GUIA PARA HISTORIA CLÍNICA

Anamnesis

1.- Filiación

a) Nombre completo
b) Edad / fecha de nacimiento
c) Sexo
d) Raza
e) Estado civil actual y anterior
f) Grado de instrucción
g) Idioma
h) Lugar de nacimiento
i) Lugar de procedencia
j) Domicilio
k) Religión
l) Fecha de ingreso
m) Fecha de confección de historia clínica
n) Persona responsable (dirección y teléfono)

2.- Motivo de Consulta

3.- Historia de la Enfermedad Actual

a) Tiempo de enfermedad
b) Forma de inicio (brusco, insidioso)
c) Evolución: progresiva, estacionaria, episódica
d) Síntomas y signos principales
e) Relato cronológico de la enfermedad: cada síntoma se investiga en todo su curso, hasta el
momento de la consulta.

Factores predisponentes, precipitantes, y/o causales.

Variaciones en los síntomas
Factores que atenúan o intensifican los síntomas.
Consultas previas / exámenes auxiliares
Tratamientos médicos/ automedicación (dosis total / días).

f) Funciones biológicas: apetito, sed, sueño, orina, deposiciones, variaciones de peso.

4.- Revisión por Aparatos y Sistemas

A. SÍNTOMAS GENERALES

1. Variación ponderal
2. Apetito (hiper o hiporexia, poli o hipofagia)
3. Sed (hipo o polidipsia)
4. Fiebre
5. Escalofríos
6. Astenia
7. Malestar
8. Adinamia
9. Diaforesis
10. Lasitud (fatiga, cansancio)
11. Prurito (comezón)

B. ORGANOS DE LOS SENTIDOS

OJOS
1. Visión:
· agudeza visual
· borrosa
· diplopía
· fosfenos
· escotomas
· miodesopsia
· presbicia
· astenopia
· nictalopía
· amaurosis
· (fugax)

2. Dolor
3. Lagrimeo
4. Fotofobia
5. Xeroftalmia (seco, comezón, quemazón, sensación de arena)
6. Exoftalmos (uni o bilateral)

OIDOS

1. Otalgia
2. Otorragia
3. Otorrea
4. Hipoacusia (presbiacusia, sordera)
5. Acufenos, tinitus: (aureal, craneal, neural) (uni o bilateral).
 NARIZ

1. Olfación: anosmia, hiperosmia o hiposmia

2. Epistaxis: causas local o sistémica
3. Congestión
4. Secreción
5. Obstrucción
6. Coriza
7. Senos paranasales

GUSTO

1. Geusis: ageusia, disgeusia

2. Sabores: salados dulces, amargo agrio

C. CARDIO RESPIRATORIO

DISNEA

Ortopnea (de decúbito)

Trepopnea (de decúbito lateral)
Platipnea (de parado)
De esfuerzo
Paroxística nocturna (DPN) (almohadas)

TOS

Laríngea, traqueal, pleural, pulmonar

Seca o productiva
Única o en accesos
Intensidad y frecuencia
Emetizante

ESPUTO Y ESPECTORACIONES

Cantidad, color, sabor, olor, viscosidad, pus, herrumbrosa, neumonía lobar, asalmonado
con burbujas, EAP (edema agudo de pulmón)
Antracótico: inhalación de polvo

HEMOPTISIS
Estrías o sangre clara y rutilante
Con espuma y sin contenido alimentario

Bronquitis (frecuencia)
 PRECORDIALGIA
Dolor angustioso (relación con esfuerzo y diaforesis)
Opresivo
Palpitaciones
Sibilancia
Encuclillamiento
Cianosis
Sincope y lipotimia
Edema (simétrico o no)
Hipo (singullus)

D. VASCULAR
Ortostatismo

Arterial: claudicación, hipotermia, cianosis distal, palidez, dolor (reposo frio), trofismo,
sensibilidad, ulceraciones, pigmentación.

Venosa: Tortuosidad, várices, edema, hipertermia, dolor, plétora.

E. URINARIO

Dolor lumbar: relación con la micción, distensión

Disurea: dolor, ardor, urgencia (tenesmo vesical)
Orina – cantidad: Poliurea, oliguria, oligoanuria, anuria, anuria total.

Orina – Frecuencia : (polaquiuria)

Orina – Horario: nicturia, opsiurea (intervalos largos), enuresis (>3años de edad).

Orina – Contenido: litiasis, sedimento (células, bacterias), hematuria (inicial, media, terminal,
total).

Micción:
Inicio
Problemas
Control
Fraccionada (divertículo vesical)
Esfuerzo (pujo)
Pneumaturia (fistula vesical)

Chorro:
Bífido, regadera, espiral, interrupción (calculo).

Nictamero: (proporción entre micciones diurnas y nocturnas) (normal: 4/1 – 2/1)

Incontinencia urinaria:
Por rebosamiento, esfuerzo (tos, risa, estornudo)
Total o parcial (extrofia, fistula)
Polaquiuria: diurna o nocturna

Dolor vesical

Prostatismo:
Calibre y fuerza del chorro disminuido
Goteo terminal (se orina en los zapatos)
Tarda para iniciar la micción.

Secreción uretral

Prostatorrea

F. GENITAL

MASCULINO
Pene: lesiones, ulceras, secreciones, prepucio, glande, erección matinal, priapismo
Testículos: dolor, masas, volumen, criptorquidia, epidídimo, escroto.
Libido, acto sexual
Eyaculación: dolorosa, precoz, incapacidad
Hemospermia
Retrógrada (diabetes)
Espermatorrea
Orgasmo: anorgasmia, impotencia, esterilidad, andropausia.

FEMENINO
Menstruación:
Ritmo actual, eumenorrea, amenorrea, dismenorrea
Opsomenorrea (ciclo largo, sangrado inf.)
Protomenorrea (ciclo corto, sangrado inf.)
Hipermenorrea (ciclo normal, sangrado mayor cantidad)
Polimenorrea (ciclo normal, sangrado con mayor duración)
Oligomenorrea (ciclo normal, sangrado menor duración)

Menorragia
Metrorragia (sangrado no menstrual)
Secreción y flujo: leucorrea, hidrorrea, xantorrea.
Dolor, prurito, ardor
Prolapso
Libido
Acto sexual: dispereinuria (o apareinuria), vaginismo
Orgasmo: anorgasmia, frigidez
Esterilidad, menopausia.
 MAMAS

Mastodinea
Pesantez
Lesiones
Úlceras
Retracción del pezón
Telorrea (secreción)
Sangrado
Auto examen?

