Apuntes Unidos CLINICA

Clínica terapéutica
CLASE 28/10
1. MIGUEL
INSUFICIENCIA CARDIACA
→ Daño estructural en la función cardiaca que da una disminución de fracción de eyección y gasto
cardiaco
→ Daño en las válvulas
→ El corazón está botando una fracción disminuida y hay una disminución del gasto cardiaco.
→ Causado por problemas en válvulas, músculo (miocardio)
SÍNTOMAS
→ Disnea
→ Fatiga
→ Cansancio
→ Edema periférico
→ Ascitis
→ Ingurgitación yugular
→ Tórax crepitante
→ Ritmo de galope
A los 2 o 3 años, la sobrevida es mínima.
Fórmula de presión arterial= GASTO CARDIACO X RESISTENCIA VASCULAR sistémica
• PA= GC (gasto cardiaco) x RVS (resistencia vascular sistémica)

Si el gasto cardiaco baja, la presión baja.
Si la resistencia vascular baja, la presión baja.
Para tener una buena presión arterial, debo tener una buena resistencia y un buen gasto cardiaco.
Normalmente las razones por las que bajaría la RVS son:
• SHOCK DISTRIBUTIVO: situaciones en donde hay vasoplejia, los vasos sanguíneos periféricos se
dilatan mucho, pierden su tono y no permiten elevar la presión arterial Ej: un paciente en coma, séptico,
edematoso Insuficiencia suprarrenal severa, trastorno neurológico con sección medular completa y
perdida del tono simpático.
• GC= fc (frecuencia cardiaca) x VS (volumen sistólico)

A mayor frecuencia cardiaca, mayor será el gasto cardiaco.
Si aumenta el volumen, aumenta el gasto.
• Volumen sistólico: Es la cantidad de sangre que expulsa el ventrículo izquierdo en cada sístole y se expresa
en ml de sangre por latido cardíaco. La frecuencia cardiaca normal es entre 60 y 90. Se mide en cada latido
• Gasto cardiaco Es el volumen sanguíneo eyectado por el corazón por minuto, se mide en ml x minuto. Para
saber el gasto cardiaco es, cuanto late el corazón.
Si el corazón late 70 veces y el volumen sistólico es de 60, el gasto cardiaco es de 4.200ml/min (frecuencia cardiaca
por minuto).
Si tengo 80 latidos y 70 de volumen sistólico, el gasto cardíaco será de 5.600ml/min.
• El gasto cardiaco normal es de 4-8.
¿Qué pasaría si una persona tiene un bloqueo cardiaco y su frecuencia cae a 30 y su volumen sistólico
se mantiene en 60?
El gasto cardiaco es de 1800 = gasto cardíaco bajo. La presión arterial va a disminuir.
El paciente que llega a emergencia con un bloqueo auriculoventricular completo y con disminución de la frecuencia
cardiaca 30 lpm, llega cianótico, deterioro del sensorio e hipotenso, presión 80/60 - 80/40. La fisiopatología del
problema es que está bloqueado.
¿Porque tiene hipotensión?
Por la caída de uno de los componentes del gasto cardiaco que es la frecuencia cardíaca y a su vez cayó la presión
arterial.
Para mejorar la presión arterial se da adrenalina (1mg), pero la mejor es ATROPINA 1mg, (primera opción) (se da en
bradicardia sintomática aguda), hasta que llegue el marcapasos.
Si se da un vasodilatador, se baja aún más la presión.
❖ La epinefrina no es la primera opción.

❖ La atropina se puede dar hasta 3 mg.
Entre los factores más importantes para un buen volumen sistólico tenemos:
• Distensibilidad del miocardio (La cavidad cardiaca debe permitir la distensibilidad, no debe estar tan cerrada)
• Buena integridad de las válvulas
• Fuerza necesaria para el bombeo sanguíneo.
Las fuerzas que determinan esto son:
1. PRIMERO: Una buena precarga - RETORNO VENOSO. La sangre que regresa distiende el corazón y una
vez que está lleno se contrae (Mecanismo de Frank Starling), hace que el corazón responda al regreso
sanguíneo. La precarga es la fuerza máxima de distensibilidad del corazón antes de contraerse o Retorno
venoso. Ej.: un paciente que ha tenido 40 diarreas, ha perdido la precarga porque está hipovolémico y ha caído
el volumen sistólico. Disminución del mecanismo de Frank Starling, disminución del gasto cardiaco y hay
disminución de la presión. La diarrea produce hipotensión porque hace falta el retorno venoso o precarga. El
paciente con baja precarga no tendrá la cantidad de sangre suficiente para distenderse y bombear.
2. SEGUNDO: Es la contractilidad. Es la fuerza que tiene el corazón para contraerse → cuando regresa el
contorno venoso, si el corazón es fuerte se contrae adecuadamente y se vacía bien garantizando un buen
volumen sistólico→ Ej. de mala contractilidad fibrosis cardiaca, infarto del miocardio (muerte tisular por
necrosis)→ Disminución del volumen sistólico, gasto cardiaco y disminución de la presión arterial y el paciente
está en shock cardiogénico (presión arterial baja debido al fallo cardiaco porque un infarto produjo la
disfunción). ¿Porque está hipotenso? Porque no está produciendo un buen volumen sistólico, no hay buen
gasto cardiaco y no hay buena presión arterial.
3. POSCARGA: fuerza que se opone al vaciado cardíaco → VENTRÍCULO IZQUIERDO sale a la aorta, y la
pared del ventrículo tiene su grosor → Si está muy gruesa, aumenta la poscarga. Si la aorta tiene una presión
muy alta, aumenta la poscarga. Se produce una falla cardiaca por un aumento de la poscarga, la sangre
regresa a la aurícula izquierda y a los pulmones produciendo un edema agudo pulmonar.
Ej. de poscarga elevada → hipertrofia ventricular muy marcada, el paciente llega con una presión de 220/110, la
poscarga está aumentada y no deja que el volumen sistólico el cual es entre 60-90 en valores normales, salga y se
regresa a la aurícula, venas pulmonares. Un paciente que llega a emergencia con este cuadro, hay que bajarle la
presión debido a que puede presentarse un edema agudo de pulmón.
La falla cardiaca es debido al aumento de la poscarga
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA

La sangre venosa regresa al corazón y sale por la arteria pulmonar, pasa por los pulmones, ocurre el intercambio
gaseoso y finalmente sale sangre arterial, llega a la aurícula izquierda y sale por la aorta.
Si el corazón falla, produce:
Ventrículo izquierdo → signos anterógrados y retrógrados.
• Fallos hacia atrás: si la sangre se regresa a los pulmones, produce: edema pulmonar en fase intersticial y
edema pulmonar en fase alveolar. Hay pacientes que se adaptan y entran en síntomas crónicos de falla
cardiaca Ej (a la auscultación hay estertores crepitantes)
• Para adelante: signos de baja perfusión, de bajo gasto cardiaco, como el corazón esta insuficiente tenemos
fatiga, astenia (cansado), presión baja.
2. DAYANNa
La insuficiencia cardiaca implica el ventrículo izquierdo y produce signos para atrás y adelante (retrógrados y
anterógrados)
Signos anterógrados son signos de bajo gasto cardiaco , de baja perfusión, porque el corazón esta insuficiente y no puede
ir hacia adelante entonces por eso va de atrás para adelante
Síntomas anterógrados: fatiga, astenia, hat poco baja,
Síntomas retrogrados:
- Disnea
- Edema pulmonar en fase alveolar , agudo es malo
En el ventrículo derecho, se produce ingugitacion yugular, hepatomegalia, edema en miembros inferiores, escrotal.
La insuficiencia cardiaca puede tener la fracción de eyección conservada pero aun así estar disfuncionante , igual puede
tener IC.
Hay 3 tipos de insuficiencia cardiaca:
- Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida

- Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección levemente reducida
- Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada
Cuando llega la sangre , se distiende y se contrae , según mecanismo de Frank Starling. Cuando el corazón se llena al final
de la diástole → se denomina volumen telediastolico
El volumen sistólico es de 90ml cuando late y en el corazón quedan 40 ml
Cuando late bota 70 y quedan 30. Cuando esta en diástole tendra 120 porque es suma de 90 y 30 entonces siempre
recibe 70 y bota 70 . de los 120 que % corresponde los 70? 60%
El 60% es la fraaccion de eyección = es la cantidad del volumen sistólico que sale expresado en % de volumen
telediastolico
Si el corazón se infarta y el ventrículo izquierdo deja de moverse tendra 100 pero no podrá botar los 60 , empieza botar
40 y la fracción de eyección será de 40%
Entonces dentro hay 100 y bota 40 es decir que adentro quedan 60
Al 60 le llegan 60 entonces habrá 120 de los 120 le resta 40 que salen y seria 80 que quedan , despues a los 80 le llegan 60
y da 140 de esos 140 le restan 40 que salen pero llegan 60 entpnces seria 160 y así sucevamente hasta que el corazón
presenta síntomas retrogrados(la sangre sube)
La cavidad del corazón es tan pequeña que no se puede distender y no entran 100 solo entra 60 y el paciente bota 45 . la
fracción de eyección será de 75%, si bota 40 , la fracción de eyección será 66%
En insuficiencia cardiaca se hace restricción de liqudios
Insuficiencia diastólica : cuando el corazón no se llena bien
DEFINICION
CLASE I Evidencia y / o acuerdo Se recomienda o está
general de que un indicado
tratamiento o procedimiento
determinado es beneficioso,
útil y eficaz.
CLASE II Evidencia contradictoria y / o divergencia de opiniones sobre
la utilidad / eficacia del tratamiento o procedimiento dado.
CLASE IIa El peso de la evidencia / Debería ser considerado
opinión está a favor de la
utilidad / eficacia.
CLASE IIb La utilidad / eficacia está Puede ser considerado
menos establecida por la
evidencia / opinión
Clase III Evidencia o acuerdo general No es recomendado
de que el tratamiento o
procedimiento dado no es
útil / eficaz y, en algunos
casos, puede ser perjudicial.
NIVELES DE EVIDENCIA
Nivel de evidencia A Datos derivados de múltiples ensayos

clínicos aleatorizados o metanálisis.
Nivel de evidencia B Datos derivados de un único ensayo clínico
aleatorizado o de grandes estudios no
aleatorizados.
Nivel de evidencia C Consenso de opinión de los expertos y / o
pequeños estudios, estudios retrospectivos,
registros.
3.1 Definición de insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca no es un diagnóstico patológico único, sino un síndrome clínico que consta de síntomas
cardinales (p. Ej., Disnea, hinchazón de los tobillos y fatiga) que pueden ir acompañados de signos (p. Ej. Presión venosa
yugular elevada, crepitaciones pulmonares y edema periférico). Se debe a una anomalía estructural y / o funcional del
corazón que da como resultado presiones intracardíacas elevadas y / o gasto cardíaco inadecuado en reposo y / o durante
el ejercicio. La identificación de la etiología de la disfunción cardíaca subyacente es obligatoria en el diagnóstico de IC, ya
que la patología específica puede determinar el tratamiento posterior. Con mayor frecuencia, la IC se debe a una
disfunción miocárdica: sistólica, diastólica o ambas. Sin embargo, la patología de las válvulas, el pericardio y el endocardio
y las anomalías del ritmo cardíaco y la conducción también pueden causar o contribuir a la insuficiencia cardíaca.
3.2.1 Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada, levemente reducida y reducida
Tradicionalmente, la IC se ha dividido en distintos fenotipos basados en la medición de la fracción de eyección del

ventrículo izquierdo (FEVI)(Mesa 3). El fundamento de esto se relaciona con los ensayos de tratamiento originales en la IC
que demostraron resultados sustancialmente mejorados en pacientes con FEVI <40%. Sin embargo, la IC abarca todo el
rango de la FEVI (una variable de distribución normal) y la medición por ecocardiografía está sujeta a una variabilidad
sustancial. Nos hemos decidido por la siguiente clasificación de HF (Mesa 3):
 La FEVI reducida se define como <40%, es decir, aquellos con una reducción significativa de la función sistólica del
VI. Esto se designa como HFrEF.
 Los pacientes con una FEVI entre 41% y 49% tienen levemente función sistólica del VI reducida, es decir, HFmrEF.
Los análisis retrospectivos de ECA en HFrEF o HF con fracción de eyección preservada (HFpEF) que han incluido
pacientes con fracciones de eyección en el rango del 40-50% sugieren que pueden beneficiarse de similares
3. CARLA
Tipo de Insuficiencia HFrEF HFmrEF HFpEF
cardiaca
1 Síntomas y signos Síntomas y Síntomas y signos
signos
2 LVEF 40% o menos LVEF 41- LVEF 50% o mas
49%
3 Evidencia objetiva de
estructura cardíaca y / o
funcionales anormalidades
consistentes con la presencia
de LV diastólico
disfunción / presiones de
llenado del VI elevadas,
incluidos péptidos
natriuréticos elevados.
HF = insuficiencia cardíaca; HFmrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida; HFpEF =
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada; HFrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
reducida; LV = ventrículo izquierdo; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo. a Es posible que los signos no
estén presentes en las primeras etapas de la IC (especialmente en la HFpEF) y en los pacientes tratados de manera
óptima. B Para el diagnóstico de HFmrEF, la presencia de otra evidencia de cardiopatía estructural (por ejemplo, aumento
del tamaño de la aurícula izquierda, hipertrofia del VI o medidas ecocardiográficas de llenado del VI deficiente) hace que
el diagnóstico sea más probable. C Para el diagnóstico de HFpEF, cuanto mayor sea el número de anomalías presentes,
mayor será la probabilidad de HFpEF.
IC SE CLASIFICA POR FRACCION DE EYECCION

1. IC con fracción de eyección de ventrículo izquierdo reducida → -40%
2. px con fracción levemente reducida → 41-49%
3. px con fracción de eyección conservada o preservada → 50% o más
Nuevos conceptos
❖ Nuevos conceptos Un cambio del término "insuficiencia cardíaca con fracción de eyección de rango medio" a
"Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida" (HFmrEF).
❖ Un nuevo algoritmo de tratamiento simplificado para HFrEF.
❖ La adición de un algoritmo de tratamiento para HFrEF de acuerdo con fenotipos.
❖ Clasificación modificada para IC aguda.
❖ Tratamientos actualizados para la mayoría de las comorbilidades no cardiovasculares incluyendo diabetes,
hiperpotasemia, deficiencia de hierro y cáncer.
❖ Actualizaciones sobre miocardiopatías, incluida la función de las pruebas genéticas y nuevos tratamientos.
❖ Adicción de indicadores de calidad.
para diagnóstico de IC se usa 3 herramientas

• Manifestaciones clínicas
• Ecocardiograma (da fracción de eyección – para la clasificación)
• El péptido natriurético
Escala NYHA
Clase I Sin limitación de actividad física. Actividad

física ordinaria no causa falta de aliento,
fatiga o palpitaciones.
Clase II Ligera limitación de la actividad física.
Cómodo en reposo, pero la actividad física
ordinaria produce falta de aliento, fatiga o
palpitaciones.
Clase III Limitación marcada de la actividad física. Se
siente cómodo en reposo, pero una
actividad inferior a la normal resulta en
dificultad para respirar, fatiga o
palpitaciones indebidas.
Clase IV Incapaz de realizar ninguna actividad física
sin molestias. Pueden presentarse síntomas
en reposo. Si se realiza alguna actividad
física, aumentan las molestias.
Algoritmo de diagnóstico de la IC
1. Si se piensa en n IC, se ven los sgt parámetros:
✓ Factores de riesgo Síntomas y / o signos. -> ingurgitación yugular, edema extremidades inferiores, disnea
de medianos esfuerzos o de decúbito
✓ ECG anormal
2. NT-proBNP ≥ 125 pg / ml o BNP ≥ 35 pg / mL
NO -> NO ES IC -> Considerar otro diagnostico
SI
A. si hay una fuerte sospecha de insuficiencia cardíaca
B. si NT-proBNP / BNP no está disponible
4. ECOCARDIOGRAMA
5. Si se encuentran anormalidades en el ECG
NO -> NO ES IC -> Considerar otro diagnostico
SI -> IC confirmada y se tiene que clasificar
≤40% (HFrEF) 41–49% (HFmrEF ≥50% (HFpEF)

6. Determina etiología y comienza el tratamiento
El algoritmo de diagnóstico de la insuficiencia cardíaca. BNP = péptido natriurético de tipo B; ECG = electrocardiograma;
HFmrEF = insuficiencia cardíaca con leve fracción de eyección reducida; HFpEF = insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección conservada; HFrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; FEVI = fracción de eyección del
ventrículo izquierdo; NT-proBNP = péptido natriurético de tipo pro-B N-terminal. Los hallazgos ecocardiográficos
anormales se describen con más detalle en las secciones respectivas sobre HFrEF, HFmrEF y HFpEF
❖ Cualquier difusión valvular leve o moderada que no ha llegado todavía a producir falla cardiaca pero que lo
puede llevar, entonces paciente sin síntomas con NT-proBNP normal, pero en el ECG hay anomalías.
❖ Tto ECG cada 6 meses y un NT-proBNP ( si este se eleva puede que entre en falla cardiaca)
Falla de válvula como:
❖ Prolapso de válvula mitral

❖ Insuficiencia aortica
Doc pide en consulta:
- NT -proBND
- hemoglobina glicosilada (HbA1c)
- hormonas tiroideas
- colinesterasa -> por si hay falla hepática
Pruebas diagnósticas recomendadas en todos los pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca crónica
12-
Análisis de sangre de rutina para enfermedades

concomitantes, que incluyen hemograma completo,
urea y electrolitos, función tiroidea, glucosa en ayunas y
HbA1c, lípidos, estado de hierro (TSAT y ferritina)
BNP = péptido natriurético de tipo B; ECG = electrocardiograma; HbA1c = glucosilada hemoglobina; NT-proBNP = péptido
natriurético de tipo pro-B N-terminal; TSAT = saturación de transferrina. a Clase de recomendación. B Nivel de evidencia.
C Las referencias se enumeran en la sección 4.2 para este artículo.
4. GABRIELA
Tratamiento farmacológico para los pacientes que tienen fracción de eyección reducida Diagnóstico de
insuficiencia cardiaca:Tres pilares
Manifestaciones clínicas
Ecocardio : Se sabe que tiene una IC con FE reducida
Péptido Natriurético
Tratamiento
¿Cómo tratar a un paciente con IC con FE reducida?
• IECAS
• BB
• Antagonistas de receptores de mineralocorticoides: eplerenona , espironolactona
• Dapagliflozin : Antidiabéticos que mejoran la calidad de vida en diabéticos que tienen falla cardiaca
• Empagliflozina: Antidiabéticos que mejoran la calidad de vida en diabéticos que tienen falla cardiaca
• Diuréticos de asa
Toda insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida requiere el uso de IECA, BB y diuréticos. ( OJO , no
puede faltar)
La triada de IECA , ARA 2, antagonistas de receptores de mineralocorticoides terapia angular para FE
baja (- de 40)
● SGLT- 2 añadidos con IECA, ARNI (inhibidores del receptor de neprilisina) BB + MRA, reducen el riesgo de
muerte cardiovascular y a menos que estén contraindicados.
● Los ieca disminuyen la actividad del SRRA el problema del paciente cardiaco es que se activa un sistema que
tratan de compensar la falla cardiaca
Paciente con EKG
● Si el paciente tiene el QRS estrecho pero la fracción de eyección baja ( - de 35%) tengo que poner un
desfibrilador cardioversor implantable porque puede hacer una arritmia maligna
● Si el paciente tiene el QRS ancho pero la fracción de eyección baja ( - de 35) tengo que poner un desfibrilador
con terapia de resincronización cardiaca ( resincronizador)
● Aquellos pacientes con fracción de eyección caída a pesar de haber dado la triple inicial y con QRS ancho (
paciente isquémico) Pueden morir en cualquier momento por una arritmia subita
Recomendaciones
❖ Los IECA recomendados a pacientes con IC y FE reducida
❖ IECA reducen el riesgo de presentar hospitalización o muerte por IC
❖ BB es recomendado para pacientes con IC con FE reducida y reduce el riesgo de

hospitalización y muerte por IC
❖ Los antagonistas de receptores de mineralocorticoides reducen el riesgo de

hospitalización y muerte
❖ Los antidiabéticos reducen el riesgo de hospitalización y muerte
❖ Ivabradina (Paciente con síntomas) antagonista de la corriente rápida de sodio y se

lo da a pctes con taquicardia sinusal que no corrige con BB
❖ Diuréticos no mejoran la mortalidad.
● Si hay sobrecarga de volumen diuréticos

● Muerte súbita ( pacientes con QRS ancho a pesar de las dosis de tratamiento farmacológico )
● Pacientes con falla cardiaca que hayan tenido arritmia y que se hayan recuperado se les pone desfibrilador
● La terapia de resincronización FE caída QRS ancho , bloqueo completo de rama izquierda, esta es para
prevenir la mortalidad
Para reducir la mortalidad en todos los pacientes:
• ACE-I/ ARNI
• BB
• MRA
• SGLT2i
Fármacos pilares para el tto de INSUFICIENCIA CADIACA con FE disminuida son:

- Inhibidores del SGLT -2
- IECA/ARNII
- BETABLOQUENATES
- ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES DE MINERALOCORTIODES
Tratamiento farmacológico
Recomendaciones Clase Nivel

Se recomiendan los diuréticos en pacientes con congestión y HFmrEF para aliviar
síntomas y signos. I C
Un ACE- I puede considerarse para pacientes con HFmrEF para reducir el riesgo de
hospitalización por IC y muerte IIb C
Se puede considerar un ARB para pacientes con HFmrEF para reducir el riesgo de
hospitalización por IC y muerte IIb C
Se puede considerar un betabloqueante para los pacientes con HFmrEF para reducir el
riesgo de insuficiencia cardíaca y muerte. IIb C
Se puede considerar una ARM para pacientes con
HFmrEF para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte IIb C
Sacubitril / valsartan puede considerarse para
pacientes con HFmrEF para reducir el riesgo de IC IIb C
hospitalización y muerte
5. ARIANNA
Tratamientos farmacológicos a considerar en pacientes con insuficiencia cardíaca (clase II-IV
de la NYHA) con fracción de eyección LEVEMENTE reducida
Se recomiendan los diuréticos en pacientes con congestión y HFmrEF con el
I C
fin de aliviar síntomas y signos
Se puede considerar un IECA para pacientes con HFmrEF para reducir el
IIb C
riesgo de hospitalización por IC y muerte
Se puede considerar un BRA para pacientes con HFmrEF para reducir el
IIb C
riesgo de hospitalización por IC y muerte
Se puede considerar un betabloqueante para los pacientes con HFmrEF para
IIb C
reducir el riesgo de IC hospitalización y muerte.
Se puede considerar una ARM para pacientes con HFmrEF para reducir el
IIb C
riesgo de hospitalización por IC y muerte.
Se puede considerar sacubitril / valsartán para pacientes con HFmrEF para
IIb C
reducir el riesgo de IC hospitalización y muerte.
ACE-I = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina;
ARB - BRA = bloqueador receptor de angiotensina
HF = insuficiencia cardíaca;
HFmrEF = insuficiencia cardíaca con fracción eyección levemente reducida;
MRA = antagonista del receptor de mineralocorticoides;
NYHA = Nueva York Asociación del Corazón.
El tratamiento en fracción de eyección LEVEMENTE reducida son clase IIB
- Es decir, no es necesario dar tratamiento farmacológico
- SOLO DAR DIURETICOS SI TIENE CONGESTION
DIFERENCIA CON la fracción de eyección reducida en el caso de IECA es que son obligatorios el uso (CLASE Ia) → y en
LEVEMENTE reducida dice que podría ser considerado (clase IIb) → esto es porque la fracción de eyección es quien manda
en el tratamiento
TRATAMIENTO EN INSUFICIENCIA CARDIACA CON fracción de eyección reducida

• IECA
• Betabloqueantes
• antagonista del receptor de mineralocorticoides
• inhibidores de la SGLT2
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

No hay ensayos específicos de IECA en pacientes con HFmrEF (eyección reducida). Aunque, el ensayo PEP-CHF se realizó
en pacientes con HFpEF (eyección preservada) e incluyó pacientes con una FEVI> 40%, no informó resultados según FEVI.
Sin embargo, en pacientes con HFmrEF, muchos también tendrán CAD (enfermedad cardiovascular isquemica),
hipertensión, o disfunción sistólica del VI post-IM y, por lo tanto, ya ha sido tratado con IECA. Por lo tanto, se puede
considerar el uso de IECA en pacientes con HFmrEF (Insuficiencia cardíaca con eyección levemente reducida)
HF con FE levemente reducida: TRATAMIENTO PRACTICO

1. IECA → 2.5 – enalapril 5mg
2. Betabloqueantes → 2.5mg de bisoprolol o 5mg de nebivolol (1.5 a 10mg)
el límite entre FE reducida y levemente reducida es → 40
- si tienes 50 me espero
- pero si tiene 42 43 yo sí le daría IECA y aparte si la frecuencia cardíaca está muy elevada por ejemplo 80 85 yo le
daría un betabloqueante a dosis baja
algo práctico porque si tú no le das el tratamiento y no le frenas el sistema IECA y el sistema simpático es decir el SARA
que ya está ya esta funciónante → y cuando la fracción de eyecciom cae por debajo 45 44 40 ya está funcionando el
sistema renina angiontesina aldosterona y ya el paciente puede tener cierta taquicardia refleja porque hay una
interactividad sistema simpático
no debo esperar a que progrese a insuficiencia cardiaca con fracción de eyeccion reducida para intervenirlo
yo tengo que intervenir farmacológicamente un poco antes
además para que un paciente tenga suficiencia cardiaca tiene que tener un factor de riesgo es probable que ya tenga una
enfermedad coronaria o tenga hipertensión
la insuficiencia cardíaca es una enfermedad prevenible en la mayoría de los pacientes
el hipertenso crónico que no se cuida la presión y te dicen algo más de morir y efectivamente de eso se mueren →
porque entonces come lo que quiere y hace lo que quiere
no debemos esperar que baje de 40 la fracción de eyección
en 42 43 ya puedo dar betabloqueantes o IECA si la frecuencia cardíaca está un poco más de 70
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada – HfpEF
Medicamentos indicados en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada:

- diuréticos para aliviar los síntomas de congestión
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada Hasta la fecha, no se ha demostrado ningún
tratamiento que reduzca de manera convincente la mortalidad y la morbilidad en pacientes con HFpEF, aunque se han
observado mejoras en algunos fenotipos específicos de pacientes dentro del grupo general de HFpEF. Sin embargo, ninguno
de los grandes Estudios controlados randomizados realizados en HFpEF ha logrado sus criterios de valoración principales.
Estos incluyen PEP-CHF (perindopril), CHARM-Preserved (candesartan), I-PRESERVE (irbesartan), TOPCAT

