CONSENTIMIENTO INFORMADO CLÍNICA SMILE

Nombre Paciente…………………………………………………………………………….
RUT: ……………………………………………………………………………………

He consultado con el profesional Odontólogo quien me ha explicado y he sido informado(a)

que se realizará EL o LOS SIGUIENTES PROCEDIMIENTOS Y/O TRATAMIENTOS:
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Declaro que antes de firmar este consentimiento el Cirujano Dentista Dr(a)…………………………………………………………….

ME HA EXPLICADO LOS OBJETIVOS, CARACTERÍSTICAS, PORCENTAJE DE FRACASO Y
POTENCIALES RIESGOS PARA MI SALUD, QUE CONLLEVA ESTE.

Doy mi consentimiento para lo enunciado precedentemente. SI…. NO…

NOMBRE DEL PACIENTE: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

FIRMA DEL PACIENTE: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
En caso necesario: Huella digital

En caso de menores de edad o pacientes que dificultad de entendimiento o compromiso de conciencia:

NOMBRE DEL REPRESENTANTE O TITULO LEGAL: ……………………………………………………………………………………………………
FIRMA DEL REPRESENTANTE: …………………………………………………………………………………………………………………………………….

En caso necesario: Huella digital

NOMBRE DEL CIRUJANO DENTISTA: ………………………………………………………………………………………………………………………………

FIRMA: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

FECHA: