Código:

TAN-EAR-SEG-002-REG-001
Versión: 05 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
Fecha de revisión: 14/12/2018

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

IPERC Continuo - Día Mes Año
Antapaccay ___ Contratista:_______________________Gerencia_____________________ Fecha: Noche (
Ubicación del Trabajo:_________________________________________________________ Turno: Dia ( ) )
Trabajo en Altura:________________________________________________________ ALTURA DE TRABAJO m
PERSONAL AUTORIZADO -- INSPECCION PRE USO DE ARNES - LINEA DE VIDA
N# SERIE Línea de Vida R R
NOMBRE Y APELLIDOS N# SERIE Arnés FIRMA
N# ( Do b l e ó Re t rá c t i l ) A lt u ra d e
T ra b a jo
1 D R s u p e rio r a
2 D R 1.20m
3 D R D D
4 D R A lt u ra d e
T ra b a jo
5 D R s u p e rio r a
6 D R 3.60m
¡Alerta¡ El P e rs o na l Auto riza do de be c o lo c a r e l # d e S e rie d e s u A rn é s y s u Lí n e a d e Vid a ( D o b le ó R e t rá c t il) c o m o indic a tivo que pa s ó s a tis fa c to ria m e nte la
ins pe c c ió n de pre us o a c o rde a s u e ntre na m ie nto . Ins pe c c io ne : c inta s , c o s tura s , e le m e nto s m e ta lic o s y plá s tic o s pa ra ve r s i ha y hilo s c o rta do s , de s hila c ha do s o ro to s , a bra s ió n,
de s ga s te , que m a dura s , da ño s po r ra yo s UV, e xpo s ic ió n a l c a lo r ó quím ic o s , de fo rm a c io ne s , grie ta s , c o rro s ió n, pic a dura s , re ba ba s , bo rde s a fila do s , c o rte s , m e lla dura s , a pe rtura y c ie rre
y s e guro de c o ne c to re s , e le m e nto s a lte ra do s , fa lta nte s , flo jo s o que no func io na n de bida m e nte . La s e tique ta s de be n e s ta r pre s e nte s y le gible e l N# de s e rie . La Líne a de Vida R e trá c til
e s un e quipo e s pe c ia l y debe ins pe c c io na r la func ió n re trá c til, c a rc a s a a bo lla dura s , c o ne c to r de a nc la je y m o s que tó n, indic a do r de im pa c to , y e tique ta do .

EVALUACIÓN DE RIESGOS
Instrucción de llenado: Responda cada item en el Che ck (si/no) según coresponda, si su respuesta es una casilla som breada debe llenar
obligatoriamente el campo de SUSTENTO, el Supervisor debe Revisar todos los items en especial el campo Sustento, Corregir y Aprobar o Desaprobar.
PRE OPERACIONAL - ENTORNO Check SUSTENTO
Selección e inspección de EPPs para realizar la tarea. s i no
Requiere vigía de trabajo en altura. s i no
Radio de señalización 1/3 de la altura de trabajo con cinta roja, malla, letrero. s i no
Perímetro de trabajo libre de cables energizados, aislamiento y bloqueo (vo lt aje - d is t ancia) s i no
Trabajos a distintos niveles en simultaneo, Autorizado x Supervisor (Req uiere AST co njunt o ) s i no
PET incluye procedimiento seguro con trabajo en altura s i no
Control de caída de herramientas - materiales (d rizas, mo rral, b ald es , mant as en g rat ing ,et c) s i no
Torre de iluminación artif icial a partir de las 5:30 pm s i no
Apertura de pisos o retiro de barandas, barrera dura instalada y señalización en zig zag s i no
Todo riesgo de caída con medidas de control implementadas antes de iniciar labor si no
Trabajo en altura- maniobra de izaje de personal se detiene en alerta naranja si no
Trabajo en Altura en simultaneo con otra HHA
si no (caliente)(izaje)(conf inado)(sust químicas)(excavaciones)(bloqueo) otra__________
(Marque X)
SISTEMA DE DETENCION DE CAIDAS Check SUSTENTO
Línea de vida doble en altura de caída superior a 3.6 m s i no
Línea de vida Retráctil en altura de caida superior a 1.2 m s i no
Punto de anclaje esta por ensima de la cabeza. s i no
Cada arnes cuenta con anti trauma. s i no
Inspección de f aja y líena de anclaje, línea de posicionamiento, limitador de movimiento. s i no
Línea de anclaje, con amortiguador,15 m máx entre puntos de apoyo, máx 2 personas. s i no
Sustancias quimicas, oberol sobre el arnés, doble línea de vida de acero. s i no
Trabajos en caliente, arnés de NOMEX- kevblar y doble línea de vida de acero. s i no
Puntos de anclaje certificados 2270 kg s i no
Punto de anclaje no certif icado, aprobado por supervisor (Req uiere s er p ers o na calificad a) s i no Nombre :
Limitador de movimiento, aprobado por Supervisor (Req uiere s er p ers o na co mp et ent e) s i no Nombre :
Línea de anclaje horizontal, aprobado por Supervisor (Req uiere s er p ers o na co mp et ent e) s i no Nombre :
ESCALERAS Check SUSTENTO
Codificación e inspección, soporta mínimo 120kg s i no
Libre de cortes, abolladuras, químicos, pintura, modif icaciones, estructura completa. s i no
Tres puntos de apoyo permanente, desplazarse con manos libres de objetos. s i no
Bolsos o cinturón portaherramientas para transportar herramientas. s i no
Apoyada en ángulo de 75º con proporción de 4V a 1H s i no
Asistente la sujeta, arriostrada en el punto de apoyo superior, base nivelada. s i no
No mayor a 6m por cuerpo, traslape de 1.2 metros entre cuerpos, sobresale 1 m . s i no
Portátiles de 1 o 2 cuerpos solo para acceso, no se realiza trabajos en ella. s i no
Dieléctricas, de fibra para trabajos con riesgo eléctrico. s i no
De Tijera, asistente la sujeta, arriostrada a una estructura, se permite trabajar en ella. s i no
De Tijera, completamente abierta, prohibido pisar los dos ultimos peldaños s i no
Móbiles metálicas, con barandas a partir de 4 peldaños, barandas mínimo de 1m s i no
Uso especif ico de cada tipo de escalera para la f unción que f ue diseñada. s i no
Embonables, como último recurso en postes, requiere PET específ ico. s i no PET:

