Clase 1 – Asma – Guía GINA

 Es una enfermedad crónica frecuente.

 Es principalmente de origen inflamatorio.
 Potencialmente grave y reversible.
 Provoca síntomas respiratorios, limitación de la actividad y crisis (ataques) de asma.
Triada
1. Tos NO productiva: Aparece con alérgenos (polen, animales, etc.).
2. Disnea: Dificultad respiratoria o “ahogo” (algunas veces es desencadenado por el ejercicio).
3. Sibilancias: Sonido que se produce por el estrechamiento y obstrucción con moco de las vías respiratorias
(algunas veces no se escuchan debido a la broncoconstricción).
 Otros: Opresión torácica / Aleteo nasal / Retracción intercostal y esternal / Respiración acortada / FR.
Factores de riesgo
 Humo de cigarro.
 Polen.
 Ácaros.
 Polvo casero.
 Ejercicio.
 Sustancias industriales.
 Pelos de animales.
Fenotipos
 Asma alérgica.
o Algunos pueden tener comorbilidades (rinitis, dermatitis atópica, etc.) y se deben tratar todas.
 Asma no alérgica.
 Asma de aparición tardía.
 Asma con limitación persistente del flujo del aire.
 Asma – Obesidad: Empeora los síntomas.
Clasificación del asma según sintomatología – grado de control

1 | Alexa
  ¿Síntomas de día > 2 veces/semana?
 ¿Síntomas de noche > 2 veces/semana?
 ¿Utilización de SABA (Salbutamol) > 2 veces/semana?
 ¿Limitación de actividades?
Tratamiento
 Corticoesteroides inhalados (ICS).
 Control de espirometría 2-3 meses después del diagnóstico para ver si el tratamiento funciona
adecuadamente, y hacer control cada 1-2ã.
o Se hace previo y posterior al broncodilatador utilizado.
o FEM1 (Volumen espiratorio forzado en el 1° segundo): Mejoría de < 12% / 200 ml del valor basal.
o Cuando la espirometría no es concluyente, se repite o se realizan otras pruebas.

Β2- Agonista Antimuscarínicos

Antileucotrieno
Aclidinio (Atrovent
s

 LABA (Acción larga): Formoterol es el de la caja.

2 | Alexa
 Entre cada puf, esperar 1min y entre cada medicamento,
esperar 5min.
 Beclometasona y Salbutamol – Cada puf son 100 mcg.
 Primero los de acción corta.
 Atrovent – Cada puf son 100 pg.  Después los de acción larga.
 De último el corticoesteroide (cuidado con
Objetivos
candidiasis oral).
 Control de síntomas.
 Minimizar efectos secundarios del tratamiento.
 Minimizar el riesgo a futuro de exacerbaciones y mortalidad.
APER – Programa de CCSS: Atención de personas con enfermedades respiratorias, se les da un pico flujo y un
espaciador para verificar la técnica de inhalación.
NOLOM - CCSS: Medicamentos no oficiales de la lista.

Pico flujo
 Color verde: Valor de la tabla (Ejemplo 617).
 Color amarillo: 80% del valor de la tabla (494).
 Color rojo: 60% del valor de la tabla (370) – EMERGENCIAS / Muy obstruido.

3 | Alexa
Diagnóstico inicial
 Patrones característicos.
 Patrón de sintomatología.
 Limitación variable del flujo aéreo espiratorio (variable y reversible).

4 | Alexa
Clase 2 – Asma (Estudiar capítulo 3 de tratamiento)
Tratamiento – Control y Rescate
Adultos y Adolescentes Especialista
Paso 5

Adultos y Adolescentes

Reduce riesgos: Budesonida

6-11 años

5 | Alexa
Tratamiento no farmacológico
 Dejar de fumar.
 Estrés emocional.
 Actividad física / Ejercicios de respiración.
 Dieta saludable / Reducir peso (Obesos).
 Evitar medicamentos que empeoren el asma.
 Evitar exposiciones ocupacionales.
 Evitar contaminación de aire.
 Evitar alérgenos.
 Evitar químicos alimentarios.

TODOS deben ser referidos a clínica APER.

