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GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA

EVALUACION Y MANEJO DE PACIENTES CON


SINDROME DE FRAGILIDAD EN ADULTOS MAYORES

GUIA EN VERSION CORTA

Nov 2018

Dr.Milton Gonzáles Mechán

Serv.Geriatría HBAAA-Chiclayo

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GUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

DEL SINDROME DE FRAGILIDAD

INDICE Pg

I.-FINALIDAD 3

II.-OBJETIVO 3

III.-AMBITO DE APLICACIÓN 3

IV.-PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR 4

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SINDROME DE FRAGILIDAD

4.1.-NOMBRE Y CODIGO

V.-CONSIDERACIONES GENERALES 4

5.1.-DEFINICION 4

5.2.-ETIOLOGIA 4

5.3.-FISIOPATOLOGIA 4

5.4.-ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS 6

5.5.-FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 6

VI.-CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6

6.1.-CUADRO CLINICO 6

6.2.-DIAGNOSTICO 8

6.3.-EXAMENES AUXILIARES 10

6.4.-MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 11

6.5.-COMPLICACIONES 14

6.6.-CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 14

6.7.-FLUXOGRAMA 15

VII.-ANEXOS 16

VIII.-BIBLIOGRAFIA 22

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Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo

del síndrome de Fragilidad en el Adulto Mayor

I.-FINALIDAD:
-Establecer un referente regional para orientar en la toma de descisiones clínicas basadas en
recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible

-Mejorar la calidad de atención en adulto mayores frágiles

II.-OBJETIVOS:
-Identificación temprana del síndrome de Fragilidad en el Adulto Mayor

-Brindar recomendaciones basadas en evidencias sobre el tratamiento médico farmacológico y


no farmacológico del Síndrome de Fragilidad en el Adulto Mayor.

III.- AMBITO DE APLICACIÓN:


-Dirigida a los profesionales de salud que participan en los equipos interdisciplinarios de manejo
de pacientes adultos mayores con síndrome de fragilidad: Incluye médicos geriatras, médicos
internistas, médicos generales de medicina física y rehabilitación, fisioterapeutas, enfermeras,
nutricionistas, especialistas en gestión pública y Médicos jefes de centros de Atención Primaria.

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IV.-PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR:

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SINDROME DE FRAGILIDAD


4.1. -Nombre y Código de cie-10: Sindrome de Fragilidad ( )

V.-CONSIDERACIONES GENERALES:
5.1.-DEFINICION.-Disminución de las reservas fisiológicas de múltiples sistemas corporales y un
mayor riesgo de declinar, lo que lo sitúa a en una situación de vulnerabilidad ante perturbaciones
externas y resulta en una mayor probabilidad para presentar episodios adversos de salud como
pueden ser : pérdida de función, caídas, hospitalización, discapacidad, dependencia y muerte

La definición tiene 2 aspectos:

1. Existe una disminución de las reservas fisiológicas en múltiples áreas o dominios, como la
resistencia, la flexibilidad y la fuerza muscular, el balance o equilibrio, el tiempo de reacción,
coordinación, funcionamiento cardiovascular, audición, visión, nutrición y funcionamiento
cognitivo.

2. Existe una predisposición para sufrir efectos adversos para la salud ante situaciones
estresantes de la vida cotidiana, donde la magnitud de la situación no siempre está en
correspondencia con el menoscabo que origina en la salud, produciéndose gran deterioro
funcional.

5.2.-ETIOLOGIA

Es multifactorial e involucra procesos : biológico, neuroendocrino, inmunológico y ambiental

5.3.-FISIOPATOLOGIA

Se propone 4 trastornos relacionados con fragilidad durante el envejecimiento:

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1. Sarcopenia.

