Lic.

Benjamín Lujan Hernández

Psicólogo

Ciudad Juárez Chih., a ______________________

Consentimiento Informado:

Yo _______________________________________________ de __ años de
edad acreditando mi identidad con mi credencial para votar INE declaro que
vengo por voluntad propia a recibir orientación y/o intervención psicológica
con el Lic. Benjamín Lujan Hernández (Psicólogo).

Manifiesto que recibí una explicación clara, completa y concisa de la finalidad

y propósitos específicos que esto conlleva. Recibí información sobre el tipo de
pruebas (en caso de ser necesario) y procedimientos que van a llevarse de
manera profesional.

Los datos obtenidos bajo este consentimiento solo podrán ser utilizados con
fines científicos dentro del marco de la ética.

_________________________
Nombre y Firma

Calle Estancia San Nicolás 2114, Fraccionamiento Las Estancias.

Cd. Juárez Chihuahua.
psicobenjalujan@gmail.com 656 302 70 11