Código:

TAN-EAR-SEG-002-REG-001
Versión: 11 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
Fecha de revisión:
05/07/2022
PERMISO DE T RABAJO EN ALT URA
IPERC Continuo - AST:___________________________________________________________________ Día Mes Año
Antapaccay ___ Contratista:_______________________Gerencia_____________________ Fecha:
Ubicación del Trabajo:_________________________________________________________ Turno: Dia ( ) Noche ( )
Trabajo en Altura:______________________________________________________________________________________
ALTURA DE TRABAJO m
PERSONAL AUTORIZADO -- INSPECCION PRE USO DE ARNES - LINEA DE VIDA
N# SERIE Línea de Vida R R
N# NOMBRE Y APELLIDOS N# SERIE Arnés FIRMA
( Do b l e ó Ret r áct i l ) A lt ura de
T ra ba jo
1 D R s upe rio r a

2 D
3 D
4 D
5 D
R 1.20m
R D D
R A lt ura de
T ra ba jo
R s upe rio r a

6 D R 3.60m
El Pe rs onal Autorizado firm ante re alizó s atis factoriam e nte la ins pe cción de pre us o acorde a s u e ntre nam ie nto.
Ins pe c c io ne : C o rre a s , c o s t ura s , pa rt e s m e t á lic a s , pa rt e s pla s t ic a s ,
v e rif ique que no e s t é n c o n c o rt e s , que m a dura s , c o rro s ió n, s in ra ja dura s o da ño s .
EVALUACIÓN DE RIESGOS
Ins trucción de lle nado: Responda cada item en el Che ck (s i/no) según coresponda, si su respuesta es una cas illa s om bre ada debe llenar
obligatoriamente el campo de SUSTENTO, el Supervisor debe Revisar todos los items en especial el campo Sustento, Corregirlos y/o Aprobarlos.
PRE OPERACIONAL - ENTORNO Che ck SUSTENTO
Se ha designado a 2 personas como mínimo para realizar la tarea si no Obligatorio minimo 02 personas
Se realizó la selección e inspección del sistema de detencion de caidas. si no
Radio de señalización 1/3 de la altura de trabajo con cinta roja, malla, letrero. si no
Perímetro de trabajo libre de cables energizados. si no
Trabajos a distintos niveles en simultaneo: Autorizado x Supervisor (Requiere A ST conjunt o) si no
PET incluye procedimiento seguro de trabajo en altura si no
Control de caída de herramientas - materiales (drizas, morral, baldes, mant as en grat ing,et c) si no
Torre de iluminación artif icial a partir de las 5:30 pm si no
Apertura de pisos o retiro de barandas, barrera dura instalada y señalización en zig si no
Trabajo en altura sobre agua incluye barandas, PE, manlif t o canastilla y EPP. si no
Trabajo en altura- maniobra de izaje de personal se detiene en alerta naranja si no
Trabajo en altura en simultaneo con otra FH (M arque X ) si no (caliente)(izaje)(conf inado)(sust químicas)(excavaciones)(bloqueo) otra__________
SISTEMA DE DETENCION DE CAIDAS Che ck SUSTENTO
Línea de vida doble en altura de caída superior a 3.6 m si no
Línea de vida Retráctil en altura de caída superior a 1.2 m si no
Punto de anclaje está por encima de la cabeza. si no
Cada arnes cuenta con elemento anti trauma. si no
Inspección de f aja y línea de anclaje, línea de posicionamiento, limitador de movimiento. si no
Línea de anclaje horizontal con amortiguador,15 m máx entre puntos de apoyo, 2 si no
Sustancias químicas, Traje Microporoso sobre el arnés y doble línea de vida de acero. si no
Trabajos en caliente, arnés de NOMEX- kevlar y doble línea de vida de acero. si no
Puntos de anclaje certif icados 2270 kg de resistencia. si no
Punto de anclaje no certif icado, aprobado por supervisor (Requiere ser persona compet ent e) si no Nombre:
Limitador de movimiento, aprobado por Supervisor (Requiere ser persona compet ent e) si no Nombre:
Línea de anclaje horizontal, aprobado por Supervisor (Requiere ser persona

Com ple te e l s iguie nte cálculo de la dis tancia de de te nción de caídas

(s upone un punto de anclaje fijo)

Nota: Este cálculo no es necesario para la restricción de caídas.

El cálculo de la distancia de detención de caídas debe aplicarse cubriendo el tiempo
total que el usuario trabajará en detención de caídas.

a = longitud f ija linea de vida =_____ metros

b = longitud del absorbedor de energía =_____ metros

si no
c = altura de la persona =_____ metros

d = distancia residual obligatoria = 1 metro

e = distancia mínima de detención de caídas requerida

e=a+b+c +d =_____ metros

f = distancia de caída real

f = punto de anclaje al suelo/objeto por debajo =_____ metros

¿Es ade cuada la dis tancia de caída re al? (¿e s «f» m ayor que «e »?)

