sobre hacer este
estudio, al utilizar un lenguaje enfermero estandarizado que garantiza la
calidad del cuidado profesional.

25
Principio de no maleficencia
Fueron aclaradas las inquietudes al paciente y equipo de salud, con
respecto a que el estudio no perjudicaría la salud e integridad de ningún
participante.

Principio de justicia
Se trató al paciente adulto con respeto, cordialidad e igualdad, sin
preferencias o discriminación.

26
 III. RESULTADOS

3.1. Intervención de Enfermería

Tabla 6. Diagnóstico de enfermería:

Diagnostico enfermería Criterios de Actividades de Fundamento de las Evaluación

NANDA evaluación enfermería intervenciones de del Logro
NOC NIC enfermería NOC
Motilidad gastrointestinal 1015 función 0450 1. Es para ver si el
gastrointestinal manejo del tratamiento es
R/C inmovilidad E/P estreñimien efectivo. Diana
dificultad para defecar, indicadores: to /
101503 imputación 2. Es para ver si hay
tratamiento con Aumentar a:
frecuencia fecal ruidos
4
lactulosa. de abdominales y si
deposiciones ACTIVIDADES: el paciente está
recuperando el Mantener a:
(3) 1. comprobar las
funcionamiento 3
defecaciones,
incluyendo la formal de su
101517
frecuencia, y organismo. Mantener a:
aumento de
todos los 3
peristaltismo
(3). aspectos de las 3. En paciente
heces. encamado es
2. Vigilar la necesario
101524 realizar los
existencia de
apetito (3) ejercicios para
peristaltismo.
3. Enseñar ayudar la
movimientos y la digestión y las
ingesta de fibras son de
alimentos, gran ayuda.
líquidos

Fuente. Datos obtenidos de la valoración del adulto mayor

Figura 1: Evaluación en Porcentajes de los resultados alcanzados Diagnóstico
de enfermería: Motilidad gastrointestinal relacionado con inmovilidad
evidenciado por dificultad para defecar, tratamiento con lactulosa.

Colocar un aspa (X) en el casillero

Intervenciones de según corresponda
Diagnóstico enfermería Criterios de enfermería Se No se
evaluación Ejecuto ejecuto En proceso
NOC
Motilidad 1015 función 0450
gastrointestinal gastrointestinal manejo del 60 %
R/C inmovilidad INDICADORES: estreñimiento /
E/P dificultad impactación fecal 40%
para defecar, 101503 frecuencia
tratamiento con de deposiciones ACTIVIDADES:
lactulosa (3) 1. comprobar las
defecaciones,
101517 aumento incluyendo la
de peristaltismo frecuencia, y todos
(3).

27
 los aspectos de las
101524 apetito (3) heces.
2. Vigilar la
existencia de
peristaltismo.
3. Enseñar al
paciente ejercicio y
la ingesta de
líquidos.

Fuente: Datos obtenidos de las intervenciones realizadas al usuario

En relación a la figura, se puede determinar que el 60% de las intervenciones

realizadas fueron ejecutadas y dieron buenos resultados en la mejoría del
paciente. El 40 % están en proceso debido a la complejidad de la enfermedad
del paciente.

Tabla 7. Diagnóstico de enfermería:

Diagnostico enfermería Criterios de evaluación Actividades de Fundamento de las

NANDA
Deterioro de la movilidad
física R/C enfermedad
neuromuscular E/P parálisis
de los MMSS 3/5 y MMII 1/5.
Fuente. Datos obtenidos de la valoración del paciente adulto
NOC enfermería intervenciones de
NIC enfermería
0208 movilidad 0226 terapia de 1.Es importante los
INDICADORES: ejercicios: control ejercicios para que los
muscular músculos no pierdan su
020803 movimiento ACTIVIDADES: tonicidad.
muscular (3) 1. Pautas
ocupacionales y 2. es para que las
ejercicios. articulaciones no se
020810 marcha (3)
2. Enseñar al paciente atrofien.
ejercicio. 3. El entorno limpio y
020801 mantenimiento del 3. Brindar espacio ordenado ayuda en la
equilibrio (3) adecuado, iluminación recuperación de la
y estar con el paciente. enfermedad.

28
 Figura 2: Evaluación en Porcentajes de los resultados alcanzados
Diagnóstico de enfermería: Deterioro de la movilidad física relacionado con
enfermedad neuromuscular evidenciado por parálisis de los miembros
superiores 3/5 y miembros inferiores 1/5.

Colocar un aspa (X) en el casillero

Intervenciones de según corresponda
Diagnóstico enfermería Criterios de enfermería Se No se
evaluación Ejecuto ejecuto En proceso
NOC
Deterioro de la 0208 movilidad 0226 terapia de
INDICADORES: ejercicios: control
movilidad física R/C
muscular
enfermedad ACTIVIDADES: 50%
020803 movimiento
muscular (3) 1. Pautas 50%
neuromuscular E/P
ocupacionales y
parálisis de los MMSS ejercicios.
020810 marcha (3)
2. Enseñar al
3/5 y MMII 1/5.
paciente ejercicio.
020801 mantenimiento 3. Brindar espacio
del equilibrio (3) adecuado,
iluminación y estar
con el paciente.
Fuente: Datos obtenidos de las intervenciones realizadas al usuario
En relación a la figura, se puede determinar que el 50% de las intervenciones
realizadas fueron ejecutadas y dieron buenos resultados en la mejoría del
paciente. El 50 % están en proceso debido al daño causado por la enfermedad
del paciente.