(espironolactona), DIG-Preserved (digoxina) y PARAGON-HF (sacubitril / valsartan).
Las hospitalizaciones por IC se redujeron con candesartán y espironolactona y hubo una tendencia hacia la reducción con
sacubitril / valsartán, aunque como estos ensayos fueron neutrales para sus criterios de valoración primarios, estos son
sólo hallazgos que generan hipótesis. Aunque nebivolol redujo significativamente el criterio de valoración primario
combinado de mortalidad por todas las causas o ingreso hospitalario por ECV en el ensayo SENIORS, este ensayo incluyó
solo el 15% con una FEVI> 50%. Los ensayos dirigidos a la vía del óxido nítrico-guanosina monofosfato cíclico tampoco han
logrado mejorar la capacidad de ejercicio o la calidad de vida en la HFpEF, p. Ej. NEAT-HFpEF, INDIE-FpEF, VITALITY-HFpEF
y CAPACITY-HFpEF (praliciguat).
A pesar de la falta de evidencia de terapias modificadoras de la enfermedad específicas en la HFpEF, dado que la gran
mayoría de los pacientes con HFpEF tienen hipertensión subyacente y / o CAD, muchos ya están tratados con IECA / ARA II,
betabloqueantes o ARM. En el estudio PARAGON-HF al inicio del estudio, más del 86% de los pacientes recibían ACE-I /
ARB, el 80% recibían bloqueadores beta y más del 24% recibían MRA.
El Grupo de Trabajo reconoce que las opciones de tratamiento para la HFpEF se están revisando a medida que se publica
esta guía. Observamos que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha respaldado el uso de sacubitril /
valsartán y espironolactona en aquellos con una FEVI "inferior a la normal". Estas declaraciones se refieren a pacientes de
las categorías HFmrEF y HFpEF. Para sacubitril / valsartán, esta decisión se basó en el análisis de subgrupos del estudio
PARAGON-HF, que mostró una reducción de las hospitalizaciones por IC en aquellos con FEVI <57%, y un metaanálisis de
PARADIGM-HF y PARAGON-HF estudios, que muestran una reducción en la muerte CV y la hospitalización por IC en aquellos
con una FEVI por debajo del rango normal.
Con respecto a la espironolactona, el subgrupo de individuos en el estudio TOPCAT reclutados en las Américas tuvo una
reducción significativa en el criterio de valoración principal de muerte CV y hospitalización por IC, y un análisis post hoc
posterior de FE mostró una reducción significativa en los resultados para aquellos con FEVI < 55%. También hay ensayos en
curso con inhibidores de SGLT2. Estos desarrollos bien pueden acelerar una redefinición de HFpEF en el futuro y tener
implicaciones terapéuticas.
En ausencia de recomendaciones con respecto a las terapias modificadoras de la enfermedad, el tratamiento debe estar
dirigido a reducir los síntomas de congestión con diuréticos. Se prefieren los diuréticos de asa, aunque los diuréticos
tiazídicos pueden ser útiles para controlar la hipertensión. Reducir el peso corporal en pacientes obesos y aumentar el
ejercicio puede mejorar aún más los síntomas y la capacidad de ejercicio y, por lo tanto, debe considerarse en pacientes
adecuados284,285.
Es importante identificar y tratar los factores de riesgo subyacentes, la etiología y las comorbilidades coexistentes en la
HFpEF (p. Ej., Hipertensión en la sección, EAC en la sección, amiloidosis en la sección, FA en la sección y valvulopatía cardíaca
en la sección).
Sin duda, el tratamiento de algunos de los fenotipos subyacentes del síndrome de HFpEF conduce a mejores resultados.
recomendaciones para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de

dirección preservada
Se recomienda el cribado y el tratamiento de etiologías y comorbilidades
I C
cardiovasculares y no cardiovasculares en pacientes con HFpEF
Los diuréticos se recomiendan en pacientes congestionados con HFpEF para
I C
aliviar los síntomas y signos.
-
recomendaciones para la prevención de insuficiencia cardíaca el pacientes que tienen

factores de riesgo para su desarrollo es decir, px que no la tiene pero que la puede desarrollar
porque tiene factor de riesgo, hipertenso, diabético crónico, fumadores, sedentario
el tratamiento de hipertension se recomienda para prevenir o retrasar el
I A
desarrollo de falla cardíaca y prevenir hospitalazaciones por lo misma
tratar con estatinas es recomendable en px con enfermedad cardiovascular
de alto riesgo o aquellos pacientes con enfermedades cardiovasculares para
prevenir o retrasar o desarrollar falla cardiaca
I A
- es decir el que tiene dislipidemia o que ya tiene enfermedad
coronaria o enfermedad de las arterias carótidas o enf vascular
periférica → debemos darle estatinas.
los inhibidores de SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina (ecuador),
empagliflozina (ecuador), ertugliflozina, sotagliflozina) son recomendado en
I A
pacientes con diabetes y de alto riesgo de enfermedad CV o con enfermedad
CV para prevenir las hospitalizaciones por IC.
Asesoramiento contra el sedentarismo, la obesidad, los cigarrillos volver a
fumar, y el abuso del alcohol se recomienda reparado para prevenir o I C
retrasar la aparición de HF.
- CV = cardiovascular;
falla cardiaca aguda es interesante porque es una emergencia

paciente puede HACER una falla cardíaca aguda por 3 mecanismos
- que ha caído la precarga
- ha caído en la contractilidad -> hay que abrir la arteria
- aumento de la postcarga fisiopatológicamente hablando → hay que bajar la presión
si el paciente tiene un daño en la contractilidad por un infarto de miocardio → tiene que

abrir la arteria
si la carga aumentada → hay que bajar la presión
paciente que tiene falla cardíaca aguda, viene con edema agudo de pulmón → hay que ser
agresivo con los diuréticos, debo bajarle la precarga porque esta congestión, darle
nitroglicerina para vasodilatarlo un poco y oxigeno
en IC avanzada hay que trasplantar al paciente
Trasplante de corazón: indicaciones y contraindicaciones

Indicaciones
- HF avanzada
- Ninguna otra opción terapéutica, excepto LVAD como BTT
Contraindicaciones
1. Infección activa
2. Enfermedad arterial periférica o cerebrovascular grave
3. Hipertensión pulmonar irreversible farmacológica (el DAVI debe ser considerado
para revertir la resistencia vascular pulmonar elevada con subse-reevaluación
posterior para establecer la candidatura)
4. Malignidad con mal pronóstico (una colaboración con especialistas en oncología
debe ocurrir estratificar a cada paciente en cuanto a su riesgo de proregresión o
recurrencia que aumenta con el uso de inmunosupresión)
5. Disfunción hepática irreversible (cirrosis) o disfunción renal irreversible (p. ej.
aclaramiento de creatinina <30 ml / min / 1,73 m2). Corazón-hígado combinado o se
puede considerar el trasplante de corazón-riñón
6. Enfermedad sistémica con afectación multiorgánica
7. Otra comorbilidad grave con mal pronóstico
8. IMC pretrasplante> 35 kg / m2 (se recomienda bajar de peso para lograr un IMC <35
kg / m2)
9. Abuso actual de alcohol o drogas
10. Inestabilidad psicológica que compromete un adecuado seguimiento e intensivo
régimen terapéutico después del trasplante de corazón
11. Apoyos sociales insuficientes para lograr una atención compatible en el ambulatorio
configuración
hay 4 presentaciones clínicas de acuerdo con la escala de Forrest

la presentación clínica está principalmente basada en la presencia de signos o síntomas de congestión o hipoperfusión
periférica
cuando falla el corazón → falla hacia adelante → hay síntomas hacia adelante y hacia atrás
- síntomas hacia adelante → son de bajo gasto → es decir en caso de Falla cardiaca aguda: choque cardiogénico,
hipoperfusión, marmorio, cianótico, somnolencia y también como se hiperperfunde el riñón y la piel se pone
pálido sudoroso, frio y deja de orina
- síntomas hacia atrás → son toda la sangre que no salió y se regresa → tenemos el edema pulmonar
en fallo cardiaco agudo debo buscar → síntomas de hipoperfusión (fallo para adelante) y para atrás (edema
pulmonar)
Tenemos: edema agudo pulmonar, la falla ventricular derecha aislada, el choque cardiogénico y de acuerdo a eso da
3 algoritmos
el paciente está en edema pulmonar agudo o sea está congestionado → pero aparte de eso me interesa
- si está hipoperfundido profundo o no

- si está hipoperfundido → yo debo asumir que está el corazón está muy malo y debo subir la presión →
entonces debo darle diurético de asa e inotrópicos
- si NO está hipoperfundido → solamente diureticos
- sí alivio de la congestión → debo darle terapia médica
- si no alivia la congestión debe incrementar la dosis de diuréticos o combinar otros diuréticos
- si el presidente tiene resistencia a diuréticos o tiene falla renal → darle diálisis o consideran cuidados
paleativos → cuando tienen falla cardiaca grave y fallo renal agudo está muerto prácticamente
- si está hipoperfundido → dar inotrópicos

- sí se alivia la hipoperfusión → optimizo la terapia médica o si no vasopresores
- en pancreatitis → tiene un tridente básico

o líquido
o electrolito
o y el control del dolor
- en cetoacidosis diabética
o insulina
o electrolito
o hidratación etcétera
CLASE 13/11
1. MIGUEL
Cuando hablamos de infarto, usualmente hablamos del ventrículo izquierdo. Cuando se infarta
significa muerte celular.
En la insuficiencia cardíaca, la muerte miocárdica puede producir disfunción.
El infarto se produce porque las arterias coronarias con el paso del tiempo presentan deterioro y se
tapan → se acumula grasa hasta que finalmente ocupa un gran tamaño formando una placa de
grasa (Aterosclerosis).
La trombosis in situ sobre la placa fracturada hace que deje de haber flujo sanguíneo y muere el
miocardio.
IAM con elevación del ST
Debido a una obstrucción completa que no desaparece.
IAM sin elevación del ST: la placa producida en el tiempo: hay infra ST,
Accidente de placa: una placa que se ha formado con el paso del tiempo. Puede ser por un
enojo o un alza súbita de la presión. Se produce una trombosis y se libera por sí sola.
Obstrucción transitoria y luego vuelve a haber flujo.
2 cuadros clínicos de sin elevación del ST

→ Angina inestable (no tiene elevación de enzimas cardiacas)
→ Infarto del miocardio sin elevación del segmento ST. Presenta una elevación de las enzimas
cardiacas bien sea en un infarto con elevación del segmento ST como en el infarto sin
elevación del segmento ST.
Son lo mismo pero la diferencia son las enzimas cardiacas ya que el IAM con elevación si presenta,
PERO la angina no presenta
Un paciente que llega a urgencias por un dolor torácico de más de 20-30 minutos de evolución, de
tipo opresivo que se dirige a la mandíbula, lado izquierdo del cuerpo, espalda (Paciente con
probable síndrome coronario con o sin elevación del segmento ST).
→ SUPRA ST → INFARTO
→ INFRA ST → preguntar si enzimas están elevadas hay infarto, si están normales hay una
angina
Las arterias coronarias son 2:
→ Izquierda → se divide en circunfleja (se va a la cara lateral alta) y descendente anterior
→ Derecha: irriga la cara posterior e inferior del ventrículo izquierdo.
→ Cara lateral d1 y avL

→ Cara anterior o anteroseptal v1 a v4 (v1 v2 v3 v4)
→ Punta de corazón V5-V6
→ Cara inferior DII-DIII y AVF → d2 d3 avF
Cuando en un paciente se tiene la sospecha de una enfermedad coronaria
SINTOMAS DE ANGINA CRONICA

Estable → el paciente tiene la sintomatología al realizar actividad física.
4. Dolor precordial.
5. Tipo opresivo.
6. Duración: menos de 30min.
7. Aparece con el ejercicio y desaparece con el reposo.
8. Se irradia al brazo izquierdo, mandíbula y avanza a espalda.
Ej. Si un paciente sube 20 escalones y presenta dolor en el pecho, es una angina crónica.
Si un paciente presenta angina estable:
→ Las arterias están tapadas
→ En ejercicio en donde el corazón necesita más oxígeno, hay desbalance entre lo que llega
de oxígeno a las coronarias y lo que consume → ese desbalance produce isquemia y
genera dolor. A diferencia del paciente agudo, en donde se rompe una placa y se produce
el infarto.
Arteria da y tronco de la coronaria izquierda
Descendente Anterior: 30%

En el cateterismo no se ve la placa, se ve el paso del contraste.
Cateterismo
En el lado A está el tronco de la coronaria izquierda y su bifurcación en circunfleja y descendente
anterior y al lado la coronaria derecha.
Stent coronario
2 opciones para corregir:
→ Un stent para abrir la arteria
→ Sacar la arteria por un bypass coronario
2. PAMELA
Un stent se mete por medio de la arteria aorta, llega a la coronaria y se mete por esta arteria. El cateterismo pasa el medio
de contraste, donde se ve que hay una arteria coronaria tapada (más del 50-60%) que significa que es necesario poner un
stent. Una vez que lo metes, se infla el balón, el cual aprieta la grasa contra las paredes de la arteria y ahí se deja puesto.
El stent cuando queda abierto tiene forma de una malla, la arteria queda reperfundida, es decir que vuelve a pasar la sangre
y ya no hay la obstrucción del 40, 70 o 80% que tenía la lesión. Entonces ahora se tiene un stent, que es metálico y medicado,
libera sustancias anticoagulantes o antiagregantes. Pero el problema es que el stent es un cuerpo extraño, así que hay la
posibilidad de que un día se vuelva a producir un trombo de plaquetas y un coágulo de sangre ahí, por ello el paciente debe
tomar antiagregantes para siempre (Aspirina, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor)
Hay 2 opciones para corregir estos problemas de las arterias coronarias: le pongo un stent o hago una cirugía derivativa.
Ejemplo: tengo una lesión en el tronco de la arteria coronaria izquierda, lo cual es grave porque obstruye las 2 arterias al
mismo tiempo. Y otra lesión en la circunfleja, todas son severas del 60-70%, aparte en la descendente izquierda y en la
coronaria derecha también. AQUÍ NO SE PONE STENT porque es una Enfermedad Multivasos ya que son 3 o más arterias
afectadas, lo que se debe hacer es un PUENTE AORTOCORONARIO: que va desde la aorta hasta después de la obstrucción
para que la mayor parte de sangre no pase por ahí, esto se llama BYPASS CORONARIO. El cual usa la arteria mamaria interna
o las venas safenas de las piernas para hacer los puentes. Y este paciente también debe tomar antiagregantes para siempre
porque todo paciente coronario, ha tenido un infarto, tiene un stent o ha tenido Bypass debe tomar antiagregantes,
estatinas y beta-bloqueantes toda la vida.
Este método solo se hace a pacientes con enfermedad coronaria arterioesclerótica crónica, porque cuando tiene un infarto
agudo NO se debe hacer cirugía, sino destapar la arteria tapada con un tratamiento fibrinolítico: medicamento que rompe
la fibrina y corta la cadena de formación de fibrina, REPERFUSIÓN que puede ser farmacológica o con ICP (cateterismo)
ICP: se introduce un catéter que lleva un balón para hacer una angioplastia, es decir que es la forma de llegar al corazón.
Entonces el mecanismo es el siguiente: el catéter ingresa por la arteria radial (actualmente) o por la femoral (antiguamente)
hasta llegar a la arteria coronaria donde mete el medio de contraste por cine-coronariografía, se observa la lesión y al
encontrar la obstrucción se realiza los siguientes pasos:
1. Tromboaspiración: se extrae el coágulo, se lo aspira, con una jeringuilla lo succiono.

2. Angioplastia
3. Ponerle un stent a la ARI (arteria responsable del infarto) mediante la ICP
Cine-coronariografía: con el método de contraste se observa dónde están las obstrucciones.
3. CARLA,
Recomendaciones sobre el diagnóstico inicial
Recomendaciones Clasea Nivelb
Monitorización con ECG
Está indicado registrar e interpretar el ECG de I B
12 derivaciones tan pronto como sea posible en el lugar del PCM, con un retraso máximo de 10 min 36,38
Está indicada la monitorización electrocardiográfica con capacidad de desfibrilación ni bien sea posible para todo I B
paciente con sospecha de IAMCEST44,45
Debe considerarse el uso de derivaciones adicionales de la pared torácica posterior (V7-V9) en pacientes con IIa B
sospecha de IAM posterior (oclusión de la circunfleja)8,46-49
Debe considerarse el uso de derivaciones precordiales derechas (V3R y V4R) en pacientes con IAM inferior para IIa B
identificar el infarto del VD concomitante8,43
Muestras de sangre
Está indicado tomar muestras de sangre para determinar marcadores séricos en la fase aguda cuanto antes, pero I C
esto no debe retrasar el tratamiento de reperfusión8
ECG: electrocardiograma; IAM: infarto agudo de miocardio; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; PCM: primer contacto médico; VD: ventrículo derecho. aClase de
recomendación. bNivel de evidencia.
❖ Derivación son un supra ST

❖ Supra ST y enzimas cardiacas (si se tiene enzimas cardiacas ya NO se necesita ST pq ya es un infarto)
❖ Una vez hecho el diagnostico se Re-perfunde la arteria con fármacos fibrinolíticos o ICP (intervención
coronaria percutánea)
❖ Se llama al equipo
Alivio de la hipoxemia y los síntomas

Hipoxia
Está indicada la administración de oxígeno a pacientes con hipoxemia (SaO2 < 90% o PaO2 < 60 I C
mmHg)
No se recomienda administrar sistemáticamente oxígeno a pacientes con SaO2 ≥ 90%64-66 III B
Síntomas
Debe considerarse la administración de opiáceos i.v. con aumento gradual de la dosis para aliviar el IIa C
dolor
Debe considerarse la administración de un tranquilizante suave (generalmente una IIa C
benzodiacepina) a pacientes muy ansiosos
i.v.: intravenoso; PaO2: presión parcial de oxígeno; SaO2: saturación arterial de oxígeno. aClase de recomendación. bNivel de evidencia.
Parada cardiaca
Se recomienda la estrategia de ICP primaria para pacientes reanimados de una parada cardiaca I B
con ECG compatible con IAMCEST.
Es decir, si el paciente llega y tiene una parada cardiaca se hace ICP -> si tiene ST tiene infarto de
miocardio con compromiso cardiaca de una se hace ICP (cateterismo)
1.Si SE Encuentra un trombo se hace:
-trombo aspiración
- angioplastia
- colocación de STENT
Está indicada la hipotermia terapéutica con objetivos de temperatura tras la reanimación de una I B
parada cardiaca de pacientes que no responden – para evitar daño neurológico
Se recomienda que los sistemas de salud implementen estrategias para facilitar el traslado directo I C
de todo paciente con sospecha de IAM a un centro con disponibilidad permanente de ICP
mediante un SEM especializado
Se recomienda que todo el personal médico y paramédico que atiende a pacientes con sospecha I C
de IAM tenga acceso a equipos de desfibrilación y esté entrenado en técnicas de asistencia vital
cardiaca básica
Debe considerarse la angiografía urgente (e ICP, si procede) para pacientes reanimados de una IIa C
parada cardiaca sin diagnóstico de elevación del segmento ST pero con alta sospecha de
isquemia miocárdica en curso69-71,73
No se recomienda el enfriamiento corporal III B
prehospitalario con infusión i.v. rápida de gran volumen de fluidos inmediatamente después del
retorno espontáneo de la circulación86
ECG: electrocardiograma; IAM: infarto agudo de miocardio; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea; i.v.: intravenoso; SEM: sistema de
emergencias médicas.
Modos de presentación de los pacientes, componentes del tiempo de isquemia y gráfico de flujo para la selección de la
estrategia de reperfusión. IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICP: intervención
coronaria percutánea; PCM: primer contacto médico; SEM: sistema de emergencias médicas. El modo recomendado para
la presentación del paciente es con la alerta del SEM (llamando al número nacional de emergencias 112 o a un número
similar dependiendo de la región). Cuando el diagnóstico de IAMCEST se hace en un contexto prehospitalario (vía el SEM)
o en un centro sin ICP, la decisión sobre la estrategia de reperfusión se basa en el tiempo estimado desde el diagnóstico
y la reperfusión mediante ICP (paso de la guía). El retraso del sistema para los pacientes que avisan al SEM comienza en
el momento de la alerta telefónica, mientras que el PCM ocurre cuando el SEM llega al lugar donde se encuentra el
paciente (
Se debe trasladar a los pacientes que reciben fibrinolisis a un centro con capacidad de ICP inmediatamente después de la
administración del bolo de fibrinolíticos.
• En ambulancia se tiene que hacer el ECG

• 120 min indica 2 horas -> >120 es mas de 2 horas
• En hospitales públicos se usa fibrinolíticos y en privados de una ICP
Tratamiento de reperfusión
Término Definición
PCM Es el momento de la primera evaluación del paciente realizada por un médico,
personal paramédico u otro personal de urgencias, con capacidad para
obtener e interpretar el ECG y proporcionar intervenciones iniciales (p. ej.,
desfibrilación). El PCM puede ocurrir en un contexto prehospitalario o a la
llegada del paciente al hospital (p. ej., en el servicio de urgencias)
Diagnóstico de IAMCEST El momento en que se interpreta el ECG de un paciente con síntomas de
isquemia y elevación del segmento ST o equivalente
ICP primaria La ICP emergente con balón, stent u otro dispositivo, realizada en la ARI sin
tratamiento fibrinolítico previo
Estrategia de ICP primaria Coronariografía emergente e ICP de la ARI, si está indicada
ICP de rescate La ICP emergente que se realiza lo antes posible en caso de fracaso del
tratamiento fibrinolítico
Estrategia sistemática de ICP precoz Coronariografía, seguida de ICP de la ARI si está indicada, que tiene lugar 2-24
h después de la fibrinolisis eficaz
Estrategia macoinvasiva Fibrinolisis combinada con ICP de rescate (en caso de fibrinolisis fallida) o
estrategia sistemática de ICP precoz (en caso fibrinolisis eficaz)
El reloj de la estrategia ¿Tiempo hasta la ICP?
EC
diagnósti
de IAMCEST ≤ 120 > 120
0
Alertar y transferir
a un centro con a
ICP Fibrinoli
ICP
1 Bolo b
fibrinolíti
Traslado a
centro con ICP
Paso de guía
9 (reperfusión
)
¿Se cumplen los

ICP de rescate No criterios de S
reperfusión?
2
IC
sistemáticam
2
Figura 3. Tiempos máximos de espera según la selección de la estrategia de reperfusión para pacientes que se presentan vía el
SEM o en un centro sin ICP. El diagnóstico de IAMCEST es el momento 0 en el reloj de la estrategia de reperfusión. La decisión
sobre la estrategia de reperfusión para pacientes que se presentan vía el SEM (contexto extrahospitalario) o en un centro sin ICP
se basa en el tiempo estimado desde el diagnóstico de IAMCEST y la reperfusión mediante ICP. Los objetivos de tiempo desde el
diagnóstico de IAMCEST representan el retraso máximo para realizar intervenciones específicas. ECG: electrocardiograma;
IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea.
Clasea Nivelb
Recomendaciones
El tratamiento de reperfusión está indicado para todo paciente con síntomas de isquemia de I A
duración ≤ 12 h
y elevación persistente del segmento ST119,138
La estrategia de ICP primaria es más recomendable que la fibrinolisis siempre que se realice en I A
los plazos indicados114,116,139,140
Si la ICP primaria no se puede realizar en los plazos recomendados tras el diagnóstico de I A
IAMCEST, se recomienda la fibrinolisis en las primeras 12 h tras la aparición de los síntomas
para los pacientes sin contraindicaciones107,120,122
En ausencia de elevación del segmento ST, está indicada la estrategia de ICP primaria para I C
pacientes con sospecha de síntomas de isquemia en curso compatibles con IAM y al menos 1
de los siguientes criterios: − Inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico
− Dolor torácico presente o recurrente refractario a tratamiento médico
− Arritmias potencialmente mortales o parada cardiaca
− Complicaciones mecánicas del IAM
− Insuficiencia cardiaca aguda
− Cambios dinámicos del segmento ST o de la onda T, especialmente con elevación
intermitente del segmento ST
Se recomienda angiografía temprana (primeras 24 h) en caso de alivio completo de los síntomas y I C
normalización del segmento ST espontánea o tras la administración de nitroglicerina (siempre que
no haya recurrencia de los síntomas ni elevación del segmento ST)
Para pacientes con síntomas más de 12 h, está indicada la estrategia de ICP primaria en presencia I C
de síntomas compatibles con isquemia, inestabilidad hemodinámica o arritmias potencialmente
mortales141
Debe considerarse la estrategia sistemática de ICP primaria para pacientes que tardan en IIa B
presentarse tras la aparición de los síntomas (12-48 h)-> Siempre y cuando presente síntomas
Para pacientes asintomáticos, no está indicada la estrategia sistemática de ICP de una ARI III A
ocluida más de 48 h tras la presentación del IAMCEST135.137
ARI: arteria responsable del infarto; ECG: electrocardiograma; IAM: infarto agudo de miocardio; IAMCEST: infarto agudo
de miocardio con elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea. aClase de recomendación. bNivel
de evidencia.
Intervencionismo coronario percutáneo y tratamiento coadyuvante

1. Vía de acceso
2. Implante de stents en intervenciones percutáneas primarias
3. Aspiración del trombo
4. Revascularización coronaria multivaso
5. Balón de contrapulsación intraaórtico
Pasos cuando llega el paciente:
1. Calmar el dolor → OPIÁCEOS Y NITROGLICERINA
- Sino cede el dolor con el spray de nitroglicerina -> infusion de nitrolglicerda +
tramadol
2. ekg
3. antiagregantes → prasugrel o ticagrelor o clopidrogel 300mg via oral STAT + aspirina
300mg oral STAT (en reemplazo de clopidrogel ticagrelor 180mg oral STAT) -> DOSIS
DIARAS: CLOPIDROG
4. ANTICOAGULANTES → clopi + aspirina + heparina o enoxiparina
4. GABRIELA
Aspectos sobre el procedimiento de las intervenciones coronarias percutáneas primarias
Via de acceso
En los últimos años varios estudios han proporcionado evidencia convincente a favor de la vía de acceso radial como el
acceso estándar en pacientes con SCA sometidos a ICP primaria por operadores con experiencia en esta técnica. El estudio
MATRIX reclutó a 8.404 pacientes con SCA (el 48% con IAMCEST) aleatorizados a acceso radial o femoral. El acceso radial
se asoció con menores riesgos de hemorragia en el lugar de la punción, de complicaciones vasculares y de necesidad de
transfusión. Además, lo que es muy importante, también hubo un beneficio significativamente mayor en la mortalidad de
los pacientes asignados al acceso radial, lo cual refuerza los resultados de los estudios RIVAL y RIFLE-STEACS, En el estudio
MATRIX no se observó una interacción significativa entre el tipo de SCA y el beneficio del tratamiento, lo cual indica que se
puede extender con confianza los resultados de esta investigación al tratamiento de los pacientes con IAMCEST.
Balón de contrapulsación intraaórtico

El estudio CRISP AMI no mostró beneficio alguno del uso sistemático del balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA), con
un aumento de las hemorragias en pacientes con IAM anterior sin shock; estos hallazgos concuerdan con datos anteriores
sobre el papel del BCIA en pacientes de alto riesgo con IAMCEST sin shock cardiogénico. Además, un reciente estudio
aleatorizado mostró que el BCIA no mejoró los resultados en el IAM con shock cardiogénico.
Implante de stents en intervenciones percutáneas primarias

El implante de stent es la técnica de elección en las ICP primarias. Comparado con la angioplastia de balón sola, el implante
de stents metálicos (SM) se asocia con un menor riesgo de reinfarto y revascularización del vaso diana, pero no se asocia
con una reducción de la tasa de mortalidad. En la ICP primaria, el uso de stents metálicos farmacoactivos (SMFA) reduce el
riesgo de repetición de la revascularización del vaso diana, comparado con los SM.
¿Que pasa durante el momento en que estamos haciendo el cateterismo?