Exacerbaciones

Nebulizaciones
1 cc de Salbutamol / bromuro de
ipratropio + 2 cc de SF.
- Cada 20 min / Max 3.
- Revalorar en 1h.
---
Sulfato de Mg
Hidrocortisona
Metilprednisolona

6 | Alexa
Guía GINA – Cap. 1
 Afecta 1-18% de la población.
 Es una enfermedad heterogénea caracterizada por inflamación de la vía aérea (limitación de la vía aérea)
que puede variar.
o Puede resolver espontáneamente, o permanecer semanas-meses.
o Pueden tener exacerbaciones.
 Síntomas respiratorios: Sibilancias, dificultad para respirar (disnea), opresión en el pecho y tos.
o La anomalía más frecuente es la sibilancia espiratoria (roncos en auscultación), puede estar ausente
o solo escucharse en la espiración forzada o exacerbaciones. “Tórax silencioso”.
o crépitos y sibilancias inspiratorias NO son característicos.
 Diagnóstico: HC de síntomas respiratorios y limitación del flujo aéreo + prueba de reversibilidad de
broncodilatadores.
 Posibles causas: Ejercicio, alergenos, exposición irritante, cambio de clima o viral.
Fenotipos
 Alérgica: Más reconocida, comienza en la niñez. Asociada a AHF de enfermedades alérgicas (eczema,
rinitis, comidas o drogas). Presentan eosinofilia en la vía aérea y responden a ICS.
 No alérgica: El esputo presenta neutrófilos, eosinófilos o presencia paucigranulocítica.
 Adultos-Presentación tardía: Particularmente mujeres, requieren dosis más altas de ICS o tratamiento con
corticoesteroides.
 Asma con limitación persistente del flujo aéreo.
 Asma relacionada a obesidad: Presencia eosinofílica.
Diagnóstico
1. Síntomas respiratorios de sibilancias, dificultad para respirar, tos y/o opresión en el pecho:
o Los pacientes (especialmente los adultos) experimentan 1 o + síntomas – Solamente tos, no es
signo.
o Los síntomas suelen empeorar por la noche o temprano en la mañana.
o Los síntomas varían con el tiempo y en intensidad.
o Los síntomas son provocados por infecciones virales (resfriados), ejercicio, exposición a alérgenos,
cambios de clima, risa o irritantes como gases de escape de automóviles, humo u olores fuertes.
o Los síntomas aparecen/empeoran con infecciones virales.
2. Limitación del flujo aéreo espiratorio variable confirmada.
o Documentar la limitación de aire espiratorio.
 Reducción FEV1 (generalmente > 0.75–0.80 en adultos, y > 0.90 en niños).
o Documentar la variabilidad excesiva de la función pulmonar.
 Respuesta positiva a BD: Medir el cambio de 10-15 min después de 200-400 mg de
salbutamol (albuterol) o equivalente
 Aumento en FEV1 de > 12-15% y > 200-400 mL (adultos).
 Aumento del FEV1 > 12 % del valor teórico (niños).
 Variabilidad excesiva (2 veces/dia) de PEF en 2 semanas
 Variabilidad media diaria del PEF diurno >10 %* (adultos).
 Variabilidad media diaria del PEF diurno >13 %* (niños).