Tabla 8. Diagnóstico de enfermería:

Diagnostico enfermería Criterios de evaluación Actividades de Fundamento de las
NANDA NOC enfermería intervenciones de
NIC enfermería
Riesgo de baja autoestima 1200 Imagen 5400 potenciación de 1. para que el
corporal la autoestima. paciente se
situacional relacionado con INDICADORES: 1. Facilitar ambiente y sienta acogido,
enfermedad física. 120001 imagen actividades que protegido en
interna de sí aumenten la estos momentos
misma (3) autoestima de dolor.
2. animar al paciente a 2. Es bueno
120018 actitud evaluar su propia invitar al paciente
para mejorar el conducta a examinar sus
aspecto corporal. 3. realizar afirmaciones propios actos.
(3) positivas sobre el 3. Es siempre
paciente. bueno animar al
120007 adaptación paciente con
a los cambios en el pensamientos
físico (3) positivos.

Fuente. Datos obtenidos de la valoración del paciente adulto

29
 Figura 3: Evaluación en Porcentajes de los resultados alcanzados Diagnóstico
de enfermería: Riesgo de baja autoestima situacional relacionado con
enfermedad física.

Colocar un aspa (X) en el casillero

Intervenciones de según corresponda
Diagnóstico enfermería Criterios de enfermería Se No se
evaluación Ejecuto ejecuto En proceso
NOC
Riesgo de baja 1200 Imagen corporal 5400 potenciación
autoestima INDICADORS: de la autoestima. 100%
situacional 120001 imagen interna 1. Facilitar
relacionado con de sí misma (3) ambiente y
enfermedad 120018 actitud para actividades que
física. mejorar el aspecto aumenten la
corporal. (3) autoestima
120007 adaptación a 2. animar al
los cambios en el físicopaciente a evaluar
(3) su propia conducta
3. realizar
afirmaciones
positivas sobre el
paciente.
Fuente: Datos obtenidos de las intervenciones realizadas al usuario

En relación a la figura, se puede establecer que este diagnóstico de riesgo

es solo una posible que puede suceder al paciente.

Tabla 9. Diagnóstico de enfermería:

Diagnostico enfermería Criterios de evaluación Actividades de Fundamento de las

NANDA NOC enfermería intervenciones de
NIC enfermería
Riesgo de infección 1924 control de riesgo: 6550 protección 1. es para evitar las
proceso infeccioso. contra las infecciones y usar con
relacionado con
infecciones. criterio.
procedimientos invasivos INDICADORES: Actividades: 2. Es de suma
192426 identificar los 1. Utilizar los importancia mantener la
catéteres, sonda Foley.
factores de riesgo de antibióticos con asepsia para evitar las
infección. (3) sensatez posibles infecciones.
2. mantener la 3. Vigilar al paciente que
192405 identificar signos y asepsia para el engiera liquido necesaria
síntomas d infección. (3) paciente en riesgo. para evitar las
3. fomentar la ingesta infecciones.
192411 mantiene un adecuada de líquidos.
entorno limpio (4)
Fuente. Datos obtenidos de la valoración del paciente adulto

30
 Figura 4: Evaluación en Porcentajes de los resultados alcanzados Diagnóstico
de enfermería: Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos
catéteres, sonda Foley.

Colocar un aspa (X) en el casillero

Intervenciones de según corresponda
Diagnóstico enfermería Criterios de enfermería Se No se
evaluación Ejecuto ejecuto En proceso
NOC
Riesgo de 1924 control de 6550 protección
infección riesgo: proceso contra las 100%
relacionado con infeccioso. infecciones.
procedimientos Actividades:
invasivos INDICADORES: 1. Utilizar los
catéteres, sonda 192426 identificar los antibióticos con
Foley. factores de riesgo de sensatez
infección. (3) 2. mantener la
asepsia para el
192405 identificar paciente en riesgo.
signos y síntomas d 3. fomentar la
infección. (3) ingesta adecuada
de líquidos.
192411
mantiene un
entorno limpio
(4)
Fuente: Datos obtenidos de las intervenciones realizadas al usuario

En relación a la figura, se puede establecer que este diagnóstico de riesgo

Debemos tener en cuenta estas intervenciones es solo una posible que puede
suceder al paciente.