G. DIGESTIVO

BOCA:
Ulceras, dolor, pigmentación, caries, gingivorragia, glosodinea, sialorrea, xerostomía
(seca).

Halitosis
Masticación y deglución
Disfagia: oro faríngea o esofágica, progresiva o intermitente, a líquidos o a sólidos.
Odinofagia
Aerofagia y eructos
Reflujo esofágico y regurgitación (rumiación y mericismo)
Dispepsia: pirosis, arrugas, acedias
Hipo (singullus)
Anorexia
Nauseas (arqueo que precede o acompaña a la emesis)

VÓMITO:
Cantidad, color, olor, sabor, contenido (sangre, moco, bilis, pus, parásitos, alimentos.
Hematemesis
Melena (aspecto de brea)
Fecaloide
ABDOMEN
Sensación de llenado
Distensión
Crecimiento
Dolor
Dolor en epigastrio
Indigestión
Borgborismo
Meteorismo
Flatulencias

HABITO INTESTINAL variaciones

Constipación
Obstipación
 Encopresis (impactación)
Diarrea
Rectorragia
Melenas

DEFECACIÓN
Dolorosa, pujo y tenesmo

ANO: dolor, ardor, prurito, lesiones, esfínter (incontinencia)

DEPOSICIONES:
Cantidad, color, olor, consistencia, forma
Homogenicidad
Contenido: sangre, moco, pus, parásitos, grasa, alimentos

HIGADO Y VIAS BILIARES

Intolerancia a colecistoquinéticos
Ictericia
Coluria
Acolia
Hipocolia
Dolor (cólico biliar)
Prurito

H. HEMOLINFATICO

Palidez
Pica: geofagia, amilofagia, pagofagia
Petequias
Púrpura
Equimosis y hematomas (fáciles)
Sangrado: espontaneo (mucosas, musculo, articulaciones), por traumatismo, gingivorragia,
Dolor y/o masas: cuello axilas ingle
Adenomegalias
Fenómeno de Raynaud (cambios de color en los dedos de las manos y los pies
durante la exposición al frío o en respuesta a estrés)

I. ENDOCRINO

Peso
Polidipsia
Poliurea
Polifagia
Hijos macrosómicos
Bocio
Amenorrea
Obesidad (truncal, facial)
 Características sexuales secundarias: vello púbico, axilar, corporal, pilosidad facial.
Letargia
Bradilalia
Intolerancia al frio o al calor
Nerviosismo
Hiperquinesis
Galactorrea
Ginecomastia
Bochornos (ruborización)
Voz (variaciones)
Grasa (contenido y distribución)
Masa muscular

J. NERVIOSO

Cefalea
Conciencia (pérdida)
Sincope (desmayo, ataque)
Memoria
Ciclo vigilia sueño: insomnio somnolencia, hipersomnia
Lenguaje
Personalidad: alteraciones, variaciones,
Motricidad: parálisis, paresias, movimientos anormales (temblores).
Marcha y equilibrio: alteraciones (tropezones)
Sensibilidad: disestesias, parestesias, hipo o hiperestesias.
Diestro o Zurdo
Esfínteres (control)

K. PSIQUIATRICO

Ha consultado Psiquiatra, sacerdote, brujo, etc.?

Relaciones interpersonales
Satisfacciones y frustraciones
Intereses para el futuro
Ánimo
Afectividad (depresión, manía)
Personalidad
Conductas y variaciones
Voluntad (apatía).
Pensamiento: contenido y velocidad
Intelecto: ideas, juicios, raciocinio, capacidad de abstracción
Comprensión y aprendizaje (dificultad)
Atención: aprosexia, hiperprosexia
Sexualidad: desviaciones
Neurosis: ansiedad, fobias, histerias, obsesividad, compulsividad.
Instintos
Suicidio: ideación, intento, autodestrucción
 Fármaco dependencia (abuso)
Culpabilidad (sentimientos)
Soliloquios
Manías, delirios, ilusiones, alucinaciones, sensaciones.

L. MUSCULO ESQUELETICO

MUSCULOS
Fuerza muscular (disminución, debilidad)
Disfunción: limitación de movimientos
Deformidades
Calambres

ARTICULACIONES
Artralgias
Edema articular
Calor
Rubor
Disfunción, rigidez matutina (limitación de movimiento)
Deformidad
Fenómeno de Raynaud: 3 fases: palidez, cianosis, rubor (con frio).

M. INTERROGATORIO ESPECIAL

DERMATOLÓGICO
PIEL:
1. Color y variaciones
2. Lesiones:
Básicas y secuenciales
Duración y relación con calor, frio, estación, plantas, fármacos, etc.
3. Síntomas dermatológicos: dolor, prurito, parestesia
4. Síntomas constitucionales agregados:
Agudos: cefalea, fiebre, escalofríos
Crónicos: debilidad, anorexia, etc.
5. Masas: cutáneas y subcutáneas
6. Fotosensibilidad
7. Textura
8. Sudoración (localizada, generalizada)
9. Acné

DOLOR
1. Localización: inicio y después
2. Modo de inicio: súbito o gradual
3. Tipo: cólico, quemante, opresivo, urente, lacerante, transfictivo, punzante
4. Intensidad
5. Irradiación
6. Duración y frecuencia: constante, intermitente
 7. Factores agravantes y atenuantes: respiración, deglución, defecación, posición,
movimiento, reposo, alimento, fármaco, estrés, emoción, etc.
8. Factores acompañantes: diaforesis, hiperventilación, taquicardia, angustia,
nauseas, vómitos, diarrea, ictericia, coluria, acolia, disurea, hemorragia.