7 | Alexa
  Aumento de función pulmonar después de 4 semanas de tratamiento antiinflamatorio:
Aumento del FEV1 en >12 % y >200 ml (o PEF† en >20 %) después de 4 semanas de
tratamiento, fuera de infecciones respiratorias.
 Prueba de ejercicio positiva:
 Descenso del FEV1 > 10 % y > 200ml (adultos).
 Descenso del FEV1 > 12 % del valor teórico o PEF > 15% (niños).
 Prueba de provocación bronquial positiva (en adultos)
 Caída del FEV1 de ≥ 20 % con dosis estándar de metacolina, o ≥ 15% con
hiperventilación estandarizada, solución salina hipertónica o provocación con
manitol.
 Variación excesiva en la función pulmonar: Buena especificidad, baja sensibilidad.
 Variación en FEV1 de > 12% y > 200ml, sin infecciones respiratorias (adultos).
 Variación en FEV1 de > 12% o > 15% en PEF†, puede incluir infecciones
respiratorias (niños).
3. Otras pruebas:
o Provocación bronquial: Inhalación de metacolina, histamina, ejercicio, hiperventilación voluntaria o
manitol.
o Test de alergias.
Confirmación del diagnóstico
 Síntomas respiratorios variable + limitación del flujo aéreo variable – Confirmado, clasificar según nivel.
 Síntomas respiratorios variable SIN limitación del flujo aéreo variable – Repetir espirometría sin dar un
BD (4h-SABA / 24-36h-ICS-LABA) o durante síntomas.
o Revisar la FEV1 y la respuesta del BD.
 Normal – Considerar otro medicamento.
 Si > 70% – Bajar el tratamiento de control y revalorar en 1 mes (Test de provocación
bronquial + respuesta de BD).
 < 70% – Aumentar el tratamiento de control por 3 meses y revalorar síntomas y función
pulmonar, si no hay respuesta, mantener el tratamiento anterior y referir.
 Pocos síntomas respiratorios SIN limitación del flujo aéreo variable – Repetir la prueba de respuesta a BD
sin dar un BD (4h-SABA / 24-36h-ICS-LABA) o durante síntomas.
o Si hay síntomas y la función pulmonar falla – Diagnóstico confirmado.
o No hay síntomas y hay función pulmonar – Cesar el controlador y monitorear por 1 ã.
o Falta de aire + limitación de flujo persistente – Aumentar el tratamiento de control por 3 meses y
revalorar síntomas o función pulmonar, si no hay respuesta, referir.
 En atletas – Generalmente se confirma con prueba de función pulmonar.

8 | Alexa
Guía GINA – Cap. 2
Evaluación
 Evaluar el control de los síntomas (frecuencia de día y noche), despertares nocturnos y limitación de la
actividad y, para los pacientes que usan SABA, la frecuencia de uso.
 Otras herramientas de control de síntomas incluyen la prueba de control del asma y el cuestionario de
control del asma.
 Evaluar el riesgo futuro de exacerbaciones (≥1 exacerbación/año, problemas socioeconómicos, mala
adherencia, técnica de inhalación incorrecta, bajo FEV1, tabaquismo y eosinofilia en sangre.
 Evaluar los factores de riesgo para la limitación persistente del flujo de aire y los efectos secundarios de
los medicamentos (técnica y adherencia al inhalador), y comorbilidades.
 Las pruebas de función pulmonar son la evaluación de riesgo futuro, debe registrarse en el momento del
diagnóstico, 3-6 meses después de iniciar el tratamiento y periódicamente a partir de entonces.
 Investigar si hay pocos síntomas, pero función pulmonar alterada, o síntomas frecuentes y buen
funcionamiento pulmonar.
---
1. Control de síntomas (> 11 ã)
o ¿Tiene 2 o + síntomas de asma 2 o + veces por semana?
o ¿Se despierta por la noche por el asma?
o ¿Utiliza SABA para aliviar síntomas 2 o + veces por semana?
o ¿Alguna limitación de actividades por el asma?
2. Factores de riesgo para exacerbaciones
o Medir la FEV1 al inicio del tratamiento y después de 3-6 meses.
o Tener los síntomas del asma no controlados es un riesgo de exacerbaciones.
o Otros factores de riesgo: Alto uso de SABA, ICS sin prescripción o pobre adherencia, mala técnica
del inhalador, obesidad, rinosinusitis crónica, GERD, alergias-alergenos, embarazo, tabaquismo,
cigarros electrónicos, contaminación del aire, problemas psico-socioeconómicos, baja función
pulmonar (FEV1 - < 60%), alta respuesta a BD, eosinofilia, intubación o más de una exacerbación
en el ultimo año.
Prueba de función pulmonar
 Baja FEV1 (< 60%): Indica alto riesgo de exacerbaciones y disminución de la función pulmonar sin
importar los síntomas. Si los síntomas son pocos, indica que puede haber una inflamación no tratada de la
vía aérea.
 Normal FEV1 (cuando hay síntomas): Sugiere causa alternativa de síntomas.
 Encontrar una respuesta a BD significativa (aumento en FEV1> 12% y> 200 ml desde el inicio) en un
paciente que toma un tratamiento de control, o que ha tomado un agonista beta2 de acción corta dentro de
las 4 horas, o un LABA dentro de las 12 horas (o 24 horas para un LABA una vez al día), sugiere asma no
controlada.
Clasificación del asma según respuesta al tratamiento
 Grave / Severo: No se controla a pesar del tratamiento optimizado con dosis altas de ICS-LABA, o que
requiere altas dosis de ICS-LABA para evitar que se descontrole.
 Moderado: Asma controlada con paso 3 y 4 (dosis baja de ICS-LABA).
 Leve: Asma controlada con ICS-formoterol o baja dosis de ICS + SABA.

