FRAUDE - Nivel 1

Legal. Misión. Visión. Herramientas. Estadísticas.

Indicadores. Casuística.

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FRAUDE – Nivel 1

Definición. Legales
Como detectarlo
Herramientas
SOFIA. Descripción y alcance.
Estadísticas
Perfíl del defraudador
Indicadores
Casuística
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Fraude desde el punto de vista legal

En esta parte intentaremos transmitir una visión legal del “Fraude”.

Como primera medida nos preguntamos ¿Qué es el Fraude?

· “Engaño que se realiza eludiendo obligaciones legales o usurpando derechos con el

fin de obtener un beneficio”

· “Engaño, abuso de confianza, inexactitud consciente para usurpar derechos o eludir

obligaciones legales o contractuales con el fin de procurarse un beneficio”

Según la definición de fraude, cualquier intento de percibir una

indemnización que no corresponda podríamos considerarla como un fraude.

Ahora bien, la pregunta es: ¿QUÉ PASA CON EL FRAUDE EN NUESTRO CÓDIGO
PENAL?
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Fraude en código penal

En nuestro Código Penal el Art. 172 define al Fraude en forma general y dice:

“Será reprimido con prisión de un mes a seis años, el que defraudare a otro con
nombre supuesto, calidad simulada, falsos títulos, influencia mentida, abuso de
confianza o aparentando bienes, crédito, comisión, empresa o negación o valiéndose
de cualquier otro ardid o engaño.”

Entonces nos preguntamos ahora, ¿Qué pasa con el fraude en el seguro?

El Art. 174 del Código Penal tipifica varias estafas entre las que figura “el fraude
cometido por el Asegurado”

“Sufrirá prisión de dos a seis años: el que para procurarse a si mismo o procurar a otro
un provecho ilegal en perjuicio de un asegurador o de un dador de préstamo a la
gruesa, incendiare o destruyere una cosa asegurada o una nave asegurada o cuya
carga o flete estén asegurados o sobre la cual se haya efectuado un préstamo a la
gruesa;”

Es importante mencionar que estos artículos son muy antiguos, de hecho si

observamos este último habla de “Préstamo a la Gruesa”, que es el antecesor a lo
conocemos en la actualidad como “Seguro”.
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Fraude desde el punto de vista legal

Una conducta será considerada “delito” cuando sea:

Típica: la conducta (acción u omisión) se encuentra contemplada en la Ley.

Antijurídica: la conducta (acción u omisión) es contraria a la ley. Toda acción típica es
siempre antijurídica, pero no toda conducta antijurídica es típica. Ej. Causales de
justificación (quien mata haciendo uso de la legítima defensa).
Culpable: esa conducta le es reprochable a su autor (Responsable de esa acción u
omisión).

El delito de estafa contiene 3 elementos subjetivos relacionados con a la mente

del autor del hecho. Estos son:

Engaño: el autor tiene intensión de engañar.

Error: para materializar su intensión de engañar, induce a la otra parte al error.

Perjuicio Patrimonial: efectivizado el error, obtiene un beneficio monetario

Si este último se ve interrumpido por factores ajenos al autor (ajenos a su mente)
queda la figura de la tentativa de estafa, pues se ha impedido que el autor tuviera la
disponibilidad patrimonial.
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Fraude desde el punto de vista legal

Artículos relativos a los “Delitos en Grado de Tentativa”

ARTICULO 42.-

El que con el fin de cometer un delito determinado comienza su ejecución, pero no lo

consuma por circunstancias ajenas a su voluntad, sufrirá las penas determinadas en el
artículo 44.

ARTICULO 43.-

“El autor de tentativa no estará sujeto a pena cuando desistiere voluntariamente del
delito.”

ARTICULO 44.-

“La pena que correspondería al agente, si hubiere consumado el delito, se disminuirá

de un tercio a la mitad. Si la pena fuere de reclusión perpetua, la pena de la tentativa
será reclusión de quince a veinte años. Si la pena fuese de prisión perpetua, la de
tentativa será prisión de diez a quince años. Si el delito fuera imposible, la pena se
disminuirá en la mitad y podrá reducírsela al mínimo legal o eximirse de ella, según el
grado de peligrosidad revelada por el delincuente.”
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¿Como detectamos un Siniestro Fraudulento?

En principio al analizar un caso, detectamos un indicio o irregularidad, el mismo

puede ser tanto en la tramitación de un siniestro como en la suscripción de una póliza.