Tabla 10. Diagnóstico de enfermería:

Diagnostico enfermería Criterios de evaluación Actividades de Fundamento de las

NANDA NOC enfermería intervenciones de
NIC enfermería
Riesgo de caídas 1909 conducta de 6490 prevención de 1. observar cuales serian
relacionado con deterioro de prevención de caídas caídas los posibles peligros en
la inmovilidad, disminución INDICADORES: ACTIVIDADES: este paciente.
de la fuerza en extremidades 190903 colocar barreras 1. Identificar déficit 2. Es para observar y
inferiores. para prevenir caídas. (3) cognitivo o físico del controlar en qué
paciente. momento el paciente
190902 proporcionar 2. identificar conductas tiene esas deficiencias.
ayuda para la movilidad. (3) que afectan el riesgo de 3. Son medios de soporte
caídas. para ayudar al paciente
190906 elimina el 3. disponer de en su restablecimiento.
desorden, en el entorno del barandillas,
paciente. (3) pasamanos,
iluminación y bastones.
Fuente. Datos obtenidos de la valoración del paciente adulto

31
 Figura 5: Evaluación en Porcentajes de los resultados alcanzados Diagnóstico
de enfermería: Riesgo de caídas relacionado con deterioro de la inmovilidad,
disminución de la fuerza en extremidades inferiores

Colocar un aspa (X) en el casillero

Intervenciones de según corresponda
Diagnóstico enfermería Criterios de enfermería Se No se
evaluación Ejecuto ejecuto En proceso
NOC
Riesgo de caídas 1909 conducta de 6490 prevención
relacionado con prevención de caídas de caídas
deterioro de la ACTIVIDADES:
INDICADORES: 1. Identificar déficit 100%
inmovilidad, disminución
de la fuerza en cognitivo o físico del
extremidades inferiores. 190903 colocar paciente.
barreras para prevenir 2. identificar
caídas. (3) conductas que
afectan el riesgo de
190902 proporcionar caídas.
ayuda para la 3. disponer de
movilidad. (3) barandillas,
pasamanos,
190906 elimina el iluminación y
desorden, en el bastones.
entorno del paciente.
(3)
Fuente: Datos obtenidos de las intervenciones realizadas al usuario

En relación a la figura, se puede establecer que este diagnóstico de riesgo

Potencial debemos tomar estas medidas para prevenir las posibles caídas del
paciente.

32
IV. DISCUSIÓN

4.1 DISCUSIÓN

El presente trabajo caso clínico aplicado al paciente adulto, consiste en

señalar como se realizan las intervenciones de enfermería en el paciente
adulto de manera holística y poder verificar la complejidad de las acciones
del profesional de enfermería. Estos resultados indican el portaje de los
resultados esperado al realizar las intervenciones de enfermería.

Según el análisis de los datos obtenidos en primer Diagnóstico de

enfermería: motilidad gastrointestinal disfuncional en la primera
intervención se obtuvo una mejoría de un 40 % en el paciente.
Mientras el 60% está en proceso de recuperación. La NANDA
Internacional define la motilidad gastrointestinal como: aumento,
disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica en el sistema
gastrointestinal. (7)

Según el análisis de los datos obtenidos en el segundo Diagnóstico de

enfermería: deterioro de la movilidad física en la primera intervención
alcanzó un 50% en su ejecución. Mientras que existe un 50% en
proceso de mejoría. Asimismo, NANDA nos indica que el deterioro de la
movilidad física, es la limitación del movimiento físico independiente e
intencionado del cuerpo o de unas más extremidades. (7)

Según el análisis de los datos del tercer Diagnostico de enfermería: riesgo

de baja autoestima situacional como este diagnostico es un posible riesgo
se trabajó medidas preventivas para que no ocurra el daño en el paciente
y puedo decir que el 100% el paciente puede manejar de sus emociones
en esta situación y la NANDA internacional nos recuerda que esta etiqueta
es: desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta
a una situación actual. (7)

33
 En este análisis del cuarto diagnostico de enfermería: riesgo a infecciones
se obtuvo buenos resultados porque gracias a las intervenciones de
enfermería se evitó las infecciones y el paciente estuvo durante la
hospitalización sin infecciones y nuestro objetivo a sido efectivo en el
paciente en un 100%. NANDA nos recuerda que la infección es: Vulnerable
a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que pueden
comprometer la salud. (7)

En el último diagnóstico de enfermería: riesgo a caídas de igual manera se

obtuvo buenos resultados porque se actuó con las intervenciones de
enfermería y se logró el objetivo evitando las caídas del paciente. NANDA
dice sobre el tema: desarrollo de una percepción negativa de la propia valía
en respuesta a una situación actual. (7)

4.2 CONCLUSIONES

El proceso de Atención de enfermería en este estudio, concluye que de los

cinco diagnósticos de enfermería priorizados se realizados en el paciente, a
pesar de los cuidados prestados de parte de enfermería, esto es debido a la
a que el paciente presenta una enfermedad inmunológica a pesar de la larga
hospitalización no se logró el 100% de recuperación pero si un 80% como bien
se sabe el síndrome de Guillain-Barré, afecta el sistema inmunitario del
organismo atacando parte del sistema nervioso periférico que controlan los
movimientos musculares, así como a los que transmiten sensaciones
dolorosas, térmicas y táctiles, es por este motivo el proceso de recuperación
es muy prolongada.