- Para calmar el dolor hay que utilizar opiáceos y nitroglicerina(principal antianginosa, dosis = spray 0.4 y si no
cede, se le da una infusión intravenosa + tramadol )
Estrategias
RECOMENDACIONES CLASE NIVEL
Estrategia para la ARI
Está indicada la ICP primaria I A
de la ARI
Se recomienda realizar una I C
nueva coronariografía seguida
de ICP, si está indicada, a los
pacientes con síntomas o
signos de isquemia residual o
recurrente tras la ICP primaria
Técnica para la ARI
Se recomienda implantar I A
stents (en lugar de
angioplastia con balón) para
la ICP primaria
Se recomienda implantar I A
SMFA de nueva generación,
en lugar de SM para la ICP
primaria
Se recomienda el acceso I A
radial, en lugar del femoral,
siempre que el operador
tenga experiencia con esta
técnica
No se recomienda el uso III C
sistemático de la aspiración
de trombos
No se recomienda aplazar el III C
implante de stents
OJO 100% se debe hacer angioplastia , porque si aplazas el implante de stent el paciente se puede morir
Estrategia para ARNI
Debe considerarse IIa A
revascularizar sistemáticamente
las lesiones en ANRI antes del
alta hospitalaria de los
pacientes con IAMCEST y
enfermedad multivaso
Debe considerarse la ICP de IIa C
ANRI durante el procedimiento
inicial en pacientes en shock
cardiogénico
Debe considerarse la CABG para IIa C
pacientes con isquemia y
grandes áreas de miocardio en
peligro si la ICP de la ARI no se
puede realizar
No desgastarse en un paciente tratando otras lesiones , resolver la que causa el problema.

Tratamiento antiagregante plaquetario
Se recomienda la I A
administración de un
inhibidor potente del P2Y12
(prasugrel o ticagrelor), o
clopidogrel si no se dispone
de los anteriores o están
contraindicados, antes de la
ICP (o como muy tarde en el
momento de la ICP) y
mantener el tratamiento 12
meses, excepto cuando haya
contraindicaciones (p. ej.,
riesgo hemorrágico excesivo)
Se recomienda el AAS (oral o I B
i.v. si el paciente es incapaz
de ingerir) en cuanto sea
posible
para pacientes sin
contraindicaciones
Debe considerarse la IIa C
administración de anti-
GPIIb/IIIa como tratamiento
de rescate si hay evidencia de
falta de restauración del flujo
miocárdico (no-reflow)
o complicaciones trombóticas
Debe considerarse la IIb A
administración de cangrelor a
los pacientes no tratados con
un inhibidor de los receptores
del P2Y
Tratamiento anticoagulante
Se recomienda la I C
anticoagulación para todos
los pacientes, además del
tratamiento antiagregante
durante la ICP primaria
Se recomienda el uso I C
sistemático de HNF
Para pacientes con I C
trombocitopenia inducida por
heparina, se recomienda la
administración de bivalirudina
como anticoagulante durante
la ICP primaria
Debe considerarse el uso IIa A
sistemático de enoxaparina
Debe considerarse el uso IIa A
sistemático de bivalirudina
No se recomienda el III B
fondaparinux para la ICP
primaria
Tratamiento antiplaquetario
● Clopidogrel 300 mg vía oral
● Aspirina 300 mg vía oral
● En reemplazo de clopidogrel : Ticagrelor
→ 180 mg vía oral
● Dosis diarias son :
→ Clopidogrel 55 mg QD
→ Asa 100 mg QD
→ Ticagrelor 90mg QD
DOSIS
Dosis del tratamiento antiagregante y anticoagulante combinados para pacientes tratados con ICP
primaria o no reperfundidos
Antiplaquetarios
AAS Dosis de carga de 150-300 mg oral o 75-250 mg

i.v. si la vía oral no es posible, seguida de dosis de
mantenimiento de 75-100 mg/día
Clopidogrel Dosis de carga de 600 mg oral, seguida de dosis

de mantenimiento de 75 mg/día
Pasugrel Dosis de carga de 60 mg oral, seguida de dosis de
mantenimiento de 10 mg/día
Para pacientes con peso corporal ≤ 60 kg, se
recomienda una dosis de mantenimiento de 5
mg/día El prasugrel está contraindicado para
pacientes con ACV previo. Para pacientes ≥ 75
años, generalmente no se recomienda el
prasugrel, pero debe emplearse una dosis de 5
mg/día si el tratamiento se considera necesario
Ticagrelor Dosis de carga de 180 mg oral, seguida de dosis
de mantenimiento de 90 mg 2 veces al día
Abciximab Bolo de 0,25 mg/kg i.v. e infusión de 0,125
µg/kg/min (máximo de 10 µg/min) durante 12 h
Eptifibatida Bolo doble de 180 µg/kg i.v. (administrado en
intervalos de 10 min), seguido de infusión de 2,0
µg/kg/min durante un máximo de 18 h
Tirofibán 25 µg/kg durante 3 min i.v., seguido de infusión
de mantenimiento de 0,15 µg/kg/min durante un
máximo de 18 h
TRATAMIENTO FIBRINOLITICO

Tratamiento Fibrinolitico
Cuando la fibrinolisis sea la I A
estrategia de reperfusión, se
recomienda iniciar este
tratamiento lo antes posible
tras el diagnóstico de
IAMCEST, preferiblemente en
el contexto prehospitalario96
Se recomienda la I B
administración de un fármaco
específico de la fibrina
(tenecteplasa, alteplasa o
reteplasa)
Debe considerarse el uso de IIa B
media dosis de tenecteplasa
para pacientes de edad ≥ 75
años
Tratamiento antiagregante
combinado con fibrinolisis
Está indicado el AAS oral o i.v I B
Está indicado el clopidogrel I A
además del AAS
El TAPD (con AAS y un I C
inhibidor del P2Y12)c está
indicado hasta 1 año para
pacientes tratados con
fibrinolisis y después ICP
combinado con fibrinolisis
Se recomienda la I A
anticoagulación para
pacientes tratados con
fibrinolisis hasta la
revascularización (si tiene
lugar) o hasta 8 días de la
estancia hospitalaria. El
fármaco anticoagulante
puede ser:
• Enoxaparina i.v. I A
seguida de s.c.
(preferida en lugar
de HNF)
• Bolo i.v. de HNF I B
ajustado al peso,
seguido de infusión
• Para los pacientes IIa B
tratados con
estreptoquinasa:
bolo i.v. de
fondaparinux,
seguido de una dosis
s.c. 24 h más tarde
Tras tras la fibrinolisis
Para todos los pacientes, está I A
indicado el traslado a un
centro con capacidad de ICP
inmediatamente después de
la administración de
fibrinolisis
Se recomienda la angiografía I A
urgente seguida de ICP, si
está indicada, para pacientes
con insuficiencia cardiaca o
shock cardiogénico
Está indicada la ICP de rescate I A
inmediatamente después del
fracaso de la fibrinolisis
(resolución del segmento ST <
50% a los 60-90 min) o en
cualquier momento en caso
de inestabilidad
hemodinámica o eléctrica o
empeoramiento de la
isquemia
Están indicadas la angiografía I B
urgente y la ICP, si procede,
en caso de recurrencia de la
isquemia o evidencia de
reoclusión tras el éxito inicial
de la fibrinolisis
Se recomienda la angiografía I A
y la ICP de la ARI, si procede,
2-24 h tras el éxito de la
fibrinolisis.
¿En cuántas horas puede darle fibrinolisis?

• Antes de 12 a 24 horas
Se le da antiagregante junto con heparina y fibrinolítico ?

• Si , porque está indicado
FARMACO TRATAMIENTO INICIAL CONTRAINDICACIONES
Dosis del tratamiento fibrinolitico
Estreptocinasa 1,5 millones de unidades en 30 a Tratamiento previo con
60 min i.v. estreptocinasa o anistreplasa
Aleptasa (Tpa) Bolo i.v. de 15 mg y después 0,5
mg/kg i.v. durante 60 min (hasta
35 mg)
0,75 mg/kg en 30 min (hasta 50
mg)
Tenecteplasa (TNK-tPA) Bolo i.v. único:
30 mg (6.000 UI), peso < 60 kg
35 mg (7.000 UI), peso entre 60 y
< 70 kg
< 80 kg
< 90 kg
50 mg (10.000 UI), peso ≥ 90 kg
Se recomienda reducir la dosis a
la mitad para los pacientes de 75
o más años121
Reteplasa (rPA) Bolo i.v. de 10 unidades + 10
unidades administradas con 30
min de separación
Dosis del tratamiento
antiagregante combinado
AAS Dosis inicial de 150-300 mg oral
(o 75-250 mg i.v. si no es posible
la ingesta oral), seguida de dosis
de mantenimiento de 75-100
mg/día
Clopidogrel Dosis de carga de 300 mg oral,
seguida de dosis de
mantenimiento de 75 mg/día.
En pacientes > 75 años, dosis de
carga de 75 mg seguida de una
dosis de mantenimiento de 75
mg/día
combinado
Enoxaparina Pacientes menores de 75 años:
Bolo i.v. de 30 mg seguido 15 min
más tarde de 1 mg/kg s.c. cada
12 h hasta la revascularización o
el alta, durante un máximo de 8
días. Las primeras 2 dosis
s.c. no deben exceder los 100 mg
cada una Pacientes de 75 o más
años:
No administre bolo i.v.; comience
con primeras dosis s.c. de 0,75
mg/kg, con un máximo de 75 mg
por inyección para las primeras 2
dosis
Para pacientes con TFGe < 30
ml/min/1,73 m2,
independientemente de la edad,
las dosis s.c. se administran una
vez cada 24 h
HNF Bolo i.v. de 60 UI/kg con un
máximo de 4.000 UI, seguido de
infusión i.v. de 12 UI/ kg con un
máximo de 1.000 UI/h durante
24-48 h. El objetivo de TTPa es
50-70 s o 1,5-2,0 veces el tiempo
de control; se monitorizará a las
3, 6, 12 y 24 h
Fondaparinux (solo con Bolo i.v. de 2,5 mg seguido de
estreptoquinasa) una dosis s.c. de 2,5 mg una vez
al día hasta 8 días o el alta
hospitalaria
5. ARIANNA
Contraindicaciones
Fármaco Tratamiento inicial
específicas
Dosis del tratamiento fibrinolítico
1,5 millones de unidades en 30-60 min i.v Tratamiento previo
Estreptocinasa con estreptoquinasa
o anistreplasa
Bolo i.v. de 15 mg y después 0,5 mg/kg i.v. durante 60 min (hasta
Alteplasa (tPA)
35 mg) 0,75 mg/kg en 30 min (hasta 50 mg)
Bolo i.v. de 10 unidades + 10 unidades administradas con 30 min
Reteplasa (rPA)
de separación
Bolo i.v. único:
Tenecteplasa 30 mg (6.000 UI), peso < 60 kg
(TNK-tPA) 35 mg (7.000 UI), peso entre 60 y < 70 kg
40 mg (8.000 UI), peso entre 70 y < 80 kg
45 mg (9.000 UI), peso entre 80 y < 90 kg
50 mg (10.000 UI), peso ≥ 90 kg
Se recomienda reducir la dosis a la mitad para los pacientes de

75 o más año
Dosis del tratamiento antiagregante combinado
Dosis inicial de 150-300 mg oral (o 75-250 mg i.v. si no es posible
AAS la ingesta oral), seguida de dosis de mantenimiento de 75-100
mg/día
Dosis de carga de 300 mg oral, seguida de dosis de
mantenimiento de 75 mg/día. En pacientes > 75 años, dosis de
Clopidogrel
carga de 75 mg seguida de una dosis de mantenimiento de 75
mg/día
Dosis del tratamiento anticoagulante combinado
Pacientes menores de 75 años:
• Bolo i.v. de 30 mg seguido 15 min más tarde de 1 mg/kg s.c.
cada 12 h hasta la revascularización o el alta, durante un
máximo de 8 días. Las primeras 2 dosis s.c. no deben
exceder los 100 mg cada una
Enoxaparina Pacientes de 75 o más años:

• No administre bolo i.v.; comience con primeras dosis s.c. de
0,75 mg/kg, con un máximo de 75 mg por inyección para las
primeras 2 dosis
• Para pacientes con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 ,
independientemente de la edad, las dosis s.c. se
administran una vez cada 24 h
Bolo i.v. de 60 UI/kg con un máximo de 4.000 UI, seguido de
infusión i.v. de 12 UI/ kg con un máximo de 1.000 UI/h durante
HNF
24-48 h. El objetivo de TTPa es 50-70 s o 1,5-2,0 veces el tiempo
de control; se monitorizará a las 3, 6, 12 y 24 h
Fondaparinux Bolo i.v. de 2,5 mg seguido de una dosis s.c. de 2,5 mg una vez
(solo con al día hasta 8 días o el alta hospitalaria
estreptoquinasa)
En la emergencia, un paciente con un infarto de miocardio → En ecuador hay 2:

Estreptocinasa 1,5 millones de unidades en 30-60 min i.v (1 ampolla) → se diluye en 100cc salina y
se pone en un suero
Alteplasa (tPA) Bolo i.v. de 15 mg y después 0,5 mg/kg i.v. durante 60 min (hasta 35 mg) 0,75 mg/kg
en 30 min (hasta 50 mg)
paciente debe ser ingresado a una unidad de cuidados intensivos → en coronaria → todos los pacientes
deben estar en unidad coronaria
si tienes un infarto y se hizo fibrinolisis o ICP Tiene que estar en una UCI coronaria o en una UCI por lo
menos para monitorizarlo porque pues estos pacientes pueden hacer un síndrome de reperfusión → o
sea si te pasaste de las horas y le hiciste reperfusión tardía, el fenómeno de reperfusión puede hacer
que desarrolle arritmia maligna → por eso dicen que después de 48 horas ya no le haga cateterismo a
la arterial responsable del infarto (o sea con fines terapéuticos)
aquí está las dosis que se deben ajustar para los pacientes con síntomas de falla renal
ERC de grado 4 ERC de grado 5

Función renal normal y ERC de grado 1-3 (TFGe ≥ 30
Fármaco (TFGe 15-30 (TFGe < 15
ml/min/1,73 m 2)
ml/min/1,73 m 2) ml/min/1,73 m 2)
Dosis de carga de 150-300 mg seguida de dosis de Sin ajuste de dosis Sin ajuste de dosis
AAS
mantenimiento de 75-100 mg/día
Clopidogrel Dosis de carga de 300-600 mg oral, seguida de 75 mg/día Sin ajuste de dosis No hay información
Ticagrelor Dosis de carga de 180 mg oral, seguida de 90 mg 2 veces al día Sin ajuste de dosis No recomendado
Prasugrel Dosis de carga de 60 mg oral, seguida de 10 mg/día Sin ajuste de dosis No recomendado
Enoxaparin 1 mg/kg s.c. 2 veces al día; 0,75 mg/kg s.c. 2 veces al día 1 mg/kg s.c. 1 vez al No recomendado
a para pacientes de 75 o más años día
Antes de la coronariografía: Sin ajuste de dosis Sin ajuste de dosis
Bolo i.v. de 60-70 UI/kg (máx. 5.000 UI) e Infusión (12-15
UI/kg/h, máximo 1.000 UI/h) Objetivo de TTPa: 1,5-2,0 veces
HNF el control
Durante la ICP:
70-100 UI/kg i.v. (50-70 UI/kg en caso de uso concomitante de
anti-GPIIb/IIIa)
2,5 mg s.c. 1 vez al día No se recomienda si No recomendado
Fondaparin TFGe
ux < 20 ml/min/1,73 m 2
o diálisis
Bolo i.v. de 0,75 mg/kg, infusión de 1,75 mg/kg/h No recomendado No recomendado
Bivalirudina Si TFGe ≥ 30 y ≤ 60 ml/min/1,73 m 2, reduzca la dosis de
la infusión a 1,4 mg/kg/h
Bolo i.v. de 0,25 mg/kg, seguido de infusión de 0,125 Considere Considere
µg/kg/min (máximo 10 µg/min) detenidamente el detenidamente el
Abciximab
riesgo hemorrágico riesgo
hemorrágico
Bolo* i.v. de 180 µg/kg, seguido de infusión de 2,0 µg/kg/min No recomendado No recomendado
hasta 18 h
Eptifibatida
Si TFGe < 50 ml/min/1,73 m 2, reduzca la dosis de la infusión a No recomendado
1,0 µg/kg/min
Bolo i.v. de 25 µg/kg,, seguido de 0,15 µg/kg/min Reduzca la tasa de No recomendado
Tirofibán
infusión al 50%
Estrategias de reperfusión de la arteria responsable del infarto según el tiempo transcurrido desde el inicio
de los síntomas.
• Para los pacientes que se presentan pronto (con diagnóstico de IAMCEST en las primeras 3 h desde el
inicio de los síntomas), la ICP primaria es la estrategia de reperfusión de elección.
• Si el tiempo previsto desde el diagnóstico de IAMCEST hasta la reperfusión mediante ICP es >120 min
(mas de 2 horas), está indicada la fibrinolisis inmediata.
• Después de 3 h (y hasta 12 h) desde el inicio de los síntomas, cuanto más tarde se presente el paciente,
más se debe considerar la estrategia de ICP primaria en lugar de la fibrinolisis.
• Para el IAMCEST de evolución larga (12-48 h desde el inicio de los síntomas), debe considerarse
sistemáticamente la ICP primaria (angiografía urgente seguida de ICP, si está indicada) para todos los
pacientes.
• Después de las 48 h (IAMCEST reciente), debe realizarse una angiografía, pero no se recomienda realizar
sistemáticamente ICP de una ARI con oclusión total (es decir no hacer angioplastia).
Independientemente del tiempo transcurrido, la presencia de síntomas compatibles con isquemia,
inestabilidad hemodinámica o arritmias potencialmente mortales es indicación para la estrategia de ICP
primaria.
Ia → fibrinolisis sólo se le dice pero se puede realizar los primeros 120 minutos después Del
diagnóstico ( O sea el paciente infartado y yo veo que en dentro de 2 horas no voy a poder hacer
cateterismo le hago fibrinolisis
Ia → fibrinolis → sólo si la ICP se puede realizar en los primeros 120 minutos del diagnostico
Ic → ICP primaria
cuál es la terapéutica de elección en un paciente con un infarto de miocardio que tenga menos de 12 horas de evolución,
• LA ICP → pero depende de si yo tengo la posibilidad de hacer ICP pronto o si me voy a demorar más de 2 horas en
hacer ICP
o sí me demoro más de 2 horas en el traslado, en conseguir el ICP, el hemodinamista, que el equipo valga →
entonces tengo que hacerle fibrinolisis
o pero si tengo todo a la mano → le hago cateterismo
ICP de entrada
si tiene menos de 12 horas → ICP
si no hay ICP → hacer fibrinolisis
si tiene menos de 24 o 48 horas → ICP
si tienes más de 48 horas → ICP, pero sin manipular la arteria
ahora los pacientes con enfermedades cardíacas son diabéticos son hipertensos
• tienen que tratar la hipertensión
• tratar la diabetes
Tratamiento de la hiperglucemia
Está indicado determinar el estado glucémico en la evaluación inicial de todos los pacientes I C
y realizar revisiones frecuentes a los pacientes con diabetes conocida o hiperglucemia
(definida como glucemia ≥ 11,1 mmol/l o ≥ 200 mg/dl)
Se debe monitorizar cuidadosamente la función renal de los pacientes tratados con I C
metformina y/o inhibidores del SGLT2 al menos los 3 días siguientes a la coronariografía/ICPc
Debe considerarse el tratamiento hipoglucemiante para los pacientes con SCA y glucemia > 10 IIa C
mmol/l (> 180 mg/dl), pero se deben evitar los episodios de hipoglucemia (definidos como
glucemia ≤ 3,9 mmol/l o ≤ 70 mg/dl)
Debe considerarse un control agudo de la glucosa menos estricto para pacientes con IIa C
enfermedad cardiovascular más avanzada, más edad, mayor duración de la diabetes y más
comorbilidades
CUANDO HACER UN ECO AL CORAZÓN

Resumen de las indicaciones para las pruebas de imagen y de estrés en el infarto de miocardio con elevación del
segmento ST
A la presentación
Está indicada la ecocardiografía urgente para pacientes en shock cardiogénico o con inestabilidad I C
hemodinámica o sospecha de complicaciones mecánicas sin que por ello se retrase la angiografía
Si el diagnóstico es incierto, debe considerarse la ecocardiografía urgente antes de la IIa C
coronariografía
No se recomienda la ecocardiografía por sistema si con ello se retrasa la angiografía urgente III C
No se recomienda la angiografía coronaria por TC III C
Durante el ingreso (después de la ICP primaria)
Se recomienda realizar sistemáticamente ecocardiografía a todos los pacientes para evaluar la I B
función del VI y el VD en reposo, detectar complicaciones mecánicas post-IAM y excluir la

presencia de trombos en el VI
Está indicada la ecocardiografía urgente para los pacientes hemodinámicamente inestables I C
Cuando la ecocardiografía sea subóptima o no concluyente, debe considerarse otro método de imagen IIa C
alternativo (preferiblemente RMC)

Se puede emplear ecocardiografía de estrés, RMC, SPECT o PET para evaluar la isquemia y la IIb C
viabilidad miocárdica, incluso en la EAC multivaso

Después del alta
Para pacientes con FEVI ≤ 40% antes del alta, se recomienda repetir la ecocardiografía a las 6-12 I C
semanas tras el IAM y después de la revascularización completa y el tratamiento médico óptimo

para evaluar la necesidad de implantar un DAI como prevención primaria
Cuando la ecocardiografía sea subóptima o no concluyente, debe considerarse otro método de IIa C
imagen alternativo (preferiblemente la RMC) para evaluar la función del VI
al paciente hacerle una ecografía

• cuando llega
• después de la ICP
• después del alta
✓ paciente debe abandonar el tabaco

✓ debe hacer una dieta baja en grasas
✓ dejar de beber
✓ debe adherirse al tratamiento
Aspectos conductuales después de un IAMCEST

Se recomienda identificar a los pacientes fumadores, proporcionarles repetidamente I A
consejo sobre cómo dejar de fumar y ofrecerles ayuda mediante apoyo de
seguimiento, tratamiento de sustitución de la nicotina, vareniclina y bupropión, en
monoterapia o terapia combinada
Se recomienda que los pacientes participen en un programa de rehabilitación cardiaca I A
Los hospitales que proporcionan asistencia a pacientes con IAMCEST deben tener un I C
protocolo para el abandono del tabaquismo
Puede considerarse el uso del policomprimido y los tratamientos combinados para IIb B
mejorar la adherencia al tratamiento médico
cuánto tiempo debe durar el tratamiento antiplaquetario doble según la guía

✓ durante un 1
Tratamiento antitrombótico de mantenimiento después de un IAMCEST

Está indicado el tratamiento antiagregante con dosis de AAS bajas (75-100 mg) I A
Está recomendado el TAPD (tratamiento antiplaquetario doble) con AAS y ticagrelor o prasugrel (o I A
clopidogrel si los anteriores no están disponibles o están contraindicados) durante los 12 meses
siguientes a la ICP, excepto cuando haya contraindicaciones, como un riesgo hemorrágico excesivo
Para pacientes con riesgo alto de hemorragia gastrointestinal, se recomienda combinar un IBP con I B
el TAPD
Para pacientes con una indicación para anticoagulación oral, están indicados los anticoagulantes I C
orales en combinación con el tratamiento antiagregante
Para los pacientes con riesgo alto de complicaciones hemorrágicas importantes, debe considerarse IIa B
interrumpir el tratamiento inhibidor del P2Y a los 6 meses
Para pacientes con IAMCEST sometidos a implante de stents y una indicación para anticoagulación IIa C
oral, debe considerarse el tratamiento triple durante 1-6 meses (buscando un equilibrio entre el
riesgo estimado de complicaciones coronarias recurrentes y el riesgo hemorrágico) à es decir doble
anticoagulante + antiagregante
Para los pacientes no sometidos a ICP que solo se trato con aspirina, clopidrogel, heparina y IIa C
estatinas à debe considerarse el TAPD durante 12 meses salvo contraindicaciones, como un riesgo
hemorrágico excesivo à después de eso se deja 1 solo
Para pacientes con trombos en el VI, debe administrarse tratamiento anticoagulante durante 6 IIa C
meses, guiado por pruebas de imagen repetidas
Para pacientes con riesgo isquémico alto e que han tolerado el TAPD sin ninguna complicación IIb B
hemorrágica, puede considerarse el tratamiento con ticagrelor (60 mg 2 veces al día) y AAS durante
más de 12 meses y hasta 3 años
Para pacientes con riesgo hemorrágico bajo tratados con AAS y clopidogrel, puede considerarse la IIb B
administración de rivaroxabán en dosis bajas (2,5 mg/día)
No se recomienda usar el ticagrelor o el prasugrel como parte del tratamiento antitrombótico III C
triple con AAS y anticoagulación oral
Tratamientos sistemáticos en las fases aguda, subaguda y a largo plazo: bloqueadores beta, inhibidores de la
enzima de conversión de la angiotensina, antagonistas del receptor de la angiotensina II, antagonistas del
receptor de mineralocorticoides e hipolipemiantes, tras un IAMCEST
Bloqueadores beta
Está indicado el tratamiento oral con BB para pacientes con insuficiencia cardiaca o FEVI ≤ 40%, I A
siempre que no haya contraindicaciones à ES PARA PACIENTES CRONICOS
Debe considerarse la administración i.v. de BB en el momento de la presentación de pacientes que van a someterse a IIa A
ICP, siempre que no tengan contraindicaciones ni signos de insuficiencia cardiaca aguda y la PAS sea > 120 mmHg
Debe considerarse tratar sistemáticamente con BB orales durante el ingreso y después del alta a todo IIa B
paciente que no tenga contraindicaciones
Debe evitarse la administración i.v. de BB a pacientes con hipotensión, insuficiencia cardiaca aguda, BAV (bloqueo III B
auriculo ventricular) o bradicardia grave
Tratamiento hipolipemiante (estatinas)
Se recomienda comenzar con un régimen intensivo de estatinas c tan pronto sea posible, si no hay contraindicaciones, y I A
mantenerlo a largo plazo
Se recomienda un objetivo de cLDL < 1,8 mmol/l (70 mg/dl) o una reducción ≥ 50% si la determinación basal de cLDL I B
es de 1,8-3,5 mmol/l (70-135 mg/dl)
Se recomienda determinar el perfil lipídico de todos los pacientes con IAMCEST cuanto antes tras la I C
presentación 369,406
Para pacientes con cLDL ≥ 1,8 mmol/l (≥ 70 mg/dl) que pese a recibir la máxima dosis de estatinas tolerada siguen IIa A
teniendo riesgo alto, debe considerarse un tratamiento adicional para reducir el cLDL
IECA y ARA-II
Se recomienda administrar IECA, comenzando en las primeras 24 h tras el IAMCEST, a los pacientes con evidencia de I A
insuficiencia cardiaca, disfunción sistólica del VI, diabetes o infarto anterior
Un ARA-II, preferiblemente valsartán, es una alternativa a los IECA para los pacientes con insuficiencia cardiaca o I B
disfunción sistólica del VI, sobre todo los que no toleran los IECA
Debe considerarse administrar IECA a todos los pacientes siempre que no haya contraindicaciones IIa A
ARM - antagonista del receptor de mineralocortidoides
Los ARM están recomendados para pacientes con FEVI ≤ 40% e insuficiencia cardiaca o diabetes tratados con un IECA y I B
un BB, siempre que no haya insuficiencia renal o hiperpotasemia
cuando el paciente está en falla cardíaca aguda, es decir llega con un infarto, está en edema agudo de
pulmón → hay que tener cuidado con los betabloqueantes
paciente que tiene falla cardíaca aguda, que se está ahogando y muriendo ahorita → ahí NO SE DEBE DARLE
BETABLOQUEANTE
es dañino dar betabloqueantes a alguien que esta bloqueado, en falla cardiaca o hipotenso → es
contraproducente
el objetivo del LDL con las estatinas es que sea menos de 70
porque le da estatinas un paciente coronario
✓ porque bajarle la estatina disminuye la acumulación de las placas de grasa en el tiempo