6. ANTECEDENTES PERSONALES

A. ANTECEDENTES GENERALES
a) Vivienda
b) Residencias anteriores
c) Alimentación
d) Vestimenta
e) Higiene
f) Deporte y ejercicios
g) Hábitos nocivos: tipo, cantidad, número, frecuencia, volumen, tiempo.
h) Situación socioeconómica
i) Trabajo, descanso, sueño (horas).
j) Pasatiempo y hobbies
k) Actitud ante la vida
l) Problemas

B. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS

ANTECEDENTES PRENATALES
a) Gestación (patología)
b) Control prenatal
ANTECEDENTES POSNATALES

a) Edad gestacional (prematuro, a término, pos término)

b) Parto (eutócico, distócico, parauetócico)
c) Peso y talla al nacer
d) Lactancia y ablactancia
e) Desarrollo psicomotriz: edad de primeros pasos, dentición y primeras palabras,
crecimiento y desarrollo psíquico, control de esfínteres.
f) Vida sexual activa: inicio, hábitos de riesgo (promiscuidad)

ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS

a) Menarquia (edad)
b) Régimen catamenial (número de días, duración de ciclo), características, numero
de apósitos al día.
c) FUR o FUM
d) Vida sexual activa: inicio, hábitos de riesgo
e) FUP (fecha de ultimo parto)
f) Fórmula Obstétrica: G, P, C, A (donde), incluir número total de gestaciones
incluyendo abortos, ectópicos, molas, prematuros, y mortinatos).
En la paridad: nacidos a término, prematuros, abortos, hijos vivos en la actualidad
(describir cada gestación, su evolución y producto.
 g) Complicaciones (toxemias, prematuridad, mortinatos, etc.)
h) Lactancia
i) Contracepción: tipo, tiempo.
j) Menopausia: tiempo
k) Papanicolaou, citología vaginal: (fecha, resultados).

C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Describir en caso de positividad: QUE, COMO, CUANDO, DONDE, PORQUE, EVOLCIÓN, etc.

a) Enf. Congénitas: malformaciones, criptorquidia

b) Enf. Propias de la infancia: difteria, escarlatina, parotiditis, roséola, rubeola,
sarampión, tos ferina, varicela, etc.
c) Quirúrgicos
d) Traumáticos: fracturas
e) Alergias: alimentarias, medicamentosas, etc.
f) Transfusiones
g) Intoxicaciones
h) Hospitalizaciones previas (motivo)
i) Estudios de laboratorio previos (resultados)
j) Terapéutica recibida (dosis diaria, dosis total)

ENFERMEDADES

· Cardiovasculares: cardiopatía (congénita, reumática, isquémica, IC, arritmias,

endocarditis infecciosa, HTA, aterosclerosis, aneurismas, insuf. Arterio venosa.
· Pulmonares: Insuf. Respiratoria, bronquitis, enfisema, asma, neumonía,
tromboembolia.
· Renales: ERC, glomerulonefritis, litiasis, pielonefritis, nefropatía vascular, tubular,
obstructiva).
· Gastrointestinales: enf. Acido péptica, gastritis, malabsorción, enf. Acido péptica,
gastritis, mala absorción, enf. Inflamatoria intestinal, divertículos, Obstrucción,
apendicitis, Hernias, Hemorroides, Hepatitis, cirrosis, colecistitis, litiasis biliar,
pancreatitis, insuf. Pancreatica.
· Hematológicas: anemias, purpuras, coagulopatias, leucemia, linfoma.
· Endócrinas: DM, bocio y enf. Tiroideas, adrenalopatías, trastornos del crecimiento
y desarrollo, sexuales.
· Osteoarticulares: Enf. Degenerativas, óseas, y paratiroides, artritis reumatoide,
espondilitis anquilosante, gota, lupus, esclerodermia, Síndrome de Sjörgen.
· Neurológicas: ACV, epilepsia, convulsiones, Parkinson, migraña, Alzheimer,
miastenia, parálisis y distrofias musculares.
· Mentales: Psicosis, neurosis, esquizofrenia, anorexia nerviosa.
· Infecciosas: Tuberculosis, tifoidea, brucelosis, venéreas (sífilis, gonorrea, herpes,)
SIDA, virales, micosis, parásitos (amebas, malaria, triquina).
· Metabólicas: glucogenosis, esfingolipidosis, mucopolisacaridosis.
· De Los Sentidos: cataratas, glaucoma, ceguera, sordera, etc.
 ANTECEDENTES FAMILIARES
Investigar etiología y edades de morbi- mortalidad en abuelos, padres, hijos, cónyuges,
hermanos colaterales, y convivientes.
Investigar consanguineidad, malformaciones, abortos, alergias, neoplasias, obesidad,
desnutrición, cirugías, hospitalizaciones.
· Alcoholismo e intoxicaciones
· Enfermedades congénitas
· Enfermedades de la infancia
· Quirúrgicos
· Traumáticos
· Alérgicos
· Transfusiones
· Enfermedades y hospitalizaciones

EXAMEN FÍSICO

A. EXAMEN GENERAL
1. CONTROL DE SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRIA (emocionalmente tranquilo, que no
haya ingerido alimentos, 15 minutos previo de reposo)
a) Temperatura
b) Presión arterial
c) Pulso
d) Frecuencia respiratoria

2. ASPECTO GENERAL

ESFERA SOMATICA

a) Sexo
b) Edad aparente
c) Fascies: Agónica (hipocrática), febril (vultuosa), peritoneal (dolor intenso),
sardónica, adenoidea, cushinoide, parkinsoniana (inexpresiva), hipertiroidea,
mixedematosa.
d) Actitud (postura): libremente escogida, instintiva, forzada, opistótonos,
epistótonos, mahometana.
e) Integridad
f) Constitución: robusta, media, frágil.
g) Conformación
h) Estado nutricional
i) Movimientos anormales
Temblor (De intención: cerebeloso)
(De reposo: parkinsoniano)
Tics y guiños, corea y atetosis.
Asterixis
 j) Marcha: claudicante, espástica, helicópoda, atáxica, miopática, parkinsoniana,
zigzagueante.
k) Somatotipo: leptosómico, pícnico, atlético, displásico.