ESCALERAS Che ck SUSTENTO

Codif icación e inspección, soporta mínimo 120kg si no
Libre de cortes, abolladuras, químicos, pintura, modif icaciones, estructura completa. si no
Personal se desplaza con tres puntos de apoyo permanente, manos libres de objetos. si no
Bolsos o cinturón portaherramientas para transportar herramientas. si no
Apoyada en ángulo de 75º con proporción de 4Vertical a 1Horizontal si no
Asistente la sujeta, arriostrada en el punto de apoyo superior, base nivelada. si no
No mayor a 6 m por cuerpo, traslape de 1.2 m entre cuerpos, sobresale 1 m. si no
Portátiles de 1 o 2 cuerpos solo para acceso, no se realiza trabajos en ella. si no
Dieléctricas, de f ibra para trabajos con riesgo eléctrico. si no
De Tijera, asistente la sujeta, arriostrada a una estructura, se permite trabajar en ella. si no
De Tijera, completamente abierta, prohibido pisar los dos últimos peldaños si no
Escaleras metálicas rodantes, con barandas según estandar a partir de 4 peldaños. si no
Uso específ ico de cada tipo de escalera para la f unción que f ue diseñada. si no
Embonables, como último recurso en postes, requiere PET específ ico. si no PET:

Página 1 de 2
 Código:
TAN-EAR-SEG-002-REG-001
Versión: 11 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
Fecha de revisión:
05/07/2022
ANDAMIOS Check SUSTENTO
Andamio robusto, modular autorizado por Antapaccay si no (marca - modelo):
Todos los componentes pertenecen a un solo modelo. si no
Anclaje permanente del personal en la plataforma de trabajo si no
Personal acreditado para el armado y desarme. si no
Escaleras internas para el desplazamiento del personal. si no
Plataforma de trabajo con rodapié y rin en todo el perímetro, piso completo. si no
Base nivelada, baranda intermedia, superior y diagonales en todos los cuerpos. si no
Requiere aumentar el área de la base con tablones cuadrados (4 x 35x 35) cm si no
Base/altura 4 a 1 auto-arriostrado, arriostramiento externo cada 4 cuerpos si no
Auto-arriostramiento mínimo 2 diagonales en caras no paralelas por cuerpo si no
Garruchas o ruedas con frenos solo en pisos nivelados y compactos si no
Diseño en paredes de andamios con más de una torre (perso nal co mpetente) si no
Persona competente autoriza la tarjeta de operatividad - inoperatividad. si no
Capacidad máxima en kg de la plataforma de trabajo si kg
Altura del andamio en metros si m etros
PLATAFORMAS ELEVADORAS (PE), JAULAS. Check SUSTENTO
Velocidad del viento por debajo de 45km/h, 12.5m/s PE, Jaula. si no Registre la velocidad del viento:
PE diseñadas exclusivamente solo para elevar personas. si
PE con botonera de parada de emergencia en la canastilla. si
Capacidad máxima en kg de carga segura visible en la canastilla de PE, Jaula con placa. si no
Personal con anclaje permanente en los puntos de anclaje aprobados de la PE, Jaula. si no
Personal 100% del tiempo dentro de los confines de la canastilla de PE, Jaula. si no
Distancia de Seguridad mínima de 4m a líneas energizadas en PE, Jaula. si no
Certificación vigente de la PE, Jaula, Grúa. si no
Personal está entrenado y autorizado en el uso de PE, Jaula, Grúa. si no
Jaula, Grúa y PE sin modificaciones en su estructura (Inspeccion pre uso) si no
Grúa tiene factor de seguridad mayor a 5 en el radio máximo.Para Jaula. si no
PE, grúa superficie nivelada, estabilizadores al máximo, frenos y cuñas en neumáticos. si no
El gancho de la grúa con pin o seguro de lengüeta para el izaje de la Jaula. si no
Jaula Certificada, placa de especificaciones tecnicas. si no
Techo de Jaula y perimetro cerrado con malla metálica de cocada 2" hasta las barandas. si no
Jaula con un máximo tres 3 personas autorizadas en Altura, una debe ser rigger. si no
Puerta de Jaula con doble seguro se abre hacia adentro. si no
Material o componente adicional debe ser izado con otro equipo para evitar sobrepeso. si no
Trabajo excepcional requiere salir de la Canastilla debe tener un PET especifico de PET :
salida de canastilla en trabajos en altura, revisado por el area de Seguridad y aprobado si no
por la Superintendencia del área correspondiente.

Protocolo de Recuperación Post Caída (PRPC) Check SUSTENTO

Se tiene
Para un PRPC
lugares aprobadose
Lejanos, porcuenta
el Supervisor de Emergencias.
con personal entrenado(Adjuntar
en rescatePRPC)
y Primeros si
Auxilios. si no
Para lugares Lejanos , se cuenta con KIT de rescate en alturas en el lugar de trabajo. si no
Para lugares Lejanos, se comunico por Correo a Central de Emergencias la ubicación
si no
del trabajo.
Para lugares Lejanos, Se cuenta con maletin de primeros auxilios si no
REVISION APROVACION Y AUTORIZACION
El supervisor acreditado como Competente garantiza que es la mejor manera de realizar el trabajo considerando la jerarquía de
controles: Eliminación, Aislamiento, Ingeniería, Administrativos, Equipo de Protección Personal.
El supervisor acreditado como Competente Revisa, Corrige y Autoriza todos los items de este permiso, además debe de revisar
permanentemente el cumplimiento de los mismos. Si alguno de los puntos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE.
SUPERVISOR CONTRATISTA SUPERVISOR DE LA TAREA( A nt ap accay) SUPERVISOR DE AREA( A nt ap accay)
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

____________________________ ____________________________ ____________________________

FIRMA FIRMA FIRMA

Página 2 de 2