✓ por eso debo bajarle la LDL a menos
o sea el paciente se va de alta y debe tomar

✓ por 1 año doble antiagregantes, aspirina, clopidogrel
✓ omeprazol estatinas betabloqueantes y ARA 2 y IECA
es preferible darle IECA a los que tiene falla cardíaca
ARM - antagonista del receptor de mineralocortidoides → es para todos de entrada
guía de la Sociedad Europea de Cardiología sobre la revascularización miocárdica

Recomendaciones sobre el tipo de revascularización para pacientes con enfermedad coronaria estable y anatomía coronaria
adecuada para ambos procedimientos y baja mortalidad quirúrgica estimada a
Recomendaciones según la extensión de la EC CABG ICP
Clase b
Nivel c
Clase b
Nivelc
EC de 1 vaso
Sin estenosis en ADA arteria descendente anterior izquierda proximal à SE HACE ICP IIb C I C
Con estenosis en ADA izquierda proximal à SE HACE CIRUGIA I A I A
EC de 2 vasos
Sin estenosis en ADA izquierda proximal à ICP IIb C I C
Con estenosis en ADA izquierda proximal à SE HACE ICP CREOO I B I C
EC en el tronco común izquierdo
Enfermedad en tronco común izquierdo con una puntuación SYNTAX baja (0-22) à CUALQUIERA DE LOS DOS I A I A
Enfermedad en tronco común izquierdo con una puntuación SYNTAX intermedia (23-32) à CIRUGIA I A IIa A
Enfermedad en tronco común izquierdo con una puntuación SYNTAX alta (≥ 33) I A III B
EC de 3 vasos sin diabetes mellitus
Enfermedad de 3 vasos con una puntuación SYNTAX baja (0-22) à ICP O CIRUGIA I A I A
Enfermedad de 3 vasos con una puntuación SYNTAX intermedia o alta (≤ 22) à CIRGUIA I A III A
EC de 3 vasos con diabetes mellitus → CIRUGIA
Enfermedad de 3 vasos con una puntuación SYNTAX baja (0-22) I A IIb A
Enfermedad de 3 vasos con una puntuación SYNTAX intermedia o alta (≤ 22) I A III A
revascularización para pacientes con enfermedad coronaria estable o sea paciente crónico aquel que tiene las lesiones pero
no esta agudo → hay que revascularizarlo puede ser con ICP o con cirugía
1. Calmar el dolor: Opiáceos --> Morfina, Fentanilo y Nitroglicerina

2. EKG: Si demoro más de 2 h en reperfundir debo hacer fibrionolisis si no hay
contraindicación. Si se puede hacer ICP en menos de 2 h, debo hacerla
3. ANTIAGREGANTES: Clopidogrel 300 mg vo stat + ASA 300 mg vo stat. En
reemplazo del clopidogrel, se da Ticagrelor: 180 mg vo stat. Luego las dosis
diarias son. Clopidogrel: 75 mg qd, asa: 100 mg qd Ticagrelor: 90 mg qd
4. ANTICOAGULANTES: Heparina no fraccionada o HPBM (Enoxaparina)
5. FIBRINOLÍTICOS: Alteplasa o Estreptocinasa
6. OTROS PUNTOS: 1. Doble antiagregación x 1 ano, luego monoterapia.
Betabloqueantes si no hay contraindicaciones. Estatinas para mantener LDL< 70
CLASE 24 NOVIEMBRE
1. MIGUEL
Diferencia entre IAM sin ST y angina inestable
En el IAMSET hay daño o necrosis de cardiomiocitos, pero en la angina inestable no hay daño.
Cómo se detecta el daño para saber si es una angina inestable o un IAMCEST:
ENZIMAS CARDIACAS
→ DETECTAR IAM enzimas de necrosis

→ Enzimas de necrosis son: Troponina, mioglobina y CPK total
→ Dolor menos de 30 min -> angina inestable
→ Nitroglicerina cede el dolor y no eleva marcadores -> angina inestable
SE SABE POR LAS ENZIMAS CARDIACAS, enzimas de necrosis troponina mioglobina y CPK
Dolor menos de 30 min → angina inestable
Enzimas cardiacas elevadas → infarto de miocardio
ESCALA GRACE
→ para saber la probabilidad de muerte del paciente.
→ usando 5 variables: edad, FC, TA sistólica, creatinina
→ clase de killip
Escalas clínicas para la evaluación del riesgo
Se han desarrollado distintos modelos pronósticos cuyo objetivo es estimar el riesgo de mortalidad
por todas las causas o el riesgo combinado de mortalidad por todas las causas e infarto de
miocardio. Con base en estos modelos, se han formulado escalas clínicas de riesgo y, entre ellas,
la escala GRACE tiene el mayor poder de discriminación 133–135. Es importante señalar que el
método GRACE tiene distintas escalas de riesgo y cada una se refiere a un grupo de pacientes
distinto y predice distintos resultados.
Las escalas de riesgo GRACE se han validado externamente mediante datos observacionales140.
El nomograma para calcular la escala GRACE original, que estima el riesgo de muerte durante la
hospitalización.
Escala Grace → mide 5 puntos
→ Edad
→ Frecuencia cardiaca
→ Presión sistólica → está hipotenso está en shock
→ Creatinina
→ Clase de kilip
→ Parada respiratoria al ingreso
→ Elevación de las enzimas cardiacas
→ Desviación del segmento ST
Puntaje de riesgo TIMI para IAM con SDST
→ Historia
→ Examen físico
→ Presentación
→ No se da fibrinolíticos
→ De acuerdo al puntaje se estima la muerte a los 30 días
Todos los scores miden probabilidad de muerte en 30 días
Recomendaciones sobre la determinación de biomarcadores para la estimación del

pronóstico
Aparte de su utilidad diagnóstica, las determinaciones seriadas de I B
hs-cTn están recomendadas para la estimación de
Se debe considerar la determinación de concentraciones IIa B
plasmáticas de BNP o NT-proBNP para obtener información
pronóstica
No está recomendada la determinación de biomarcadores III B
adicionales, como la fracción media del propéptido natriurético de
tipo A, proteína C reactiva de alta sensibilidad, fracción media de
la proadrenomedulina, GDF-15, copeptina y PLIAG-C, para la
evaluación sistemática del riesgo y la estimación del pronostico
Escala para la estratificación del riesgo en los SCASEST

IIa B
Se debe considerar el uso de modelos de

riesgo basados en la escala GRACE para la
estimación del pronóstico
Se puede considerar el uso de escalas de IIb A
riesgo diseñadas para evaluar los beneficios y
los riesgos de diferentes duraciones del TAPD
Se puede considerar el uso de escalas para IIa B
estimar el riesgo hemorrágico de pacientes que
se someten a angiografía coronaria
Está recomendada la administración de un inhibidor de P2Y12, además de AAS, durante 12 meses,

excepto en caso de contraindicaciones o riesgo hemorrágico excesivo 170,171,182 Las opciones
son: I A Prasugrel para pacientes no tratados con un inhibidor de P2Y12 que se someten a ICP
(dosis de carga de 60 mg, seguida de 10 mg/día como dosis estándar o 5 mg/día para pacientes
75 años o con peso corporal < 60 kg)171 I B Ticagrelor independientemente de la estrategia de
tratamiento (invasiva o conservadora) (dosis de carga de 180 mg, seguida de 90 mg 2 veces al
día)170 I B Clopidogrel (dosis de carga de 300-600 mg, seguida de 75 mg/día), solo cuando el
prasugrel o el ticagrelor no estén disponibles, no se toleren o estén contraindicados 182,183 I C Se
debe considerar la administración de prasugrel antes que ticagrelor para pacientes con SCASEST
que se someten a ICP 174 IIa B Se debe considerar el uso de inhibidores de la GPIIb/ IIIa como
tratamiento de rescate en caso de evidencia de fenómeno de no reflujo o de una complicación
trombótica IIa C Se puede considerar el cangrelor para pacientes no tratados con un inhibidor de
P2Y12 que se someten a ICP 184–187 IIb A Se puede considerar el pretratamiento con un inhibidor
de P2Y12 para pacientes con SCASEST para los que no se planifica una estrategia invasiva
temprana y que no tienen riesgo hemorrágico alto
px con inestabilidad hemodinámica → se hace cateterismo
RECOMENDACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO D ELOS PACIENTES CON

SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION ST Y SIN FIBRILACION AURICULAR QUE SE
SOMETEN A UNA INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA.
TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO
 El AAS está recomendada para todos los pacientes sin I A

contraindicaciones a una dosis oral de carga de 150-300 mg (o 75-
250 mg i.v.), seguida de 75- 100 mg/dıa para el tratamiento a largo
plazo
 Esta´ recomendada la administración de un inhibidor del P2Y12, I A
adema´ s de AAS, durante 12 meses, excepto en caso de
contraindicaciones o riesgo hemorrágico excesivo.
 Las opciones son:
 Prasugrel para pacientes no tratados con un inhibidor del P2Y12 que I B
se someten a ICP (dosis de carga de 60 mg, seguida de 10 mg/dia
como dosis estándar o 5 mg/dia para pacientes
75 años o con peso corporal < 60 kg)1

 Ticagrelor independientemente de la estrategia de tratamiento I B
(invasiva o conservadora) (dosis de carga de 180 mg, seguida de 90
mg 2 veces al dia)1
 Clopidogrel (dosis de carga de 300-600 mg, seguida de 75 mg/dia), I C
solo cuando el prasugrel o el ticagrelor no estén disponibles, no se
toleren o estén contraindicados
 Se debe considerar la administración de prasugrel antes que IIa B
ticagrelor para pacientes con SCASEST que se someten a ICP
 Se debe considerar el uso de inhibidores de la GPIIb/ IIIa como IIa C
tratamiento de rescate en caso de evidencia de fenómeno de no
reflujo o de una complicación trombotica
 Se puede considerar el cangrelor para pacientes no tratados con un IIb A
inhibidor del P2Y12 que se someten a ICP
 Se puede considerar el pretratamiento con un inhibidor del P2Y para IIb C
pacientes con SCASEST para los que no se planifica una estrategia
invasiva temprana y que no tienen riesgo hemorrágico alto
SIN ELEVACIÓN DEL ST → no se hace fibrinolisis, pero si ICP

¿En qué pacientes se hace cateterismo?
→ Pacientes con inestabilidad hemodinámica
En todo paciente con cateterismo y stent -> se le deja con doble antiplaquetario
1 AÑO DE TX ANTIPLAQUETARIO DOBLE
Si esta inestable → se hace ICP

Si no está inestable (NO SE DA FIBRINOLÍTICOS) SE DA TX TRADICIONAL QUE ES ANTIPLAQUETARIO
ASPIRINA Y CLOPIDROGEL.
Recomendaciones sobre el tratamiento de hemorragias y transfusiones sanguíneas

para pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST anticoagulados
RECOMENDACIONES Clase Nivel

Para pacientes con hemorragia potencialmente mortal asociada con IIa B
dabigatran, se debe considerar la administración de un antídoto
específico para el dabigatran (idarucizumab)
Para pacientes con hemorragia potencialmente mortal asociada con IIa C
AVK, se debe considerar la rápida reversión de la anticoagulación con
un concentrado de complejo de protrombina de 4 factores, en lugar de
plasma fresco congelado, o con factor VII recombinante activado.
Adema´ s, se debe administrar repetidamente inyecciones i.v. lentas de
10mg de vitamina K
No se da betabloqueantes en:
→ asmáticos
→ bradicardia severa
→ hipotenso que está en shock cardiogénico
ELEVACION DE ST → antiagregantes, anticoagulantes luego betabloqueantes y nitratos y luego
estatinas
Recomendaciones sobre el uso de fármacos anti-isquémicos en la fase aguda de los síndromes
coronarios agudos sin elevación del ST Recomendaciones Clase a Nivel B Se recomienda la
administración i.v. o sublingual de nitratos y el tratamiento precoz con bloqueadores beta para
pacientes con síntomas isquémicos si no hay contraindicaciones I C Se recomienda continuar el
tratamiento con bloqueadores beta, excepto en los casos de insuficiencia cardiaca manifiesta I C
Están recomendados los nitratos i.v. para pacientes con hipertensión incontrolada o signos de
insuficiencia cardiaca I C Para pacientes con angina vasoespástica sospechada/confirmada, se
considerará el tratamiento con bloqueadores de los canales de calcio y nitratos y se evitará el uso
de bloqueadores beta.
Recomendaciones sobre revascularización coronaria
RECOMENDACIONES Clase Nivel

Momento adecuado para la estrategia invasiva
Se recomienda una estrategia invasiva inmediata (< 2 h) para pacientes con I C

al menos uno de los siguientes criterios de riesgo muy alto:
 Inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico
 Dolor torácico recurrente o refractario a tratamiento médico
 Arritmias potencialmente mortales
 Complicaciones mecánicas del infarto de miocardio
 Insuficiencia cardiaca relacionada claramente con el SCASEST
 Depresión del segmento ST > 1mm en al menos 6 derivaciones, adema´ s de
la elevación del segmento ST en aVR o V1
Se recomienda una estrategia invasiva temprana (< 24 h) para pacientes con I A
al menos uno de los siguientes criterios de riesgo alto:
 Diagnóstico de IAMSEST según el algoritmo diagnostico propuesto en la
sección
 Cambios dinámicos contiguos o presumiblemente nuevos en el segmento
ST/T indicativos de isquemia
 Elevación transitoria del segmento ST273,362
 Puntuación GRACE > 140
2. DAYANNA
TRATAMIENTOS INVASIVOS
Coronariografía y revascularización invasivas

La coronariografía permite saber si el dolor torácico esta´ originado por isquemia miocárdica causada por
una lesión´ n culpable. En caso afirmativo, la lesión´ n culpable se puede tratar después´ s mediante ICP durante el
mismo procedimiento o mediante CABG, dependiendo de la morfología de la lesión´ n y el perfil de riesgo del
paciente. En caso negativo, la exclusión´ n de una lesión´ n culpable abre el camino a pruebas diagnósticas
adicionales que pueden revelar en u´ último caso la causa del dolor torácico y la presencia de daño miocárdico. Sin
embargo, la coronariografía conlleva cierto riesgo de complicaciones relacionadas con el procedimiento, que se debe
tener en cuenta a la hora de tomar decisiones terapéuticas.
Estrategia invasiva sistemática frente a una estrategia invasiva selectiva
Consulte el material adicional. En la estrategia invasiva sistema´ tica se considera que siempre se debe realizar angiografía
invasiva, mientras que en la estrategia selectiva la angiografía invasiva solo se realiza en caso de síntomas recurrentes, si
existe evidencia objetiva de isquemia inducible en pruebas no invasivas o se detecta EC obstructiva mediante ATC.
Numerosos ensayos clínicos compararon la estrategia invasiva sistematica con la estrategia selectiva y varios
metanalisis analizaron sus resultados en conjunto. La evidencia disponible indica que la estrategia invasiva sistemática:
• No reduce el riesgo de mortalidad por todas las causas en la población´ n total de los pacientes con SCASEST.
• Aumenta el riesgo de complicaciones peri-procedimiento, como el infarto de miocardio peri procedimiento y el
sangrado.
• Reduce el riesgo de las variables compuestas que incluyen eventos isquémicos, particularmente en pacientes
con riesgo
• alto.
NO MEJORA MORTALIDAD NI RIESGO DE COMPLICACION.

Cuando se la hace
Si no está inestable se da el tratamiento inicial: aspirina, nitratos, betabloqueantes, heparina, nitroglicerina
Si el paciente está estable se le hace ICP
IAM, infra ST, troponinas elevadas, dolor torácico→ no se hace ICP
6.1.2. PLANIFICACION DE LA ESTRATEGIA INVASIVA
6.1.2.1. Estrategia invasiva inmediata (< 2 h).
Normalmente se ha excluido de los ensayos clínicos a los pacientes con SCASEST y riesgo muy alto (con al menos uno de
los factores de riesgo muy alto de la figura 9). Debido al mal pronóstico a corto y largo plazo si se deja a estos pacientes sin
tratamiento, se recomienda seguir una estrategia invasiva inmediata (< 2 h desde la llegada al hospital, similar al IAMCEST)
con la intención de realizar la revascularización, independientemente del ECG o de los resultados de biomarcadores. Los
centros sin un programa de ICP las 24 h deben trasladar al paciente de inmediato.
6.1.2.2. Estrategia invasiva temprana (< 24 h).
La estrategia invasiva temprana se define como la coronariografía que se realiza durante las primeras 24 h desde el ingreso
en el hospital y esta´ recomendada para los pacientes con riesgo alto según´ n los criterios de la figura 9. En numerosos
ensayos clínicos y metaanálisis se ha investigado cuál es el momento más adecuado para realizar la coronariografía invasiva
y la revascularización de los pacientes con SCASEST (figura 10 de este documento y tabla 3 del material adicional). Una
limitación importante para la interpretación de los resultados de estos estudios es el cálculo del tiempo transcurrido hasta
la realización de la angiografía invasiva, que en lugar de basarse en el momento en que aparece el dolor torácico o el del
ingreso en el hospital, se basó´ en el momento de la aleatorización. Mientras que la angiografía invasiva se realizó´
prácticamente siempre en las primeras 24 h desde la aleatorización en los grupos de estrategia invasiva temprana, el tiempo
transcurrido desde la aleatorización hasta la angiografía invasiva fue más heterogéneo en los grupos de estrategia invasiva
aplazada (figura 10). Los estudios más grandes, que incluyeron a más de 1.000 pacientes en cada grupo de tratamiento, son
el TIMACS y el más reciente
Se pueden extraer varios mensajes importantes de estos estudios:
• Entre los pacientes con SCASEST no seleccionados, la estrategia invasiva temprana no es superior a la estrategia
aplazada con respecto a la variable clínica compuesta (tabla 3 del material adicional)
• El beneficio de una estrategia invasiva temprana tiene una fuerte relación con el perfil de riesgo del paciente. En
un análisis de subgrupos preespecificado, los pacientes con una puntuación GRACE > 140 se beneficiaron de la
estrategia invasiva temprana, mientras que los pacientes con una puntuación < 140 no se beneficiaron.
En 2 horas solo se puede dar los fibrinolíticos
El primer paso es ICP y si no hay se da fibrinolíticos y se debe dar independientemente de lo otro:
- Doble agregación anticoagulantes heparina o enoxaparina

- Antiagregantes o antiplaquetarios como aspirina
- Nitrato
- Betabloqueantes
- Estatinas
BETABLOQUEANTES → contraindicado en shock cardiogénico, bradicardico e hipotenso.
En IAMSEST IAM sin elevación del ST → No se hace fibrinolisis y La ICP en menos de 2 horas solo en ciertas
condiciones mostradas abajo. SOLO CUANDO HAY INESTABILIDAD
Recomendaciones Clase a Nivel b

Momento adecuado para la estrategia invasiva
Se recomienda una estrategia invasiva inmediata (< 2 I C
h) para pacientes con al menos uno de los siguientes
criterios de riesgo muy alto:
• Inestabilidad hemodinámica o shock
cardiogénico
• Dolor torácico recurrente o refractario a
tratamiento médico
• Arritmias potencialmente mortales
Complicaciones mecánicas <del infarto de
miocardio
• Insuficiencia cardiaca relacionada claramente
con el SCASEST
• Depresión del segmento ST> 1mm en al
menos
• 6 derivaciones, además de la elevación del
segmento ST en aVR o V1
Se recomienda una estrategia invasiva temprana (< I A
24h) para pacientes con al menos uno de los
siguientes criterios de riesgo alto:
• Diagnóstico de IAMSEST según´ n el algoritmo
diagnóstico propuesto en la sección 3
6.7. • Cambios dina ´micos contiguos o Recomendaciones
sobre la presumiblemente nuevos en el segmento revascularización
coronaria ST/T indicativos de isquemia
• Elevación transitoria del segmento ST, Recomendaciones
sobre Puntuación GRACE> 140 revascularización
coronaria
Se recomienda una estrategia invasiva selectiva tras la realización de I A

pruebas de isquemia o la detección de EC obstructiva mediante ATC
para pacientes con riesgo bajo
Se debe considerar el aplazamiento de la angiografía, en IIa B
contraposición a la angiografía inmediata, para los pacientes sin
elevación del segmento ST Hemodinámicamente estables y
reanimados con éxito tras una parada cardiaca extrahospitalaria.
Aspectos técnicos
Esta´ recomendado el acceso radial como estrategia estándar, I A
excepto cuando haya contraindicaciones importantes336,337
Se recomiendan los SFA en lugar de los stents sin recubrir para I A
cualquier ICP, independientemente de:
• La presentación clínica
• El tipo de lesión
• Cirugía no cardiaca planificada
• Duración del TAPD prevista Tratamiento anticoagulante
concomitante
La estrategia de revascularización (ICP ad hoc de la lesión culpable, I B
ICP multivaso, CABG) debe estar basada en el estado clínico del
paciente, las comorbilidades y la extensión de la enfermedad
(distribución y características angiográficas de la lesión —puntuación
SYNTAX—), de acuerdo con los principios de la EC estable. La
decisión sobre la ICP inmediata de la estenosis culpable no requiere
la valoración del equipo cardiológico
Se debe considerar la revascularización completa en los pacientes IIa C
con SCASEST, sin shock cardiogénico y con EC multibase
Se debe considerar la imagen intracoronaria para el diagnóstico de IIa C
DACE si se sospecha
Se puede considerar la revascularización completa durante la ICP IIb B
inicial de los pacientes con SCASEST y enfermedad multivaso345
Se puede usar la RFF para guiar la revascularización de una lesión no IIb B
culpable en los SCASEST durante la ICP inicial302
3. CARLA
desde 1:38:25 hasta 2:01:12
Lo que necesitamos saber para la HTA es diagnosticarla
Entonces como uno sabe cuándo el paciente es hipertenso:
1. Tomarle la presion arteial
DIAGNOSTICO
A. En e consultorio -> 2 medidas de PA elevadas

❖ El primer valor en la consulta si sale de 130/ 90 no significa que tenga HTA se tiene que tomar de
nuevo
❖ Valor encima de >180 / 110 -> es diagnóstico de HTA
B. Fuera del consultorio (ambulatorio) – MAPA

- Paciente con la espalda recta hacia el respaldar
- No puede hablar
- CUFF -> tensiómetro colocado y armar de acuerdo a la medida del pct.
Medición de la presión arterial y Diagnóstico de hipertensión
❖ La medición de la PA en el consultorio o la clínica suele ser la base para el diagnóstico y seguimiento de la

hipertensión.
❖ Siempre que sea posible, el diagnóstico no debe realizarse en una sola visita al consultorio. Por lo general, se
requieren de 2 a 3 visitas al consultorio a intervalos de 1 a 4 semanas (según el nivel de PA) para confirmar el
diagnóstico de hipertensión. El diagnóstico se puede realizar en una sola visita, si la PA es≥ 180/110 mmHg y hay
evidencia de enfermedad cardiovascular (ECV)
❖ El manejo recomendado del paciente según los niveles de PA en el consultorio.
❖ Si es posible y está disponible, el diagnóstico de hipertensión debe confirmarse mediante la medición de la PA fuera
del consultorio
Recomendaciones para la medición de la presión arterial en el consultorio
Condiciones • Habitación tranquila con temperatura agradable.

• Antes de las mediciones: Evite fumar, la cafeína y el ejercicio durante 30 minutos; vejiga vacía;
permanezca sentado y relajado durante 3-5 min.
• Ni el paciente ni el personal deben hablar antes, durante y entre las mediciones.
Posiciones • Sentado: el brazo descansa sobre la mesa con la mitad del brazo a la altura del corazón;
respaldo apoyado en silla; piernas sin cruzar y pies apoyados en el piso (Figura 1).
Dispositivo • Dispositivo de brazalete electrónico (oscilométrico) validado para la parte superior del brazo.
• Alternativamente, utilice un dispositivo auscultatorio calibrado (aneroide o híbrido, ya que

los esfigmomanómetros de mercurio están prohibidos en la mayoría de los países) con el
primer sonido de Korotkoff para la presión arterial sistólica y el quinto para la diastólica
con una tasa de deflación baja.22
Brazalete • Tamaño de acuerdo con la circunferencia del brazo de la persona (el manguito más pequeño
sobreestima y el manguito más grande subestima la presión arterial).
• Para los dispositivos de auscultación manual, la vejiga inflable del brazalete debe cubrir entre
el 75% y el 100% de la circunferencia del brazo del individuo. Para dispositivos electrónicos,
use brazaletes de acuerdo con las instrucciones del dispositivo.
Protocolo • En cada visita, tome 3 medidas con 1 minuto entre ellas. Calcula el promedio de las 2
últimas mediciones. Si la PA de la primera lectura es <130/85 mmHg, no se requieren más
mediciones.
Interpretación • Presión arterial de 2 a 3 visitas al consultorio ≥140/90 mmHg indica hipertensión.
Clasificación de la hipertensión según la medición de la presión arterial (PA) en el consultorio
Categoría Sistólica Diastólica

(mmHg) (mmHg)
PA normal <130 y <85
PA normal alta 130-139 y/o 85–89
Hipertensión de 140-159 y/o 90–99
grado 1
Hipertensión de ≥160 y/o ≥100
grado 2
Criterios de hipertensión basados en la medición de la presión arterial en el consultorio, ambulatoria (MAPA) y
domiciliaria (MPA)
PAS / PAD, mmHg

Oficina BP ≥140 y / o ≥90
MAPA
Promedio de 24 h
Promedio durante el día
(o despierto)
Promedio nocturno (o
dormido)
HBPM
- Al hacer el diagnostico de HTA uno debe estudiar los antecedentes patológicos personales y familiares
- Antecedentes personas: preguntar al pct si ha sufrido de HTA alta
- Si tiene familiares HTA
- Si alguno de los familiares ha muerto por patología cardiovascular por ejemplo IAM a edad precoz menos de 45
años, o ACV o IR por presión arterial alta -> Estos son factores de riesgo
- Preguntas por los hábitos: si fuma o bebe alcohol
- HABITOS DAÑINOS: sedentarismo, obesidad, consumo de alcohol y fumar,DM y dislipidemia
HTA
❖ Daña los órganos pq la arteria esta las arterias están en todos los órganos -> órganos diana CORAZON,
CEREBRO, RIÑON, OJOS (RETINOPATIA HIPERTENSIVA ) y daño en las arterias.
❖ Que órganos daña la HTA sino se controla -> cerebro, corazón, riñones
❖ Que daño le produce la HTA al cerebro a largo plazo :
➢ A largo plazo -> Arterias cerebrales se dañan -> lipohialinosis (depósito de tejido amiloide en las arterias y
finalmente se endurecen y se vuelven frágiles y finalmente a lo largo de la vida el pct sufre un ACV
isquémico o hemorrágico, también micro infartos por micro trombosis pequeños
➢ hemorragia cerebral (a corto plazo)
imagen: flechas indican micro infarto -> esos puntitos no

solo indican micro infarto.
❖ HTA que daño le produce al corazón a largo plazo

➢ hipertrofia ventricular -> y luego da una IC diastólica con fracción de eyección conservada mas del 50% y
a la larga hace una cardiopatía dilatada
❖ HTA que produce e los riñones
➢ Nefropatía hipertensiva -> lesión fisiológica que daña al riñón HTA arteriola en la arteriola aferente
produce estado de hiperfiltracion glomerular y proteinuria
❖ Como diagnostico daño en las arterias
➢ se hace un Doppler arterial
4. GABRIELA
Cuando se tenga un paciente hipertenso hay que hacer una evaluación metabolica imagenologica completa de sangre,
orina y evaluar los órganos, si el paciente no tiene sintomas imagenologicos y tiene hipertension de reciente diagnostico
probablemente no se necesite hacer resonancia.
Pero.. ¿Cómo le evalúas el corazón?
→ Rx de tórax
→ EKG
→ Ecocardiograma: para ver si no hay disfunción diastólica que es el primer indicio de hacer una insuficiencia
cardiaca
→ Nt proBnp para ver si no hay insuficiencia cardiaca
¿Cómo le evaluamos los riñones?

