ACTA DE ENTREGA

Siendo las …….…… del día………mes .………….… del año……………….en el distrito de Pomalca,

provincia de Chiclayo, departamento de Lambayeque , LA ASOCIACION OXIGENO DE LA

ESPERANZA POMALQUEÑA le hizo entrega de un

……………………………………………………………………………………………………………………………………al

señor………………………………………………………………… con DNI …………………………….domiciliado en

………………………………………………………………………………….. para el paciente positivo para COVID

……………………………………………………………………….con DNI ……………………………………… domiciliado

en ………………………………………………………. , el mismo que se compromete a entregar de manera

integra el ……………………………………………………………….………….prestado de forma gratuita en el

momento que ya no requiera el mismo.

Pomalca, ……………………………………………

……………………………………………….......... .

………………………………………………...........

NOMBRES Y APELLIDOS DEL GARANTE: NOMBRE DEL REPRESENTANTE DE O.E.P

 DECLARACION JURADA

Yo………………………………………………………………………………………identificado(a) con
DNI…………………………, domiciliado en ………………………………………………………………………., distrito
de ………………………………………., provincia de ………………………………….. departamento de
……………………………………….., con teléfono …………………………………….., DECLARO BAJO
JURAMENTO, que me encuentro delicado (a) de salid al haber cotraido COVID -19, por lo que
requiero como parte de mi tratamiento
…………………………………………………………………………………………………………………………………… , para lo
cual me someto a los lineamientos establecidos por la ASOCIACION OXIGENO DE LA
ESPERANZA POMALQUEÑA, DECLARANDO:

1.- Estar delicado de salud por contraer COVID 19 y por lo tanto muestro mi certificado medico
visado por el medico tratante…………………………………………………, el mismo que ordena el uso de
………………………………………………………………………….

2.- Que recibo de la ASOCIACION OXIGENO DE LA ESPERANZA POMALQUEÑA un

……………………………………………………………………….. marca …………………..el día
…………………………………………. A horas…………………. Y de manera GRATUITA.

3.- Mi compromiso de devolver el ……………………………………………………………………………… en las

mismas condiciones que se me entrego, asumiendo cualquier deterioro o situación que pueda
afecta el mismo, o reembolsar el costo y para esto me garantiza el señor (a)
…………………………………………………………………………………………… con DNI …………………………….…
domiciliado en …………………………………………………………………………………………………… y con
teléfono…………………………….

4.-Que el uso del…………………………………………………………….. es exclusivamente para mi persona, y

no podré cederlo a ninguna otra.

5.- Que una vez superado mi estado de salud y de no necesitar el

…………………………………………………………………………………………………………………. ME COMPROMETO
a devolverlo de manera integra a la ASOCIACION OXIGENO DE LA ESPERANZA POMALQUEÑA.

6.- Que anexo en este documento lo siguiente:

- Copia de mi DNI
- Copia de los certificados médicos visados.
- Copia del DNI del garante
Pomalca, …………………………………………

……………………………………………….......... . …………………………………………………..
NOMBRES Y APELLIDOS DEL GARANTE: FIRMA DEL GARANTE