AUTORIZACIÓN DE LIBERACIÓN Y MANEJO

DE INFORMACIÓN MÉDICA

Yo,………………………………………………………………………………..
(Apellidos y nombres como aparece en su documento de identidad).

Identificado con DNI/Pasaporte/carnet de extranjería

N°………………………………, con domicilio legal en
……………………………………………………….. trabajador de la
empresa……………………………..…….., con puesto de trabajo
…………………………………………………, autorizo expresamente que los
resultados completos del último examen médico ocupacional (incluyendo las
evaluaciones médicas, psicológicas y todos los resultados de laboratorio) sean
entregados al médico responsable del Área de Salud Ocupacional de la empresa
......................................................................................., obra o proyecto que lo
solicitase , en la cual la empresa a quien represento estará prestando sus
servicios.

Por tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento autorizando

la entrega y utilización de los resultados del examen médico conforme al
artículo 102° del decreto Supremo N°005-2012-TR, Reglamento de la Ley de
Seguridad y Salud en el trabajo.

La presente autorización se ampara en lo dispuesto en los Artículos 25° de la

Ley General de Salud N° 26842.

………….., ..…... de …..…... de 202..

(Ciudad) (Día) (Mes) (Año)

FIRMA

N°DNI/Pasaporte/carnet de extranjería Huella Digital