Dra.

Reinalda Campuzano
ENFERMEDADES RESPIRATORIA

ASMA

Diagnóstico: se basa en 2 cosas; historia clínica; y la limitación del flujo espiratorio.

- Antecedentes: tos, sibilancias, disnea y opresión torácica, que varían en frecuencia, tiempo de aparición e
intensidad. Estos empeoran por la noche o al despertarse y también se agravan con las infecciones víricas.
- Limitación de la espiración: disminución del FEV1 y del FEV1/FVC (< a 0,75-0,80).
o Prueba con broncodilatador:
La espirometría permite confirmar la limitación del flujo de aire del FEV 1 que muestra un aumento de >12% y
200 mL inmediatamente después de la inhalación de 2 a 4 veces con 400 mcg de salbutamol o después de 2-4
semanas de tratamiento con 40 mg/día de corticoide oral (prednisona).

- Laboratorio: medición en sangre de IgE y eosinofilia.

- Análisis de esputo: eosinofilia y espirales de Churschman.
- Radiografía de tórax (no se pide de rutina): suele ser normal, pero en los individuos graves puede mostrar
hiperinsuflación pulmonar. En la TAC puede observarse bronquiectasia en el asma grave.

CLASIFICACION DE LA CRISIS ASMÁTICA

PARAMETROS LEVE MODERADA GRAVE PARO RESPIRATORIO INMINENTE
Disnea Al caminar. Al hablar. En reposo.
Lenguaje Normal. Frases cortas. Palabras.
Conciencia Normal. Excitado. Excitado. Confuso.
Frecuencia respiratoria. Aumentada. Aumentada. >30 x min. Esfuerzo resp. Débil.
Uso de músculos accesorios. No Algunos. Todos. Mov. Toracoabdominal paradojal.
Sibilancias. Espiratorias. Espiratorias e insp. Disminuida. Silencio auscultatorio.
Frecuencia cardíaca. <100. 100-120. >120. Bradicardia.
Saturación. >95%. 91-95%. <90%. <85% (cianosis).
Pulso paradojal Ausente Puede estar presente. Presente. Su ausencia sugiere fatiga muscular.
PaCO2 <45 mmHg. <45 mmHg. >45 mmHg.
PaO2 Normal. >60 mmHg. <60 mmHg.
PEF 90-70%. 70-50% <50%.

Tratamiento:

- Tratamiento de control o de mantenimiento:

 Broncodilatadores: alivian el asma eliminando la broncoconstricción.
 B2 agonistas de larga duración (LABA): salmeterol y formoterol. Tienen una duración de 12
horas por lo que se administran 2 veces al día.
 Anticolinérgicos: de acción larga (tiotropio).
 Fármacos controladores:
 Corticoides inhalados (ICS): son los antiinflamatorios más potentes contra el asma. Incluyen
la beclometasona, Budesonida y fluticasona. Son los fármacos de primera línea para asma
persistente, pero en caso de no controlar los síntomas se agrega un agonista B2 de acción
prolongada.
 Antileucotrienos: montelukast 4, 5 y 10. Como adyuvante para asma grave.
 Anti IgE: el Omalizumab frasco 75 y 150 mg, es un anticuerpo contra IgE circulante. Reduce
el número de exacerbaciones en individuos con asma grave y mejora el control de la
enfermedad. Se recomienda 600 mg cada 2 semanas.

- Tratamiento de rescate en asma aguda:

o Crisis leve (saturación >95): SABA + corticoide oral. Puede ser tratado en forma ambulatoria.
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 Salbutamol 2 puff c/20 minutos durante 1 hora, luego c/4-6 horas durante 1 día (primera opción).
 Nebulización con salbutamol 2,5 mg (10 gotas) en 3 ml de SF c/20 minutos en 1 hora (segunda
opción).
 Prednisolona o prednisona 1 mg/kg VO (máximo 50) en una toma diaria por 5 días.
o Moderada (saturación 91-94): SABA + corticoide oral. Debe ser tratado en sala.
 Aerosol: salbutamol 2 puff c/20 min por una hora + ipratropio 2 puff c/20 hasta por 3 horas
(aerosol de salbutamol 100 mcg/dosis + ipratropio 20 mcg/dosis). De elección por ser más rápida
su acción.
 Nebulización: con 2,5 mg (10 gotas) de salbutamol + 0,5 mg (40 gotas) de bromuro de ipratropio.
Se repite cada 20 mins por 1 hora, luego cada 4-6 h.
 Hidrocortisona IV 100 a 200 mg c/8 horas (ampollas de 100, 250 y 500 mg) o prednisona 40 mg
VO en una toma (comprimidos de 5 mg, 20 mg y 50 mg).
 Oxígeno para mantener la SatO2>49%.
o Grave (saturación <90): debe ser tratado en sala, y en UTI si no mejora.
 Nebulización: con 5 mg (20 gotas) de salbutamol + 0,5 mg (40 gotas) de bromuro de ipratropio. Se
repite cada 20 mins por 1 hora, luego cada 4-6 h.
 Hidrocortisona IV 100 a 200 mg c/8 h o metilprednisolona 1 mg/kg/día IV o dexametasona 4 mg
c/6 h IV (ampollas de 4 y 8 mg).
 Considerar sulfato de Mg 2g en infusión en 20 min.
 Oxígeno hasta alzar la SatO2 >94%. Por cánula nasal hasta 3 litros/min y por mascarilla hasta 10
L/min.
o Paro inminente: debe ser tratado en UTI.
 Nebulización continua con 5 mg de salbutamol (20 gotas) + 0,25 mg =20 gotas (en <25 kg) o 0,5
mg = 40 gotas (en > 25 kg) de bromuro de ipratropio + 3 ml de SF inhalado con oxígeno a 6-8L/min.
 Hidrocortisona 200 mg IV c/8 horas o metilprednisolona 1 mg/kg/día IV.
 Sulfato de magnesio 2 gr IV en 20 min. Actúa como broncodilatador. Se debe controlar la PA.
 Intubación, y adrenalina subcutánea 0,01 mg/kg cuando hay bajo flujo de aire.