Pensemos juntos ¿quién es el principal involucrado dentro de la compañía en esta

etapa o mejor dicho, quién es el ojo crítico de la compañía en esta circunstancia? El
departamento de Lucha Contra el Fraude.

Ahora bien, además del departamento, ustedes son los principales involucrados en el
inicio de las acciones de prevención del fraude. Una vez que el departamento de
lucha contra el fraude toma contacto del indicio, este comienza a generar una hipótesis
o presunción y con el establecer un posible escenario de fraude. Luego en función de
ésta busca obtener las pruebas o evidencias que demuestren que estamos en
presencia de un delito, aquí es donde se involucran a investigadores que generalmente
no son empleados de la compañía.
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Dpto. de Lucha Contra el Fraude

VISION

Incorporar en el mercado asegurador conciencia sobre la lucha contra el delito de

estafa y defraudación. Y, de esta manera, lograr eliminar este flagelo.

MISION

Establecer, controlar, coordinar,

clasificar e instrumentar la aplicación
de todas las acciones y políticas
tendientes a eliminar el delito de
estafa y defraudación, protegiendo así
los intereses del mercado asegurador.
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Herramientas utilizadas por el sector.

CONTROLES TÉCNICOS

Son puntos de control que se incorporan en los sistemas propios de cada compañía,
en los cuales se establecen los parámetros para que un siniestro que cumple con
determinadas características sea evaluado por el departamento de Lucha Contra el
Fraude (LCF).

Algunos de estos controles pueden ser, por ejemplo, el bloqueo del siniestro que
supere determinado monto para que el tramitador no pueda cerrarlo sin el
consentimiento del departamento LCF; otro sería mediante el alerta automático de
consulta a bases de datos y la visualización del resultado de la misma.

CONSULTA A BASES DE DATOS

Se refiere a las consultas que se realizan a las distintas bases de datos que existen en
el mercado. Las mismas ofrecen información de distinta índole, de acuerdo al
antecedente que se esté buscando.

Algunas de ellas son:

SOFIA ADA (delegación de aduanas)

IRIS RENTAS de las provincias
D.N.R.P.A. NOSIS
ENARGAS
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Herramientas utilizadas por el sector.

CRUCES DE INFORMACIÓN
Con los datos siniestrales que las compañías aportan a CESVI, surgen los llamados
Cruces Información. Estos se generan comparando los datos unívocos que se
encuentran en cada siniestro (datos irrepetibles que sirven de identificación de las
personas o cosas, por ej. Nº de documento, Patente, Motor o Chasis) de cada
compañía entre si. En esos enlaces (cruces) de información de los siniestros de cada
compañía, si existiera coincidencia de algún dato univoco, se generará un “Cruce de
Información”. El mismo será enviado al departamento de Lucha Contra el Fraude de
cada compañía, en donde luego será analizado.

INFORMES MÉDICOS
Son los informes que los médicos presentan luego de realizar la correspondiente
revisación a un tercero que está reclamando lesiones a nuestra compañía.

INSPECCIÓN DE VEHÍCULOS
Son los informes que los peritos de las compañías realizan para verificar la veracidad
de un daño al vehículo de nuestro asegurado o de un tercero que nos está reclamando
un daño en su vehículo.

INVESTIGACIONES
Son aquellas realizadas por los estudios de investigación contratados por las
compañías de seguro.
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Objetivo

Generar indicadores de
posibles siniestros
fraudulentos, a través del
cruce de información entre
todas las bases de datos
que componen el Sistema.
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Descripción del Sistema Integrado Sofía.

Informes de Gestión,
análisis estadísticos.

Base de
datos
Cruce de Bandeja
Compañías información de cruces
aportantes

Servidor integrado

Consultas Análisis
web de cruces
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Informes de Gestión,
análisis estadísticos.

Base de
datos
Las compañías aportantes
nos envían información,
Cruce de las Bandeja
Compañías cuales son ingresadas a
información de cruces
aportantes nuestra Base de Datos.

Servidor integrado

Consultas Análisis
web de cruces
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Una vez dentro del Servidor,

estos datos son cruzados
entre si y si existiese
Informes de Gestión,
coincidencia seestadísticos.
análisis genera un
Cruce de Información.