→ Niveles de úrea, creatinina
→ Examen de orina: donde se ve la lesión incipiente del daño renal que es la microalbuminuria
→ Examen de orina de 24 h
¿Cómo le evaluamos el estado metabólico ?

→ Medir la glucosa, hemoglobina glicosilada
→ Hacer pruebas hepáticas, es decir, enzimas de necrosis GOT, GPT
→ Medición de los lípidos: colesterol total, LDL, HDL, VLDL y triglicéridos
→ Medir hormonas tiroideas
→ Arterias periféricas las importantes son las arterias de los vasos del cuello (eco Doppler), arteria carótida y
vertebral y si el paciente tiene manifestaciones de isquemia de las piernas que eso se llama claudicación
intermitente se le manda a hacer eco Doppler de arterias de mmii
→ Fondo de ojo
→ Colinesterasa para ver si no hay disfunción hepática
En pacientes con HTA con demencia o deterior cognitivo hay que hacer una resonancia magnética
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN
1. Modificaciones al estilo de vida: reducción de sal, dieta saludable (vegetales, frutas), bebidas saludables
(jugo de toronja), moderación en el consumo de alcohol (hombres solo pueden consumir 20 g de alcohol y
una mujer 15g), reducción de peso, dejar de fumar, hacer regularmente actividad física, reducir el estrés, no
exponerse a najas temperaturas o a la polución
Generalmente una persona consume 8g al día de sal, lo adecuado es 4 a 5 g

Diagnóstico establecido de HTA
Asesoramiento sobre estilo de vida
Grado 1: presión arterial de 140 – 149 / 90 – 99mmHg
Inmediatamente tratamiento en pacientes de alto riesgo como aquellos que tienen DM, enfermedad renal cronica,
enfermedad cardiovascular (coronario) o fallo de órganos diana de hipertensión.
disponibilidad de drogas limitada:
→ Si: pacientes de bajo riesgo reforzar estilo de vida de 3 a 6 meses y si la presión aún no se controla darle
medicamento
→ No: tratamiento farmacológico a pacientes bajo a moderado riesgo después de 3 a 6 meses de intervención en
estilo de vida si la presión sigue sin estar controlada
Grado 2: Presion arterial de mayor o igual a 160/100 mmHg De entrada drogas , fármacos.
Principales fármacos para el tratamiento
1. IECA
2. ARA 2 O BRA ( BLOQUEANTES DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA)
2. BETABLOQUEANTES
3. DIURETICOS
4. BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CALCIO
5. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LOS MINERALOCORTICOIDES
Características del tratamiento de la droga ideal
1. Tratamiento debe estar basado en la evidencia y en relación de la prevención de la

morbimortalidad
2. El régimen debe de ser de una vez al día el cual debe proveer un control de la presión
arterial
3. Tratamiento debe ser mejor en relación costo efectividad con otros agentes
4. Tratamiento debe ser tolerado
5. Tratamiento debe tener evidencia de beneficio en esa población de paciente
Combinación de única píldora
Paso 1: Dar una combinación dual de baja dosis A+C
Paso 2: Combinación de dosis full A + C

Paso 3: triple combinación A + C + D
Paso 4: cuando el paciente tiene hipertensión resistente se le da triple combinación
más espironolactona u otra droga A + C + D agregar espironolactona (12.5 - 50 mg
o.d.)
A= Inhibidor de eca o bra
C= bloqueantes de los canales de calcio dihidropiridinico
D = diurético tiazídico
• Se le da monoterapia a los que tienen hipertensión de bajo riesgo de grado

135/86
• Las guías recomiendan ya no dar monoterapia ahora ieca más calcio
antagonistas
• Considerar A + D y un diurético tiazídico en pacientes con previo stroke,
pacientes viejos, insuficiencia cardiaca o en pactes con intolerancia a BCC
• Considerar A + C o C + D en pacientes negros
• Tener mucho cuidado con espironolactona u otro diurético ahorrador de potasio
cuando la tasa de filtración glomerular está por debajo de 45 por el riesgo de
hiperpotasemia
5. ARIANNA
Hipertensión y enfermedad de las arterias coronarias (CAD)
✓ Existe una fuerte interacción epidemiológica entre la EAC y la hipertensión que
representa entre el 25% y el 30% de los infartos agudos de miocardio.
✓ Se recomiendan cambios en el estilo de vida (dejar de fumar, dieta y ejercicio).
✓ La PA debe reducirse si ≥140/90 mmHg y tratado hasta un objetivo fármacos de
primera línea en pacientes hipertensos.
✓ Tratamiento hipolipemiante con un objetivo de LDL-C <55 mg / dL (1,4 mmol / L).89
✓ Se recomienda de forma rutinaria el tratamiento antiagregante con ácido
acetilsalicílico.
HTA + enfermedad arterial coronaria

1. Bloqueantes RAS → IECA + BRA + BB (sin importar los niveles de
presión arteral) + con o sin bloqueantes de los canales de calcio
2. Se da un IECA o BRA + betabloqueante al paciente coronario
enalapril + atenolol – carbedilol + losartan
3. ieca o bra + BB + calcio antagonista+ antiplaquetario + estatina
4. dejar de fumar, dieta y ejercicio).
5. bajar LDL por debajo 55 → estatina
6. se puede dar antiplaquetario → porque tiene angina inestable → se
le da por 1 año
EJM: Frecuencia cardiaca mas de 80, hay que bajar a 70 porqu se puede
infartar, además esta hipertensa → se da losartan 100mg 8am y carbedilol
6.25 mg en la noche
HOMBRE JOVEN → no dar bloqueante de calcio, un betabloquentate

porque puede prodcuri disfunción eréctil a largo plazo → darle un calcio
antagosnista
Hipertensión y accidente cerebrovascular previo

✓ La hipertensión es el factor de riesgo más importante de accidente cerebrovascular
isquémico o hemorrágico.
✓ El accidente cerebrovascular se puede prevenir en gran medida mediante el control
de la PA.
✓ La PA debe reducirse si ≥140/90 mmHg y tratarse hasta un objetivo <130/80 mmHg
(<140/80 en pacientes ancianos).
✓ Los bloqueadores del RAS, los BCC y los diuréticos son medicamentos de primera
línea.
✓ El tratamiento hipolipemiante es obligatorio con un objetivo de LDL-C <70 mg / dL
(1,8 mmol / L) en el accidente cerebrovascular isquémico.
✓ El tratamiento antiplaquetario se recomienda de forma rutinaria para el accidente
cerebrovascular isquémico, pero no para el accidente cerebrovascular hemorrágico,
y debe considerarse cuidadosamente en pacientes con accidente cerebrovascular
hemorrágico solo en presencia de una indicación fuerte.
HTA + STROKE
1. Control PA menos o igual 140/90 mmhg -> llega a 130 /80
2. bloqueantes RAS, diurético
3. tratamiento antiplaquetario SOLO → ACV ISQUEMICO
estaba ingresado porque había venido por una hemorragia cerebral entonces digo pero
tener otra tan rápido
✓ revisando la medicación, el que le dio el alta le había mandado clopidogrel a un
paciente que tuvo un stock hemorrágico → es peligroso
Hipertensión e insuficiencia cardíaca (IC)

• La hipertensión es un factor de riesgo para el desarrollo de IC con fracción de eyección
reducida (HFrEF) y con fracción de eyección preservada (HFpEF). La evolución clínica es
peor y la mortalidad aumenta en pacientes hipertensos con IC.
• Se recomiendan cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio).
• El tratamiento de la hipertensión tiene un gran impacto en la reducción del riesgo de
incidentes de IC y hospitalización por IC. La PA debe reducirse si≥140/90 mmHg y tratado
con un objetivo <130/80 mmHg pero> 120/70 mmHg.
• Los bloqueadores del RAS, los betabloqueantes y los antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides son todos eficaces para mejorar el resultado clínico en pacientes con
HFrEF establecida, mientras que para los diuréticos, la evidencia se limita a la mejoría
sintomática. Los CCB están indicados en caso de control deficiente de la PA.
• El inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI; sacubitril-valsartán) está
indicado para el tratamiento de la HFrEF como alternativa a los inhibidores de la ECA o
ARA II también en poblaciones hipertensas. La misma estrategia de tratamiento se puede
aplicar a pacientes con HFpEF incluso si se desconoce la estrategia de tratamiento óptima.
HTA + INSUFICIENCIA CARDIACA

1. IECA o BRA (bloqueantes RAS) + betabloqueantes + antagonistas
de mineralocorticoides
2. Diuréticos → NO MEJORAN EL IMPACTO DE MORBIMORTALIDAD
ICFEr
3. sacubitril-valsartán → en caso de que el paciente no tolore los BRA
Hipertensión y enfermedad renal crónica (ERC)

• La hipertensión es un factor de riesgo importante para el desarrollo y progresión de la
albuminuria y cualquier forma de ERC.
• Una TFGe más baja se asocia con hipertensión resistente, hipertensión enmascarada y
valores elevados de PA nocturna.
• Los efectos de la disminución de la PA sobre la función renal (y la albuminuria) se disocian
del beneficio cardiovascular.
• La PA debe reducirse si ≥140/90 mmHg y tratado hasta un objetivo <130/80 mmHg
• Los inhibidores de RAS son fármacos de primera línea porque reducen la albuminuria
además del control de la PA. BCC (bloqueantes de los canales de calcio) y diuréticos
(diuréticos de asa si eGFR <30 ml / min / 1,73 m2) Puede ser añadido.
• Se deben controlar la TFGe, la microalbuminuria y los electrolitos sanguíneos
HTA + ENFERMEDAD RENAL CRONICA

1. RAS
2. BRA + calcio antagonista
3. IECA + calcio antagonista
Hipertensión y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

• La hipertensión es la comorbilidad más frecuente en pacientes con EPOC.
• La PA debe reducirse si ≥140/90 mm Hg y tratado hasta un objetivo <130/80 mm Hg
• Los cambios en el estilo de vida (dejar de fumar) son obligatorios.
• Se debe considerar y evitar la contaminación ambiental (del aire) si es posible.93
• La estrategia de tratamiento debe incluir un bloqueador del receptor AT de angiotensina
(BRA) y BCC y / o diurético, mientras que los bloqueadores beta (ß -receptor selectivo)
puede usarse en pacientes seleccionados (por ejemplo, CAD enfermedad de las arterias
coronarias, falla cardiaca).
• Los factores de riesgo cardiovascular adicionales deben manejarse de acuerdo con el
perfil de riesgo cardiovascular.
HTA + EPOC
1. no siempre están contraindicados los betabloqueantes
a) ejm tiene EPOC + enfermedad arterial coronaria (por un
infarto) o falla cardiaca → se da betabloqueantes selectivos,
los B1 como el bisoprolol
2. para tratar presión arterial → BRA y calcio antagonista, o
bloqueante de los receptor directo de la angiotensina 1 (no son
ARA2)
3. los bloqueantes de receptores de angiotensina I → SOLO SI TIENE
ENFERMEDAD CARDIACA
4. diureticos si es que se necesita
VIH / SIDA
• Las personas que viven con el VIH tienen un mayor riesgo cardiovascular.40
• Puede haber una interacción farmacológica con CCB (bloqueantes de los canales de
calcio) en la mayoría de las terapias antirretrovirales.
• • El manejo de la hipertensión debe ser similar al de las poblaciones hipertensas en
general.
HTA + VIH
1. IEC o BRA + CCB → aunque los CCB pueden producir
interacción → puedo intentarlo , pero si no me resulta doy:
2. IECA o BRA + diuretico tiazídico → mejor opcion
Diabetes
• La PA debe reducirse si ≥140/90 mm Hg y tratado hasta un objetivo <130/80 mm Hg
(<140/80 en pacientes ancianos).96
• La estrategia de tratamiento debe incluir un inhibidor de RAS (y un CCB y / o diurético
tipo tiazida).
• El tratamiento debe incluir una estatina en prevención primaria si LDL-C> 70 mg / dL (1.8
mmol / L) (diabetes con daño de órganos diana) o> 100 mg / dL (2.6 mmol / L) (diabetes
sin complicaciones).
• El tratamiento debe incluir reducción de glucosa y lípidos según las pautas actuales
HTA + DIABETES
1. Inhibidores ras (IECA o BRA) y un calcio antagonista CCB y/o
diurético tiazídico
Trastornos de lípidos
• La PA debe reducirse como se hace en la población general, preferentemente con
inhibidores de RAS (ARB, ACE-I) y BCC.97
• Las estatinas son el tratamiento de elección para reducir los lípidos con o sin ezetimiba y
/ o inhibidor de PCSK9 (en el entorno óptimo).
• Se debe considerar la reducción de los triglicéridos séricos si > 200 mg / dL (2,3 mmol / L)
particularmente en pacientes con hipertensión y DM. Posibles beneficios adicionales al
usar fenofibrato en el subgrupo de HDL bajo / triglicéridos altos
HTA + TRASTORNOS DE LIPIDOS

• Las estatinas son el tratamiento de elección para reducir los lípidos con
o sin ezetimiba y / o inhibidor de PCSK9 (en el entorno óptimo).
1. Triglicéridos más de 200 → para bajar se usa FENOFIBRATO
Síndrome metabólico (EM o SM)

• Los pacientes con hipertensión y SM tienen un perfil de alto riesgo.
• El diagnóstico de EM debe realizarse mediante una evaluación separada de componentes
individuales.
• El tratamiento de la EM se basa en cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio).
• El tratamiento de la hipertensión y la EM debe incluir el control de la PA como en la
población general y el tratamiento de factores de riesgo adicionales según el nivel y el
riesgo cardiovascular global (SCORE y / o calculadora ASCVD).
1 DE DICIEMBRE
GABY (1)
Lesión renal aguda – postrenal
• Bloqueo parcial o total de la corriente urinaria
• Aumento de la presión hidrostática retrograda
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)
Definición: Fracaso agudo de la función de los riñones, puede ser paciente que tiene sus
dos riñones y fracasan de forma aguda o pacientes que tienen un solo riñón
¿Pre renal, cual es la causa fisiopatológica?
• Deshidratación.
• Hipovolemia.
Es decir que ha disminuido el flujo sanguíneo renal, el riñón en su capsula de Bowman
¿Qué es la difusión? El paso de una sustancia por una membrana semipermeable, la
fuerza que impulsa esto es la presión hidrostática, la difusión es un transporte pasivo en
el que no hay gasto de energía lo que hace que se detone el paso de un lado a otro que es
el gradiente, diferencia a lados de la membrana de presión y concentración
A nivel de riñón la diferencia de esta, hay 1m mmHg a favor del glomérulo, es decir que
la presión en el Bowman está por debajo de la presión arterial que esta elevada, existe
un equilibrio: la presión hidrostática capilar – la presión oncótica de Bowman, pero no
hay que llegar a eso si no que se quiere decir que hay fuerzas que favorecen el paso de
líquido hacia el glomérulo y hay fuerzas que se oponen
10 mmhg a favor de la presión capilar es decir que siempre la tendencia es que el

líquido filtrado pase del vaso al Bowman, pero esto depende la presión hidrostática
capilar si esta baja se pierde el gradiente de presión y por lo tanto el riñón deja de
orinar.
¿Que podría causar que baje la presión?

Perdida de volumen diarreas y vómitos presión 80/50, esta presión no es suficiente para
mantener la presión media necesaria para que el paciente orine.
Presión arterial media para que el paciente orine debe ser de 65 mmHg
DAYANNA (2)
PRESION ARTERIAL MEDIA = (presion sistólica) + ( presion diastólica x 2)
3
Ejemplo :
80/50→ PAM = 60 MMHG
PAM = 60 → no orina por q la PAM es la responsable de mantener 10 mmHg

presiona arterial media (PAM) NO DEBE SER menos de 65% –< XQ el riñon deja de
orinar
una persona que llega hipotensa, cae la presion arterial , cae la presion arterial media, cae la
presion de perfusión renal y el riñón deja de orinar→ es falla pre renal
otra condición donde haya caída de la presion de perfusión renal por caída de la presion
arterial sin que el paciente este hipovolémico?
Insuficiencia cardiaca
Diarrea→ administrar líquidos para que recupere , el paciente viene obnubilado , hipotenso,
oligúrico esta en falla renal
Para saber si es posrenal se debe hacer una ecografía
PAMELA (3)
POSRENAL
Para que sea posrenal debe haber una obstrucción, algo que aumente la presion en la capsula
de bowman , el gradiente de 10mmhg se revierte y pasa a ser -10 , es decir, que la acpsula de
bowman tiene 10-15 o 20 por encima de lo normal.
La presion de la capsula de bowman aumenta por una obstrucción incluso en el

retroperitoneo. Cambia el sentido del liquido.
El tratamiento es remover el calculo, desobstruir
Si el paciente tiene un tumor de vejiga y ocupa bilateralmente el drenaje , por lo que es mas
comlicado entonces hay que descomprimirlo. El drenaje debe ir por los uréteres →
ureterotomia
Nefrotomia
PRERENAL
Si el paciente tiene insuficiencia cardiaca debe darle: inotrópicos como dobutamina para
mejorar fuerza cardiaca, si el paciente esta hipovolémico se le da líquidos.
Si se le da líquidos al insuficiente cardiaca puede ocasionar daños como edema pulmonar.
• deshidratación
• bajo del flujo sanguíneo r
• Ha disminuido la presión de perfusión renal
• Hipovolemia
• Disminución del gasto cardíaco
• Tratamiento: reponer líquidos (diarreas)
• si tiene IC y caida del gasto cardiaco → se da inotropicos como la dubotamina
• hipovolémico le da liquidos - sueros → bolos 30 ml/kg de liquido
MIGUEL (4)
A nivel renal hay un daño directo del túbulo o glomérulo, se destruye la barrera
glomerulotubular o se destruyen los túbulos renales y se tapan.
Túbulo renal y las células, viene una nefrotoxina y las destruye y todos los detritus se quedan
adentro obstruyendo las nefronas ocasionando una tubulopatía. Esto suele pasar en las nefritis
tubulointersticiales.
Las nefritis tubulointersticiales son enfermedades inmunológicas alérgicas del intersticio y del
túbulo renal que dañan el túbulo renal generando obstrucción provocando una insuficiencia
renal. Ejemplos de glomerulopatías: Síndrome nefrítico.
Las glomerulonefritis son causantes de las insuficiencias renales más severas.
• Prerrenal: se la trata con líquidos

• Renal: depende si es daño cardiaco o hipovolemia. Si es caída del gasto cardiaco hay
que mejorarlo con inotrópicos. Si la paciente esta hipovolémico se le administra suero.
• Postrenal: Desobstruir la vía urinaria.
Llega un paciente a consulta. Dice que toma té verde para bajar de peso y ha hecho como 40
diarreas, viene hipotenso con falla renal aguda. Entonces hay que hidratarlo. Al inicio presento
una creatinina de 0.5 y en dos días se elevó a 0.9, luego elevo a 1.1. El paciente tiene falla
renal.
Las insuficiencias renales de origen renal por glomerulonefritis hay que tratarlas la causa con
corticoides, inmunodepresores, etc.
CLASIFICACION AKIN
ESTADIO Cr SERICA GASTO URINARIO
1 1.5 - 1.9 veces la Cr basal o >incremento 0.3 mg/dl <0.5ml/kg/h por 6-12
horas
2 2 – 2.9 veces la Cr basal – ↑ 200-300% <0.5ml/kg/h por >12
horas
3 3 veces la Cr basal o incremento en la Cr >4mg/dl o <0.3ml/kg/h por >24
iniciación de terapia de reemplazo renal (TRR) o en horas o anuria por >12
pacientes <18 años, disminución de la tasa de horas
filtración glomerular (TFG) a <35ml/min/m2
Cr: creatinina
• La creatinina normal es hasta 1.1.

• La creatinina no siempre es un indicador de que no hay falla renal
TERAPIA SUSTITUTIVA RENAL (TSR)
▪ Esta la diálisis (3 veces por semana). Es de mantenimiento en los pacientes crónicos

que tiene insuficiencia renal crónica incurable.
ARIANNA (5)
Paciente renal crónico → hace diálisis siempre → 3 veces por semana
Indicaciones de Diálisis de urgencia

• Anuria
• Edema agudo de pulmón REFRACTARIA AL TRATAMIENTO
• Acidosis metabólica REFRACTARIA (no mejora con bicarbonato)
• Hiperkalemia o hiperpotasemia REFRACTARIA (exceso de potasio)
• Urea >200mg/dl → Uremia mas de 200mg/dL → que tenga Pericarditis urémica,
Encefalopatía urémica
Si no mejora con tratamiento de hiperkalemia → hacer diálisis

No orina → hacer diálisis
Lo que tenga que ver con refractario → dialisis
Indicaciones de Diálisis de urgencia → participación

- Disminución de tasa de filtado glomerular <10
- Acidosis metabólica severa
- Hiperkalemia
- Anuria
- Sobrecarga de volumen refractario
CLÍNICA TERAPEUTICA
No hay un gasto cardiaco adecuado Ej: hipertensión.
Tratamiento de insuficiencia cardiaca

➔ Daño estructural en la función cardiaca que da una disminución de fracción de
eyección y gasto cardiaco
➔ Daño en las válvulas
➔ El corazón está botando una fracción disminuida y hay una disminución del gasto
cardiaco.
➔ Causado por problemas en válvulas, músculo (miocardio)
SÍNTOMAS
● Disnea
● Fatiga
● Cansancio
● Edema periférico
● Ascitis
● Ingurgitación yugular
● Tórax crepitante
● Ritmo de galope
A los 2 o 3 años, la sobrevida es mínima.
Fórmula de presión arterial: PA= gasto cardiaco X resistencia vascular sistémica

➔ PA= GC (gasto cardiaco) x RVS (resistencia vascular sistémica)
✓ Si el gasto cardiaco baja, la presión baja. (porque esta en numerador)
✓ Si la resistencia vascular baja, la presión baja. (porque esta en
numerador)
Para tener una buena presión arterial → debo tener una buena resistencia y un buen gasto
cardiaco.
Normalmente las razones por las que bajaría la RVS son:

● SHOCK DISTRIBUTIVO: situaciones en donde hay vasoplejia, y los vasos
sanguíneos periféricos se dilatan mucho, que pierden su tono y no permiten elevar la
presión arterial. Ej: un paciente en coma mixedematoso, quemado, séptico,
Insuficiencia suprarrenal severa, trastorno neurológico con sección medular
completa y perdida del tono simpático.
➔ Formula del gasto cardiaco: GC= FC (frecuencia cardiaca) x VS (volumen sistólico)
A mayor frecuencia cardiaca, mayor será el gasto cardiaco.

Si aumenta el volumen sistolico, aumenta el gasto.
➔ Volumen sistólico: Es la cantidad de sangre que expulsa el ventrículo izquierdo en cada

sístole y se expresa en ml de sangre por latido cardíaco. El volumen sistólico se mide
cada vez que late, es decir cantidad de sangre que expulsa en 1 contracción (70ml
normal)
➔ Frecuencia cardiaca: cantidad de latido del corazón en 1 min → normal es entre 60 y

100.
➔ Gasto cardiaco Es el volumen sanguíneo eyectado por el corazón por minuto, se mide
en ml x minuto. Para saber el gasto cardiaco es, cuanto late el corazón. → normal es de
4 litros a 8 litros
Si el corazón late 70 veces y el volumen sistólico es de 60, el gasto cardiaco es de 4.200ml/min

(frecuencia cardiaca por minuto).
GC= FC x VS = 70 x 60 = 4200ml/min
Si tengo 80 latidos y 70 de volumen sistólico, el gasto cardíaco será de 5.600ml/min.

GC= FC x VS = 80 x 70 = 5600ml/min o 5.6 litros/min
¿Qué pasaría si una persona tiene un bloqueo cardiaco y su frecuencia cae a 30 y su

volumen sistólico se mantiene en 60?
El gasto cardiaco es de 1800 = gasto cardíaco bajo → La presión arterial va a disminuir.
El paciente que llega a emergencia con un bloqueo auriculoventricular completo y con

disminución de la frecuencia cardiaca 30 lpm, llega cianótico, deterioro del sensorio e hipotenso,
presión 80/60 - 80/40. La fisiopatología del problema es que está bloqueado.
¿Porque tiene hipotensión?

Por la caída de uno de los componentes del gasto cardiaco que es la frecuencia cardíaca y a
su vez hizo que caiga la presión arterial.
Para mejorar la presión arterial

- Darle farmaco hasta que llegue el marcapasos
la mejor es ATROPINA 1mg hasta 3mg, (primera opción) (se da en bradicardia
sintomática aguda), hasta que llegue el marcapasos.
se da adrenalina (1mg),
La epinefrina no es la primera opción.
El paciente esta bloqueado y si se da un vasodilatador → se baja aún más la presión.