EPOC

Diagnóstico:

Todo sujeto >40 años con historia de exposición a factores de riesgo debe ser estudiado.
- Anamnesis: la ausencia de síntomas no excluye el diagnóstico.
Espirometría: es el gold stántard para el diagnóstico. Hay una disminución del FEV1 y del FEV1/FVC. Se debe
demostrar una obstrucción al flujo que persiste después de la administración de un broncodilatador (VEF 1/CVF
<0,7 post-broncodilatador).

Cuadro clínico: 30% son asintomáticos, el resto presenta los 3 síntomas más frecuente de la EPOC que son la
tos, disnea y expectoración blanquecina.

Tratamiento:

- Fármacos:
o Broncodilatadores: aumentan el FEV1, y reducen la hiperinsuflación. Se usan para mejorar los
síntomas.
 Agonistas B2: incluyen los de acción corta (SABA) y acción larga (LABA).
 Antimuscarínicos: incluyen de corta acción (SAMA) como ipratropio y los de larga duración
(LAMA) como el tiotropio.
 SAMA y SABA duran 6-8 horas, y LAMA y SAMA duran 12-24 horas.
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o Corticoides inhalados (Budesonida o fluticasona) : EPOC moderada a grave y con exacerbaciones
frecuentes (2 o más en un año).
o Corticoide sistémico: a largo plazo posee efectos 2º sin beneficio adicional por lo que no están
recomendados.
- Los más usados son:
o SABA: salbutamol 2 puff c/4-6 horas (100 mcg x puff).
o LABA: salmeterol 2 puff c/12 horas (25 mcg x puff).
o LAMA: tiotropio 2 puff de 2,5 mcg c/24 horas o tiotropio de 18 mcg en cápsula aspirable, una inhalación
cada 24 horas
o SAMA: ipratropio 2 puff c/6 h (20 mcg x puff).
o CI: Fluticasona 2 puff c/12 horas (100 mcg x puff).
- Tratamiento ambulatorio de las exacerbaciones:
o Broncodilatador: SABA (salbutamol) mediante nebulización o dosímetro.
 2 puff cada 20 min hasta 3 veces, luego cada 4-6 horas.
 En nebulizador 2,5 (10 gotas) a 5 mg (20 gotas) en 3 mL de suero c/20 min hasta 3 veces.
 No se recomienda la teofilina.
o Corticoide: prednisona o prednisolona 40 mg/día VO por 5 días. Estos mejoran el FEV1 y la oxigenación
arterial. Se ha demostrado que acortan la permanencia hospitalaria, aceleran la recuperación y reducen
las exacerbaciones.
o ATB: Se utiliza cuando aumenta la disnea, aumenta el volumen y purulencia del esputo. Hay que cubrir
bacterias gran positivas (Stafilococo, Streptococo)
 Azitromicina 500 mg c/24 horas por 6 días.
 Claritromicina 500 mg c/12 horas por 7 días.
 Amoxicilina-clavulánico 875-125 mg c/12 por 7 días.
 Cuando hay factores de riesgo (>65 años, >2 exacerbaciones anuales, cardiopatía, etc.) :
Quinolonas para cubrir anaerobios, levofloxacina 500 mg/día por 5-10 días, o moxifloxacina 400
mg/día por 5 días.
o Expectorante: bromhexina 4 mg VO c/8-12 horas.
o Oxígenoterapia: para alcanzar saturación >90%.
- Tratamiento intrahospitalario de las exacerbaciones:
o Broncodilatador: nebulización con salbutamol 5 mg (20 gotas) c/20 min en una hora y luego c/6 hs.
o Corticoide IV: metilprednisolona 10-20mg c/8h o hidrocortisona 100-200mg c/6h.
o Luego de los corticoides IV se sigue con prednisona vía oral 40 mg/día.
o ATB IV: levofloxacina 500 mg c/24 horas por 5-10 días, o moxifloxacina 400 mg c/24 horas por 5 días.
o Si se sospecha de Pseudomona: cefepime o ceftazidima IV 2gr c/8 horas. De 2º elección levofloxacina
IV 750 mg c/24 h o ciprofloxacina 400 mg IV c/8 horas.
o Oxígenoterapia cuando la SatO2 <90% o PaO2 <60 mmHg
- Observación: tener cuidado con el oxígeno, porque a altas dosis en un paciente con obstrucción produce
retención de CO2 lo que puede ocasionar edema cerebral.

- Oxigenoterapia domiciliaria: Se usa >15 horas/día. Las indicaciones son:

 PaO2 <55 mmHg o SaO2 <88% con o sin hipercapnia.
 PaO2 55 a 60 o SaO2 <90% asociado a policitemia (Hto >55%), insuficiencia cardiaca derecha o
hipertensión pulmonar.
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