ESFERA PSIQUICA
a) Orientación: tiempo espacio y persona
b) Conciencia
c) Estado emocional
d) Grado de cooperación

ESFERA SOCIOCULTURAL
a) Indumentaria y cuidado personal
b) Léxico y modales
c) Nivel socio económico y cultural.

3. PIEL Y FANERAS.
PIEL Y MUCOSAS

a. Temperatura (sequedad, humedad)

b. Elasticidad
c. Color: palidez, ictericia, rubicundez, cianosis.
d. Discromías: melanodermia, leucodermia, nevus pigmentado, vitíligo.
e. Hemorragia: equimosis, petequias, telangiectasias, eritema palmar.
f. Estrías cutáneas.
g. Lesiones dérmicas.

TIPOS DE LESIONE DÉRMICAS

Lesiones Básicas
1) Mácula: mancha de color, no elevada <2 cm
2) Parche: máculas confluentes >2 cm de diámetro.
3) Pápula: elevación sólida y circunscrita de <1 cm de diámetro, palpable.
4) Nódulo: lesión sólida, profunda y palpable, dérmica, o subcutánea (iguala pápula
pero >1 a 5 cm.
5) Tumor: lesión firma, sólida y elevada >5 cm.
6) Placa: lesión elevada, plana, con bordes que pueden diferenciarse o no de la piel
contigua >1cm.
7) Vesícula: elevación circunscrita de contenido líquido y diámetro <1 cm.
8) Ampolla: (bulla): vesícula con >0.5 cm de diámetro
9) Pústula: vesícula de contenido leucocitario.
10) Quiste: lesión suave, elevada, encapsulada y de contenido liquido o semi sólido
11) Roncha: paula o placa eritematosa elevada (edema transitorio de la dermis).
12) Telangiectasia: dilatación de los vasos sanguíneos superficiales.

Lesiones Secuenciales

13) Liquenificación: engrosamiento de la piel con aumento de pliegues

14) Costra: exudado seco (seroso o hemático)
 15) Milia: pápulas blancas, pequeñas, firmes, llenas de queratina (semejan pústulas)
16) Erosión: déficit epitelial solución de continuidad de la piel
17) Ulcera: déficit epitelial profundo
18) Excoriación: erosiones angulares lineales (pueden cubrirse de costras por rascado)
19) Atrofia: pérdida de sustancia de la piel.
20) Cicatriz: cambio en la piel secundaria a inflamación y/o trauma (eritematoso, hipo
pigmentado, hipertrófico, queloide).

DESCRIPCIÓN:
Palpación: tamaño y bordes, movilidad, adherencias a planos vecinos superficiales o
profundos, consistencia (suave, dura, fluctuante), dolor, e hiperestesia, temperatura,
profundidad (dérmica o subcutánea).

Morfología (lesiones individuales): redonda oval, poligonal, anular, policíclica, serpiginosa,

umbilicada.
Disposición (lesiones múltiples): agrupadas (herpetiforme, zostiforme, arciforme, anular,
reticular, lineal, serpiginosa).
Diseminadas (con bordes indefinidos)

TOPOGRAFÍA:
Extensión: aislada, localizada, generalizada, patrón
Patrón: simetría, áreas expuestas, sitios de presión, áreas intertriginosas, folicular,
azaroso.

UÑAS
Coloración
Forma
Consistencia
Llenado capilar
Lesiones

LESIONES
1) Anoniquia: pérdida de a uña
2) Onicolísis: destrucción de la uña (hongos, etc.)
3) Onicofagia
4) Coiloniquia: forma de cuchara (anemia ferropénica)
5) Onicogrifos: forma de zarpa
6) Leuconiquia: color blancuzco
7) Hemorragia en astilla (en endocarditis).

TIPOS DE UÑA:
Uñas de Plummer: separadas del lecho ungueal mas en anular (en hipertiroidismo)
De Terry: blancas, 1 a 2 mm del extremo distal y resto normal (cirrosis hepática)
De Lindsay: mitad proximal blanquecina y distal rojiza o café (insuficiencia renal crónica).
De Muehrcke: bandas blancas transversales (hipoalbuminemia).
Líneas de Mees: blancas transversas paralelas a la lúnula (intoxicación por metales
pesados.
Lúnula azul: enf. De Wilson.
 SISTEMA PILOSO
a) Cabello: color implantación consistencia, cantidad
b) Vello axilar
c) Vello púbico

TCSC (Tejido Celular Subcutaneo)

Distribución, presencia de edemas, enfisema, celulitis, trofismo.

4. APARATO LOCOMOTOR
I. MIEMBROS SUPERIORES
INSPECCIÓN Y PALPACIÓN: Estática y dinámica, evaluar movimientos, simetría, consistencia,
dolor y temperatura.
1) Piel
2) Tejidos blandos: edemas, masas, nódulos, crepitaciones, ganglios (epitrocleares).
3) Pulsos
4) Músculos: fuerza, tono, trofismo, parálisis, parestesias.
5) Movimientos: activos, pasivos, signo de a rueda dentada, involuntarios
(fasciculaciones, mioclonías).
6) Huesos
7) Articulaciones: ligamentos (entorsis, distensión, esguince, liquido sinovial, estabilidad.

· Signo de la tecla: presión digital sobre articulación acromio clavicular (en luxación
reducible.
· Signo de Trousseau: se pone el esfigmomanómetro a una presión igual a la PAM por 2 a 3
minutos y hacen espasmo carpo pedal (flexión de la mano, aducción del pulgar y
separación de los dedos) en hipocalcemia.
· Signo de líneas de Pastia: petequias confluentes en pliegues antecubitales y axilares
(escarlatina).
· Fenómeno de Rumpel Leede (del lazo): al aplicar torniquetes o tomar la PA aparecen
Petequias (en anormalidades capilares).

PERCUSION Y AOSCULTACIÓN
1) Reflejos osteotendinosos
2) Soplos:
Fistulas arteriovenosas
Signo de Braham: la compresión del vaso aferente resulta en una disminución de la FC.