34
4.3 RECOMENDACIONES
- Se recomienda a los servicios de cuidados intensivos de los hospitales
que incorporen intervenciones de enfermería con la taxonomía NANDA
NIC NOC y valoración de Marjory Gordon para pacientes internados
con diagnósticos de Guillain Barre.

- Se recomienda, a los enfermeros realizar una valoración holística

céfalo- caudal que se observa en tantos hospitales hay un déficit en
este punto un diagnóstico correcto de enfermería para agilizar la pronta
recuperación del paciente.

- Tomar en cuenta este trabajo de caso clínico para poder identificar

intervenciones que puedan servir de apoyo en sus cuidados.

35
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS

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37
14. Bella Beorlegui Miriam, Esandi Larramendi Nuria, Carvajal Valcárcel
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16. Alcántara, J. ¿Qué es la autoestima? Cómo educar la autoestima, 3ª

edición. España. Ediciones Ceac; 2005:17.

38
 ANEXOS
Anexo A. Formato valoración por Patrones Funcionales

VALORACION DE ENFERMERÍA AL INGRESO

DATOS GENERALES
Nombre del paciente……………………………................................Fecha de Nacimiento……………………. Edad……….
Dirección…………....................
Fecha de ingreso al servicio…………………………………...... Hora…………… Persona de referencia……………………
Telf.……………………………………
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( ) Otro hospital ( ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otro ( )
Peso: …………….. Estatura…………………. PA…………. FC…………. FR…………. T°………….
Fuente de información: Paciente ( ) Familiar ( ) Otro………….………….………….………….
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Úlcera ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros………….………….………….…………. Cirugías Si ( ) No
( )
Especifique………….………….…………. Fecha………….…………. Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( )
Signos y síntomas………….………….…………. Otros………….………….…………. Dx. Médico………….………….………….…………
 VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN • ¿Faltó frecuentemente a sus responsabilidades
PATRONES FUNCIONALES laborales o de estudio por alteraciones en su salud
PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD (catarros frecuentes, molestias inespecíficas, etc.)
¿Qué sabe Ud. Sobre su enfermedad? en los últimos tiempos?
....................................................... • ¿Tiene prácticas perjudiciales para su salud: fuma,
............................................................................................ bebe alcohol en exceso, consume drogas?
......................... • ¿Realiza acciones preventivas apropiadas para su
¿Qué necesita saber sobre su edad o sexo: se vacuna, realiza autoexploraciones
enfermedad?............................................... mamarias, etc.?
.………................................................................................ • ¿Ha sufrido accidentes, tanto caseros, laborales o
............................ de tráfico?
Estado de enfermedad: Controlada: Si ( ) No ( ) • ¿Sigue correctamente los tratamientos indicados por
Herida los profesionales sanitarios?
Quirúrgica…………………………………………………… • ¿Es alérgico a alguna sustancia?
………………………………. • ¿Ha tenido ingresos hospitalarios?
Estilos de vida/Hábitos • ¿Ha recibido transfusiones de productos
USO DE TABACO USO DE sanguíneos?
ALCOHOL • ¿Ha estado o está expuesto a prácticas
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO potencialmente infectivas?
( )
• ¿Cómo es su temperatura y termorregulación
Cant/Frec. _______________ Cant/Frec.
habitual?
_______________
Comentarios…………………………………………………
PATRON 2: NUTRICIONAL - METABOLICO
………………………………………….
Cambios de peso durante los últimos 6 meses: Si ( )
Consumo de medicamentos con o sin indicación:
No ( )
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec.
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia
Ultima dosis
( )
____________________ __________
Dific. Para deglutir: No ( ) Si ( )
__________
Motivo………………………….……………….
____________________ __________
Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( )
__________
Cant……………………...……………….
____________________ __________
SNG: No ( ) Si ( )
__________
Especificar……………………………………………………
Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la
…….
familia y
Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso ( )
comunidad……………………………………………………
Ruidos hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( )
………….………………………………
Ausente ( )
Estado de higiene:
Drenaje: No ( ) Si ( )
Corporal………………………………………………………
Especificar……………………………………………………
…………………………………………..
….
Hogar…………………………………………………………
Hidratación piel: Seca ( ) Turgente ( )
……………………………………………
Otro…………………………………..
Comunidad……………………………………………………
Estado de piel y
………………………………………..
mucosas………………………………………………………
Estilo de
…………………
alimentación…………………………………………………
Edema: No ( ) Si ( ) Tipo y
…………………………..
localización…………………………..……………….
Termorregulación: Inefectiva ( )
Comentarios
Motivo………………………………………
adicionales……………………………………………………
Hipertermia ( ) Hipotermia ( )
…………………….
Temperatura………………………………
Aliment. Niño: Lactancia No ( )
Vías aéreas permeables Si ( ) No ( ) Secreciones
Motivo………………………………….……………….
( ) Otros ( ) Alergias: Látex ( ) Otros (
Lactancia Si ( ) Frecuencia………... Exclusiva ( )
)………………………………………….
Otro………………………….
Test del Apgar: al minuto……….…….… a los 5
Dentición………………………………………………………
minutos………..….……..
…………………………………………
Diagnósticos nutricionales: Normal ( )
Recomendaciones de Datos a obtener:
Desnutrición global: Leve ( ) Moderada ( ) Severa