Base de
datos
Cruce de Bandeja
Compañías información de cruces
aportantes

Servidor integrado

Consultas Análisis
web de cruces
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Este cruce es enviado a la Bandeja de

Cruces de cada usuario del sistema.
Estos usuarios son, los empleados de
departamentos deInformes
Luchade Contra
Gestión,el
análisis estadísticos.
Fraude de cada compañía.

Base de
datos
Cruce de Bandeja
Compañías información de cruces
aportantes

Servidor integrado

Consultas Análisis
web de cruces
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Alcance del sistema.

Las compañías aportantes al sistema son un total de 30 Cía., estas son el 57% del
mercado en lo referido a carteras de clientes. Y el 72% del mercado en relación al
Siniestros.

Cabe destacar que estos porcentajes varían ya que NO todas las compañías aportantes
al Sistema nos envían sus cartera de clientes. Algunas solo nos envían datos de
Siniestros.

La cantidad de Cruces Enviados, es la suma de todos los cruces enviados a cada

compañía en particular. Y la cantidad de Consultas Web es la suma de todas las
consultas que realizan al sistema los usuarios.

Compañías
aportantes

Aclaración: los cruces solo son enviados y vistos solo por personal del departamento
de Lucha Contra el Fraude, no así en el caso de las Consultas Web. Las mismas pueden
ser realizadas por personal de la Cía. sin pertenecer al Departamento, pero si con
autorización del Jefe de dicho departamento.
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Estadísticas de fraude

En base a los datos aportados por las compañías de seguro que trabajan con el
Sistema Integrado SOFIA, presentaremos parte de la información que se puede
obtener:

Distribución histórica de los casos fraudulentos detectados.

TOP 5 de Casos detectados por Tipo de Fraude

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Estadísticas de fraude

Casos detectados por Tipo de Siniestro

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Estadísticas de fraude

Según la Súper Intendencia de Seguros de la Nación, en Argentina durante el ejercicio

2009/2010 en el ramo automotor se pagaron en total:

$ 2.491.188.519,85

TIPO TOTAL CANTIDAD

Daño Material 1.143.790.569,18 1.391.457

Daño Total 203.741.478,72 11.698

Lesión 561.474.584,95 139.669

Robo 582.181.887,00 36.510

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Estadísticas de fraude

Una encuesta organizada por CESVI para la IV Jornada Internacional de Lucha Contra
el Fraude y realizada por las compañías de seguro, dio como resultado que la
compañías detectan anualmente un 2% de fraude.

+
¿Cuanto representa este
porcentaje en dinero? $ 49.823.770,40

Si nos remitimos al gráfico donde veíamos el porcentaje de fraude por tipo de siniestro.
¿Cuál será el valor en dólares de esos porcentajes?

+ +
U$S 110.614.558,53 U$S 571.895.284,59

+
U$S 117.909.662,8395

+
U$S 20.374.147,872
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Perfil del defraudador

Oportunista: Es una persona que no tiene conciencia que está realizando un delito. A
muchos los motiva una “avivada criolla”y otros no quieren perder su bien.

Profesional: Tiene un amplio conocimiento técnico del seguro y estudia comporta-

mientos de las compañía, normas internas, controles, etc.

Organizaciones delictivas: Son los organizaciones especializadas en fraude, los

casos que presentan son muy difíciles de detectar y los participantes, generalmente,
tienen miedo a retractarse de la acción de fraude.

Grupo de factores o circunstancias que al ser descubiertas en una operación de seguros

(suscripción; modificación; renovación; denuncia de siniestros; etc.) requieren un
especial tratamiento “teniendo en cuenta que la existencia o combinación de
indicadores no implica la existencia de FRAUDE”
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Indicadores de fraude

¿Dónde se detectan?

- En la suscripción
- En la tramitación de siniestros
- En el análisis de bases de datos
- En la inspección técnica
- En la vista médica

Ejemplo de los indicadores de los principales tipos de

fraude que hicimos referencia:

- Reticencia
- Cambio de circunstancias
- Siniestro ficticio
- Magnificación de daños
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Reticencia

En la inspección previa o verificación de la unidad

- Kilometraje elevado para antigüedad del auto

- Asiento del acompañante excesivamente adelantado / vertical
- Monederos o libretas con direcciones y horarios en el habitáculo
- Alfombra y cubre alfombras trasero con signos de mayor uso y desgaste
que la del acompañante
- Señales de mayor uso en asiento trasero que en el del acompañante
- Equipos de radio (VHF o CB) o sus montajes o cables de alimentación
- Marcas en carrocería de bases de antenas magnéticas o con mordazas
- Varios vehículos diesel o GNC del mismo titular asegurados en la Compañía
- Titular y conductor sin relación de parentesco
- Titular y/o conductor desocupados o autónomos
- Siniestros anteriores con diferentes conductores
- El conductor posee registro profesional
- Incoherencia aparente entre elevado precio del auto y aspecto conductor
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Reticencia