MANOS
1) Pliegues: de simio (síndrome de Down), hiperpigmentados (en Addison).
2) Eritema palmar (cirrosis)
3) Tofos, nevos, verrugas, lesiones
4) Fenómeno de Raynaud
5) Nódulos de Osler: dolorosos, eritematosos, en palmas, plantas y yemas (en
endocarditis).
6) Cuadradas (acromegalia).
 DEDOS
1) Llenado capilar, cianosis
2) Osteofitos: nódulos de Bouchard (proximales)
3) Nódulos de Heberden (distales)
4) Acropaquia: hipocromatismo, dedos en palillo de tambor y uñas en vidrio de reloj (ángulo
de Lovibond >180°).
5) Dactilia: poli, sin, ectro, clino.
6) Janeway (marcas): lesiones maculopapulares, eritematosas, subcutáneas en yemas
(endocarditis).

I. MIEMBROS INFERIORES
La exploración es básicamente igual que miembros superiores.
1) Pulsos: femoral, poplíteo, tibial, posterior y pedio.
2) Coloración: palidez, cianosis
3) Temperatura
4) Edema: simétrico, asimétrico, vascular o linfático, godet.
5) Trofismo
6) Masa muscular: disminución
7) Sensibilidad
8) Circulación: varices, flebectasias.

· Signo de Hommans: dolor profundo en la zona gemelar de las piernas.

· Signo de Loewenberg: con mango del esfigmomanómetro, la presión por debajo de 180
mm/hg, no debe doler.
· Maniobra de Brodie-Tren de Lemburg: el paciente en decúbito, se elevan las piernas por
encima del nivel cardiaco, se presiona sobre la desembocadura de la vena safena en la
femoral y se suelta súbitamente; Si la safena está llena de inmediato (la válvula ostial de la
safena es insuficiente y la maniobra es positiva).
· Maniobra de Perthes: investiga la eficiencia de venas perforantes, se aplica un torniquete
en el muslo y que deambule por 5 minutos (ocluye vena safena interna); Si desaparece
turgencia de venas varicosas se infiere que son permeables, si no desaparecen o
aumentan las varices: obstruidas.
RODILLA
· Signo de Cajón: deslizamiento anteroposterior de la rodilla, cuando hay flexión a 90 ° y la
pierna se apoya en el talón (indica lesión de ligamentos cruzados y déficit del cuádriceps).
· Signo M lateral de la rodilla: por lesión de ligamentos laterales ( si existe derrame, la
rótula flota y pueden producirse choques repetidos).
· Signo de Bulge (o de la Onda): en derrame articular, se detecta por una onda fluida al
deslizar la rótula hacia los lados.
PELVIS

· Signo de Lasegue: el paciente en decúbito, la flexión coxofemoral progresiva (con la

rodilla en extensión) produce dolor en ridiculitas ciática.
· Signo de Tren de Lemburg: relajación pelvis/muslo durante el apoyo en una sola
extremidad. Cuando existe déficit de glúteo medio baja la nalga contraria. Cuando es
normal, se mantiene horizontal.
· Signo de Ortolani: es un click que se produce en una cadera luxada, efectuando
movimientos de flexión, abducción y rotación interna.
A. COLUMNA VERTEBRAL
· Columna cervical, dorsal, lumbar, sacro-coxígea.
· Forma, movimientos, curvaturas normales (acentuación, rectificación o inversión).
· Cifosis, lordosis, escoliosis.
· Estudio de la superficie: piel y faneras, hipertricosis, nevos, hemangiomas, fistulas, ulceras,
etc. Se asocian con espinas bífidas).

5. SISTEMA LINFÁTICO
Evaluar adenomegalias, describiendo: numero, situación, forma, tamaño, consistencia,
movilidad, dolor, hiperestesia, temperatura, adherencia a planos superficiales y
profundos, estado de la superficie cutánea.

Ganglios occipitales, cervicales, submaxilares, supraclaviculares, axilares, epitrocleares,

inguinales, otros.

B. EXAMEN REGIONAL

A. CABEZA
A. CRANEO
INSPECCIÓN
Forma: mesaticefalia: diámetros normales, dólico, braqui, plagiocefalia: diámetro mayor
anteroposterior, transverso y oblicuo, nalicefalia: gibas frontales, Turricefalia: en forma de
quilla.
Volumen: micro y macro cefalia
Movimientos: temblor de Parkinson, pulsátil en insuficiencia aortica.
Simetría y estado de la superficie:
Cuero cabelludo: implantación, cantidad (alopecia)
Color: rojizo de Kwashiorkor)
Seborrea, hematomas, nevos y hemangiomas.

PALPACIÓN
Exostosis y hundimientos
Consistencia
Dolor y temperatura
Crepitación
Pulso temporal

PERCUSIÓN
En vertex: signo de Macewen (olla rajada en hipertensión intracraneana

AOSCULTACIÓN
Soplos: en Fistulas, aneurismas, etc.

INSPECCIÓN
Fascies
Forma: agnata, prognata
Volumen: edema, mixedema
Superficie: pigmentación, eritema (en alas de mariposa en LES), hirsutismo, lesiones (acné).
Movimientos: pedir que arrugue frente, abra y cierre ojos y boca, silbe, infle, enseñe dientes.
Simetría: pliegues frontales, eje nasal, párpados, surcos nasofaríngeos.

B. OJOS
1) Cejas: alopecia, sinofridia, hipertricosis
2) Pestañas: cantidad
3) Párpados: edema, ptosis, fisura, coloboma, entropión, ectropión, lagosftalmos,
orzuelo) glándulas de Zeis y Moll), Chalazio (meibuonio), xantelasma (depósito de
lípido), verrugas, nevos, quistes, etc.
4) Aparato lacrimal: inflamación, epifora, xeroftalmia (prueba Schimer).
5) Globo Ocular:
Posición: Eno y exoftalmos (proptósis)
Forma: cónica en queratoconos
Volumen: micro y macroftalmos
Simetría: hiper o hipotelorismo
Movimientos: II, IV, VI PAR