La atropina se puede dar hasta 3 mg.
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Volumen sistólico: Es la cantidad de sangre que expulsa el ventrículo izquierdo en cada

sístole es decir cada vez que se contrae y se expresa en ml de sangre por latido cardíaco. (70ml
normal)
Entre los factores más importantes para un buen volumen sistólico tenemos:
➔ Distensibilidad del miocardio (La cavidad cardiaca debe permitir la distensibilidad, no
debe estar tan cerrada)
➔ Buena integridad de las válvulas
➔ Fuerza necesaria para el bombeo sanguíneo.
Las fuerzas que determinan para buen volumen sistólico son:

1. PRIMERO: Una BUENA PRECARGA – depende del RETORNO VENOSO.
a. Si disminuye retorno venoso -→ disminuye precarga o viceversa
b. La sangre que regresa, distiende el corazón y una vez que está lleno se contrae
(se llama Mecanismo de Frank Starling),
c. Mecanismo de Frank Starling → hace que el corazón responda al regreso
sanguíneo, es decir responda a la precarga. → a mayor distensión de las
cavidades mayor la contractibilidad
d. La precarga es la fuerza máxima de distensibilidad del corazón antes de
contraerse o Retorno venoso.
e. Ej: un paciente que ha tenido 40 diarreas ha perdido la precarga (baja precarga)
porque está hipovolémico y ha caído el volumen sistólico.
i. entones → tiene hipovolemia, disminuye la precargar y al disminuir esta
hay Disminución del mecanismo de Frank Starling → disminución del gasto
cardiaco y hay disminución de la presión.
f. La diarrea produce hipotensión (falta liquido) pero tambien es porque hace falta el
retorno venoso o precarga.
g. El paciente en shock o hipotenso (diarrea o sangrado) → esta con baja precarga,
por ende el corazon no tendrá la cantidad de sangre suficiente para distenderse y
para bombear.
2. SEGUNDO: Es la CONTRACTILIDAD. Es la fuerza que tiene el corazón para contraerse

a. Es decir: cuando regresa el retorno venoso, si el corazón es fuerte se contrae
adecuadamente y se vacía bien garantizando un buen volumen sistólico
b. Ejm de falla en contractilidad (es inotropismo negativo) → fibrosis cardiaca, infarto
del miocardio (muerte tisular por necrosis) → esto causa Disminución del volumen
sistólico, disminución gasto cardiaco y disminución de la presión arterial y el
paciente está en shock cardiogénico
c. El paciente está en shock cardiogénico (presión arterial baja debido al fallo
cardiaco porque un infarto produjo la disfunción de una parte del miocardio). →
¿Porque está hipotenso? Porque no está produciendo un buen volumen
sistólico, no hay buen gasto cardiaco y no hay buena presión arterial.
3. POSCARGA: fuerza o resistencia que se opone al vaciado cardíaco

a. Poscarga → depende de la resistencia periférica vascular (vasos sanguineos)
b. Del VENTRICULO DERECHO → sale a la arteria pulmonar
c. Del VENTRÍCULO IZQUIERDO sale a la aorta, y la pared del ventrículo tiene su
grosor
i. Si está muy gruesa la pared, aumenta la poscarga.
ii. Si la aorta tiene una presión muy alta, aumenta la postcarga.
d. En la POSCARGA → Se produce una falla cardiaca por un aumento de la
poscarga (no por alteración de la contractibilidad o alteración de la precarga) → la
sangre que debería salir se regresa a la aurícula izquierda y a los pulmones
produciendo un edema agudo pulmonar.
e. Ejm de poscarga elevada → hipertrofia ventricular muy marcada

i. el paciente llega con una presión de 220/110 → la poscarga está
aumentada y no deja que el volumen sistólico que es entre 60-90 en
valores normales, salga menos, y esa sangre que no sale se regresa a la
aurícula, a las venas pulmonares y produce edema agudo pulmonar.
ii. Un paciente que llega a emergencia con este cuadro, hay que bajarle la
presión y la poscarga debido a que puede presentarse un edema agudo
de pulmón.
f. La falla cardiaca aguda con presión arterial alta → porque se debe al aumento de
la poscarga
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA

La sangre venosa (azul) regresa al corazón → y sale por la arteria pulmonar, pasa por los
pulmones, ocurre el intercambio gaseoso y finalmente sale sangre arterial que llega a la aurícula
izquierda y sale por la aorta.
insuficiencia cardiaca → se habla de ventriculo izquierdo

ENTRA SANGRE VENOSA - SALE SANGRE ARTERIAL POR LA
AORTA
Si el corazón falla, produce signos para atrás (retrogrados) y adelante

(anterogrados) → como el corazón este insuficiente no puede botar mucha sangre para
delante y se regresa y produce estos sintomas:
VENTRÍCULO IZQUIERDO → signos anterógrados y retrógrados.
● Fallos hacia atrás (retrogrados) mas importantes: si la sangre se regresa a los
pulmones, produce: edema pulmonar en fase intersticial y edema pulmonar en fase
alveolar.
○ Hay pacientes que se adaptan y entran en síntomas crónicos de falla cardiaca Ej
(a la auscultación hay estertores crepitantes)
● Para adelante (anterogrados: signos de baja perfusión, de bajo gasto cardiaco, como el
corazón esta insuficiente tenemos fatiga, astenia (cansado), presión baja.
VENTRÍCULO DERECHO:
● la sangre se regresa: se produce ingurgitación yugular, hepatomegalia, edema en
miembros inferiores, edema escrotal,
TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA CARDIACA

dependiendo de los síntomas retrógrados o anterógrados
● restricción de líquidos en ambas
insuficiencia cardiaca puede tener la fracción de eyección preservada → pero corazon

disfuncionante
insuficiencia cardiaca con 3 Tipos de fracción de eyección

● Fracción de eyección reducida
● Fracción de eyección preservada
● Fracción de eyección levemente preservada
FRACCION DE EYECCION: cantidad de porcentaje que sale expresado en volumen
telediastólico
- ejemplo: 70 ml sale de 120 seria el 60%
Ventrículo izquierdo con pared muy engrosada → corazón hipertrófico

● entra 60 (pero debería tener 100) - bota 45
● fraccion de eyeccion si bota 45 sería del 75% que está elevada
● si bota 40 seria 66%
TERAPÉUTICA en insuficiencia cardiaca se restringen los líquidos
IC SE CLASIFICA POR FRACCION DE EYECCION

1. IC con fracción de eyección de ventrículo izquierdo reducida → -40%
2. px con fracción levemente reducida → 41-49%
3. px con fracción de eyección conservada o preservada → 50% o más
para diagnóstico de IC se usa 2 herramientas

● manifestaciones clínica
● por imágenes:ecocardiograma (da fracción de eyección)
● y el péptido natriurético
1. FE reducida, 2. FE levemente reducida, 3. FE conservada/preservada
NT-ProBNP - peptido natriureticos
Pasos claves para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca crónica.
Sospecha de insuficiencia cardíaca
Factores de riesgo
Síntomas y / o signos.
ECG anormal
NT-proBNP ≥ 125 pg / ml o BNP ≥ 35 pg / mL

o si hay una fuerte sospecha de insuficiencia cardíaca o si NT-proBNP / BNP no está
disponible
Ecocardiografía
Hallazgos anormales Y Insuficiencia cardíaca confirmada Definir el fenotipo de
insuficiencia cardíaca basado en la medición de la FEVI
≤40% (HFrEF) 41–49% (HFmrEF) ≥50% (HFpEF)

tratamiento farmacológico para fracción de eyección reducida
Manejo de pacientes con HFrEF

toda insuficiencia requiere el uso de diuretico betabloquantes e ieca
ACE-I / ARNI a Bloqueador beta ARM Dapagliflozina / Empagliflozina Diurético de asa para
la retención de líquidos
(Clase I)
FEVI ≤35% y QRS <130 ms y donde corresponda
FEVI> 35% o dispositivo terapia no indicada o inapropiado
SR y FEVI ≤35% y QRS ≥130 ms
IECA-BETABLOQUEANTES
5 Insuficiencia cardíaca con reducción fracción de eyección

5.1 El diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
● El diagnóstico de HFrEF requiere la presencia de síntomas y / o signos de IC y
fracción de eyección reducida (FEVI <_40%). Este es la mayoría de las veces se
obtiene mediante ecocardiografía. Detalles sobre el estándares de calidad que
deben cumplirse al determinar el presencia de función sistólica del VI reducida por
ecocardiografía se puede encontrar en la Asociación Europea de Cardiovasculares
Documento de posición de Imaging (EACVI). 99 Si la evaluación de la FE no es
posible
FRACCION DE EYECCION BAJA MENOS DE 40%--> SE DA:

● BETABLOQUEANTE
● IECAS Y
● ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE MINERALOCORTICOIDES
SI EL PACIENTE YA USO LOS 3 SE USA
● INHIBIDOR DEL SGLT-2
CLASE 2 -4
qrs ancho → px puede morir
IVABRADINA SE DA EN TAQUICARDIA SINUSAL
USO DE LOS IECAS, BETABLOQUEANTES, ARM,
pct con falla cardiaca con fraccion de eyeccion levemente reducida

1. IECA
2. betabloquenate bisoprolol o nivibolo
bajarle la precarga y darle diureticos y oxigeno
cuadro clinico, fisiopatologia y la guia

sindrome coronario agudo con elevacion del st
TERAPIA ANGULAR de IC Fracción de eyeccion reducida

· inhibidor de la neprilisina y del receptor de angiotensina (INRA)
· Antagonistas del receptor de la aldosterona, también conocidos como ARM,
· IECA
· BETABLOQUEANTES
CLASE SÁBADO
Cuando hablamos de infarto, usualmente hablamos del ventrículo izquierdo.
Cuando se infarta significa muerte celular.
En la insuficiencia cardíaca, la muerte miocárdica puede producir disfunción.
El infarto se produce porque las arterias coronarias con el paso del tiempo
presentan deterioro y se tapan → se acumula grasa hasta que finalmente ocupa
un gran tamaño formando una placa de grasa (Aterosclerosis).
La trombosis in situ sobre la placa fracturada hace que deje de haber flujo
sanguíneo y muere el miocardio.
IAM con elevación del ST
Debido a una obstrucción completa que no desaparece.
IAM sin elevacion del ST: la placa producida en el tiempo: hay infra ST,
Accidente de placa: una placa que se ha formado con el paso del tiempo.
Puede ser por un enojo o una alza súbita de la presión. Se produce una
trombosis y se libera por sí sola.
Obstrucción transitoria y luego vuelve a haber flujo.
2 cuadros clínicos de sin elevación del ST

➔ Angina inestable (no tiene elevación de enzimas cardiacas)
➔ Infarto del miocardio sin elevación del segmento ST. Presenta una
elevación de las enzimas cardiacas bien sea en un infarto con elevación del
segmento ST como en el infarto sin elevación del segmento ST.
Son lo mismo pero la diferencia son las enzimas cardiacas ya que el IAM con
elevación si presenta PERO la angina no presenta
Un paciente que llega a urgencias por un dolor torácico de más de 20-30 minutos
de evolución, de tipo opresivo que se dirige a la mandíbula, lado izquierdo del
cuerpo, espalda (Paciente con probable síndrome coronario con o sin elevación
del segmento ST).
➔ SUPRA ST → INFARTO
➔ INFRA ST → preguntar si enzimas están elevadas hay infarto, si están
normales hay una angina
Las arterias coronarias son 2:

● Izquierda → se divide en circunfleja (se va a la cara lateral alta) y
descendente anterior
● Derecha: irriga la cara posterior e inferior del ventrículo izquierdo.
➔ Cara lateral d1 y avL
➔ Cara anterior o anteroseptal v1 a v4 (v1 v2 v3 v4)
➔ Punta de corazón V5-V6
➔ Cara inferior DII-DIII y AVF → d2 d3 avF
Cuando en un paciente se tiene la sospecha de una enfermedad coronaria
Síntomas de angina crónica

estable → el paciente tiene la sintomatología al realizar actividad física.
1. Dolor precordial.
2. Tipo opresivo.
3. Duración: menos de 30min.
4. Aparece con el ejercicio y desaparece con el reposo.
5. Se irradia al brazo izquierdo, mandíbula y avanza a espalda.
Ej. Si un paciente sube 20 escalones y presenta dolor en el pecho, es una
angina crónica.
Si un paciente presenta angina estable:

- Las arterias están tapadas
- En ejercicio en donde el corazón necesita más oxígeno, hay desbalance
entre lo que llega de oxígeno a las coronarias y lo que consume → ese
desbalance produce isquemia y genera dolor. A diferencia del paciente
agudo, en donde se rompe una placa y se produce el infarto.
Inestable →
Arteria da y tronco de la coronaria izquierda

Descendente Anterior: 30%
En el cateterismo no se ve la placa, se ve el paso del contraste.
Cateterismo
En el lado A está el tronco de la coronaria izquierda y su bifurcación en
circunfleja y descendente anterior y al lado la coronaria derecha.
Stent coronario
2 opciones para corregir:

➔ Un stent para abrir la arteria
➔ Sacar la arteria por un bypass coronario
Por medio de la arteria aorta se llega a la arteria coronaria. Una vez puesto el
stent, luego una vez inflado el balón y se aprieta la grasa contra las paredes de
las arterias.
enfermedad multivasos
- corta mamaria interna y hacer puentes
- tomar agregantes para siempre
px coronario, infarto, bypass, stent toda la vida debe tomar → antiagregantes,

estatinas, betabloqueantes--
enfermedad coronaria arterioesclerótica crónica → se hace bypass
fibrinolíticos→ rompe fibrina y corta cadena

reperfusión → puede ser farmacológica o ICP (cateterismo)
en agudo no se opera → porque el tiempo del cateterismo no es corto.
tromboaspiracion
ARI → arteria responsable del infarto
infarto en cara inferior porq tiene supra desnivel en d2 d3 AVf → se hace

tromboaspiración, angioplastia y colocación de stent en la ARI
dx elevado enzimas cardiacas y supra ST → pero si hay supra ST no se

necesita enzimas
● reperfundir con fibrinolíticos y ICP
Recomendaciones sobre el diagnóstico inicial

- Está indicado registrar e interpretar el ECG de 12 derivaciones tan pronto
como sea posible en el lugar del PCM, con un retraso máximo de 10 min I B
- Está indicada la monitorización electrocardiográfica con capacidad de

desfibrilación ni bien sea posible para todo paciente con sospecha de
IAMCEST
- Debe considerarse el uso de derivaciones adicionales de la pared torácica

posterior (V7 -V9 ) en pacientes con sospecha de IAM posterior (oclusión de
la circunfleja)
- Debe considerarse el uso de derivaciones precordiales derechas (V3R y V4R)

en pacientes con IAM inferior para identificar el infarto del VD concomitante
pasos cuando llega el px

1. Calmar el dolor → OPIÁCEOS Y NITROGLICERINA
2. EKG
3. ANTIAGREGANTES → prasugrel o ticagrelor o clopidrogel 300mg via
oral STAT + aspirina 300mg oral STAT (en reemplazo de clopidrogel
ticagrelor 180mg oral STAT) DOSIS DIARAS: CLOPIDROG
4. ANTICOAGULANTES → clopidrogel + aspirina + heparina o enoxaparina
1 oxigeno
2 fentanilo
4 antiagregante + anticoagulante
Saturación menos de 90 → dar oxigeno
Hipoxia
- Está indicada la administración de oxígeno a pacientes con hipoxemia (SaO2
< 90% o PaO2 < 60 mmHg) I C
- No se recomienda administrar sistemáticamente oxígeno a pacientes con

SaO2 ≥ 90%64-66 III B
Síntomas
● Debe considerarse la administración de opiáceos i.v. con aumento gradual
de la dosis para aliviar el dolor → IIa C
● Debe considerarse la administración de un tranquilizante suave
(generalmente una benzodiacepina) a pacientes muy ansiosos → IIa C
Recomendaciones
● Se recomienda la estrategia de ICP primaria para pacientes reanimados
de una parada cardiaca con ECG compatible con IAMCEST
● Está indicada la hipotermia terapéutica con objetivos de temperatura tras

la reanimación de una parada cardiaca de pacientes que no responden
● Se recomienda que los sistemas de salud implementen estrategias para

facilitar el traslado directo de todo paciente con sospecha de IAM a un
centro con disponibilidad permanente de ICP mediante un SEM
especializado → I C
● Se recomienda que todo el personal médico y paramédico que atiende a

pacientes con sospecha de IAM tenga acceso a equipos de desfibrilación
y esté entrenado en técnicas de asistencia vital cardiaca básica
● Debe considerarse la angiografía urgente (e ICP, si procede) para

pacientes reanimados de una parada cardiaca sin diagnóstico de
elevación del segmento ST pero con alta sospecha de isquemia
miocárdica en curso → IIa C
● No se recomienda el enfriamiento corporal prehospitalario con infusión i.v.
rápida de gran volumen de fluidos inmediatamente después del retorno
espontáneo de la circulación→ CLASE III NIVEL B
INFARTO SIN ST
100% angioplastia en
mas de 48 horas ICP sin manipular arterias

2. EKG: Si demoro más de 2 h en reperfundir debo hacer fibrionolisis si no hay
contraindicación. Si se puede hacer ICP en menos de 2 h, debo hacerla
3. ANTIAGREGANTES: Clopidogrel 300 mg vo stat + ASA 300 mg vo stat. En reemplazo
del clopidogrel, se da Ticagreor: 180 mg vo stat. Luego las dosis diarias son.
Clopidogrel: 75 mg qd, asa: 100 mg qd Ticagrelor: 90 mg qd
6. OTROS PUNTOS: 1. Doble angtiagregación x 1 ano, luego monoterapia.
Betabloqueantes si no hay contraindicaciones. Estatinas para mantener LDL< 70
CLASE 24/11
Diferencia entre IAM sin ST y angina inestable?

- En el IAMSET hay daño o necrosis de cardiomiocitos,
- pero en la angina inestable no hay daño.
Cómo se detecta el daño para saber si es una angina inestable o un

IAMCEST:
ENZIMAS CARDIACAS
❖ DETECTAR IAM enzimas de necrosis
❖ Enzimas de necrosis son: Troponina, mioglobina y CPK total
❖ Dolor menos de 30 min -> angina inestable
❖ Nitroglicerina cede el dolor y no eleva marcadores -> angina inestable
SE SABE POR LAS ENZIMAS CARDIACAS, enzimas de necrocis, troponinas

mioglobina y CPK
Dolor menos de 30 min → angina inestable
enzimas cardiacas elevadas → infarto de miocardio
ESCALA GRACE
● para saber la probabilidad de muerte del paciente.

● usando 5 variables: edad, FC, TA sistólica, creatinina
● clase de killip
4.3. Escalas clínicas para la evaluación del riesgo Consulte el material adicional.
Se han desarrollado distintos modelos pronosticos cuyo objetivo es estimar el
riesgo de mortalidad por todas las causas o el riesgo combinado de mortalidad
por todas las causas e infarto de miocardio. Con base en estos modelos, se han
formulado escalas clínicas de riesgo y, entre ellas, la escala GRACE tiene el
mayor poder de discriminación 133–135. Es importante señalar que el me´todo
GRACE tiene distintas escalas de riesgo y cada una se refiere a un grupo de
pacientes distinto y predice distintos resultados136–139. Las escalas de riesgo
GRACE se han validado externamente mediante datos observacionales140. La
sección 4.3, la tabla 1 y la figura 3 del material adicional proporcionan
información detallada sobre las escalas del método GRACE. El nomograma para
calcular la escala GRACE original, que estima el riesgo de muerte durante la
hospitalización, se muestra en la figura 3 del material adicional.
escala grace → mide 5 puntos

- edad
- frecuencia cardiaca
- presión sistólica → está hipotenso está en shock
- creatinina
- clase de kilip
+ parada respiratoria al ingreso

+ +elevación de las enzimas cardiacas
+ desviación del segmento ST
puntaje de riesgo TIMI para IAM con SDST (supradesnivel del segmento ST)
- Historia
- examen físico
- presentación
- no se da fibrinolíticos
- de acuerdo al puntaje se estima la muerte a los 30 dias
todos los scores miden probabilidad de muerte en 30 dias
¿CÓMO SE DEBE MANEJAR ESE CASO?

Recomendaciones sobre la determinación de biomarcadores para la estimación
del pronóstico
Aparte de su utilidad diagnóstica ,las determinaciones seriadas de hs-cTn están I B

recomendadas para la estimación de
Se debe considerar la determinación de concentraciones plasmáticas de BNP o NT- IIa B

proBNP para obtener información pronóstica
No esta recomendada la determinación de biomarcadores adicionales, como la III B

fracción media del propéptido natriurético de tipo A, proteína C reactiva de alta
sensibilidad, fracción media de la proadrenomedulina, GDF-15, copeptina y PLIAG-
C, para la evaluacion sistematica del riesgo y la estimación del pronostico
Escala para la estratificación del riesgo en los SCASEST

Se debe considerar el uso de modelos de riesgo basados en la IIa B
escala GRACE para la estimación del pronóstico
Se puede considerar el uso de escalas de riesgo disenãdas para IIb A

evaluar los beneficios y los riesgos de diferentes duraciones del
TAPD
Se puede considerar el uso de escalas para estimar el riesgo IIa B

hemorrágico de pacientes que se someten a angiografıa coronaria
Está recomendada la administración de un inhibidor de P2Y12, además de AAS,

durante 12 meses, excepto en caso de contraindicaciones o riesgo hemorrágico
excesivo 170,171,182 Las opciones son: I A Prasugrel para pacientes no tratados
con un inhibidor de P2Y12 que se someten a ICP (dosis de carga de 60 mg,
seguida de 10 mg/día como dosis estándar o 5 mg/dıá para pacientes 75 anõs
o con peso corporal < 60 kg)171 I B Ticagrelor independientemente de la
estrategia de tratamiento (invasiva o conservadora) (dosis de carga de 180 mg,
seguida de 90 mg 2 veces al dıá)170 I B Clopidogrel (dosis de carga de 300-600
mg, seguida de 75 mg/día), solo cuando el Prasugrel o el ticagrelor no estén
disponibles, no se toleren o estén contraindicados 182,183 I C
Se debe considerar la administración de prasugrel antes que ticagrelor para
pacientes con SCASEST que se someten a ICP 174 IIa B Se debe considerar el
uso de inhibidores de la GPIIb/ IIIa como tratamiento de rescate en caso de
evidencia de feno´meno de no reflujo o de una complicación trombótica IIa C Se
puede considerar el cangrelor para pacientes no tratados con un inhibidor de
P2Y12 que se someten a ICP 184–187 IIb A Se puede considerar el pretratamiento
con un inhibidor de P2Y12 para pacientes con SCASEST para los que no se
planifica una estrategia invasiva temprana y que no tienen riesgo hemorrágico alto
1. diagnoticar
2. estratificar riesgo
3. dar antiagregante antiplaquetario
SIN ELEVACIÓN DEL ST → no se hace fibrinolisis pero si ICP
ELEVACION DE ST → antiagregantes, anticoagulantes luego betabloqueantes y

nitratos y luego estatinas
En que pacientes se hace cateterismo?

● pactes con inestabilidad hemodinámica
● px con inestabilidad hemodinamica → se hace cateterismo
En todo pacientes con cateterismo y stent → se le deja con doble

antiplaquetario
1 AÑO DE TX ANTIPLAQUETARIO DOBLE
1. SI ESTA INESTABLE → se hace ICP

2. SI NO ESTA INESTABLE → ( NO SE DA FIBRINOLÍTICOS) → SE DA TX
TRADICIONAL QUE ES ANTIPLAQUETARIO, ASPIRINA Y CLOPIDROGEL
No se da betabloqueantes en:
● asmáticos
● bradicardia severa
● hipotenso que está en shock cardiogénico
Recomendaciones sobre el uso de fármacos antiisquemicos en la fase

aguda de los síndromes coronarios agudos sin elevación del ST
- Se recomienda la administración i.v. o sublingual de nitratos y el tratamiento
precoz con bloqueadores beta para pacientes con síntomas isquémicos si no
hay contraindicaciones
- Se recomienda continuar el tratamiento con bloqueadores beta, excepto en los
casos de insuficiencia cardiaca manifiesta
- Están recomendados los nitratos i.v. para pacientes con hipertensión
incontrolada o signos de insuficiencia cardiaca
- Para pacientes con angina vasoespastica sospechada/confirmada, se
considerara el tratamiento con bloqueadores de los canales de calcio y nitratos
y se evitara el uso de bloqueadores beta
6.1.2.1. Estrategia invasiva inmediata (< 2 h).

Normalmente se ha excluido de los ensayos clínicos a los pacientes con SCASEST y riesgo
muy alto (con al menos uno de los factores de riesgo muy alto de la figura 9). Debido al mal
pronóstico a corto y largo plazo si se deja a estos pacientes sin tratamiento, se recomienda
seguir una estrategia invasiva inmediata (< 2 h desde la llegada al hospital, similar al
IAMCEST) con la intención de realizar la revascularización, independientemente del ECG o
de los resultados de biomarcadores. Los centros sin un programa de ICP las 24 h deben
trasladar al paciente de inmediato.
6.1.2.2. Estrategia invasiva temprana (< 24 h).

