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Introduccin:
El CRUP es una enfermedad respiratoria superior caracterizada por estridor inspiratorio, tos
perruna y disfona. Estos sntomas resultan por inflamacin en la laringe y va area
subgltica. Tos disfnica, perruna, es el marcador de CRUP en los lactantes y nios
pequeos, mientras que la disfona predomina en nios mayores y adultos. Aunque el CRUP
usualmente es una enfermedad leve y autolimitada, puede haber obstruccin severa de la va
area superior, dificultad respiratoria grave, y aun la muerte.
Definicin:
El trmino CRUP ha sido usado para describir una variedad de condiciones que afectan la va
area superior en nios, incluyendo laringitis, laringotraqueitis, laringotraqueobronquitis,
traquetis bacteriana, o CRUP espasmdico.
El CRUP es usualmente causado por virus. Pero puede ocurrir infeccin bacteriana
secundariamente.
-El virus Parainfluenza tipo 1, es la causa ms comn de laringotraqueitis aguda,
especialmente cuando llega el invierno. El virus Parainfluenza tipo 2, algunas veces causa
epidemias de CRUP, pero usualmente la enfermedad es ms leve que la producida por el
tipo 1. El virus Parainfluenza tipo 3, produce casos espordicos de CRUP que a menudo son
ms severos que los debidos a los virus tipo 1 y 2.
El virus respiratorio sincitial (VRS) y adenovirus, tambin son causas frecuentes de CRUP. El
componente laringotraqueal de la enfermedad es menos significante que el de las vas areas
inferiores.
El virus del sarampin es una causa importante de CRUP en areas donde esta enfermedad
permanece prevalente.
El virus de la influenza es una rara causa de CRUP. Sin embargo, nios hospitalizados con
CRUP por el virus de la influenza, tienden a tener hospitalizaciones ms largas y mayor riesgo
de readmisin por recadas de sntomas larngeos, que los causados por el CRUP por
parainfluenza.
-Rinovirus, enterovirus (especialmente Coxsackie tipos A9, B4, y B5, y ecovirus tipos 4, 11, y
21), y el virus del herpes simplex, son causas de casos espordicos de CRUP produciendo
casi siempre casos leves.
-Metapneumovirus, producen enfermedad del tracto respiratorio inferior similar a la
producida por el VRS, pero sntomas del tracto respiratorio superior pueden estar presentes
en algunos pacientes.
-El CRUP tambin puede ser causado por bacterias. Mycoplasma pneumoniae ha estado
asociado con casos leves de CRUP. Adems, infeccin bacteriana secundaria puede ocurrir en
nios con laringotraqueitis, laringotraqueobronquitis, o laringotraqueobronconeumonitis.
Los patgenos bacterianos secundarios ms comunes incluyen el Staphylococcus aureus,
Streptococcus pyogenes, y S. pneumoniae .
Epidemiologa:
El CRUP afecta ms frecuentemente a nios de 6 a 36 meses de edad. Pero tambin es visto
en lactantes menores (3 meses de edad) y en nios preescolares, pero es raro en mayores de
6 aos. Es ms frecuente en nios, con una relacin hombre:mujer de acerca de 1.4:1.
La mayora de los casos de CRUP ocurren en el invierno, con los mayores picos de incidencia
coincidiendo con la actividad del virus parainfluenza tipo 1 (a menudo en Octubre) y picos
menores que ocurren durante los perodos de actividad del VRS o influenza.
Las consultas por urgencias por CRUP, son ms frecuentes entre las 10 de la noche y las 4 de
la maana.
Patognesis:
Los virus que producen CRUP, tpicamente infectan el epitelio nasal y farngeo inicialmente y
luego se diseminan localmente a lo largo del epitelio respiratorio hasta la laringe y trquea.
El marcador anatmico del CRUP ,es el estrechamiento de la trquea en la regin subgltica.