En el robo total de la unidad

- Varios vehículos diesel o GNC del mismo titular asegurados en la Compañía

- Titular y/o conductor desocupados o autónomos
- Siniestros anteriores con diferentes conductores
- El conductor y/o asegurado posee registro profesional
- Incoherencia aparente entre elevado precio del auto y aspecto conductor.
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Cambio de circunstancias

Verificación de la unidad o la tramitación del siniestro

- La descripción del hecho es confusa, vaga, contradictoria o muy meticulosa

- Domicilios de Tercero y Asegurado cercanos y el siniestro ocurrió lejos de
ambos
- Daños muy graves en el vehículo pero no hay daño físico alguno
- El Asegurado y el Tercero concurren juntos a formular la denuncia
- Tercero sin seguro
- Tipo de siniestro inusual, sea por las características o tipo de vehículos
- Presencia de restos extraños en el vehículo incoherentes con hechos
descriptos
- Ausencia de restos extraños en el vehículo coherentes con hechos
descriptos
- Incongruencia entre los daños sufridos por el automóvil asegurado y los
sufridos por el tercero
- Incongruencia entre las declaraciones de cómo ocurrió el siniestro
proporcionadas por el Asegurado y tercero.
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Siniestro ficticio

Verificación de la unidad o la tramitación del siniestro

- La denuncia es exageradamente meticulosa

- Daños muy graves en el vehículo pero no hay daño físico alguno o al
contrario
- El Tercero concurre con su vehículo ya reparado/con presupuesto abultado
- La dirección del asegurado en la denuncia no coincide con la de póliza
- Las fechas de denuncias o presupuestos están corregidos
- Documentación presentada en mal estado, dañada o la calidad de las copias
es muy mala
- Las direcciones y teléfonos denunciados son inexistentes o en lugares de
difícil acceso
- Se proporcionan solo teléfonos celulares para ubicar a los involucrados
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Magnificación de daños

Verificación de la unidad o la tramitación del siniestro

- Diferencia en el envejecimiento de los daños (Comienzo de formación de

corrosión en algunos sectores)
- Los daños no concuerdan con la mecánica denunciada
- Se denuncia choque a otro tercero pero no se toman datos del mismo
- Diferencia de alturas entre los vehículos siniestrados.
- El vehículo posee rastros de corrosión que no concuerdan con la antigüedad
del siniestro
- Se reclaman lesiones pero los daños materiales son mínimos
- Presencia de restos extraños en el vehículo incoherentes con hechos
descriptos
- Ausencia de restos extraños en el vehículo coherentes con hechos
descriptos.
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Casuística

A continuación ilustraremos 2 casos presentados al II Concurso

Internacional de Lucha Contra el Fraude.

Caso Nro 1: “Denuncias masivas”

Caso Nro 2: “Sin rastros”

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Glosario*

Indicio.

1. Fenómeno que permite conocer o inferir la existencia de otro no percibido. La fuga

del sospechoso fue un indicio de su culpa.
2. Cantidad pequeñísima de algo, que no acaba de manifestarse como mensurable o
significativa. Se hallaron en la bebida indicios de arsénico.

Presunción.

1. Acción y efecto de presumir.

2. Der. Hecho que la ley tiene por cierto sin necesidad de que sea probado.

~ absoluta. Der. Presunción que no admite prueba en contrario.

~ de hecho y de derecho. Der. presunción absoluta.
~ de inocencia. Der. La que se aplica a toda persona, aun acusada en un proceso penal,
mientras no se produzca sentencia firme condenatoria.
~ de ley, o ~ de solo derecho. Der. presunción relativa.
~ relativa. Der. presunción que la ley mantiene mientras no se produzca prueba en
contrario.

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Glosario*

Evidencia.

1. Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar. La evidencia de la derrota lo

dejó aturdido.
2. Der. Prueba determinante en un proceso.

~ moral. Certidumbre de algo, de modo que el sentir o juzgar lo contrario sea tenido
por temeridad.

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