La estrategia invasiva temprana se define como la coronariografía que se realiza durante las
primeras 24 h desde el ingreso en el hospital y esta´ recomendada para los pacientes con
riesgo alto según´ n los criterios de la figura 9. En numerosos ensayos clínicos y metaanálisis
se ha investigado cual es el momento ma´ s adecuado para realizar la coronariografía invasiva
y la revascularización de los pacientes con SCASEST (figura 10 de este documento y tabla 3
del material adicional). Una limitación importante para la interpretación de los resultados de
estos estudios es el cálculo del tiempo transcurrido hasta la realización de la angiografía
invasiva, que en lugar de basarse en el momento en que aparece el dolor tora´ cico o el del
ingreso en el hospital, se basó en el momento de la aleatorización. Mientras que la angiografía
invasiva se realizó´ prácticamente siempre en las primeras 24 h desde la aleatorización en
los grupos de estrategia invasiva temprana, el tiempo transcurrido desde la aleatorización
hasta la angiografía invasiva fue ma´ s heterogéneo en los grupos de estrategia invasiva
aplazada (figura 10). Los estudios ma´ s grandes, que incluyeron a ma´ s de 1.000 pacientes
en cada grupo de tratamiento, son el TIMACS y el ma´ s reciente. Se pueden extraer varios
mensajes importantes de estos estudios
sospecha de IAMSEST - elevación del ST
muy baja o baja → descartar → troponina de alta sensibilidad (hs-cTn) + ecocardiografia

otra → observar → troponina de alta sensibilidad (hs-cTn) + ecocardiografia →
alta o 1h → confirmar → troponina de alta sensibilidad (hs-cTn) + ecocardiografia →
PRIMERO→ ICP
si no hay fibrinoliticos en 12 horas
en mas de 2 horas si se demora ICP → se da fibrinoliticos
1. doble agregación plaquetaria
2. anticoagulantes
3. nitratos para dolor
4. betabloqueantes (shock cardiogénico, bradicardia, hipotensos
contraindicados)
5. estatinas
6.
con elevacion de st
- no se hace fibrinolisis
- en menos de 2 horas icp
Hipertensión
Se diagnostique cuando la presión arterial sistólica (PAS) de una persona en el
consultorio o la clínica es ≥140 mm Hg y / o su sangre diastólica presión (DBP)
es ≥90 mm Hg después de un examen repetido.
● Las personas identificadas con hipertensión confirmada (grado 1 y grado

2) deben recibir el tratamiento farmacológico adecuado.
Diagnóstico HIPERTENSION:
a. en el consultorio
b. fuera del consultorio (ambulatorio) - MAPA tensiómetro en el brazo
durante 24 h, al sgt dia en el consultorio de lo dx
c. >180/10 se dx HTA (dx en una consulta)
TRATAMIENTO DE HIPERTENSION
1. modificar estilo de vida -> reducción de sal, dieta saludable, bebidas
saludables, moderación de consumo de alcohol, reducción del peso, dejar
de fumar, hacer actividad física, reducir el estrés
2. tto farmacológico
2,1 establecer diagnóstico HTA

a. grado 1
b. grado 2
factores de riesgo principales HTA

- obesidad
- sedentarismo
- tabaco
- diabetes
Pruebas para diagnosticar HTA

- rx tórax
- ecocardiograma
- riñones - urea creatinina donde se ve la lesión incipiente del daño renal
que es la microalbuminuria
- evaluar arterias periféricas ecodoppler de vasos del cuello, las más
importante son: arterias vasos del cuello
- biometría
- dimero d
- glicemia
- electrocardiograma
- ecodoppler de vasos del cuello
- perfil hepático
como tratar HTA
modificaciones al estilo de vida

- 8g de sal por día es lo que se consume generalmente
- 4 a 5 gramos es lo recomendable del consumo de sal
GRADO 1 con factores de riesgo, fumadore, diabetes, enfermedad crónica

vascular, sedentario, obesos → darle tratamiento de IECA - BRA/ARA 2 -
BETABLOQUEANTES - DIURETICOS - BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE
CALCIO - ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE
MINERALOCORTICOIDES
FÁRMACOS PRINCIPALES:
● IECA
● BRA
● BETABLOQUEANTES
● DIURÉTICOS
● BLOQUEANTES DE CANALES DE CALCIO
● ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE MINERALOCORTICOIDES
. Características ideales del tratamiento farmacológico

1. Los tratamientos deben basarse en la evidencia en relación con la prevención
de la morbilidad / mortalidad.
2. Use un régimen de una vez al día que proporcione control de la presión
arterial las 24 horas.
3. El tratamiento debe ser asequible y / o rentable en relación con otros agentes.
4. Los tratamientos deben tolerarse bien.
5. Evidencia de los beneficios del uso del medicamento en las poblaciones a las
que se va a aplicar.
- rx torax
- ecocardiograma
- riñoen –> valores de urEa creatina, examen de orina (microalbuminuria) →
uno normal y 1 de 24h
- medir glucosa
- hemoglobina glicosilada
- lo de necrosis
- perfil lipdico
- HDL LDL
- triglicéridos
- arterias periferia → carótidas
HTA + enfermedad arterial coronaria

1. IECA + BRA + BB
2. ieca o bra + calcio antagonista+ antiplaquetario
3. dejar d efumar
4. bajar ldl debajo de 55
5. < LDL 55 → estatina
6.
● joven no BB sino calcio antagonista

● dejar de fumar
● mejorar malos hábitos
HTA + STROKE
1. Control PA menos o iagual 140/90 mmhg -> llega a 130 /80

2. bloqueantes RAS, diuretico
3. tratamiento antiplaquetario SOLO → ACV ISQUEMICO
HTA + INSUFICIENCIA CARDIACA
1. ieca o bra + betabloquenates + antagonistas de mineralocorticoides

2. diureticos NO MEJORAN EL IMPACTO DE MORBIMORTALIDAD ICFEr
HTA + ENFERMEDAD RENAL CRONICA
1. RAS
2. BRA
3. IECA + calcio antagonista
HTA + EPOC
1. no siempre estan contraindicados los betabloqueantes , dar bisoprolol B1

es selectivo , esos se pueden usar
2. los bloqueantes de recepetores de angiotensina I SOLO SI TIENE
ENFERMEDAD CARDIACA
3. • La estrategia de tratamiento debe incluir un bloqueador del receptor AT
de angiotensina (BRA) y BCC y / o diurético, mientras que los
bloqueadores beta (ß -receptor selectivo) puede usarse en pacientes
seleccionados (por ejemplo, CAD, HF).
HTA + VIH
1. iec o bra + ccb → aunque los ccb pueden producri interaccion
2. ieca o bra + diuretico tiazidico
3.
HTA + DIABETES
1. ras ( ieca o bra y/o diuretico tiazídico
HTA + TRASTORNOS DE LIPIDOS

• Las estatinas son el tratamiento de elección para reducir los lípidos con o sin
ezetimiba y / o inhibidor de PCSK9 (en el entorno óptimo).
1. mas de 200 de triglicéridos se usa FENOFIBRATO

Cerebro, Corazón, Riñones, ojos, arterias
CLASE 1 DICIEMBRE
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
➔ HTA >140 mmHg : diastólica >90 mmHg -> se dan durante 3 meses superior a una
semana o una sola medición con la PA sistólica que puede ser > 210 mmHq o
diastólica > 220 mmHg
➔ crisis hipertensivas: incremento brusco de la PA - respecto a cifras normlaes
(Sistólica >120 mmHG y sistólica >180 mm a 210 mmHg)
➔ pseudocrisis hipertensivas: se eleva la presión estimulado por situaciones agudas
como dolor, ansiedad, estrés, etc. Se corrige tto la causa que la produce
➔ emergencia hipertensiva: lesion de organos diana
❖ elevación brusca de la PA que provoca daño de órganos diana con potencial riesgo
vital
❖ produce habitualmente cefalea y síntomas específicos como dolor toracico, disnea y
focalidad neurológica
❖ requiere manejo hospitalario y medicación parenteral para conseguir reducciones
rapids de la PA
Emergencia -> daño de los órgano diana
¿Qué es lo marca la diferencia entre una emergencia y una urgencia ?
➢ urgencia hipertensiva → NO hay falla de órgano diana

➢ emergencia hipertensiva → daño de órgano diana
PRINCIPALES SITUACIONES DE EMERGENCIA HIPERTENSIVA
- neurológicas
- cardiovasculares
- renales
- HTA acelerada maligna
- exceso de catecolaminas
- eclampsia
Órganos diana HTA: Cerebro, Corazón, Riñones, ojos, arterias periféricas
pct llega a la emergencia con PA 220/210 con hemiplejia que no la tenía hace un rato, se hace
TC y se encuentra hemorragia cerebral -> es una emergencia hipertensiva pq está afectado el
cerebro.
¿Qué hace la HTA en el cerebro?

- encefalopatía
- enfermedad cerebrovascular aguda (isquémica o hemorrágica)
- traumatismo craneoencefálico
¿Qué hace la HTA en el cardiaco?

- sx coronario agudo
- IC aguda
- revascularización coronaria
- edema agudo de pulmón
¿Qué hace la HTA en el ojo?

- desprendimiento de retina
- infarto de retna
- papiledema
¿Qué hace la HTA en el riñón ?

- Insuficiencia renal aguda → se identifica por diuresis y creatinina en orina menos de
- nefroesclerosis maligna
¿Qué hace la HTA en el arteria ?
- disección aórtica
● CARDIACAS: o Aneurisma disecante de aorta. o Insufi ciencia cardíaca grave o
edema agudo de pulmón (EAP). o Síndrome coronario agudo (SCA). o Postcirugía
de revascularización coronaria.
● CEREBROVASCULARES:: o Encefalopatía hipertensiva. o Ictus hemorrágicos. o
Ictus isquémicos con: presión arterial diastólica (PAD) >120 mmHg o presión arterial
sistólica (PAS) >210 mmHg o necesidad de tratamiento trombolítico, en cuyo caso es
necesario reducir la PA por debajo de 185/110 mmHg. o Traumatismo craneal o
medular. • RENAL: o Insuficiencia renal aguda.
● EXCESO DE CATECOLAMINAS CIRCULANTES: o Crisis de feocromocitoma o
Interacción de IMAOs con alimentos ricos en tiramina o fármacos. o Abuso de
drogas simpaticomiméticas (cocaína).
● ECLAMPSIA.
● EPISTAXIS SEVERA.
● GRANDES QUEMADOS.
● POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA CON SUTURAS VASCULARES
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA HIPERTENSIVA
● se requiere ingreso urgente

● Objetivo del descenso de PAS hasta 160 mmHg, PAD 100 mmHg o reducir la PAM
en un 25% -> descenso brusco de la PA puede producir complicación como edema
cerebral, entonces se baja la presión en un 20% - 25 % bajar si es SISTÓLICA
● En caso de disección aórtica o EPA, la reducción deberá utilizarse en un plazo no
superior a 30 minutos. En ACV se debe disminuir más progresivamente, de 12 - 24
horas.
Medidas generales
● Monitorización
● vía venosa gruesa
● sondaje vesical control de diuresis
● bajar el 20 a 25% → descenso brusco de la presión puede causar una isquemia
cerebral y se tiene que bajar el 29 ‘ 30%
20% bajar si es SISTÓLICA
EVALUACIÓN
● Constates. Tomas repetidas de la PA en decúbito y bipedestación en ambos brazos

y determinación de la FC.
● Anamnesis. Historia de HTA y tratamientos. Sintomatología cardiovascular o
neurológica, embarazo.
● Exploración física. Evaluación neurológica, cardiológica y ocular (fondo de ojo),
pulsos, edemas, búsqueda de masas/soplos abdominales.
● Pruebas complementarias. ECG, hemograma, bioquímica básica, sistemático de
orina y Rx de tórax.
● Plantear otras pruebas según sospecha clínica: TC cerebral si hay focalidad
neurológica, TC toracoabdominal si hay sospecha de disección aórtica, etc.
FÁRMACOS
TTO emergencia hipertensiva
● Urapidilo
● nitroglicerina: contraindicado en eclampsia
● nitroprussiato sodico
● labetalol
● hidralazina
fármacos de la emergencia hipertensivo

❖ Preferible que sea Intravenoso
❖ Vida media corta → si me paso poder suspender la solución
❖ Fácil dilución -> menos efectos adversos como los nitratos (nitroprusiato de sodio o
nitroglicerina)
❖ No usar nitroglicerina en embarazadas - eclampsia
❖ Si se puede usar hidralazina, calcio antagonista -> EN EMBARAZADAS
❖ nitroprusiato de sodio → produce robo coronario -> no usar en sx coronario agudo
disminuye perfusión de las coronarias, a diferencia de la nitroglicerina que no
produce este efecto
❖ betabloqueantes contraindicados en falla cardiaca aguda
❖ betabloqueantes indicados en disección aórtica
TRATAMIENTO DE SITUACIONES CONCRETAS
❖ encefalopatía → betabloqueantes -> labetalol

❖ HTA maligna y eclampsia: labetalol
❖ Síndrome originarios por el aumento de catecolaminas : nitroprusiato
❖ edema aguda de pulmón -> nitroprusiato/ nitroglicerina + furosemida
❖ Sindrome coronario agudo: Nitroglicerina/nitroprusiato + betabloqueante
❖ la furosemida → solo en el edema agudo pulmonar
Que le da un pct cuando llega con urgencia hipertensiva a la emergencia

- NO se usan diuréticos (FUROSEMIDA) a menos que tenga edema agudo del
pulmón
1. URGENCIA HIPERTENSIVA → Pct. presión 180/100 → urgencia está sin

síntomas → bajar presion arterial suave → por VÍA ORAL → NO hay órgano
afecto → NO REQUIERE INGRESO → BBC - CALCIOANTAGONISTA DHP
(dihidropiridínicos) - amlodipino 10 mg VO stat
2. EMERGENCIA HIPERTENSIVA → síntomas de órganos diana → bajar la

presion mas rapido → POR VÍA INTRAVENOSA → tratamiento para órgano
dañado -> requiere ingreso -> BB (labetaol) o nitratos
(nitroglicerina/nitropusiato de sodio) o bloqueo de canales de calcio intravenoso
(nimodipino Vo) (en ecuador amlodipino pero no se usa para eso)
urgencia hipertensiva que se le da (180/100)

---> NO SE USAN DIURÉTICOS A MENOS QUE TENGA EDEMA AGUDO DE PULMÓN
→ no tiene síntomas, le podría doler la cabeza pero es casi asintomático
→ el tratamiento no es urgente , se le baja la PA poco a pco
→ con medicamentos vía oral
→ no hay órgano afectado
→ no requiere ingreso
→ calcio antagonistas dihidropiridinicos
→ amlodipino 10mg VO STAT
➔ tiene síntomas
➔ se le baja presion mas rapido
➔ vía intravenosa
➔ --< betabloqueantes ( ) o nitratos () y bloqueantes de canales de calcio intravenosos
(pero no hay aquí)
ICR aguda
difusión –< transporte pasivo → no hay gasto de energía → diferencia de presión o de
concentración
fracaso agudo de la función de los riñones

- con un o dos riñones dañados
10 mmHg → a favor del glomérulo

Presión de Bowman está por debajo de la PA elevada
Presión hidrostática capilar baja, esta presión se pierde (10 mmHg) y por eso el riñón deja
de orinar.
PAM = (PS) + (PD*2) /3
Pam adecuada -> 60 mmHg
PAM = 60 → no orina por q la PAM es la responsable de mantener 10 mmHg
presiona arterial menos de 65% –< el riñon deja de orinar
insucienfica cardiaca → no esta hipovolemia pero tiene presion arterial baja
PRERRENAL
- deshidratación
- bajo del flujo sanguíneo r
- Ha disminuido la presión de perfusión renal
- Hipovolemia
- Disminución del gasto cardíaco
- Tratamiento: reponer líquidos (diarreas)
- si tiene IC y caida del gasto cardiaco → se da inotropicos como la dubotamina
- hipovolémico le da liquidos - sueros → bolos 30 ml/kg de liquido
RENAL
- hay un daño directo del glomérulo por ende se destruye la barrera glomerular
- ejemplo de
- glomerulonefritis aguda
- síndromes nefríticos
- depende de la historia clínica
- corticoides
- inmunodepresores
- se la trata dándole tratamiento a la causa
POST RENAL
para saber si es post renal tienes que hacer un examen imagenológico
- tiene que haber obstrucción
- tiene que haber algo que aumente la presión de la cápsula de bowman
- la orina sube y la cápsula de bowman se dilata y el gradiente de presión se hace
menor
- desobstruir --< TRATAMENTO
OBSTRUCCIÓN A ESOS NIVELES
- dilatacion uretral si hay calclo en la uretra

- ureterostomia por obtrucion en vejiga se introduce un catere en los ureteres
- nefrerostomia
-
Renal
- hipobolemico -> suero
CLASIFICIACION AKIN - para insufiencia renal aguda
creatinina normal 1.1
si aumenta más de 0.3 → ya es akin 1
EJEM TIENE 0.5 → aumenta a 0.9

ejm 0.5 a 1.1 tiene falla renal
TERAPIA SUSTITUTIVA RENAL = DIALISIS

3 veces por semana → ins renal cronica, incurable y los riñones no funcionan
INDICACIONES DE DIALSISIS DE RGENCIA → EN RENAL AGUDA

-
criterios para diálisis de urgencia
1. anuria
2. edema pulmonar refractario al tratamiento
3. acidosis metabólica refractaria
4. hiperkalemia refractaria
5. uremia → urea más de 200 mg y encefalopatía urémica y pericarditis urémica
○
○ si no orina
○ si no mejora con
Melina Moya
Medicina Terapéutica
CLASE 1: INSUFICIENCIA CARDIACA
Para curar a un enfermo
- Conocer la enfermedad: DIAGNOSTICO
- Conocer la terapéutica: FÁRMACOS
- Estudiar constantemente
- Entender la FISIOPATOLOGÍA
- Tener sentido común
Formula PA: GC*RVS
Disminución de RVS:
- Shock distributivo como un quemado, séptico, IRSevera, etc.
- Shock cardiogénico: PA baja porque está fallando el corazón.
- Edema agudo de pulmón por HTA: la presión aumenta porque la POSCARGA AUMENTA.
Formula GC: FC*VS GC: 70*60: 4200ml/min o 4.2l/min
Gasto cardiaco
GC: es la cantidad de sangre que expulsa el corazón en un minuto.
Tratamiento: de paciente con BRADICARDIA SINTOMATICA se le da ATROPINA para aumentar esa FC.
Volumen sistólico
VS: cantidad de sangre que expulsa el corazón en cada contracción.
Factores para un buen volumen sistólico:
- Sangre que retorna al corazón: CORRECTA PRECARGA (fuerza del corazón que se distiende al máximo
antes de contraerse).
Paciente hipovolémico ya sea por diarreas o sangrado tienen una baja precarga por eso están hipotensos.
- CONTRACTILIDAD: Fuerza del corazón, garantiza buen VS.
Paciente con Infarto de miocardio o con fibrosis en ellos cae la contractibilidad.
- POSCARGA: fuerza que se opone al vaciado cardiaco.
Si hay aumento de POSCARGA entonces hay flujo retrogrado, ESTO HACE QUE INCREMENTE LA PA.
Aumenta la poscarga por hipertrofia ventricular, por ejemplo.
SINTOMAS
Si el corazón falla puede haber síntomas:
Anterógrado: signos de bajo gasto.
- Fatiga, astenia
- Presión baja
Retrogrado: signos por aumento de poscarga.
- Edema pulmonar en fase intersticial
- Edema pulmonar en fase alveolar
- Disnea, estertores crepitantes
Melina Moya
CORAZON DERECHO
Retrogrado
- Ingurgitación yugular
- Hepatomegalia
- Edema de MMII
- Edema escrotal
GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACUTE AND CHRONIC HEART FAILURE
Con FEY reducida:
- Cuando el corazón es insuficiente y no puede contraer efectivamente y eyectar el 60% normal,
entonces disminuye la FEY, entonces poco a poco se acumula la sangre hasta contener tanta sangre
que empiezan los síntomas retrógrados.
Con FEY preserva o elevada:
- Cuando el corazón está muy hipertrófico y no se puede distender entonces de los 100ml que se recibe
normalmente, entonces recibe menos, pero sigue eyectando lo mismo que un corazón que se llene
normal. Entonces la FEY se eleva. El problema aquí es que el corazón insuficiente esta llenado
completamente y se hay mas liquido se ira al pulmón causando un EDEMA DE PULMON.
✓ Si el paciente no puede llenarse bien: IC sistólica
✓ Si el paciente no puede eyectar bien: IC diastólica
En ambas un pilar del tratamiento es: La retención de líquido.
CLASE III: Uso de

betabloqueantes en FALLA
CARDIACA AGUDA: son
perjudiciales porque bajan la
frecuencia cardiaca, la presión,
etc.
DIFINICION:
La insuficiencia cardíaca no es un diagnóstico patológico único, sino un síndrome clínico que consta de
síntomas cardinales (p. Ej., Dificultad para respirar, hinchazón y fatiga) que pueden ir acompañadas de
signos (p. ej., elevación presión venosa yugular, crepitantes pulmonares y periféricos edema). Se debe a
Melina Moya
una anomalía estructural o funcional de la corazón que da como resultado presiones intracardiacas
elevadas o gasto cardíaco inadecuado en reposo o durante el ejercicio.
Se clasifica:
- FEYVI conservada
- FEYVI levemente reducida
- FEYVI reducida
NUEVOS CONCEPTOS
Para diagnosticar:
- Manifestaciones Clínicas
- ECO CARDIO
- Péptido natriurético NT-proBNP
Clasificación de NYHAM
ALGORITMO DIAGNOSTICO
Melina Moya
RECOMENDACIONES DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN PACIENTES CON FALLA CRONICA CARDIACA
• BNP / NT-proBNP I B
• ECG de 12 derivaciones I C
• Ecocardiografía transtorácica I C
• Radiografía de tórax (rayos X) I C
• Análisis de sangre de rutina para las comorbilidades: hemograma completo, urea y electrolitos,
tiroides función, glucosa en ayunas y HbA1c, lípidos, hierro estado (TSAT y ferritina) I C
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
TRATAMIENTO DE IC FEYVI REDUCIDA TODA IC FEYVI REDUCIDA
SIEMPRE SE USA UNA
• IECA/ARA TETRA TERAPIA IECA/ARA
+ BB + MRA +ASGLT2
• BB
• MRA antagonistas del receptor de mineralocorticoides: eplerenona, espironolactona
• Dapagliflozina / Empagliflozina: inhibidores de SGLT2
• Diurético de asa para la retención de líquidos
Melina Moya
Principios:
La tríada de un IECA/ARA, un betabloqueante y un MRA es recomendado como terapias fundamentales
para estos pacientes, a menos que los medicamentos están contraindicados o no se toleran. Se ha
demostrado que mejora la supervivencia, reduce el riesgo de insuficiencia cardíaca, y reducir los síntomas
en pacientes con HFrEF.
Los inhibidores del SGLT2 PUEDEN AÑADIRSE para todos los pacientes con HFrEF ya tratada con un ACE-
I / ARNI, un betabloqueante y un MRA, independientemente de si tienen diabetes o no.
• Si el paciente esta con FEYVI reducida, con FEYVI menos de 35% y con QRS estrecho: RECIBIR
DESFIBRILADOR CARDIOVERSION IMPLANTABLE por posible arritmia maligna
• FEYVI reducida menos de 35% y QRS ancho: CARDÍACO MARCAPASOS PARA TERAPIA DE
RESINCRONIZACIÓN.
Recomendaciones
✓ Se recomienda un IECA para pacientes con HFrEF para reducir el riesgo de IC hospitalización y muerte:
IA
✓ Se recomienda un betabloqueante en pacientes con HFrEF estable para reducir el riesgo de
Hospitalización por IC y muerte: I A
✓ Se recomienda una MRA para pacientes con HFrEF para reducir el riesgo de hospitalización por IC y
muerte: I A
✓ Se recomienda Dapagliflozina o Empagliflozina en pacientes con HFrEF para reducir el riesgo. de
hospitalización y muerte por IC: I A
✓ Se recomienda sacubitril / valsartán como sustituto de un IECA en pacientes con HFrEF para reducir
el riesgo de IC hospitalización y muerte: I B
RESUMEN
• Cuatro pilares: IECA + BB + MRA + ISGLT2

• En pacientes con sobrecarga de volumen: diuréticos
• Si hay fibrilación auricular: ANTICOAGULACIÓN
Recomendaciones para un cardioversor implantable desfibrilador: por todas las causas en pacientes que
se han recuperado de una arritmia ventricular que causa inestabilidad hemodinámica, y que se espera
que sobrevivan durante> 1 año con una buena estado funcional, en ausencia de causas reversibles o a
menos que haya ocurrido una arritmia ventricular.
Melina Moya
Recomendaciones para resincronización cardíaca implantación: Se recomienda la TRC para pacientes
sintomáticos con HFrFE, una duración QRS> 150 ms y morfológicamente anómalo.
TRATAMIENTO DE IC FEYVI LEVEMENTE REDUCIDA
Tratamientos farmacológicos para considerar en pacientes con insuficiencia cardíaca (clase II-IV de la
NYHA) con fracción de eyección levemente reducida.
• Se recomiendan diuréticos en pacientes con congestión, con el fin de aliviar síntomas y signos: IC
• Se puede considerar un IECA: IIb C
• Se puede considerar un BRA: IIb C
• Se puede considerar un betabloqueante: IIb C
• Se puede considerar una ARM: IIb C
• Se puede considerar sacubitril / valsartán: IIb C
No necesariamente se debe dar tto farmacológico en pacientes con IC FEYVI levemente reducida,
únicamente DIURETICOS para evitar encharcamiento.
Recomendación practica
✓ IECA, y aparte si esta la FC elevada 80-85 se da un BB a dosis bajas.
TRATAMIENTO DE IC FEYVI CONSERVADA
Recomendaciones para el tratamiento:
✓ Detección y tratamiento de etiologías y comorbilidad cardiovascular y no cardiovascular Se
recomienda en pacientes con HFpEF: I C
✓ Se recomiendan los diuréticos en personas congestionadas. pacientes con HFpEF para aliviar los
síntomas.
Recomendaciones para la prevención en pacientes con Factores de riesgo:
✓ TTO de la HTA para prevenir o retrasar la aparición de la IC y prevenir hospitalizaciones: I-A
✓ TTO con estatinas en pacientes con alto riesgo de enfermedad CV o con CV: I-A
✓ ISGLT2 son recomendados en pacientes con diabetes y enfermedad CV o con alto riesgo: I-A
✓ Evitar el sedentarismo, obesidad, cigarrillos, volver a fumar, abuso del alcohol: I-C
FALLA CARDIACA AGUDA
• Porque ha caído la precarga

• Daño de contractibilidad
• Por aumento de la poscarga
En EDEMA AGUDO DE PULMON: hay que bajar la precarga: DAR OXIGENO Y DIURETICO y nitroglicerina para vasodilatar.
Melina Moya
Melina Moya
CLASE 2: IAMCEST
- Infarto
- Porque las coronarias con el tiempo presentan deterioro, se van tapando y acumulando grasa.
ATEROESCLEROSIS
- Una lesión es una PLACA ATEROMATOSA, se agregan las plaquetas y se forma un trombo.
SINDROME CORONARIO ELEVACION DEL ST: lesión que no desaparece, sigue ahí el trombo. Si hay supra
ST no hay duda, eso es INFARTO.
SINDROME CORONARIO SIN ELEVACION: existe el accidente de placa como alza súbita de presión o un
enojo, eso hace que se libere la placa. Hay un infra-ST en dos tipos de cuadros clinicos:
• Angina inestable.
• Infarto de miocardio sin elevación: la diferencia es aquí hay elevación de ENZIMAS CARDIACAS.
Localización
- Lateral: D1, aVL
- Anterior o septal: V1-V2-V3-V4
- Punta: V2, V5, V6
- Inferior: aVF, D2, D3
Angina estable: arterias tapadas, pero ante una mayor necesidad de oxígeno el corazón se isquemia.
- Lugar: Dolor precordial
- Tipo: opresivo
- Duración: menos de 30 minutos
- Irradiación: brazo izquierdo a mandíbula o espalda.
- Inicio: con el ejercicio y desaparece con el reposo.
- Terapia: responde a vasodilatadores orales.
Angina inestable:
- Dolor opresivo
- Mas de 30 minutos
- Inicio es reposo, no cede el dolor con el reposo
- No responde a vasodilatadores
*Coronariografía: se mete el contraste y se puede ver el paso del 20%, 30%,
etc de sangre por la arteria.
Se puede hacer ahí mismo por el cateterismo un STENT, medicado. Siempre el
paciente debe tomar antiagregante como aspirina, clopidrogel, etc. De por
vida.
*Bypass coronario:
En enfermedad multivaso: 4 arterias comprometidas se debe hacer PUENTES CORONARIOS. Las arterias se
sacan de la arteria mamaria interna o de la arteria safena. TAMBIEN DEBE TOMAR AGREGANTE PARA
SIEMPRE.
Melina Moya
Paciente con Enfermedad coronario ateroesclerótica CRÓNICA: Antiagregante, ESTATINAS.
Paciente con previo IAM: Antiagregante, ESTATINAS, betabloqueantes.
Paciente con INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO: REPERFUSIÓN con

- Intervención coronaria Percutánea (cateterismo):
Cinecoronariografía +
1. Se extrae el coagulo TROMBOASPIRACIÓN.