La evaluacin laringoscpica de los pacientes con laringotraqueitis aguda, muestra eritema y
edema de las paredes laterales de la trquea. En casos severos, la va area subgltica puede
estar reducida a un dimetro de 1 a 2 mm. Adems del edema de la mucosa, exudado
fibrinoso y ocasionalmente pseudomembranas, pueden estar en la trquea y contribuir al
estrechamiento de la va area. Las cuerdas vocales y tejidos larngeos tambin pueden estar
edematizados, y la movilidad de las cuerdas puede estar alterada. Autopsias en nios con
laringotraqueitis, muestran infiltracin de histiocitos,linfocitos, clulas plasmticas y
neutrfilos dentro de la lamina propia edematosa, submucosa, y adventicia de la laringe y
trquea.
En CRUP espasmdico, la laringoscopia directa demuestra edema no inflamatorio. Esto
sugiere que no hay compromiso viral directo del epitelio traqueal.
Factores predisponentes del husped:
Solamente un nmero pequeo de nios con infecciones por virus parainfluenza desarrollan
CRUP. Esto sugiere que factores del husped o genticos, pueden participar en la
patognesis. Factores del husped que pueden contribuir al desarrollo de CRUP incluyen,
susceptibilidad funcional o anatmica a estrechamiento de la va area superior y variaciones
en la respuesta inmune. Factores del husped que predisponen a estrechamiento importante
de la va area superior incluyen:
Estrechamiento anatmico de la va area, tal como estenosis subgltica o una membrana.
Vas areas hiperreactivas, quizs agravadas por atopia, como es sugerido en algunos nios
con CRUP espasmdico o CRUP recurrente.
Estrechamiento adquirido de la va area por papilomas del tracto respiratorio
(papilomavirus humano) o cicatrices traqueales posintubacin
Clnica:
La presentacin clnica del CRUP, depende del grado de obstruccin de la va area superior.
Aunque el CRUP usualmente es una enfermedad leve y autolimitada, hallazgos especficos de
la historia, el examen fsico, identifican nios que estn seriamente enfermos o en riesgo
para rpida progresin de la enfermedad.
La laringotraqueitis ocurre tpicamente en nios de 3 meses a 3 aos de edad. El inicio de los
sntomas es gradual, empezando con irritacin nasal, congestin, y rinorrea. Los sntomas
generalmente progresan en 12 a 48 horas incluyendo fiebre, disfona, tos perruna, y
estridor inspiratorio. A medida que la obstruccin de la va area superior llega a ser ms
severa, la dificultad respiratoria aumenta. La progresin rpida o signos de compromiso de
va area inferior, sugieren una enfermedad ms severa. Los sntomas tpicamente persisten
por 3 a 7 das con retorno gradual a lo normal.
En casos leves, el paciente est disfnico y tiene congestin nasal. Puede tener faringitis leve.
A medida que la obstruccin de la va area progresa, aparece el estridor, y puede haber leve
taquipnea con una fase inspiratoria prolongada. La presencia de estridor es un elemento
fundamental en la evaluacin de la severidad. El
Volumen corriente o tidal: Hay buena expansin torcica con la inspiracin, indicando
adecuada entrada de aire?
Examen pulmonar: Hay ruidos respiratorios anormales durante la inspiracin o espiracin?
El estridor inspiratorio indica obstruccin de va area superior, mientras que las sibilancias
espiratorias, son un signo de obstruccin de va area inferior. Si hay estridor, est presente
en reposo o solamente cuando el nio est agitado? El estridor en reposo es un signo de
obstruccin severa de va area superior. El estridor es ms obvio en la auscultacin, debido
a que el ruido inspiratorio es transmitido a travs del trax. La presencia de crpitos tambin
sugiere
compromiso
del
tracto
respiratorio
inferior
(laringotraqueobronquitis,
laringitis
- Salivacin excesiva, sugestiva de epiglotitis aguda, absceso periamigdalino, o absceso
retrofarngeo
- Membrana diftrica
El CRUP leve tiene un score de Westley de 2. Tpicamente, estos nios tienen una tos
perruna, llanto disfnico, pero sin estridor en reposo. Los nios con CRUP leve pueden tener
estridor cuando se despiertan o lloran (agitados) y tener leves retracciones subcostales.