• ¿Cómo percibe el paciente su estado de salud? ¿Se ( )
considera "sano", "enfermo"? Desnutrición Crónica: Leve ( ) Moderada ( ) Severa
( )
Riesgos Nutricionales…………………………………. Edema: No ( ) Si ( ) Tipo y
Obesidad ( ) localización…………………………..
DIAGNOSTICOS DE DESARROLLO: Normal ( ) Sistemas de ayuda: Si ( ) No ( ) Pañal
Riesgo ( ) Retraso ( ) en: ( )
Motricidad: Gruesa ( ) Fina ( ) Sonda ( ) Fecha coloc………… Colector ( ) Fecha
Lenguaje ( ) Coordinación ( ) Social ( ) coloc…………
Comentarios Hábitos
Adicionales…………………………………………………… alimentarios……………………………………………………
……………………. ………….................
FACTORES DE RIESGO: Nutricional ( ) Ceguera ( Consumo de
) Pobreza ( ) líquidos…………………………………………………………
Lesión cerebral ( ) Enfermedad mental ( ) …………………….
ADULTO: NUTRICIÓN: IMC……………………….. Ruidos Respiratorios: Claros ( ) Sibilancias ( )
Normal ( ) Delgadez ( ) Obesidad ( ) Estertores ( )
DESARROLLO: Secreciones traqueobtronquiales ( ) Disnea (
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo ) Cianosis ( )
Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( ) Palidez ( ) Otro…………………..
Enfermedad ( ) Comentarios
Dificultad para razonar ( ) Adicionales……………………………………………………
Otros ( ……………………
)………………………………………………………………… Escala de Norton:
……………………………. Estad Estado Activida Movilida Incontinen Punt
o Mental d d cia os
Físico
¿Qué come frecuentemente su Gener
niño?........................................ ……………… al
Comentarios Bueno Alerta Deambu total ninguna 4
Adicionales…………………………………………………… la
……………………. Media Apático Disminui Camina ocasional 3
no da con
Recomendaciones de Datos a obtener:
ayuda
• ¿Cuál es la ingesta típica de alimentos diaria? Regul Confuso Muy sentado Urinaria o 2
Variedad y cantidad. Número de ingestas/día y ar limitada fecal
distribución. Muy Estupor Inmóvil Encama Urinaria y 1
• ¿Necesita suplementos nutricionales por su malo oso do fecal
comatos
enfermedad? o
• ¿Cuál es la ingesta típica de líquidos diaria?
• ¿Cómo es el apetito: disminuido, aumentado? Puntuación 5a9 10 a 12 13 a 14 mayor 14
• ¿Tiene problemas con la masticación, deglución o Riesgo Muy Alto Medio No riesgo
digestión de alimentos? ¿Tiene prótesis dentarias? alto
¿Hay vómitos, náuseas o regurgitaciones? Clasificación de Úlceras Vasculares – Wagner
• ¿Hay pérdida o ganancia de peso? ¿Hay variaciones GRADO LESION CARACTERISTICAS
0 Ninguna, pie Callos gruesos, cabezas de
en la estatura (en niños)? de riesgo metatarsianos prominentes dedos en
• ¿Cuál es el estado de la piel y mucosas? ¿Qué garra, deformidad ósea
características de elasticidad, hidratación y color I Ulceras Destrucción del espesor total de la
tienen? ¿Existen lesiones en ellas? Si las hubiera superficiales piel
¿cuáles son las características de las mismas? ¿Qué II Ulceras Penetra la piel hasta la grasa y
profundas ligamentos, pero sin afectar hueso,
temperatura corporal tiene? infectada
• Portador de algún dispositivo de ayuda sondas, III Ulceras Extensa y profunda, secreción, mal
estomas, etc profunda olor
PATRON 3: ELIMINACIÓN más
absceso
Hábitos intestinales: Número de
IV Gangrena Necrosis de una parte del pie o de los
deposiciones/día………………. limitada dedos talón o planta
Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostomía V Gangrena Todo el pie afectado, efectos
( ) extensa sistémicos
Comentarios
Adicionales…………………………………………………… Clase 0 : Sin signos visibles o palpables de insuficiencia venosa
….. Clase 1 : Telangiectasias, venas reticulares, corona maleolar
Clase 2 : Venas Varicosas
Hábitos Vesicales: Frecuencia………………………….
Clase 3 : Edema sin cambios cutáneos
Disuria ( ) Clase 4 : Cambios cutáneos debido a la insuficiencia venosa
Retención ( ) Incontinencia ( ) (eczema venioso, lipo–dermato –esclerosis)
Otros………………………………. Clase 5 : Cambios cutáneos, con ulcera cicatrizada
Clase 6 : Ulcera activa
 0 = AUSENCIA
Recomendaciones de Datos a obtener:
• ¿Cómo son las deposiciones del paciente en lo relativo +1 = DISMINUCION NOTABLE
a las características organolépticas y a su frecuencia? +2 = DISMINUCION MODERADA
• ¿Existen molestias? ¿Utiliza medidas auxiliares para su
producción? ¿Hay problemas con su control? +3 = DISMINUCION LEVE
• ¿Cuál es la frecuencia de la eliminación urinaria? ¿Hay +4 = PULSACION NORMAL
dificultades para su emisión? ¿Hay incontinencia?
• ¿Cómo es la sudoración: excesiva, con fuerte olor? Edema Si ( ) No ( )
• ¿Es el paciente portador de ostomía, drenaje o sonda? Localización……………………………………………………
…
PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO + ( 0 - 0.65cm.) ++ (0.65 – 1.25cm.) +++(1.25 – 2.50cm)
Índice de Katz (Actividades de la vida diaria) Riesgo periférico:
ACTIVIDAD DESCRIPCION DE LA DEPENDENCIA Extremidades Superiores: Normal ( ) Cianosis ( )
Bañarse INDEPENDIENTE : Necesita ayuda para lavarse una parte del Fría ( )
cuerpo, o lo hace solo Extremidades Inferiores: Normal ( ) Cianosis ( )
DEPENDIENTE :incluye la necesidad de ayuda para entrar o
salir de la bañera Fría ( )
Vestirse INDEPENDIENTE: Se viste totalmente (incluye coger las Presencia de líneas Invasivas
prendas del armario) sin ayuda. Excluye el atado de los …………………………………………………………………..
cordones de los zapatos ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiración: Regular ( )
DEPENDIENTE : No se viste solo Irregular ( )
Usar INDEPENDIENTE: No precisa ningún tipo de ayuda entrar o
Retrete salir de la baño. Usa el baño
Disnea ( ) Cianosis ( ) Fatiga ( ) Otro (
DEPENDIENTE :incluye usar el orinal o la chata )
Movilidad INDEPENDIENTE : No requiere la ayuda para sentarse o Gasometría……………………… Comentarios
acceder a la cama Adicionales.……………………………..