LESIONES:
Oftalmoplejía (parálisis)
Nistagmus: optocinetico normal, “end point” de punto final, oscilatorio (pendular) y
rítmico.
Apraxia ocular: cabeza se mueve en dirección opuesta a los ojos cuando estos se
rastrean
Oscilopsia: ilusión de movimiento del medio ambiente
Opsoclonus: movimientos en cualquier dirección, irregulares, sostenidos, conjugados
(bailan).
Dismetría y flutter ocular
6) Conjuntivas: bulbar, palpebral, coloración (hiperemia), pinguecula (amarillo-café),
quemosis (edema), Pterigion (crecimiento anormal), hemorragia.
7) Esclerótica: coloración (ictericia, palidez, azul)
8) Córnea: opacificación, inflamación gerontoxón (anillo senil), anillo café pardo de enf.
De Wilson: kayser-Fleishem.
9) Iris: coloración, heterocromía iridis.
10) Pupilas: Normales: 3-5 mm, redondas e iguales, anisocoria, midriasis, miosis,
sinequias.
Reflejos pupilares: fotomotor, consensual, motomotor, cicloespinal.
11) Agudeza visual
12) Campimetría
13) Signos oculares de hipertiroidismo

NARIZ
Inspección y forma: lepto, meso y platirrino, puente nasal.
Volumen nasal: rinofima (crecimiento del folículo cetáceo).
Superficie: pigmentaciones y lesiones.
Movimientos: aleteo nasal
Simetría
 Cavidad nasal: rinoscopia: mucosa, septum (desviación, perforación, pólipos, triangulo de
Kiesselbach.
Transluminación de los senos paranasales.
Palpación: huesecillos y septum.

OIDO
Pabellón: hélix, anti hélix, lóbulo (signo de Quincke: dilatación y constricción alternas del
lecho capilar lobular en insuf. Aortica).
Implantación
Forma y volumen: hipoplasia
Superficie: coloración, abcesos, fistulas, nódulos, ulceras.
CAE (conducto auditivo externo): otoscopía: cerumen, lesiones (eczema, forúnculos).
Membrana timpánica: perforación, abombamiento, retracción, reflejo luminoso de
Pulitzer.

AUDICIÓN

BOCA
1) Mucosas:
2) Labios
3) Dientes
4) Encías
5) Lengua
6) Piso bucal
7) Paladar
8) Úvula
9) Amígdalas
10) Reflejo nauseoso

B. CUELLO
INSPECCIÓN
Forma y volumen, crecimiento, largo, corto, alado (Sind. Turner).
Superficie: barba (foliculitis), cicatrices (traqueostomia, paratiroidectomia, bocio, etc.),
nevos, hemangiomas.
Movimientos: normales: flexo-extensión y rotación, contracturas e incapacidad de
movimiento, deglución.

YUGULARES: plétora yugular

Ingurgitación:
Grado I: se llena 2 cm.
Grado II: se llena la mitad inferior del trayecto
Grado III: se llena todo el trayecto
Grado IV: se llena más de 1 cm retro auricular.
Signo de Kousmaul: aumento de la ingurgitación yugular con la inspiración.
Reflujo hepato y abdomino yugular.
 PALPACIÓN:
1) Crepitación:
2) Tráquea: movilidad.
a. Signo de Cardarelli: pulsación transversa visible y palpable de laringe y tráquea
(en aneurisma aórtico).
3) TIROIDES: Método anterior y posterior
a. Evaluar: situación, forma, volumen, superficie, movilidad, consistencia, dolor,
temperatura, contornos, textura.
b. Bocio: difuso, nodular, único y multinodular.
c. Ganglio Délfico: sobre lóbulo piramidal (en malignidad y Hashimoto).

4) Quiste y fistulas tiroglosas

5) PULSOS: carotideos, venoso yugular
6) Frémito (Thrill): vibraciones de baja frecuencia.
7) ADENOMEGALIAS: evaluar número, situación, forma. Volumen, superficie, color,
movimientos, simetría, dolor, temperatura, adherencia y textura.
a. Submentonianos, submaxilares, yugulares, cervicales (retro y pre auriculares),
suboccipitales, nucales (espinal medio), del trapecio y posteriores al
esternocleidomastoideo, escalenos, supraclaviculares (ganglio centinela de
Virchow, sugiere malignidad).
8) PAROTIDAS: Crecimiento, litiasis, conducto de Stenon.
9) COLUMNA VERTEBRAL: integridad, lesiones
· Signo de Rusi: paciente sostiene su cabeza en sus manos por mal de Pott cervical.
10) Signos meníngeos:
· Rigidez de nuca: flexionando la cabeza sobre el pecho
· Signo de Brudzinki: positivo cuando se produce flexión de las caderas al flexionar
la cabeza sobre el pecho.
· Signo de Kernig: permitiendo la flexión de las rodillas, se flexiona la cadera sobre
el tronco hasta 90° (en ese momento se trata de extender las rodillas). Si existe
irritación meníngea habrá resistencia, dolor y en ocasiones tendencia a flexionar el
cuello.
PERCUSIÓN: en apófisis cervicales para despertar dolor
AOSCULTACIÓN: respiración, soplos cardiacos, tiroideos, venosos, arteriales, clicks, etc.

C. MAMAS
INSPECCIÓN: masas, ginecomastia, pezón, tejido glandular, palpación.

D. TÓRAX Y PULMONES
A. LINEAS
Anteriores, posteriores
REGIONES: anteriores posteriores

INSPECCIÓN
· Respiración: frecuencia
· Tipo: toraco abdominal en hombres y costal superior en mujeres.
· Forma y volumen: pectum excavatum, carinatum (quilla), tonel, rosario raquítico,
masas.
· Superficie y simetría: tirajes, retracciones y expansiones.
 · Signo de Broadbent: retracciones de EICs (espacios intercostales)en pericarditis
adhesiva -constrictiva.