El CRUP moderado es definido por Score de Westley de 3 a 7. Estos nios tienen estridor en
reposo, retracciones leves, y pueden tener otros sntomas o signos de dificultad respiratoria,
pero leve agitacin o sin agitacin.
El CRUP severo tiene un score de Westley de 8. Estos nios tienen estridor severo en
reposo, aunque el estridor puede disminuir cuando se presenta empeoramiento de la
obstruccin de la va area superior y entrada de aire disminuida. Las retracciones son
severas (incluyendo la depresin del esternn) y el nio se nota ansioso, agitado o fatigado.
Radiologa:
La confirmacin radiolgica de la laringotraqueitis aguda, no es requerida en la gran mayora
de los pacientes con CRUP. La evaluacin radiogrfica del trax y /o trquea superior est
indicada si el diagnostico es dudoso, el curso es atpico, hay sospecha de aspiracin de
cuerpo extrao (aunque la mayora no son radioopacos), si el CRUP es recurrente, y/o no hay
respuesta al tratamiento teraputico.
En nios con CRUP, una radiografa de trax AP, demuestra estrechamiento subgltico,
comnmente llamado el signo de la cuerda. La radiografa lateral puede demostar
sobredistensin de la hipofaringe durante la inspiracin. La epiglotis tiene una apariencia
normal.
En contraste, la radiografa lateral en casi todos los nios con epiglotitis, demuestra
engrosamiento y edema de la epiglotis, algunas veces llamado el "signo del pulgar.
La radiografa lateral en nios con traqueitis bacteriana, puede mostrar solamente edema no
especifico o membranas intraluminales e irregularidades de la pared traqueal.
Estudios de laboratorio:
Raramente estn indicados en nios con CRUP, porque son de limitada utilidad diagnstica,
pero pueden ayudar a guiar el manejo en los casos ms severos.
Hemograma: Los leucocitos pueden estar bajos, normales o elevados; leucocitos mayores de
10.000 son comunes. Pueden predominar los neutrfilos o los linfocitos en el diferencial. La
presencia de gran nmero de bandas es sugestiva de infeccin bacteriana primaria o
secundaria.
Microbiologa: La confirmacin del diagnstico etiolgico, no es necesario para la mayora de
nios con CRUP, porque es una enfermedad autolimitada que usualmente solamente
requiere terapia sintomtica. Cuando un diagnstico etiolgico es necesario, cultivo viral y/o
test de diagnstico rpido que detectan antgenos virales, son realzados en secreciones de la
nasofaringe o garganta (panel viral).
Diagnstico:
anteriormente.
CRUP leve: Nios con sntomas leves, definidos por el score de CRUP de Westley de 2,
debern ser tratados sintomticamente con humidificacin, disminuir la fiebre, y lquidos
orales abundantes. La mayora de estos nios pueden ser tratados por telfono, asegurando
que no tienen criterios de gravedad.
Los padres de nios con CRUP leve quienes son manejados en casa, deben ser instruidos para
dar cuidado de soporte incluyendo humidificacin, antipirticos y ofrecimiento de lquidos
orales.
En situaciones agudas y por cortos periodos de tiempo, los padres se pueden sentar con el
nio en el bao donde haya ducha de agua caliente, para que inhale la humedad del vapor de
agua y as mejorar los sntomas. Esto puede ayudar a tranquilizar a los padres porque algo
estn haciendo para reversar los sntomas, y hay datos de que esto puede servir de algo.
La exposicin al aire fro de la noche, tambin puede disminuir los sntomas de CRUP leve,
aunque no se ha estudiado sistemticamente. Si los padres usan humidificadores en casa,
debern hacerlo humedeciendo el cuarto del nio o en el bao bajo supervisin de los
cuidadores, para evitar quemaduras.