DEPENDIENTE :Requiere de ayuda Traqueostomía No ( ) Si (
Continencia INDEPENDIENTE : Control completo de la micción y
defecación
)……………………………………………………………….
DEPENDIENTE :Incluye control total o parcial mediante Ayuda endotraqueal / Ventilador
enemas o sondas o el empleo horario del urinario o chata o Mecánico…………………….. SatO2…………...
cuña Escala de Disnea (Medical Research Council) MRC
Alimentació INDEPENDIENTE : Lleva la comida del plato, o equivalente a Modificada
n la boca sin ayuda
DEPENDIENTE : Incluye no comer y la nutrición parenteral o
0. Ausencia de disnea excepto al realizar
enteral por sonda ejercicio intenso.
Clasificación 1. Disnea al andar de prisa en llano, o al
A. Independientemente en todas las actividades andar subiendo una pendiente
B. Independientemente en todas las actividades, salvo en una. 2. La Disnea le produce una incapacidad
C. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse y otra
función adicional
de mantener el paso de otras personas
D. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse de la misma edad caminando en llano
y otra función adicional o tener que parar a descansar al andar
E. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, en llano al propio paso.
usar el retrete y otra función adicional 3. La Disnea hace que tenga que parar a
F. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse,
usar el retrete, movilidad y otra función adicional descansar al andar unos 90 metros o
G. Dependiente en la seis funciones después de pocos minutos de andar en
llano.
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador 4. La disnea impide al paciente salir de
( ) casa o aparece con actividades como
S. de Ruedas ( ) Bastón ( ) otros vestirse o desvestirse
( )
Movilidad de miembros: Perfusión tisular: Renal Hematuria ( ) Oliguria ( )
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Anuria ( )
Parálisis ( ) BUN:………….. Creatinina:…………….. P.T.
Fuerza Muscular: Conservada ( ) Disminuida ( ) Cerebral:…………………………………….
Fatiga Si ( ) No ( ) Otros motivos de déficit de Habla……………………….. Pupilas………………
autocuidado Parálisis ( )
………………………………………………………………… P. T. Gastrointestinales…………………………………….
…………………………………………… Sonidos ( ) Hipo ( )
ACTIVIDAD CIRCULATORIA Nauseas ( ) PT.
Pulso ( ) Irregular ( ) Cardiopulmonar………………………………………………
Pulso periférico : Pedio ( ) ( )...………… ( ) ( …………….
) PT Periférica: Palidez Extrema (
Poplíteo ( ) ( )………...... ( ) ( )…………………………………………………………..
)
Recomendaciones de Datos a obtener:
• ¿Tiene fuerza, energía, suficiente para afrontar las Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )
actividades de la vida diaria? Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciados ( )
• ¿Realiza algún tipo de ejercicio: regularidad? Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No (
• ¿Qué grado de independencia tiene para el )
autocuidado en: alimentación, baño, aseo y Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditivas ( )
acicalamiento, water, vestido, movilidad en cama y Cenestésicas ( )
movilidad general? Gustativas ( ) Táctiles ( ) Olfatorias ( )
• ¿Realiza actividades de ocio? Otro:…………………………….
• ¿Cómo es su presión arterial? ¿Y su respiración? COMUNICACIÓN:
• ¿Es portador de yeso o estructura de yeso? Alteración del habla ( ) Alteración del
• ¿Presencia o riesgo de úlceras o heridas? Lenguaje ( )
Barreras: Nivel de conciencia ( ) Edad ( ) Barrera
•
Física ( )
Diferencias culturales ( ) Medicamentos ( )
PATRON 5: SUEÑO DESCANSO
Autoestima ( )
Horas de sueño……………… Problemas para
Barrera Psicológica ( ) Alteración de la percepción ( )
dormir:
Incapacidades: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia
Si ( ) No ( ) tiempo: ………minutos
( )
Toma algo para dormir Si ( ) No ( )
Dolor / Molestias: No ( ) Si ( ) Crónica ( ) Aguda
Padece de insomnio ( ) Pesadillas ( )
( )
Conciliar el sueño adecuadamente si ……... No ………
Excesiva somnolencia
Especificar intensidad
Cuantas veces se ha despertado por la noche:
Tiempo y
……………………………………
frecuencia……………………………………………………
……………………………
• ¿Cuántas horas duerme diariamente?
Nauseas: No ( ) Si ( )
• ¿Concilia bien el sueño?¿Se despierta con frecuencia a
lo largo de la noche?
Motivo……………………………………………………….
• ¿Cuándo se levanta lo hace descansado y
con la energía suficiente para iniciar el
día?¿Es reparador su sueño? Recomendaciones de Datos a obtener:
• ¿Tiene pesadillas? • ¿Dificultades para oír o ver correctamente? ¿Utiliza
• ¿Toma alguna sustancia para dormir? audífono o gafas?
• ¿Tiene periodos de descanso-relax a lo largo • ¿Tiene alteraciones en los sentidos del gusto, el
del día? ¿Utiliza alguna técnica para olfato o en las sensaciones táctiles?
lograrlo? • ¿Le es difícil centrar la memoria? ¿Le es difícil
• ¿El medio ambiente inmediato es el concentrarse?
adecuado para lograr descanso y conciliar el • ¿Le es fácil tomar decisiones?
sueño? • ¿Existen problemas con el aprendizaje o con el
lenguaje?
PATRON 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL • ¿Siente dolor o malestar físico? ¿cómo lo combate?
Estado de inconsciencia: No ( ) Si ( ) • ¿Muestra alguna discapacidad a nivel visual, tacto,
Tiempo………………………………. etc.?
NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)
• ¿Caídas o riesgos personales/ambientales?
Apertura Respuesta Verbal Respuesta
• ¿Tiene dolor?
Ocular Motora
• ¿Qué tipo de dolor es agudo o crónico?
6( )
• ¿Qué medidas toma para controlar?
Obedece
5( ) Orientado ordenes • ¿Se automedica?
mantiene 5( )
4 ( ) conversación Localiza el PATRON 7 : AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO
