DECLARACIÓN JURADA DE

EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL DE RETIRO

Conste por el presente documento:

Yo, ………………………………………………………………….., identificado con DNI N° ………………………………………

, domiciliado en ………………………………………………………………………………………………………………………………,
distrito de …………………………………………………., provincia de…………………………………………., departamento
de ……………………………………………..., En pleno goce de mis facultades:

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, manifiesto que Si No deseo realizar el examen médico ocupacional de

retiro.

Formulo la siguiente declaración jurada en:

………………………, ……… de …………………………. del 202.….

……………………………………………..

Firma y huella digital

23/02/2023 | ©2023 Inetum Perú | Cod. PE.SOC.TEM.011 Declaración jurada de E.M.O. de retiro V1.0
Clasificación: Documento Interno