B. PALPACIÓN
Partes blandas
Tórax óseo
Elasticidad y movilidad
Vibraciones vocales
Adenomegalias

C. PERCUSIÓN PULMONAR
Normal
Anormal
Campos
Cisuras
Movilidad diafragmática
Derrame pleural

D. AUSCULTACION PULMONAR
La auscultación debe practicarse de forma alterna sistémica y comparativa.
Durante la respiración normal y forzada.
En todas la regiones
Durante y después que el paciente tose,
Analizar la característica de los sonidos: intensidad, tono, timbre, y duración.
· Bifurcación traqueal y cayado Aórtico a nivel del ángulo de Louis 2 EIC.
NORMAL
Respiración Bronco-vesicular:
1) Respiración Brónquica (soplo Laringo-traqueal o glótico): ruido continuo (se oye durante
toda la inspiración y espiración a nivel de la laringe, tráquea, esternón, columna vertebral
y espacio interescapular, es un tono alto y tubarico).
2) Murmullo vesicular: ruido esencialmente inspiratorio (se oye en todo el pulmón durante
toda la inspiración y en 1/3 inicial de espiración, es suave largo y continuo).
Auscultación de la voz:
Ruidos normales:
1) Resonancia vocal: auscultación de la voz (normal: no se oye la voz cuchicheada).
2) Broncofonía (aumento de la resonancia vocal): percepción de las palabras articuladas a
través del estetoscopio (normal: no muy intenso, regular).
Ruidos anormales:
3) Pectoriloquia sonora: percepción clara de la palabra articulada
4) Pectoriloquia áfona: percepción clara de la voz cuchicheada.
5) Egofonía (voz de cabra): se percibe en el límite superior de un derrame pleural.

RUIDOS PATOLÓGICOS
Estertores
1) Roncus: tonalidad grave, áspero.
2) Sibilantes: originados en tráquea y bronquios (por obstrucción al flujo).
3) Sub-crepitantes: origen en el bronquio terminal, se oyen en inspiración y espiración.
4) Crepitantes: origen alveolar, se oyen al final de la inspiración:
 *Respiración Ruda: consiste en un murmullo vesicular fuerte y áspero.
Soplos Pulmonares
1) Soplo tubarico: características iguales a la respiración Brónquica (predominantemente
espiratorio), pero se oye en lugares donde normalmente no debe percibirse.
2) Soplo cavernoso: similar al soplo tubarico, pero predominantemente inspiratorio.
3) Soplo Anfórico: se oye en ambos tiempos (+en inspiración).
4) Soplo Pleural: principalmente espiratorio, se oye mejor en el nivel superior del derrame.

Frotes Pleurales: sonido áspero y chirriante, se oye en ambos tiempos (+ al final de la

inspiración y bases pulmonares).

Signos:
1) Signo de la moneda: en derrame pleural se percute con una moneda sobre otra y se
ausculta hemitórax opuesto.
Normalmente se oye mal transmitido, rudo metálico en derrame pleural.
2) Signo de Aldamiz Echevarria: se percute y se escucha como vasija metálica vacía en
neumotórax (espontaneo).
3) Sucución hipocrática: en hidro neumotórax se escucha con el oído el “chapoteo” al
mover al paciente.
CARDIOVASCULAR
A. PULSOS
Amplitud
Forma de la onda
Sincronismo (radial-radial y radial-femoral).
Isobarismo (homocrotos)
Calibre y pared del vaso sanguíneo
Ritmo y frecuencia cardiaca

PALPACIÓN (con diferentes grados de presión)

Método de trisección:
1) Upstroke (afluencia de volumen)
2) Pico sistólico
3) Pendiente diastólica
TIPO
1) Pulso Parvus: la presión del pulso es angosta y débil. Por disminución del volumen minuto
y aumento de resistencia vascular (en hipovolemia e insuficiencia cardiaca).
2) Pulso Tardus: pico sistólico retrasado por obstrucción a la eyección ventricular (estenosis
aórtica).
3) Pulso amplio: presión del pulso es amplia por aumento del volumen latido y disminución
de la resistencia vascular en hiperquinéticos CIV, PCA, pulso de Corrigan en Insuf. Aortica.
4) Pulso Bisferiens: dos picos sistólicos en Insuf. Aortica y CMH (Cardio Miopatía
Hipertrófica).
5) Pulso Dicrótico: un pico en Sístole y otro pico en Diástole, volumen de latido muy
disminuido en enfermedad miocárdica.
6) Pulso Altemans: la amplitud del pulso es cambiante a pesar de un ritmo normal, por
descompensación ventricular (asociado a 3er ruido).
7) Pulso Paradoxus: es una acentuación de la disminución de la PA sistólica que acompaña a
una amplitud del pulso arterial durante la inspiración (más de 10 mm/hg de disminución),
 (puede desaparecer el pulso en inspiración) se ve en obstrucción de la vía aérea y
obstrucción de VCS (vena cava superior).

AREA CARDIACA
Inspección y palpación

Choque Apexiano: 5to EIC izq. x LMC área de 2 o 3 cm de diámetro, generalmente es breve.
Dirección o intensidad
Pulsaciones: arteria pulmonar (sobre área de articulación esterno-clavicular derecha).
Impulsos: apexiano, para esternal.
Frémito o Thrill: valvular (soplos chasquidos, cierre aórtico y pulmonar) galopes.
Frote pericárdico (roce de vaivén)

Percusión
Utilizada para determinar área
Dextrocardia o dextroversión (por atelectasias derechas en neumotórax izquierdo).

AOSCULTACIÓN CARDIACA
Estetoscopio
Diafragma para sonidos agudos
Aplicar presión fuerte (S, M, 1T, 2S, 2A, 2P).
Clicks, chasquidos de apertura
Campana: para sonidos graves.
Aplicar presión ligera para formar burbuja de aire: 3S, 4S, retumbos. Etc.