La sarcopenia (disminución de la masa muscular relacionada con la edad) parece ser el principal
componente del síndrome, y está relacionada con el empobrecimiento de la velocidad de la
marcha, la disminución del apretón de mano, el incremento de caídas y la disminución de la
capacidad para mantener la temperatura corporal. Es consecuencia, en lo fundamental, de la
disfunción neuroendocrina e inmunológica relacionada con el envejecimiento y de factores
ambientales. La sarcopenia puede ser diagnosticada asociando la talla, el peso corporal, la
circunferencia de la pelvis, la fuerza del apretón de mano y los pliegues cutáneos.

2. Disfunción neuroendocrina.

Está demostrado que en el envejecimiento se produce disfunción en el eje hipotálamo-glándula


pituitaria-glándula suprarrenal, expresado por:

•Incremento del cortisol: La secreción de cortisol aumenta con la edad en ambos sexos. Altos
niveles de cortisol están relacionados con la sarcopenia y con la disminución de la resistencia a
enfermedades infecciosas. Las mujeres tienden a tener mayores niveles que los hombres, por lo
que son más susceptibles de sufrir de fragilidad.

•Disminución de la hormona del crecimiento: Esta hormona juega un importante papel en el


desarrollo y mantenimiento de la masa muscular en todas las edades. En ambos sexos su secreción
Disminuye en la medida que envejecemos (aunque los hombres mantienen mayores niveles),
favoreciendo así el desarrollo de la sarcopenia.

•Disminución de la testosterona: En los hombres se produce una gradual declinación en la


secreción de testosterona según avanza la edad, debido a una disfunción del eje hipotálamo-
pituitario y al fallo testicular. La testosterona ayuda a mantener la masa muscular y la disminución
de su secreción contribuye a la sarcopenia.

•Disminución de los estrógenos: Los niveles de estrógenos decrecen abruptamente con la


menopausia acelerando la pérdida de masa muscular.

3. Disfunción inmune.

El envejecimiento está asociado con un incremento de los niveles de citoquinas catabólicas (como
las interleukinas y el factor de necrosis tumoral) y con la declinación de la inmunidad humoral. La
testosterona en los hombres limita la producción de citoquinas catabólicas, mientras que los
estrógenos pueden aumentarlas, contribuyendo a una mayor incidencia de fragilidad en las
mujeres. Hay evidencias de que el dimorfismo del sistema inmune, responsabilidad en parte de los
sexosteroides, hacen al hombre más susceptible a la sepsis y a las mujeres más susceptibles a los
procesos inflamatorios crónicos y a la pérdida de la masa muscular.

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4. Factores ambientales.

La baja actividad física y la pobre ingestión de calorías en mujeres, comparadas con los hombres,
también las hacen más vulnerables para sufrir el síndrome de fragilidad

5.4.-ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS:

La prevalencia de fragilidad se ha estimado en 6.9% en adultos mayores en EE.UU,se incrementa


con la edad, tal es asi que en mayores de 90 años llega al 23%.En el Cardiovascular Health Study
(CHS) solo 9.75 con comorbilidad tenían fragilidad y 67.7% de los frágiles tenían comorbilidad,
esto sugiere que la fragilidad comparte algunos mecanismos de las enfermedades crónicas una
vez que éstas enfermedades llegan a estar en grado severo.

En Lima Metropolitana se realizó un estudio encontrándose una prevalencia de fragilidad de 7.7%


y de prefragilidad de 64%, En Chiclayo se realizó un estudio sobre prevalencia de fragilidad y
prefragilidad en adultos mayores de 2 policlínicos de EsSalud, siendo los resultados de 17.5% y
40.9% respectivamente.

