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FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES

ESCUELA DE PSICOLOGIA
CLÍNICA – ESCUELA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA
FICHA TÉCNICA TERAPEUTA EN PRÁCTICAS CLÍNICAS ciclo 01 2023
Indicaciones: Favor llenar los siguientes ítems.
Nombre completo:

Número de carnet:
Foto
Número de DUI:

Correo electrónico UTEC:

Asignatura en práctica clínica:

Sección:

Números telefónicos de contacto:

Horario disponible para la práctica (puede anotar 2 horarios disponibles)

Horario 1:

Horario 2 :

Firma del terapeuta: __________________________________________

Observaciones:

Horario asignado:

Anexar copia de DUI y carta de proceso psicoterapéutico.

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