Focos de auscultación
1) Mitral: 5to EIC izq. x LMC (corresponde al choque de punta)
2) Tricúspide: 4to EIC izq. x LPE
3) Aórtico: 2do EIC der x LPE
4) Accesorio aórtico 3er EIC izq. x LPE
5) Pulmonar: 2do EIC izq. x LPE

RUIDOS CARDIACOS
1) PRIMER RUIDO: por cierre de válvulas mitral y tricúspide. De timbre suave y larga duración
(se oye mejor con el diafragma).
El desdoblamiento es fisiológico en sus 2 componentes (mitral y tricuspideo) se oye mejor
en el foco tricuspideo, con el paciente sentado en apnea post espiratoria.
2) SEGURNDO RUIDOS: por cierre de válvulas sigmoideas aorticas y pulmonares, de elevada
frecuencia (se oye mejor con el diafragma).
El desdoblamiento fisiológico de sus dos componentes (aórtico y pulmonar) se oye mejor
en el foco pulmonar, con el paciente en apnea post-inspiratoria.
3) TERCER RUIDO: (galope diastólico ventricular) ocurre al final del llenado rápido ventricular,
por la distensión que experimentan las paredes ventriculares. Es de tonalidad grave (se
oye mejor con la campana y con más claridad en la punta del corazón.
Se intensifica con el paciente en decúbito lateral izquierdo.
Indica descompensación cardiaca (es normal en niños).
4) CUARTO RUIDO: (patológico: galope pre sistólico) por contracción auricular. Es de tono
grave (se oye mejor con la campana y con más claridad en el foco tricuspideo).
 SOPLOS CARDIACOS
Características - en todo soplo se debe describir:
a) Situación respecto al ciclo cardiaco:
Soplo sistólico (entre el 1er y 2do ruido)
Soplo diastólico (entre el 2do y 1er ruido)
Soplo continuo (ocupa todo el ciclo cardiaco)
Soplos dobles
b) Sitio de máxima percepción en la pared torácica
c) Irradiación: cuello, axila, espalda, etc.
d) Intensidad:
Grado: I/VI apenas audible
Grado: II/VI leve pero audible
Grado: III/VI moderado, sin frémito
Grado: IV/VI moderado, con frémito
Grado: V/VI fuerte, con frémito
Grado: VI/VI audible sin estetoscopio
e) Tono
Agudo: 350-600 cps (ciclos por segundo)
Medio: 150-350 cps
Grave 25-125 cps
f) Timbre: suave, áspero, retumbo, musical, chorro de vapor.
g) Duración:
Protosistólico: inicio de la sístole
Protodiastólico: inicio de la diástole
Telesistólico: final de la sístole
Telediastólico: final de la diástole
Mesosistólico: mitad de la sístole
Mesodiastólico: mitad de la diástole
Holosistólico: toda la sístole
Holodiastólico: toda la diástole
Continuo: sístole y diástole

h) Configuración (calidad):
Constante: intensidad continúa
In crescendo: aumenta progresivamente
In descrecendo o menguante
En diamante (crescendo-descrecendo o romboidal)
i) Modificación con maniobras favorecedoras.

RUIDOS AGREGADOS
1) Chasquido de apertura: Protodiastólico, breve, y de tono alto.
2) Clicks: sistólico, no eyectivo, más audible en borde esternal izq. Bajo ápice.
3) Plop tumoral: ruido seco proto o meso diastólico de tono bajo (en mixoma auricular).
4) Knock pericárdico: sonido agudo Protodiastólico (más temprano que el tercer ruido) en
pericarditis constrictiva.
5) Frote pericárdico: sonido sistólico y diastólico con componentes presistólicos, sistólicos y
protodiastólicos. Más audible en posición de pie, inclinado y en inspiración.
6) Es más intenso en el borde izq. Del esternón.
ABDOMEN
A. INSPECCION
LINEAS: prolongación de LMCs hasta el ángulo de Poupart y 2d horizontales, la
primera a nivel del borde inferior del 10mo cartílago costal y la segunda a nivel de las
crestas iliacas.
REGIONES
Hipocondrios, flancos, fosas iliacas, epigastrio, mesogastrio y hipogastrio.
INSPECCIÓN
Forma y volumen: plano globoso (distensión).
Batraciano, deformaciones, masas, hernias, eventraciones.
Superficie: pigmentación, pilificación, estrías, várices, cicatriz umbilical, línea bruna,
red venosa colateral.
Signo de Cullen: color azulado peri umbilical (hemoperitoneo).
Signo de Gray Turner: color azul gris en flancos (en pancreatitis por catabolismo
tisular de hemoglobina).
Movimientos: respiración (movimiento respiratorio paradójico: hacia adentro en
parálisis diafragmática).
Pulsaciones: latido epigástrico
Simetría – Asimetría

B. PALPACIÓN
1) Superficial
Panículo adiposo: crepitación – edema
Pared muscular: resistencia, diastasis de rectos, hernias.
Adenomegalias: peris umbilicales, inguinales (cadenas ganglionares muy extensas:
signo de Groove en linfogranuloma venéreo).
Pulsos femorales.

2) Profunda
Movimientos: peristalsis, pulsaciones, fetales
Organomegalias o visceromegalias
Masas: tumor, plastrón, abcesos, quistes, etc.
Adenomegalias: para aortica (presionando longitudinalmente contra la columna).
Frémito: soplo renal
Signo del rebote (Blumberg): dolor a la descompresión súbita
Punto de Mc Burney: a la mitad de la línea entre el ombligo y EIAS (espina Iliaca
Antero Superior - apendicular.

Signo de Psoas y signo del Obturador

Reflujo abdomino yugular: se hace presión en RMG por 45 seg. (Normal: aumenta a
ingurgitación transitoriamente).

Reflujo Hepato – Yugular: presión en HCD, la plétora yugular aumenta en hígado

congestivo.

C. PERCUSIÓN
Por Cuadrantes
 Signo del tablero de ajedrez: zonas mate alternadas con zonas timpánicas en TBC
peritoneal.
Signo de la Oleada ascítica de Morgani: se percute un flanco, una mano hace
compresión en línea media y en flanco opuesto se escucha o palpa el sonido o la
vibración del fluido.
Ascitis: cuando es escasa su percepción se facilita percutiendo en posición
genupectoral.
Puño percusión: en hipocondrios, para provocar dolor.

D. AUSCULTACIÓN

Ruidos intestinales
Evaluar intensidad tono y timbre
Evaluar Peristalsis normal y frecuencia
Peristalsis de lucha
Chapoteo gástrico: ruido hidroaereo a la compresión (en delgados o atonía gástrica).
Borgborismo y zurridos (Sonido bronco, desapacible y confuso).

Continuidad de órganos: se aprecia rascando la piel cerca del estetoscopio, si

transmite y se escucha bien, hay continuidad.

Soplos:
Renales: uni o bilaterales
Femorales
Hepáticos (en tumores vasculares)
Venoso Abdominal.

Frótes: hepáticos, esplénicos (infarto), con respiración.