5.5.-FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

5.5.1.- MEDIO AMBIENTE

-Mayor edad, menor nivel educacional, menos ingresos económicos, menor soporte social, no
tener adecuada autopercepción de salud

5.5.2.-ESTILOS DE VIDA:

-Ingesta de alcohol, ser fumador activo

-IMC alto, bajo peso, desnutrición,

5.5.3.-FACTORES HEREDITARIOS

-sexo femenino, raza afroamericana

VI.-CONSIDERACIONES ESPECIFICAS:
6.1.-CUADRO CLINICO

6.1.1.-SINTOMAS Y SIGNOS: Los individuos pueden iniciar el síndrome por cualquier parte del
ciclo, pero fundamentalmente como resultado de los cambios fisiológicos asociados a la edad, por
ejemplo, la anorexia asociada al envejecimiento, los cambios musculoesqueléticos y la sarcopenia
o como resultado de una enfermedad. Tal es así que se determinó que el cuadro clinico se
caracteriza por lo siguiente:

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-Pérdida involuntaria de peso

-disminución de la fuerza de apretón de mano

-agotamiento

-velocidad de marcha disminuída

-baja actividad física

Otros síntomas asociados a éste síndrome son: deterioro cognitivo, disminución de la ABVD,
depresión, déficit sensorial, incontinencia urinaria, malnutrición, dependencia funcional para
ABVD y AIVD, caídas , dificultad para la marcha, anorexia

6.1.2.- INTERACCIÓN CRONOLÓGICA

Síndrome clínico biológico que se asocia al envejecimiento , teniendo más que ver con la edad
biológica que la cronológica

6.1.3.-GRAFICOS-DIAGNOSTICO:

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6.2.-DIAGNOSTICO

6.2.1.-CRITERIOS DIAGNOSTICOS y DETECCION DE FRAGILIDAD:

Criterios de Freid:

-Pérdida involuntaria de más de 10 libras (4,5 kg) de peso corporal o una disminución mayor o
igual al 5 %.

-Disminución en un 20 % de la fuerza del apretón de mano, medido con un dinamómetro y


ajustado según sexo al índice de masa corporal (IMC).

-Pobre resistencia, como signo de agotamiento, explorado mediante 2 preguntas obtenidas de una
escala del Centro para el Estudio Epidemiológico de la Depresión.

-Velocidad al caminar una distancia de 15 pies (4,6 m) mayor o igual a 6 ó 7s, según el sexo y la
talla.

-Baja actividad física según una versión de un cuestionario que recoge el tiempo empleado en la
práctica de ejercicios físicos y actividades recreativas.

Con 3 criterios se considera frágil, si es 1 o 2 es prefrágil

Criterios de Ensrud la cual consiste en valorar 3 criterios:

-pérdida de peso, independiente si fue o no intencional en los últimos 3 años

-Inhabilidad para levantarse de una silla con los brazos cruzados 5 veces

-Nivel de energía reducida utilizándose la siguiente pregunta: ¿Se siente Ud lleno de energía?

Considerándose un NO como respuesta

Con 2 o 3 criterios se cataloga como anciano frágil

-La propuesta de Ensrud es la más recomendable, ha mostrado eficacia para predecír caídas,
fracturas, discapacidad y muerte,tanto en hombres como en mujeres.

-Los criterios de Linda Freid es la más utilizada en la literatura,sin embargo podría no ser aplicable
todavía en nuestro medio debido a que no tenemos punto de corte en lo que respecta a la fuerza
de prensión por dinamometría, velocidad de la marcha, ni instrumentos validados para medír
actividad física.

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Criterios de FRAIL (Clinical Frailty Scale):

Este cuestionario es recomendable por su forma rápida, sencilla, factible y económica para
detectar síndrome de fragilidad, desarrollado por la Asociación Internacional de Nutrición y
envejecimiento y validadad en 6 diferentes estudios, consta de 5 criterios:

-Esta usted cansado? (F=Fatiga)

-Es incapaz de subír un piso de escalera (R=Resistencia)

-Es incapaz de caminar una manzana? (A=aeoróbica)

-tiene más de 5 enfermedades? (Illnes= 5 o más enfermedades)

-Ha perdido más del 5% de su peso en los últimos 6 meses? (Loss of Weight=pérdida de peso)