9 | Alexa
Guía GINA – Cap. 3
Tipos de medicamento
 Control: Generalmente tienen ICS para reducir la inflamación, síntomas y riesgo de exacerbaciones o
disminución de la función pulmonar.
 Alivio: Bajas dosis de ICS-formoterol para el alivio necesario de los síntomas irruptivos (empeoramiento o
exacerbaciones), también se recomiendan para la prevención a corto plazo de la broncoconstricción
inducida por el ejercicio. NO se usa si el controlador de mantenimiento contiene un ICS-LABA/SABA.
 Terapias complementarias en pacientes con asma grave: Cuando hay síntomas y/o exacerbaciones
persistentes a pesar de dosis altas de tratamiento.
Selección del medicamento
 Depende de la eficacia, efectividad, seguridad y disponibilidad-costo.
 Para elegir el fármaco controlador se toma en cuenta:
o Preferencia del tratamiento basado en evidencia de síntomas y reducción de riesgo.
o Características o fenotipo.
o Metas del paciente.
o Modo de uso – Adherencia – Costo.
 No es recomendado el tratamiento solo con SABA
"Pistas" de tratamiento
Las razones para mostrar el tratamiento en dos vías son, en primer lugar, mostrar a los médicos cómo se puede
aumentar y disminuir el tratamiento usando el mismo analgésico en cada paso, y segundo, demostrar que SABA es
el analgésico apropiado para los pacientes prescritos con tratamiento de mantenimiento ICS-no-formoterol-LABA.
 Opción 1 (Preferido): El alivio es una dosis baja de ICS-formoterol según sea necesario, el uso de dosis
bajas de ICS-formoterol como analgésico (a veces llamado "antiinflamatorio de alivio" / “AIR”) reduce el
riesgo de exacerbaciones graves en comparación con los regímenes con SABA como alivio.
o Con este enfoque, cuando un paciente tiene síntomas en cualquier paso del tratamiento, usa una
dosis baja de ICS formoterol en un solo inhalador para aliviar los síntomas y proporcionar su terapia
antiinflamatoria.
o En los Pasos 3-5, los pacientes también toman ICS-formoterol como tratamiento de control diario;
juntos, esto se llama 'terapia de mantenimiento y alivio' o 'MART'.
 Opción 2: El relevista es SABA según sea necesario, este es un enfoque alternativo por si la opción 1 no es
posible, o si el paciente el asma es estable con buena adherencia y sin exacerbaciones en su terapia actual.
Sin embargo, antes de prescribir un régimen con alivio SABA, considerar si el paciente puede adherirse a
su controlador que contiene ICS terapia, de lo contrario tendrán un mayor riesgo de exacerbaciones.
o En el Paso 1, el paciente toma un SABA + dosis baja de ICS juntos para el alivio de los síntomas
(inhalador combinado, o bien, ICS después del SABA).
o En los pasos 2-5, se usa un SABA (solo) para el alivio de los síntomas y el paciente toma
diariamente un controlador que contiene ICS.
 medicación regularmente todos los días.
Durante el tratamiento en curso, puede cambiarse de vía dependiendo de las necesidades del paciente y
preferencias. SIEMPRE verificar si hay mala técnica de inhalación-adherencia-exposiciones ambientales y
confirmar si los síntomas son por asma.