Espontanea 4( ) Confuso dolor Concepto de si
3 ( ) A la voz 3( ) Palabras 4( ) Se mismo:…………………………………………………………
2 ( ) Al dolor inapropiadas retira ………………….
1 ( ) No 2( )Sonido 3( ) Flexión Sensación de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) Otro
( )
responde incomprensibles anormal
1( ) No responde 2( ) Especifique…………………………………………….
Extensión Tiempo…………………………………..
Anormal Cuidado de su persona
1( ) No Corporal………………………………………………………
responde ………………………………………….
Vestimenta…………………………………………………… Especifique……………………………………………………
………………………………………… …………………………………………
Alimentación………………………………………………… Cuidados del recién nacido:
………………………………………… Inadecuado…………………………………………………
Aceptación en la familia y comunidad: Si ( ) No ( )
Motivo………………………………………………………… Recomendaciones de Datos a obtener:
…………………………………………..
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: • ¿Vive solo o en familia? ¿Cuántos miembros
Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) componen el núcleo familiar y quiénes son?
Rechazo ( ) • ¿Depende del paciente la familia para algunas
Comentarios………………………………………………… cosas importantes?
………………………………………………………………… • ¿Existen problemas en las relaciones familiares: con
………………………………………………………………… la pareja, con los hijos, con los padres?
…………………….. • ¿Cómo se vive en el seno familiar la enfermedad
actual?
Recomendaciones de Datos a obtener: • ¿Hay problemas de relación en el trabajo o en el
• ¿Cómo se ve a sí mismo? ¿Está conforme consigo lugar de estudios? ¿Hay satisfacción con lo que se
mismo? realiza en los mismos?
• ¿Se han producido cambios en su cuerpo? Si es así • ¿Pertenece a algún grupo social?
¿Cómo los ha asumido? • ¿Tiene amigos? ¿Cómo se relaciona con ellos?
• ¿Se enfada frecuentemente? ¿Suele estar aburrido • ¿Se siente parte de la comunidad a la que
o con miedo? pertenece?
• ¿Suele estar con ansiedad o depresivo?
• ¿Tiene periodos de desesperanza? PATRON 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCION
Problemas de identidad sexual No ( ) Si (
PATRON 8 : ROL/RELACIONES )…………………………………….
Estado Civil ………………………….. Problemas en actividad sexual con su pareja: No ( )
Profesión/Ocupación………………………………. Si ( )
Con quien vive: Solo ( ) Con su familia ( ) Otros ( Especifique……………………………………………………
) …………………………………………
Fuentes de apoyo: Familia ( ) Amigos ( ) Otros ( ) Motivo de disfunción sexual: Enfermedad Biológica ( )
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o ………………………..
niños Edad ( ) Enfermedad psicológica ( ) Otro ( )
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Comentarios
Cansancio ( ) Adicionales……………………………………………………
Otros…………………………………………………………… ……………………
………………….. …………………………………………………………………
Composición familiar: …………………………………………….
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser
( ) Recomendaciones de Datos a obtener:
Reacción individual y de la familia frente a estos • ¿A qué edad apareció la menarquia o la
acontecimientos menopausia (según corresponda)?
………………………………………………………………… • ¿Cómo es el periodo menstrual?
…………………………………………….. • ¿Ha habido embarazos?¿Ha habido abortos?
Conflictos familiares: No ( ) Si ( ) • ¿Algún problema relacionado con la reproducción?
Especifique……………………………………………………
• ¿Utiliza métodos anticonceptivos?
…………………………………………
• ¿Hay problemas o cambios en las relaciones
VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) Psicológica ( )
sexuales?
Intento de suicidio ( )
Motivo…………………………………………………………
DOMINIO 10: ADAPTACION - TOLERANCIA AL
…..
ESTRÉS
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( )
Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( )
Pandillaje ( )
Si ( ) Especifique
Especifique……………………………………………………
motivo…………………………………………………………
…………………………………………
…………….
CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO: Efectivo ( )
VIOLENCIA SEXUAL No ( ) si ( )
Inefectivo ( )
Fecha…………………………………………..
Motivo…………………………………………………………
Conducta psicológica frente al
…………………………………………..
hecho………………………………………………………
Relación Familiar en torno al recién nacido: Buena ( )
Mala ( )
Comentarios Recomendaciones de Datos a obtener:
Adicionales…………………………………………………… • ¿Ha habido algún cambio importante en su vida
…………………… últimamente y lo ha vivido como crisis?
Reacción frente a enfermedades y muerte: • ¿Cuándo tiene problemas, en vez de afrontarlos, se
Preocupación ( ) Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) escuda en el uso de medicamentos, alcohol, drogas
Temor ( ) u otras sustancias, para escapar de ellos?
Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negación ( ) Otro • ¿Tiene alguien cercano al que poder contar sus
( ) problemas con confianza? ¿Lo hace cuando es
Comentarios necesario?
Adicionales…………………………………………………… • ¿Cómo trata los problemas cuando se presentan?
……………………
SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO: Normal ( ) PATRON 11: VALORES - CREENCIAS
Problemas ( ) Religión………………………………… Restricciones
Signos palidez ( ) bradicardia o taquicardia ( ) religiosas……………………………
Hipertensión paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas Solicita visita de
( ) capellán………………………………………………………
Otros…………………………………………………………… …………………
…………………………………………. Comentarios
Lesiones medulares No ( ) Si ( Adicionales……………………………………………………
)…………………………………………………….. ……………………
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( ) Dificultad para tomar decisiones
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) en………………………………………………………..
Flacidez ( ) Movimientos descoordinados ( )
Otros…………………………..
Anexo B. Escala de Glasgow
Anexo C. Asentimiento informado