3 o más se considera frágil, 1 a 2 prefrágil

Velocidad de la marcha (VM) : punto de corte : <0.8m/s

6.2.2.-DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

--Discapacidad: Recientes publicaciones delimitan con claridad el estado de fragilidad con el de


discapacidad, categorías que frecuentemente son utilizadas como sinónimos. La discapacidad es la
incapacidad para realizar al menos una de las actividades de la vida diaria. Ambas categorías
tienen en común que su prevalecía aumenta en las edades avanzadas y que confieren un riesgo de
dependencia y muerte, pero se diferencian en 3 aspectos:

1.-La discapacidad puede presentarse a partir de la disfunción de uno o varios sistemas


fisiológicos, mientras la fragilidad siempre se presenta por la disfunción de múltiples sistemas.

2.-La discapacidad puede mantenerse estable durante años, mientras la fragilidad siempre
progresa en el tiempo.

3.-La fragilidad puede presentarse en un número significativo de adultos mayores que no están
discapacitados.

-El síndrome de caquexia se caracteriza por pérdida de peso, fuerza, masa muscular, disminución
de la actividad física y cansancio, siendo éstos secundarios a una patología de base, por lo que se
debe llevar a cabo un diagnóstico diferencial de todos los síndromes y enfermedades causantes
decaquexia.

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Las siguientes son las condiciones clínicas más comunes, pero no exclusivas que se pueden
confundir:

-insuficiencia cardiaca congestiva con caquexia cardiaca,

-cáncer

-enfermedades del tejido conectivo

- artritis reumatoide,

- anemia

-Polimialgia reumática

- infecciones crónicas como tuberculosis, coccidioidomicosis,

-depresión mayor unipolar

-hiper o hipotiroidismo

- malnutrición,

-cirrosis hepática

- enfermedad renal crónica.

-Diferenciar la Sarcopenia de la fragilidad, de la Dinapenia (pérdida de fuerza): la sarcopenia es la


disminución del rendimiento físico + disminución de la masa magra corporal total. Las
herramientas para identificar un desempeño físico pobre en el anciano con fragilidad y por ende
determinar sarcopenia son: fuerza de prensión manual isométrica, Batería breve de Rendimiento
Físico (SPPB),Velocidad de la marcha habitual, prueba cronometrada de levantarse y andar.

6.3.-EXAMENES AUXILIARES

6.3.1.-DE PATOLOGIA CLINICA: denervación de las unidades motoras, mayor cantidad de fibras
musculares lentas que rápidas (mas de tipo I que de tipo II), depósitos de lípidos en tejido
muscular.

6.3.2.-DE IMÁGENES: Tomografía , Impedencia biolectrica, resonancia magnética, absorciometría


de rayos X de energía dual (DEXA): todas ellas para descartar sarcopenia

-La absorciometría radiológica de doble energía (DEXA) o densitometría muscular, diferencia los
tejidos adiposos,mineral óseo y magro.Un paciente con sarcopenia puede identificarse si
presenta menos de 20% de los valores normales de masa magra de un adulto joven

-La resonancia magnética es el estándar de oro para identificar sarcopenia pero su limitante es el
alto costo

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-Análisis de bioimpedancia (ABI) calcula el volumen de masa corporal magra y grasa.Esta prueba
es barata, fácil de usar, fácilmente reproducible, y adecuada en pacientes ambulatorios y
encamados

6.3.3.- EXAMENES ESPECIALES COMPLEMENTARIOS:

-Elevación de biomarcadores de coagulación factor VIII, fibrinógeno, dímero D; aumento de las


cuentas celulares de neutrófilos y leucocitos y anemia; elevación de niveles séricos de citosinas
proinflamatorias: PCR , e interleucina 6 (factor de riesgo mayor para muerte en ancianos frágiles),
factor de necrosis tumoral (marcador pronóstico independiente para la mortalidad de
centenarios).

