RETIRO VOLUNTARIO DEL PACIENTE

El presente Documento es para certificar que Yo,………………………………………………………………………

DNI: ………………………………………………… familiar de paciente atendido en servicio de emergencia
del Centro de Salud Carhuamayo, RETIRO VOLUNTARIAMENTE a mi menor hijo(a):
……………………………………………………………………………… pese a las indicaciones del médico tratante
y Jefatura del Centro de Salud.

Dejo CONSTANCIA que en pleno conocimiento de riesgo que significa, abandonar el Centro de
Salud, y Declaro de libre de toda responsabilidad al Médico tratante, personal paramédico de
las consecuencias posteriores.

Carhuamayo,…….. de……………… del año……………...

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Nombre de TESTIGO NOMBRE DEL PACIENTE
PARENTESCO:……………………………………….. DNI:
DOMICILIO:……………………………………………
DNI:……………………………………………………….

RETIRO VOLUNTARIO DEL PACIENTE

El presente Documento es para certificar que Yo,………………………………………………………………………
DNI: ………………………………………………… paciente atendido en servicio de emergencia del Centro
de Salud Carhuamayo, ME RETIRO VOLUNTARIAMENTE pese a las indicaciones del médico
tratante y Jefatura del Centro de Salud.

Dejo CONSTANCIA que en pleno conocimiento de riesgo que significa, abandonar el Centro de
Salud, y Declaro de libre de toda responsabilidad al Médico tratante, personal paramédico de
las consecuencias posteriores.

Carhuamayo,…….. de……………… del año……………...

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Nombre de TESTIGO NOMBRE DEL PACIENTE
PARENTESCO:……………………………………….. DNI:
DOMICILIO:……………………………………………
DNI:……………………………………………………….