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TAN-EAR-SEG-002-REG-001
Versión: 05 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
Fecha de revisión: 14/12/2018

ANDAMIOS Check SUSTENTO

Andamio robusto, modular autorizado por Antapaccay s i no (ma rc a - mode lo):
Todos los componentes pertenecen a un solo modelo. s i no
Anclaje permanente del personal en la plataf orma de trabajo s i no
Mínimo de dos personas acreditadas para armado y desarme. s i no
Escaleras internas para el desplazamiento del personal. s i no
Plataf orma de trabajo con rodapié y rin en todo el perímetro, piso completo. s i no
Base nivelada, baranda intermedia, superior y diagonales en todos los cuerpos. s i no
Requiere aumentar el área de la base con tablones cuadrados (4 x 35x 35) cm s i no
Base/altura 4 a 1 auto-arriostrado, arriostramiento externo cada 4 cuerpos s i no
Auto-arriostramiento mínimo 2 diagonales en caras no paralelas por cuerpo s i no
Garruchas o ruedas con frenos solo en pisos nivelados y compactos s i no
Diseño en paredes de andamios con mas de una torre (pe rs o na l c o m pe te nte ) s i no
Tarjeta de operatividad - inoperatividad visada. s i no
Capacidad máxima en kg de la plataforma de trabajo si kg
Altura del andamio en metros si m e tro s
PLATAFORMAS ELEVADORAS (PE), JAULAS, CANASTILLAS. Check SUSTENTO
Capacidad máxima en kg de la plataforma de la PE, Jaula, Canastilla. s i no
Capacidad bruta y carga segura con placa y visible en la PE, Jaula, Canastilla. s i no
Personal con anclaje permanente en los puntos de anclaje aprobados de la PE, Jaula. s i no
Personal 100% del tiempo dentro de los confines de la PE, Jaula, Canastilla. s i no
Distancia de Seguridad mínima de 4m a líneas energizadas en PE, Jaula, Canastilla. s i no
Certificación externa e interna vigente de la PE, Jaula, Canastilla, Grúa. s i no
Personal está entrenado en el uso de Canastilla, Jaula s i no
Canastilla, Jaula y PE sin modificaciones en su estructura s i no
Grua tiene factor de seguridad mayor a (5) en radio máximo. En Jaula, Canastilla. s i no
PE, gr úa superf icie nivelada, estabilizadores al máximo, frenos y cuñas en neumáticos. s i no
El gancho de la grúa con pin o seguro de lengüeta para el izaje de la Jaula. s i no
Izaje exclusivo de personal, prohibido izaje en paralelo de material en gancho de grúa s i no
Diseño y construcción de Jaula por una persona calificada (dosier de cálculo). s i no
Perímetro y techo de Jaula cerrado con malla metálica cocada fina, barandas, rodapié. s i no
Jaula con un máximo tres (3) personas autorizadas, una de ellas debe ser rigger. s i no
Puerta de Jaula con doble seguro se abre hacia adentro. s i no
Canastillas adosadas deben cumplir la norma ASME B30.23 s i no
Canastillas aprobadas por el f abricante de la grúa para el modelo específico de pluma. s i no
Check List de inspección diario de Canastilla incluye acople. s i no
Puntos de anclaje del personal de Canastilla fuera de su estructura, debe ser en pluma. s i no
Prohibido anclarse dentro de la Canastilla o en gancho de pluma. Reforzar al personal s i no
Material o componente adicional debe ser izado con otro equipo para evitar sobrepeso. s i no
Trabajo excepcional requiere salir de la Canastilla debe tener un PET especif ico de salida
de canastilla en trabajos en altura, revisado por el area de Seguridad y aprobado por la s i no
Superintendencia del área correspondiente. PET :
Plan de Recuperación Post Caída - Emergencias Check SUSTENTO
Se tiene un Plan de Recuperación Post Caída inmediato. si
Requiere personal entrenado en rescate y equipo disponible para un rescate en el sitio. s i no
KIT de rescate en alturas en el lugar de trabajo. s i no
Comunicación a Central de Emergencias el trabajo y la ubicación (974215555) s i no
El equipo de rescate puede estar disponible en menos de 15 minutos s i no
El dispositivo anti trauma es parte del plan de rescate y no sustituye este. s i no
REVISION APROVACION Y AUTORIZACION
El supervisor acreditado como Competente garantiza que es la mejor manera de realizar el trabajo considerando la jerarquía de
controles: Eliminación, Aislamiento, Ingeniería, Administrativos, Equipo de Protección Personal.
El supervisor acreditado como Competente Revisa, Corrige y Autoriza todos los items de este permiso, además debe de revisar
permanentemente el cumplimiento de los mismos. Si alguno de los puntos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE.

S UPERVIS OR CONTRATIS TA S UPERVIS OR DE LA TAREA( A nt a p a c c a y ) S UP ERVIS OR DE AREA( A nt a p a c c a y )

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

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