Pacientes quienes son tratados en la casa debern ser seguidos a travs de llamadas
telefnicas; los padres reciben instrucciones de cuando consultar por urgencias:
Dificultad respiratoria
Palidez o cianosis
Accesos severos de tos
Sialorrea o dificultad para tragar
Fatiga
Empeoramiento progresivo
Fiebre (>38.5C)
Sntomas prolongados (ms de 7 das)
Estridor en reposo
Retracciones supraesternales
Tratamiento hospitalizado: Estudios en nios con CRUP han demostrado que el tratamiento
con una dosis nica de dexametasona IM (0.15 a 0.6 mg/kg, dosis mxima de 10 miligramos)
puede disminuir la necesidad para reevaluacin, acortar el curso de la enfermedad, mejorar
la duracin del sueo del nio y disminuir el stress de los padres.
Nosotros sugerimos que los nios con CRUP leve quienes consultan por urgencias, sean
tratados con una dosis nica de dexametasona IM u oral (0.6 mg/kg). El tratamiento de tales
nios en las horas del medioda o temprano en horas de la tarde, puede prevenir el
empeoramiento de los sntomas en las horas de la noche.
Los nios con CRUP leve quienes toleran lquidos orales y no han recibido epinefrina
nebulizada, pueden ser dados de alta despus de instrucciones especificas a los padres de
signos de alarma para volver a consultar.
CRUP moderado a severo: Los nios con CRUP moderado (score de Westley de 3 a 7, estridor
y retracciones en reposo sin agitacin) debern ser atendidos por urgencias. Los nios con
CRUP severo (score de Westley 8, estridor y retracciones en reposo con agitacin, letargia, o
cianosis) debern ser evaluados de inmediato por urgencias, porque estos nios requieren
terapia agresiva, monitoreo, y cuidado de soporte.
Cuidado de soporte: Para nios con CRUP moderado y severo, incluye la administracin de
oxigeno humidificado, indicado por la hipoxemia (saturacin de oxigeno <92 % en aire
ambiente) o dificultad respiratoria.
El nio con CRUP severo deber ser examinado con precaucin, debido a que cualquier
aumento en la ansiedad puede empeorar la obstruccin de la va area. Los padres deben
cargar al nio en lo posible para que est confortable. No le separe los padres a un nio con
CRUP severo y permita que el padre o madre le brinden oxigeno hmedo. Inicie epinefrina
(adrenalina) nebulizada tan rpido como sea posible. Observe continuamente al nio y est
preparado para dar ventilacin con presin positiva y tcnicas de va area avanzada si el
CRUP empeora.
Monitoreo: Deber incluir pulsoximetra y observacin estrecha del esfuerzo respiratorio,
incluyendo nivel de conciencia, estridor, cianosis, entrada de aire, y retracciones.
Lquidos: La administracin de lquidos intravenosos puede ser necesaria en algunos nios. La
fiebre y la taquipnea pueden aumentar los requerimientos de lquidos, y la dificultad
respiratoria puede dificultar que el nio tenga adecuada ingesta de lquidos orales.
Intubacin: La intubacin endotraqueal es requerida en menos del 1% de los nios vistos por
urgencias y en el 2 a 6 % de los que son hospitalizados. La necesidad de intubacin deber
anticiparse en nios con falla respiratoria progresiva, haciendo el procedimiento en forma
electiva y no urgente que conlleva mayor riesgo de complicaciones. Use un tubo traqueal 0.5
a 1 mm. ms pequeo que el que le toca para la edad.
Cherry,
JD.
Croup
(Laryngitis,
laryngotracheitis,
spasmodic
croup,
4.
Counihan, ME, Shay, KD, Holman, RC, et al. Human parainfluenza virus-associated
hospitalizations among children less than five years of age in the United States. Pediatr Infect
Dis J 2001; 20:646.
5.