2. ANGIOPLASTIA.
3. Colocación de STENT.
- Farmacológica: FIBRINOLITICOS.
IAM KILLIP AND KIMBALL
LA GUÍA DE TRATAMIENTO
Diagnóstico inicial IAMCEST
1. EKG en primeros 10 min (identificar supraST).
2. Monitor electrocardiográfico.
3. Enzimas cardiacas.
Reperfundir: con fibrinolíticos o ICP intervención
coronaria percutánea.
Alivio de la hipoxia y los síntomas
- Oxigeno si hay menos de 90 de satO2.
- Para el dolor opiáceos I.v o nitroglicerina.
- Benzodiacepinas en pacientes ansiosos.
RECOMENDACIÓN TERAPIA
- SI EL PACIENTE TUVO UN PARO Y TIENE
ELEVACION DE ST ENTONCES HAY QUE
HACER CATETERISMO. Estrategia ICP de
entrada. Si hay trombo: hacer tromboaspiracion, angioplastia y stent en la ARI.
Melina Moya
- Si el paciente con paro cardiaco Y NO TIENE ELEVACION DE ST ENTONCES NO HAY QUE HACER
CATETERISMO A MENOS QUE HAYA GRAN SOSPECHA.
• Se diagnostica en los primeros 10 min IAMCEST

• Si se pued e
RECOMENDACIONES PARA LA REPERFUSIÓN.
- Hacer ICP Indicado para TODO PACIENTE con síntomas de isquemia de duración MENOR DE 12 HORAS
y elevación persistente del segmento ST.
- Si la ICP primaria no se puede realizar en los plazos recomendados tras el diagnóstico de IAMCEST, se
recomienda la fibrinolisis en las primeras 12 h tras la aparición de los síntomas para los pacientes sin
contraindicaciones
- En ausencia de elevación del segmento ST, está indicada la estrategia de ICP primaria para pacientes
con sospecha de síntomas de isquemia en curso compatibles con IAM y al menos 1 de los siguientes
criterios:
Inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico
Dolor torácico presente o recurrente refractario a tratamiento médico
Arritmias potencialmente mortales o parada cardiaca
Complicaciones mecánicas del IAM
Insuficiencia cardiaca aguda
Cambios dinámicos del segmento ST o de la onda T, especialmente con elevación intermitente del
segmento ST.
- Si el paciente se logra normalizar: HACER CATETERISMO
Melina Moya
- En pacientes con síntomas de MAS DE 12 HORAS se considera ICP primaria si tiene SINTOMAS DE
INESTABILIDAD HEMODINAMICA, DESCOMPENSACION de URGENCIA.
- En pacientes con síntomas de MAS DE 12 HORAS sin SINTOMAS hacer igual ICP pero no es de
URGENCIA
Para pacientes asintomáticos, no está indicada la estrategia sistemática de ICP de una ARI ocluida más
de 48 h tras la presentación del IAMCEST.
PROCEDIMIENTO EN EL ICP.
- Paciente infartado, se hace ICP y se reperfunde la ARTERIA RESPONSABLE DEL INFARTO(ARI).
- Técnica:
Se recomienda implantar un STENT METALICO.
100% hacer la ANGIOPLASTIA.
Trombo aspiración (Recomendación IIIA no puede ser necesaria)
No se recomienda aplazar el implante de stents.
- Estrategia para la ANRI
Primero se resuelve la que causa el problema ARI.
Debe considerarse revascularizar sistemáticamente las lesiones en ANRI antes del alta hospitalaria de
los pacientes con IAMCEST y enfermedad multivaso.
TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE.
- Administrar Prasugrel o ticagrelor o clopidrogel si no hay los iP2Y. ANTES DEL ICP o en el momento
del ICP. Y mantener el tto 12 meses.
Clopidrogel 300mg vio oral, como reemplazo, ticagrelor 180mg vía oral.
- MÁS agregar AAS oral o iv.
Aspirina 300mg vía oral
- Tto anticoagulante
Además de esto DAR ANTICOAGULANTE.
1. Oxigeno
2. Tramadol o
3. Infusión de nitroglicerina
4. Clopidrogel más aspirina
5. Heparina fraccionada o ENOXAPARINA.
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO (hasta antes de las 12 hrs)
- Cuando la fibrinolisis es la estrategia de reperfusión hacerlo LO ANTES POSIBLE.
- Administracion como tenecteplasa, alteplasa, reteplasa. En ecu hay alteplasa y estreptoquinasa.
- Uso de media dosis de tenecteplasa para pacientes mayores de 75 años
Tto antiagregante combinado con fibrinolisis.
- Indicado AAS oral o iv.
- Indicado clopidrogel
- TAPD doble terapia antiplaquetaria con AAS y un inhibidor de P2Y. Indicado hasta 1 año para
pacientes que se ha hecho fibrinolisis o reperfusión.
Tto anticoagulante combinado con fibrinolisis.
Melina Moya
- Dar anticoagulación para pacientes tratados con fibrinolisis hasta la revascularización. Y se puede
volver a dar 24 horas después de la reperfusión.
Traslado tras fibrinolisis.
- Si se hizo fibrinolisis, hay que mandarlo a una clínica para hacerle ICP.
- Hacer angiografía urgente seguida de ICP en pacientes con shock o IC.
Melina Moya
Si el tiempo previsto desde el diagnóstico de IAMCEST hasta la reperfusión mediante ICP es > 120 min,
está indicada la fibrinolisis inmediata.
Después de 3 h (y hasta 12 h) desde el inicio de los síntomas, cuanto más tarde se presente el paciente,
más se debe considerar la estrategia de ICP primaria en lugar de la fibrinolisis. Para el IAMCEST de
evolución larga (12-48 h desde el inicio de los síntomas), debe considerarse sistemáticamente la ICP
primaria (angiografía urgente seguida de ICP, si está indicada) para todos los pacientes.
Después de las 48 h (IAMCEST reciente), debe realizarse una angiografía, pero no se recomienda realizar
sistemáticamente ICP de una ARI con oclusión total.
Melina Moya
Independientemente del tiempo transcurrido, la presencia de síntomas compatibles con isquemia,
inestabilidad hemodinámica o arritmias potencialmente mortales es indicación para la estrategia de ICP
primaria.
IMÁGENES.
- Ecocardiografía cuando llega sin que por ello se retrase la angiografía.
- Hacer primero ecocardiográfica urgente cuando el diagnóstico es incierto.
- Hacer un ecocardio después de la ICP.
USO DE BETABLOQUEANTES:
- USO DE BB en pacientes con IC crónica.
- No darse en pacientes con IC aguda o PAS mayor a 120.
- No dar BB en pacientes con hipotensión, ICaguda, o bradicardia grave.
ESTATINAS.
- Régimen de estatinas LO MAS RAPIDO POSIBLE y mantener a largo plazo.
- OBJETIVO: ESTAR MENOS DE 70mg/dL el LDL.
- Por un año doble hipolipemiante.
RECOMENDACIÓN: Guía pag 15.
RESUMEN
2. EKG: Si demoro más de 2 h en reperfundir debo hacer fibrionolisis si no hay contraindicación. Si se
puede hacer ICP en menos de 2 h, debo hacerla
3. ANTIAGREGANTES: Clopidogrel 300 mg vo stat + ASA 300 mg vo stat. En reemplazo del clopidogrel,
se da Ticagreor: 180 mg vo stat. Luego las dosis diarias son. Clopidogrel: 75 mg qd, asa: 100 mg qd
Ticagrelor: 90 mg qd
Melina Moya
6. OTROS PUNTOS: 1. Doble angtiagregación x 1 ano, luego monoterapia. NITRARO y Betabloqueantes
si no hay contraindicaciones. Estatinas para mantener LDL< 70.
CLASE 3: IAMSEST
1. DIAGNOSTICARLO
TIMI
• Historia
• Examen físico
• Presentación
Melina Moya
2. PRONOSTICO
• Determinar las troponinas para estimar el pronóstico I B
• BNP es recomendación IIa B NO SIRVE PARA IAMSEST
3. ESTRATIFICACION
• Escala de grace IIB
4. MANEJO
• Paciente inestable o signos de Insuficiencia cardiaca: ICP
• Paciente estable:
1. DOBLE ANTIPLAQUETARIOS AAS-CLOPI DOSIS DE CARGA Y LUEGO DOSIS DE MANTENIMIENTO

POR 1 AÑO
2. TERAPIA ANTICOAGULANTE: Enoxaparina
3. Betabloqueante y nitratos. NITROGLICERINA EN PACIENTES CON HIPERTENSION.
CATETERISMO
• Paciente grave: INMEDIATO

• Paciente no tan grave: HACERLO EN 24HRS
• Paciente que se diagnostica EC, o si esta con infarto y no hay como hacer ICP: SE LO PREPARA PARA
HACERLE ICP EN 1 O 2 SEMANAS.
No dar BB si son ASMATICOS, TIENEN BRADICARDIA, EPOC.
SINDROME CORONARIO SIN ELEVACIÓN DE ST RECOMENDACIONES

El Síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) incluye el infarto sin onda Q y la angina
inestable (ausencia de elevación enzimática). Se caracteriza por la presencia de dolor anginoso de más
de 20 minutos de duración asociado o no a cambios del ECG compatibles con isquemia miocárdica aguda.
- IAMSEST: se caracteriza por la necrosis de cardiomiocitos.
Melina Moya
- Angina inestable: isquemia miocárdica sin daño celular, necrosis de cardiomiocitos. Tienen un riesgo
de muerte sustancialmente menor y obtienen menos beneficios del tratamiento antiagregante
plaquetario intensivo y del tratamiento invasivo en las primeras 72 h.
ALGORITMO
Se recomienda usar el algoritmo de 0 h/1 h (la mejor opción, toma de muestras de sangre a las 0 h y 1 h)
o el algoritmo de 0 h/2 h (segunda opción, toma de muestras de sangre a las 0 h y 2 h)
RECOMENDACIONES DEL DIAGNÓSTICO
RECOMENDACIÓN CLASE NIVEL
Se recomienda que el diagnóstico y la estratificación inicial del riesgo a corto plazo se
base en la historia clínica, los síntomas, los signos vitales, otros hallazgos físicos, ECG I B
y resultados de laboratorio, incluida la hs-cTn3
Se recomienda determinar las troponinas cardiacas con pruebas de alta sensibilidad
inmediatamente después del ingreso y obtener los resultados en los primeros 60min I B
tras la obtención de la muestra de sangre
Se recomienda realizar e interpretar un ECG de 12 derivaciones durante los primeros
I B
10min del primer contacto médico.
Se recomienda usar el algoritmo de 0 h/1 h de la ESC con la obtención de muestras de
sangre a las 0 h y 1 h, si está disponible la determinación de hs-cTn con un algoritmo I B
validado de 0 h/1 h
Está recomendado usar derivaciones electrocardiográficas adicionales (V3R, V4R, V7-
I C
V9) si se sospecha de isquemia y las derivaciones estándar no son concluyentes
No se recomienda la determinación sistemática de biomarcadores adicionales, como
III B
PUAG-C o copeptina, además de hs-cTn, para el diagnóstico inicial.
La ecocardiografía, realizada inmediatamente después del ECG de 12 derivaciones está
recomendada para pacientes con parada cardiaca o inestabilidad hemodinámica de I C
origen probablemente cardiovascular
Para los pacientes sin dolor torácico recurrente, con hallazgos ECG y valores normales
de troponina, pero que todavía se sospecha SCA, se recomienda una prueba de estrés
I B
no invasiva (preferiblemente con imagen) para la isquemia inducible o ATC, antes de
decidir sobre una estrategia invasiva.
hs-cTn: troponina cardiaca de alta sensibilidad
RECOMENDACIONES DEL TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO
AAS para todos los pacientes sin contraindicaciones a una dosis oral de carga de 150-
I A
300 mg (o 75-250 mg i.v.), seguida de 75- 100 mg/día para el tratamiento a largo plazo
Está recomendada la administración de un inhibidor del P2Y12, además de AAS,
I A
durante 12 meses.
Prasugrel (60 mg pacientes que se someten a ICP) o Ticagrelor 180mg seguido de
90mg 2 veces al día, independientemente de la estrategia de tratamiento (invasiva o I B
conservadora)
Se usa clopidrogel dosis de carga 300-600mg, seguido de 75mg/día cuando el
I C
Prasugrel o Ticagrelor no estén disponibles o sean contraindicados.
Se debe considerar la administración de Prasugrel antes que ticagrelor para pacientes
I C
con SCASEST que se someten a ICP.
No se recomienda el tratamiento con un inhibidor de la GPIIb/IIIa para pacientes con
III A
anatomía coronaria desconocida
Melina Moya
RECOMENDACIONES DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

Anticoagulación parenteral + tratamiento antiagregante plaquetario, para todos los
pacientes en el momento del diagnóstico y, especialmente, durante los I A
procedimientos de revascularización según los riesgos isquémico y hemorrágicos
Para pacientes que se someten a ICP, administrar bolo iv de HNF durante la ICP
I A
70- 100 UI/kg, o 50-70 UI/kg en combinación con un inhibidor de la GPIIb/IIIa.
En caso de limitación para trasladar al paciente a un centro con ICP en el plazo
requerido, se recomienda Fondaparinux y, administrar un único bolo de HNF en el I B
momento de la ICP.
Se debe considerar interrumpir la anticoagulación parenteral inmediatamente
IIa C
después de un procedimiento invasivo.
No está recomendado el cambio de HNF a HBPM III B
RECOMENDACIONES DEL TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO EN FASE AGUDA DE SCASEST

Se recomienda la administración i.v. o sublingual de nitratos y el tratamiento precoz
con bloqueadores beta para pacientes con síntomas isquémicos si no hay I C
contraindicaciones
Se recomienda continuar el tratamiento con bloqueadores beta, excepto en los casos
I C
de insuficiencia cardiaca manifiesta.
Se recomiendan los nitratos i.v. para pacientes con hipertensión incontrolada o signos
I C
de insuficiencia cardiaca.
RECOMENDACIONES DE REVASCULARIZACIÓN CARDIACA

Estrategia invasiva inmediata (< 2 h) para pacientes con al menos uno de los siguientes
criterios de riesgo muy alto:
- Inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico
- Dolor torácico recurrente o refractario a tratamiento médico
- Arritmias potencialmente mortales I C
- Complicaciones mecánicas del infarto de miocardio
- Insuficiencia cardiaca relacionada claramente con el SCASEST
- Depresión del segmento ST > 1mm en al menos 6 derivaciones, además de la
elevación del segmento ST en aVR o V1
Se recomienda una estrategia invasiva temprana (< 24 h) para pacientes con al menos
uno de los siguientes criterios de riesgo alto:
- Diagnóstico de IAMSEST según el algoritmo
- Cambios dinámicos contiguos o presumiblemente nuevos en el segmento ST/T I A
indicativos de isquemia
- Elevación transitoria del segmento ST
- Puntuación GRACE > 140
Se recomienda una estrategia invasiva selectiva tras la realización de pruebas de
isquemia o la detección de EC obstructiva mediante ATC para pacientes con riesgo I A
bajo.
Melina Moya
Se debe considerar el aplazamiento de la angiografía, para los pacientes sin elevación
del segmento ST hemodinámicamente estables y reanimados con éxito tras una IIa B
parada cardiaca extrahospitalaria.
Acceso radial como estrategia estándar, excepto en contraindicaciones. I A
Se recomiendan los SFA (stents farmacoactivos) en lugar de los stents sin recubrir
I A
para cualquier ICP.
Se debe considerar la revascularización completa en los pacientes con SCASEST, sin
IIa C
shock cardiogénico y con EC multivaso.
CLASE 4: HIPERTENSIÓN
1. DIAGNOSTICO
En cada visita, tome 3 medidas con 1 minuto entre ellas. Calcula el promedio de las 2 últimas mediciones.
Si la PA de la primera lectura es <130/85 mmHg, no se requieren más mediciones.
• ANTECEDENTE PERSONAL y ANTECEDENTE FAMILIAR: Factores de riesgo como IAM,

• HABITOS: fumar, sedentarismo, obesidad, tener DM, DISLIPIDEMIA.
ORGANOS DIANAS QUE SE VEN AFECTADOS EN LA HTA
• Corazón: Cardiopatías.
• Retina: Retinopatía.
• Cerebro: Microinfartos, LIPOLIPOLISISHIALINA, ACV.
• Vasos: aneurisma, enfermedad arterial periférica. Hacer Doppler arterial.
• Riñón: nefropatía hipertensiva, por hipertensión de arteria aferente.
ESTUDIOS
• Corazón: RX de tórax, EKG, ECO CARDIO. ENZIMAS CARDIACAS ProBNP. Ejemplo: SCA o IAM.
• Riñón: Urea, creatinina, análisis de orina (microalbuminuria) y examen de orina de 24hrs: Ejemplo IRA.
• Metabólico: Glucosa, Hb Glicosilada, HORMONAS TIROIDEAS.
• Hígado: colinesterasa, GOT, GPT, PERFIL LIPIDICO.
• Arterias periféricas: ECO DOPPLER DE CAROTIDA Y VERTEBRALES. Y de arterias de MMII. Ejemplo:
disección aortica.
• Retina: Fondo de ojo: puede ser papiledema, glaucoma agudo, desprendimiento de papila.
• Cerebro: Hemorragia cerebral.
a. En consultorio:
Dos medidas de PA elevada. 1 toma y

luego otra después de 1 o 2 semanas.
Se diagnostica en 1 TOMA, si el valor
es mayor o igual a 180/110.
Melina Moya
b. Ambulatorio MAPA
2. MANEJO
• Primero MODIFICAR ESTILO DE VIDA.

• GRADO 1: con factores de riesgo o enfermedad ERC, ICC, DM: TRATAMIENTO INMEDIATO.
• GRADO 2: TTO INMEDIATO.
OPCIONES
✓ IECA ✓ CALCIO ANTAGONISTAS
✓ ARA2 ✓ DIURETICOS
✓ BB ✓ INHB DE MINERALOCORTICOIDES
PASO 1
A + C: TERAPIA DUAL BAJA DOSIS.
IECA + (DIHIDROPIRIDINA – CALCIO
BLOQUERS)
PASO 2
A+C EN DOSIS MÁXIMAS
PASO 3
A+C+D
IECA O BRA + CALCIO ANTAGONISTA +
DIURETICO TIAZIDICO
Mañana A+D de noche C
PASO 4
A + C +D + Espironolactona (12.5-50mg)
MONOTERAPIA: YA NO SE RECOMIENDA
• Hipertensión grado 1
• Sin factores de riesgo
DUAL
Melina Moya
• En pacientes POST STROKE, AÑOSOS, INCIPIENTE HF o los intolerancias a calcio antagonista.
• A+C o C+D en negros
• Cuidar la espironolactona por el riesgo de hiperpotasemia
3. POBLACIONES ESPECIALES- COMORBILIDADES

ENFERMEDAD CORONARIA ATEROESCLERÓTICA
• Se recomiendan cambios en el estilo de vida (dejar de fumar, dieta y ejercicio).

• IECA/BRA + Betabloqueante con o sin Bloqueantes de canales de calcio.
• Si el paciente es joven se prefiere un calcio antagonista por la posible disfunción eréctil.
• Se recomienda una ESTATINA para disminuir el LDL.
• Se recomienda de forma rutinaria el tratamiento antiagregante con ácido acetilsalicílico.
• La presión arterial debe reducirse si ≥140/90 mmHg y tratado hasta un objetivo de menos de 130/80
mmHg.
En caso de hipertensión con stroke previo
• IECA + Bloqueadores de canales de calcio + Diuréticos.

• ESTATINAS para un LDL menor a 70mg.
• ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA solo en pacientes CON STROKE ISQUEMICO, NO HEMORRAGICO.
INSUFICIENCIA CARDIACA
• IECA/BRA + Betabloqueantes + Antagonistas de receptores de mineralocorticoides.

• El Inhibidor del receptor de Angiotensina-Neprisilina (Sacubitril-Valsartan) está indicado como
alternativa de IECA o ARAII.
• La presión debe reducirse con el objetivo de 120/70 mmHg.
• Los diuréticos mejoran la sintomatología más NO LA MORTALIDAD.
• Los Calcio antagonistas están indicados en caso de control deficiente de la presión arterial.
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
• IECA/BRA + CALCIO ANTAGONISTA + DIURÉTICOS.

• Se usa diuréticos de ASA si el filtrado glomerular es menor 30ml/min/1,73m2.
• La presión debe reducirse hasta un objetivo menor de 130/80mmHg.
• Se debe controla la TFG, microalbuminuria y electrolitos sanguíneos.
EPOC
• Cambios en estilo de vida, como dejar de fumar es OBLIGATORIO, evitar la contaminación ambiental.
• Bloqueador del receptor de Angiotensina 1 + Calcio Antagonistas.
• La PA debe reducirse hasta un objetivo menos de 130/80mmHg.
• Los betabloqueantes se usan en pacientes seleccionados como pacientes con falla cardiaca o
enfermedad coronaria. Ahí se usan los BLOQUEANTES BETA 1 como Bisoprolol.
VIH
• IECA/BRA + CALCIO ANTAGONISTA + DIURÉTICO.

• Interacción farmacológica con los Calcio antagonistas en la mayoría de las terapias antirretrovirales.
Melina Moya
DIABETES
• IECA + (Calcio antagonista o Diurético tiazídico).

• Estatinas si el LDL está mayor a 70mg/dL con daño de órganos diana o mayor a 100mg/dL en diabetes
sin complicaciones.
• La presión debe reducirse hasta un objetivo menor a 130/80mmHg.
• El tratamiento debe incluir la reducción de glucosa y lípidos.
TRASTORNOS DE LÍPIDOS
• IECA/BRA + CALCIO ANTAGONISTAS.

• Estatinas con o sin Ezetimiba y/o inhibidor de PCSK9. Se debe reducir los triglicéridos séricos si > 200
mg/dL en pacientes con hipertensión y DM.
• FENOFIBRATO cuando el HDL está bajo y los triglicéridos altos
SINDROME METABÓLICO
• Cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio).

• Como en la población general: IECA/BRA + CALCIO ANTAGONISTAS.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA.
• Elevación brusca de PA, que provoca daño de órganos diana con potencial riesgo vital.
• Produce habitualmente cefalea y específicos como dolor torácico, disnea y focalidad neurológica.
• Requiere ingreso hospitalario y medicación parenteral para poder reducir la PA de forma rápida.
• Objetivo: disminuir entre un 20-25% de la presión arterial que presenta el paciente en la llegada a
emergencia.
Tto: fármaco con vida media corta IV, de fácil dilución y con menos efectos adversos.
• Nitroprusiato sódico: perfusión de 50 mg en 250ml de Suero glucosado al 5% (1 ampolla) a 21mL/h

aumentando hasta un máximo de 63mL/h. NO SE UTILIZA EN SCA porque hay robo coronario.
• Nitroglicerina: no usar en ECLAMPSIA. Perfusión de 15mg en 250mL de SG al 5% (3 ampollas de 5mg)
a 21mL/h, aumentando de 9 en 9 ml/h hasta controlar. NO EN FALLA CARDIACA AGUDA.
• Hidralacina: perfusión de 20mg en 100mL de SG al 5% (1 ampolla) a pasar en 15-20 min. Puede repetirse
a los 30min.
• ENCEFALOPATIA POR HTA: LABETALOL
• HTA MALIGNA Y ECLAMPIA: LABETALOL
• SINDROME ORIGINADO POR AUMENTO DE CATECOLAMINA: NITROPRUSIATO
• EDEMA AGUDO DE PULMÓN: NITROPRUSIATO/NITROGLICERINA + FUROSEMIDA
• SINDROME CORONARIO AGUDO: NITROGLICERINA/NITROPRUSIATO + BETABLOQUEANTE
URGENCIA HIPERTENSIVA.
• La presión esta elevada, pero NO hay daño de órgano diana. 180/110mmHg.

• Tratamiento VÍA ORAL: calcio antagonista (Dihidropiridinicos) →AMLODIPINO 10MG VÍA ORAL.
• NO REQUIERE INGRESO.
Melina Moya
CLASE 5: FALLA RENAL AGUDA
PRERENAL
• Fisiopatología: Disminución del flujo sanguíneo renal. Presión arterial media necesaria para orinar
(65mmgHg).
• Ejemplo: Deshidratación (vomito, diarreas), sangrado (trauma, ulceras).
• Tto: administración de líquidos, reposición en volemia. Si hay falla cardiaca hay que dar inotrópicos
DOBUTAMINA.
POSRENAL
• Obstruccion pélvicoureteral bilateral.

• Obstruccion del cuello vesical
• Tto: nefrostomía, ureterostomia, remover el cálculo si es posible.
RENAL
• Se tratar la causa especifica.

• Se debe tener en cuenta criterios de AKIN.
CRITERIOS DE AKIN
TERAPIA DE SUSTITUCIÓN RENAL: DIÁLISIS DE URGENCIA

Indicaciones
• Anuria
• Edema pulmonar refractario
• Uremia mas de 200mg/dL: Pericarditis urémica, Encefalopatía urémica.
• Acidosis refractaria
• Hiperkalemia refractaria.

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Clínica terapéutica

• PA= GC (gasto cardiaco) x RVS (resistencia vascular sistémica)

• GC= fc (frecuencia cardiaca) x VS (volumen sistólico)

Si tengo 80 latidos y 70 de volumen sistólico, el gasto cardíaco será de 5.600ml/min.

• El gasto cardiaco normal es de 4-8.

¿Porque tiene hipotensión?

Si se da un vasodilatador, se baja aún más la presión.

❖ La epinefrina no es la primera opción.

Las fuerzas que determinan esto son:

La falla cardiaca es debido al aumento de la poscarga

INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA

Si el corazón falla, produce:

Ventrículo izquierdo → signos anterógrados y retrógrados.

Síntomas anterógrados: fatiga, astenia, hat poco baja,

- Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida

El volumen sistólico es de 90ml cuando late y en el corazón quedan 40 ml

Entonces dentro hay 100 y bota 40 es decir que adentro quedan 60

En insuficiencia cardiaca se hace restricción de liqudios

Insuficiencia diastólica : cuando el corazón no se llena bien

Nivel de evidencia A Datos derivados de múltiples ensayos

3.1 Definición de insuficiencia cardíaca

Tradicionalmente, la IC se ha dividido en distintos fenotipos basados en la medición de la fracción de eyección del

IC SE CLASIFICA POR FRACCION DE EYECCION

para diagnóstico de IC se usa 3 herramientas

Clase I Sin limitación de actividad física. Actividad

1. Si se piensa en n IC, se ven los sgt parámetros:

SI -> IC confirmada y se tiene que clasificar

≤40% (HFrEF) 41–49% (HFmrEF ≥50% (HFpEF)

Falla de válvula como:

❖ Prolapso de válvula mitral

Doc pide en consulta:

- hemoglobina glicosilada (HbA1c)

- colinesterasa -> por si hay falla hepática

Análisis de sangre de rutina para enfermedades

Paciente con EKG

❖ Los IECA recomendados a pacientes con IC y FE reducida

❖ IECA reducen el riesgo de presentar hospitalización o muerte por IC

❖ BB es recomendado para pacientes con IC con FE reducida y reduce el riesgo de

❖ Los antagonistas de receptores de mineralocorticoides reducen el riesgo de

❖ Los antidiabéticos reducen el riesgo de hospitalización y muerte

❖ Ivabradina (Paciente con síntomas) antagonista de la corriente rápida de sodio y se

❖ Diuréticos no mejoran la mortalidad.

● Si hay sobrecarga de volumen diuréticos

Fármacos pilares para el tto de INSUFICIENCIA CADIACA con FE disminuida son:

Recomendaciones Clase Nivel

TRATAMIENTO EN INSUFICIENCIA CARDIACA CON fracción de eyección reducida

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

HF con FE levemente reducida: TRATAMIENTO PRACTICO

el límite entre FE reducida y levemente reducida es → 40

yo tengo que intervenir farmacológicamente un poco antes

la insuficiencia cardíaca es una enfermedad prevenible en la mayoría de los pacientes

no debemos esperar que baje de 40 la fracción de eyección

en 42 43 ya puedo dar betabloqueantes o IECA si la frecuencia cardíaca está un poco más de 70

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada – HfpEF

Medicamentos indicados en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada:

Estos incluyen PEP-CHF (perindopril), CHARM-Preserved (candesartan), I-PRESERVE (irbesartan), TOPCAT

recomendaciones para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de

recomendaciones para la prevención de insuficiencia cardíaca el pacientes que tienen

falla cardiaca aguda es interesante porque es una emergencia

si el paciente tiene un daño en la contractilidad por un infarto de miocardio → tiene que

en IC avanzada hay que trasplantar al paciente

Trasplante de corazón: indicaciones y contraindicaciones

hay 4 presentaciones clínicas de acuerdo con la escala de Forrest

- si está hipoperfundido profundo o no