10 | Alexa
Tratamiento
Recomendaciones
 Siempre mantener récord del diagnóstico de asma, incluyendo control de síntomas, factores de riesgo o función pulmonar.
 Considerar las opciones de tratamiento.
 Asegurarse de que el paciente usa el inhalador correctamente.
 Agendar f/u para revisar la respuesta de tratamiento y adherencia, incluyendo el uso correcto del inhalador.
 Después de 2-3 meses controlado, reducir el tratamiento.

Adultos y > 12 ã

11 | Alexa
12 | Alexa
13 | Alexa
14 | Alexa
Niños 6-11 ã

15 | Alexa
16 | Alexa
17 | Alexa
18 | Alexa
19 | Alexa
Reducción de dosis

20 | Alexa
Otras terapias
 Inmunoterapia con alérgenos: Cuando la alergia es la causa – Identificación y el uso de alérgenos para
administración de extractos, en forma progresiva, dosis más altas para inducir la desensibilización y/o la
tolerancia.
o Inmunoterapia subcutánea (SCIT).
o Inmunoterapia sublingual (SLIT).
 Inmunizaciones: Influenza-COVID-Neumococo.
 Termoplastia bronquial: Tratamiento de las vías respiratorias durante tres broncoscopias separadas con un
pulso de radiofrecuencia.
o Opción de tratamiento en pacientes en paso 5.
 Vitamina D: Puede reducir la tasa de exacerbaciones.
 No farmacológicas: Cesar tabaquismo y exposición a ETS, aumento de actividad física, evitar exposición
ocupacional-medicamentos-alérgenos que empeore el asma, dieta saludable-reducción de peso (obesidad),
ejercicios respiratorios, manejar el estrés emocional, etc.
Indicaciones para referir a un especialista
 Dificultad para confirmar el diagnóstico: Hay síntomas de infección crónica, causa cardiaca u otra no
pulmonar y cuando hay EPOC+Asma.
 Sospecha de asma ocupacional.
 Asma no controlada severa / persistente o exacerbaciones frecuentes.
 Factores de riesgo asociados a muerte.
 Efectos secundarios o riesgos del tratamiento.
 Síntomas sugieren complicaciones o subtipos de asma.
Comorbilidades
 Rinosinusitis, sinusitis y pólipos nasales.
 Obesidad.
 Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
 Ansiedad y depresión.
 Alergias alimentarias y anafilaxia.
Embarazo
 1/3 empeora, especialmente en el II trimestre.
 Riesgo de parto pretérmino, bajo peso, mortalidad perinatal y preeclamsia.
 La suspensión de ICS es un riesgo de exacerbaciones.
 El uso de ICS en el embarazo temprano (< 12-20 semanas) parece ser protector para el asma en el niño
 En exacerbaciones agudas se trata agresivamente con SABA, O2 y corticoides sistémicos.
 Durante el trabajo de parto y el alumbramiento, se deben tomar los medicamentos de control habituales,
con alivio si es necesario.
Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA)
 Enf. pulmonar compleja en asma o fibrosis quística.
o Etiología: Hipersensibilidad a Aspergillus fumigatus (moho).
 Características

21 | Alexa
 o Episodios repetidos de sibilancias.
o Opacidades pulmonares pasajeras.
o Bronquiectasias.
o Malestar general.
o Pérdida de peso.
o Hemoptisis.
o Esputo de color marrón (algunos).
 Diagnóstico
o Reacción de hipersensibilidad (total IgE sérica / IgG específica).
o Características radiológicas.
o Eosinófilos en sangre.
o Sensibilización a alérgenos fúngicos,
 Tratamiento: Corticosteroides orales (ciclo de reducción gradual de 4 meses), con itraconazol reservado
para aquellos con exacerbaciones o que requieren OCS a largo plazo.
---
Definiciones
Asma NO controlada
 Control deficiente de los síntomas (síntomas frecuentes o uso de analgésicos, actividad limitada o
despertar nocturno).
 Exacerbaciones frecuentes (≥ 2/año) que requieren OCS / Exacerbaciones graves (≥ 1/año) que requieren
hospitalización.
Asma difícil de tratar
 Asma que no se controla a pesar de la prescripción de dosis medias o altas inhaladas de corticosteroides
(ICS) con un segundo controlador (generalmente un LABA) o con OCS de mantenimiento, o que requiere
dosis altas tratamiento para mantener un buen control de los síntomas y reducir el riesgo de
exacerbaciones.
Asma grave / severa
 Subgrupo de asma difícil de tratar.
 NO se controla a pesar de la adherencia al tratamiento con dosis altas optimizadas de ICS-LABA y el
manejo de los factores contribuyentes, o que empeora cuando se disminuye el tratamiento con dosis altas.
 Antiguamente llamado "asma refractario grave".