-hormonas: disminución del factor de crecimiento de insulina, disminución de DHEA


(dehidroepiandrosterona), aumento del cortisol, niveles bajos de testosterona (asociado a
disminución de fuerza, prensión y actividad física).

-niveles bajos de vitamina D (asociado a menor movilidad y pobre equilibrio corporal)

-anemia, deficiencia de vitamina B12

6.4.-MANEJO SEGÚN NIVELES DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

6.4.1.-Medidas generales y prevención

-La evaluación debe ser interdisciplinaria, abarcando el aspecto físico, emocional, psicológico y
social, y redes de apoyo. Los profesionales de salud deben fomentar la comunicación entre ellos
para compartir la toma de descisiones, reducír la duplicación de pruebas de laboratorio o
terapéutica evitando la polifarmacia en el paciente frágil.

-Vínculo estrecho con el médico del primer nivel para referirlo oportunamente al servicio
requerido con el fin de disminuír complicacaciones de enfermedades, hospitalización e
institucionalización

-Ejercicios de resistencia para tratar la fuerza y el tejido muscular (dinapenia y sarcopenia)

-Entrenamiento de resistencia física 3 veces x semana, 30 a 60 minutos al día en sesiones de 10


minutos cada dia con un total de 150 a 300 minutos x semana, para mantener resistencia,
equilibrio y flexibilidad.

-Se recomienda actividades físicas que no exigan estrés ortopédico como caminar, ejercicio
acuático, bicicleta, realizándolo 20 a 30 minutos al dia 3 veces x semana

-En el anciano prefrágil, el entrenamiento de resistencia se realiza en 24 semanas con series de


repeticiones 3 a 7 veces x semana

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-La intensidad y duración de la actividad física debe ser individualizada de acuerdo a las
capacidades físicas de cada paciente y de ser posible supervisada por un médico rehabilitador o
fisioterapeuta

-Se debe realizar una evaluación periódica en los ancianos frágiles para determinar cambios en sus
necesidades y hacer las modificaciones oportunas en la prescripción de tratamiento y
recomendaciones

-Conocer las necesidades de la familia o cuidador para poder involucrarlos y orientarlos en el


cuidado del paciente frágil para poder preservar la función del anciano

-Se recomienda campañas o programas de ejercicio para fomentar la actividad física, motivación
autoeficacia, efectividad y mejorar el apego de los programas de activación

-Si se realiza la identificación y tratamiento temprano de la fragilidad, se disminuye la discapacidad


y los costos de la atención.

-El objetivo de implementar un esquema rehabilitador en el anciano frágil debe ser para mejorar
la funcionalidad, calidad de vida y con ellos disminuír la carga asistencial y costos de atención
primaria y secundaria .

6.4.2.-TERAPEUTICA

-La disminución de los niveles séricos de micronutrientes como vitamina A, D, y E así como B6 ,
B12,ácido fólico, vitamina C, zinc y selenio son indicadores de fragilidad en adultos mayores;
por lo que se recomienda usar los complementos orales para mejorar o mantener el estado
nutricional en el adulto mayor frágil.

-El uso de vitamina D a dosis mayores de de 400UI x día reduce el riesgo de fractura no
vertebral

-Se recomienda determinar niveles séricos de vitamina D en los ancianos y si ésta es menor de
30 ng/ml se deberá dar un tratamiento de restitución a dosis de 800 UI/día (0.100ug calcitriol)

-No se recomienda el uso de DHEA (dehidroepiandrosterona ), moduladores de receptores


androgénicos no selectivos (SARMS), testosterona, megestrol, oxandrolona, dronabinol, hormona
de crecimiento

-La tibolona aumenta la masa muscular y diminuye la masa grasa total.Sin embargo no existen
estudios que confirmen su seguridad en población anciana

-los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina han demostrado disminuír el grado


de deterioro de fuerza y velocidad, sin embargo faltan más estudios de concenso.

