LA AUDITORÍA

MÉDICA DE LA
CALIDAD DE LA
FACTURACIÓN
CURSO VIRTUAL
 La auditoría médica de la calidad
de la facturación
También llamada la auditoría de cuen-
tas médicas es un sistema de evalua-
ción que se realiza a los procesos de
facturación de los servicios de salud
prestados por los establecimientos
de salud.Este proceso es llevado a
cabo por Auditores Médicos con el
objetivo fundamental de identificar
y solucionar irregularidades en el
proceso de facturación y de relacio-
namiento entre los diferentes actores
del sistema de salud según parámetros
contractuales definidos.
Estos parámetros están definidos en la
“Norma Técnica Sustitutiva de Relacio-
namiento para la Prestación de Servi-
cios de Salud entre Instituciones de la
Red Pública Integral De Salud y de la Red
Privada Complementaria, y su Recono-
cimiento Económico”, instaurada en
2017, la cual es de aplicación obligato-
ria para todos los financiadores/asegu-
radores y prestadores de servicios de
salud de la Red Pública Integral de Sa-
lud y de la Red Privada Complementa-
ria, el Servicio Público para Pago de
Accidentes de Tránsito -SPPAT- y com-
pañías que financian servicios de aten-
ción integral de salud prepagada y de
seguros que oferten cobertura y de se-
guros de asistencia médica en su rela-
cionamiento con las instituciones de la
Red Pública Integral de Salud y sus usua-
rios.
Como parte de los procedimientos
administrativos de relacionamiento
entre los prestadores de servicios y
financiadores, se prevé la auditoría
médica de la calidad de la facturación
de los servicios de salud, cuyo objeti-
vo es habilitar el pago de las prestacio-
nes de salud, a través de la verifica-
ción sistemática de la pertinencia
administrativa, técnica, médica y de
tarifas generadas por los prestadores
de los servicios de salud.
La implementación de este sistema ha
generado una gran demanda de pro-
fesionales asistenciales y no asistencia-
les, quienes deberán ejecutar las
acciones descritas para dar cumpli-
miento a la normativa establecida en lo
que respecta al reconocimiento eco-
nómico de las prestaciones de salud a
los prestadores, para lo cual se requie-
re experticias y conocimiento para la
aplicación adecuada de las herramien-
tas vigentes, que no son incluidas en
los procesos de formación académica
de pregrado en las carreras de salud,
lo que ha generado una necesidad de
capacitación en los profesionales.
En este marco, el presente curso
busca ofertar un proceso de capacita-
ción integral, con clases teóricas, talle-
res prácticos y asesoría personalizada,
que permita fortalecer las capacidades
de los profesionales y de esta forma
aprovechar oportunidades laborales,
académicas y de desempeño laboral,
para profesionales de la salud y de
otras profesiones que se relacionan
directa e indirectamente con este proceso.
¿QUÉ APRENDERÁS?

Conocer generalidades de los actores: los subsistemas, niveles de atención

y tipologías de establecimientos.
Identificar, beneficiarios, coberturas, calificación del derecho y la prelación
del derecho.
Conocer sobre: La referencia, la derivación y las prioridades de derivación.
Conocer sobre todo lo concerniente a las fases del proceso de auditoría de
la calidad de la facturación.
Estar al tanto sobre el procedimiento de objeciones y su levantamiento.
Conocer sobre generalidades de la ley de medicina prepagada, sus actores
y el relacionamiento con el Sistema Nacional de Salud.
Contar con los conocimientos claves sobre el uso de normas del Tarifario de
Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud, para el proceso de audito-
ría médica.
Conocer el uso de la codificación CIE 10 y su relación con el proceso de audi-
toría médica.
Conocer sobre otras herramientas normativas del proceso de auditoría médica
como: Cuadro básico de medicamentos, dispositivos médicos y precio techo
de medicamentos

DIRIGIDO A

Médicos
Profesionales de enfermería
Odontólogos
Profesionales administrativo relacio-
nados con la auditoría y planillaje.