22 | Alexa
23 | Alexa
1. Confirmar el diagnóstico (asma o diagnóstico diferencial)
 Las etapas 1-5 se pueden realizar en atención primaria o especializada.
o Considerar referir a un especialista (previamente mencionado).
o Considerar si los síntomas son por causa de asma.
o Diagnóstico de asma:
 Realice una espirometría (antes y después del BD) para evaluar la base pulmonar función y
buscar evidencia objetiva de limitación variable del flujo de aire espiratorio.
 Si la respuesta broncodilatadora inicial es negativa (≤ 200 mL o ≤12% de aumento en
FEV1), considere repetir después de suspender los BD o cuando sintomático, o
considere la posibilidad de aumentar o disminuir el tratamiento del controlador antes
de realizar más investigaciones (provocación bronquial).
 Verifique la curva de flujo-volumen completo para evaluar la obstrucción de las vías
respiratorias superiores, si la espirometría es normal o no está disponible,
proporcione al paciente un medidor de flujo máximo y un diario para evaluar la
variabilidad.
 Considerar la prueba de provocación bronquial si el paciente es capaz de suspender
los BD (agonista beta2 de acción corta (SABA) por al menos 6h o LABA por 2d.
o Siempre documentar la función pulmonar.
2. Busque factores que contribuyan a los síntomas y exacerbaciones
 Uso incorrecto del inhalador (80%).
 Cumplimiento subóptimo (hasta el 75 % de los pacientes con asma): Frecuencia de uso, barreras para el
uso de medicamentos (costo e inquietudes).
 Comorbilidades: Ansiedad, depresión o problemas socioeconómicos.
 Factores de riesgo modificables y efectos secundarios a medicamentos.
 Sobreuso de SABA.
3. Revisar y optimizar la gestión
 Revise y optimice el tratamiento del asma, comorbilidades y factores de riesgo identificados.
 Proporcione educación sobre el autocontrol del asma y confirme que el paciente tiene un plan de acción
personalizado.
 Optimizar los medicamentos de control inhalados, comprobar y corregir la técnica del inhalador.
 Abordar la adherencia subóptima.
 Cambiar a ICS-formoterol como régimen de mantenimiento y alivio para reducir el riesgo de
exacerbaciones.
 Considere la posibilidad de una terapia complementaria no farmacológica.
 Tratar las comorbilidades y los factores de riesgo modificables identificados.
o Evite los medicamentos que empeoran el asma (betabloqueantes, incluidos los colirios, aspirina y
otros AINE).
 Considere la posibilidad de probar la medicación no biológica añadida a los ICS de dosis media/alta
(LABA, LAMA o modificador de leucotrieno.
4. Revise la respuesta después de aproximadamente 3-6 meses
 F/u para revisión de respuesta, control de síntomas, uso de SABA, exacerbaciones, efectos secundarios,
técnica del inhalador y función pulmonar.

24 | Alexa
5. Investigación
 Realización de otras pruebas
o Pruebas de sangre (CBC, PCR, IgG, IgA, IgM, IgE, precipitinas fúngicas (Aspergillus), eosinófilos
(≥300/µL), parásitos (Strongyloides)).
o Pruebas de alergia para alérgenos clínicamente relevantes: prueba cutánea o IgE específica.
o Otras investigaciones pulmonares: DLCO, CT Tórax de alta resolución.
o Densitometría ósea: Por riesgo de osteoporosis con OCS.
o Examen de heces.
o Otras pruebas dirigidas: ANCA, TC de senos, BNP, ecocardiograma, etc.
 Considerar apoyo social-psicológico (equipo multidisciplinario).

25 | Alexa