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6.4.3.-EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES

-No se recomienda el uso de hormona de crecimiento ya que no incrementa la fuerza ni la masa


muscular y aumenta la mortalidad en personas con desnutrición

-No se recomienda el uso de testosterona debido a los potenciales riesgo relacionado con cáncer
prostático y riesgo cardiovascular

6.4.4.-SIGNOS DE ALARMA

-Lo que se tiene que difundír siempre es que los ancianos frágiles tienen un elevado riesgo de
discapacidad y son los que se benefician con intervenciones preventivas . Independiente de la
presencia de comorbilidades, la fragilidad es un factor pronóstico para discapacidad en
actividades de la vida diaria.

6.4.5.-CRITERIOS DE ALTA:

Paciente con criterios de fragilidad, es tributario de manejo terapéutico y no terapéutico ,en


forma continua, no existe alta definida

6.4.6-PRONOSTICO:

-Cada uno de los criterios para el diagnóstico de síndrome de fragilidad confiere un valor
pronóstico y la sumatoria de ello incrementa el riesgo de mortalidad hasta el 38% y de
discapacidad física de 52% a 7.5 años.

-Los factores que conllevan a peor pronóstico en el paciente frágil e incluye aspectos
sociodemográficos, biomédicos, funcionales y afectivos siendo los más importantes:

Demográficos: edad mayor de 80 años

Hábitos de vida: inactividad física

Médicos: comorbilidad mayor de 2, uso de 3 o más fármacos, déficit sensorial

Funcionales: dificultad para el desarrollo de cualquiera de las actividades básicas o

instrumentales de la vida diaria

Afectivas: presencia de depresión

-El deterioro cognitivo incrementa el riesgo de discapacidad en 2-5 veces, en actividades


instrumentales y ABVD, también incrementa el riesgo de hospitalización 2 veces, en ancianos
frágiles

-En mujeres ancianas si la Hb es menor de 12, incrementan el riesgo de mortalidad.

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-El síndrome de fragilidad incrementa el riesgo de caídas y fracturas como consecuencia de la
dependencia física que ésta genera asi como la dificultad para la marcha.

-La presencia de múltiples factores de riesgo, síndromes geriátricos y fragilidad, generan una
interacción que determina la progresión a la discapacidad, institucionalización y muerte

6.5.-COMPLICACIONES:

-No detectar precozmente la fragilidad, y no emplear oportunamente las técnicas diagnósticas,


terapéuticas y rehabilitadoras; las consecuencias van a ser la discapacidad, hospitalización,
institucionalización y muerte; y ésto traería implicacias sociales y desmedro de la calidad de vida
del adulto mayor.

6.6.-CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:

Criterios de Referencia de primer nivel de atención a segundo nivel de atención:

1.-Edad mayor de 70 años,

2 -presencia de criterios de Ensrud.

3.- presencia de comórbidos: deterioro cognitivo, 3 o más enfermedades degenerativas,

3 o más síndromes geriátricos

La presencia de solamente el criterio 1, se envía a grupos de activación física

La presencia del criterio 3, se envía al especialista correspondiente

Criterios de exclusión para la referencia a Geriatría:

1.- Insuficiencia Renal crónica en tratamiento sustitutivo

2.- Insuficiencia hepática crónica Child-Pugh C

3.- Dependencia física total (Barthel menor de 30)

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6.7.-FLUXOGRAMA

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VII.-ANEXOS:
Patogénesis del Síndrome de Fragilidad

Marcadores de inflamación que predicen fragilidad mortalidad en el anciano

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Criterios de Fried para el fenotipo de Fragilidad

Criterios de ENSRUD para el fenotipo del Sindrome de Fragilidad

Criterios de FRAIL

17
Tornado de la Fragilidad

18
Ciclo del Síndrome de Fragilidad

Medicamentos:

19
Diagnóstico del Sindrome de Fragilidad

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21
VIII.-BIBLIOGRAFIA
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