Asentimiento Informado
Propósito y procedimientos
Se me ha comunicado respecto al trabajo académico es "Proceso del cuidado
enfermero", El objetivo de este estudio es aplicar el Proceso de Atención de Enfermería.
Este caso clinico está siendo realizado por la estudiante……………………………………
Bajo la asesoría de la Mg………………………. La información otorgada a través de la
guía de valoración, entrevista y examen físico será de carácter confidencial y se utilizarán
sólo para fines del estudio.
Riesgos del estudio
Se me ha dicho que no hay ningún riesgo físico, químico, biológico y psicológico;
asociado con este trabajo académico. Pero como se obtendrá alguna información
personal, está la posibilidad de que mi identidad pueda ser descubierta por la información
otorgada. Sin embargo, se tomarán precauciones como la identificación por números
para minimizar dicha posibilidad.
Beneficios del estudio
No hay compensación monetaria por la participación en este estudio.
Participación voluntaria
Se me ha comunicado que mi participación en el estudio es completamente voluntaria y
que tengo el derecho de retirar mi consentimiento en cualquier punto antes que el informe
esté finalizado, sin ningún tipo de penalización. Lo mismo se aplica por mi negativa inicial
a la participación en este trabajo.
Habiendo leído detenidamente el consentimiento y he escuchado las explicaciones orales
del estudiante, firmo voluntariamente el presente documento.
Nombre y apellido:
________________________________________________________

DNI:____________________ Fecha:_________________________
_____________________
Firma
Anexo D. Evidencia del trabajo de campo