REQUERIMIENTOS

Disponibilidad para invertir en pro-

medio 3 horas durante 20 días.
Computadora o dispositivo compa-
tible con Zoom.
TEMARIO

MÓDULO 1 EVALUACIÓN DEL DERECHO DE COBERTURA

Generalidades de los actores: los sub- La derivación: clasificación y circuns-

sistemas y niveles de atención y tipo-
logías de establecimientos.
Convenio marco entre instituciones pú-
blicas.
Beneficiarios, coberturas y calificación
del derecho, prelación del derecho.
tancias: por emergencia y programa-
da y auto derivación. Prioridades de
derivación.
Taller práctico: estudio de caso parti-
cularidades de los subsistemas

Excepciones para entidades públicas

o privadas.

Referencia y derivación.

Referencia, referencia inversa, autore-

ferencia, contrareferencia y la deriva-
ción.
 MÓDULO 2

PROCESO DE AUDITORÍA EN EL CONTEXTO DE LA

NORMA DE RELACIONAMIENTO (091)

La auditoría médica.

Auditoría de la calidad de la facturación de los

servicios de salud.

Lineamientos, aplicativos (de los subsistemas)

Trámites, organización de documentos, tiempos

del proceso.

Formularios de la historia clínica.

Fases de la auditoría: Control documental

Fases de la auditoría: Control técnico médico.
Fases de la auditoría: Control de tarifas y liqui-
dación.

Procedimiento de pago: Observaciones, obje-

ciones y débitos. Levantamiento de objeciones.

Responsabilidades y obligaciones: prestado-

res de salud, financiadores / aseguradores.

Prohibiciones y sanciones.

Proceso de relacionamiento con las compañías

que financien servicios de atención integral de
salud prepagada y las de seguros que
oferten cobertura de seguros de asisten-
cia médica: ley de medicina prepagada.

Listas de chequeo para el control.

Taller práctico: estudio de casos

 MÓDULO 3 HERRAMIENTAS PARA LA AUDITORÍA
Generalidades del Tarifario de pres-
taciones para el Sistema Nacional de
Salud – CPT - Libro de procedimien-
tos Quirúrgicos: Factor de Conversión
monetario, Unidad de Valor Relativo
y Tarifa de Cada Procedimiento.Cla-
sificación de servicios de salud por
niveles de atención.
Clasificación de servicios de salud por
niveles de atención.
Modificadores generales.
Servicios institucionales: servicios de
hotelería y otros Derechos de sala y
procedimientos.
Materiales de Procedimientos de Ciru-
gía – Materiales de Uso Menor
(Fungibles)
Servicios de diagnóstico, exámenes
y procedimientos, medicina física y
rehabilitación.
Servicios profesionales médicos: hono-
rarios médicos, honorarios servicios
quirúrgicos, honorarios anestesia.
Honorarios se servicios generados en
el proceso asistencial: consulta exter-
na, hospitalización, alta hospitalaria,
interconsulta, recién nacido, atención
de emergencia y UCI.
Anestesia y cirugía.
Planillaje de medicamentos y dispo-
sitivos médicos Anexo 3.
Medicina por especialidad.
Paquetes integrales y prestaciones
más comunes de Planillaje.
Cuadro básico de medicamentos,
dispositivos médicos y precio techo
de medicamentos.
Codificación CIE 10 - 11, generalida-
des.
Taller: Casos de auditoría y planillaje.
INSCRÍBETE
AHORA

Fechas: Del 4 al 26 de noviembre del

2022.
Modalidad: Online.
Interacción con los docentes en vivo.
Duración: 88 horas de capacitación.

¿QUIÉN TE ENSEÑARÁ?

Dra. Nathaly Villacres

Dr. Cristhian Javier Durán G.
Dr. César Carrera
Dra. Mary Ortega

¿QUÉ QUEREMOS TRANSMITIR?

Exposición de oportunidades laborales

Capacitación de temas poco comunes en el mercado de la medicina
Aporte para su currículum

Para más información: @mmlifegroup 096 157 3602

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