PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

Fecha:
Personal Interno: Externo: Compañía:
Nombre del solicitante:
Descripción de la actividad a realizar :
Ubicación del trabajo:
Horario de trabajo De: ___________ A: ______ ID Folio ROA: ID Folio contratista:

ANTES DE COMENZAR LA ACTIVIDAD Si No N/A

Revisión Medica realizada Tensión Arterial (T/A) ,Alcoholimetría
AST ( Análisis Seguro Trabajo), ROA (Evaluación de riesgos y oportunidades de salud y
seguridad ) PTS (Permiso Trabajo Seguro), realizado y difundido con trabajadores.

Permisos autorizados (en caso de que aplique un adicional se cumplen los requisitos
p/ejem caliente, espacios confinados ,excavación ) y se realizo la revisión de condiciones
para realizar la actividad.
Delimitaciones y señalizaciones visual de advertencia identificando los riesgos de caídas
y colocadas en área a trabajar para evitar el paso peatonal o vehicular.

Ha sido apropiadamente seleccionado el equipo de arresto caída para la tarea (arnés

de cuerpo completo ,cuerda de vida de doble bandola ,retráctil punto fijo etc.)

El personal cuenta con capacitación en alturas (DC3) Licencia de Habilidades sellada

Se garantiza que el personal que solicita el permiso y que los trabajadores que
ejecutaran la tarea conocen el equipo y procedimientos para solicitar la liberación del
permiso
Realizar una inspección del equipo anticaídas previa al uso para verificar las condiciones
del arnés(CHECK LIST )
Los puntos de anclaje han sido identificados
Ha sido seleccionado el personal vigía
El plan de rescate es especifica a la tarea
Marcar el sistema de acceso a emplear que aplique, e imprimir el check list que corresponda
Uso de escalera de extensión o de tijera
Uso de andamio
Uso de plataforma de elevación de tijera o articulada
Realizar el cálculo de distancia de caída libre para selección de línea de vida retráctil, línea de vida con absorbedor
de impacto etc.… de acuerdo a la altura a trabajar .
EJEMPLO DE CAIDA

a
LIBRE NECESARIA
PARA DETENER

b
UNA CAIDA

d
LONGITUD DE CAIDA LIBRE m
A Línea de conexión 1,80
e B Desaceleración 1,06
C Estiramiento de arnés 0,30
DCL= D Hombros a pies del trabajador 1,50
E Alturas de Seguridad 1,00
TOTAL 5,66
Distancia de caída libre.- Significa el desplazamiento vertical del punto de acoplamiento del arrestador para caídas en la correa del
cuerpo en el empleado los arreos entre el ataque de la caída y justo antes de que el sistema empiece a aplicar fuerza para arrestar la
caída.
Factor de seguridad.- Es la relación entre el esfuerzo máximo de un miembro o pedazo de material o equipo con la fuerza real en vigor
o la carga segura cuando está en uso.
El amortiguador de caída esta diseñado para disipar la energía generada durante una caída y limitar la fuerza sobre el
RECUERDA
cuerpo SIEMPRE…
del usuario.
* Evita el contacto con superficies calie * Utilizar bandola doble con amortiguador , al lado del cuerpo
* Evita el contacto con materiales quími* No arrastres las bandolas
* Revisar el área antes de iniciar labore* Utiliza la doble bandola para el desplazamiento (paso de chango)
* No almacenes el equipo a la intemperie
* Utilizar bandolas de acero para trabajos en caliente
Finalización ,suspensión o cancelación del permiso si no se cumplen las condiciones para realizar la actividad .

completado cancelado suspendido

Observaciones:

Nombre y Firma Nombre y firma

Nombre y Firma Responsable de Nombre y Firma Enterado EHS
Responsable cia. Responsable de trabajo
trabajo EHS Subcontratistas LOM
contratista LIDER LOM

Owner: EHS Update: Agosto, 2022 V.2 Pág. 1/2

 CHECK LIST ARNÉS
Fecha de trabajo De: __________________ al: __________________ ID ROA: ___________________
Nombre de la cia. Contratista: GRUPO BAYSA.
FOLIO PTS: ________________

Personal: INTERNO EXTERNO X

Descripción de la actividad:

Ubicación del trabajo:

Personal en Alturas FIRMA Vigía FIRMA
1.- 2.-
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO AYUDA VISUAL
ELEMENTOS DE POLIESTER /NYLON Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si NoN/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A SERIE:
1.-TIRANTES/BANDAS
2.-HOMBROS
3.-MUSLOS
4.-SUBPELVICA /SUBGLUTEA
COSTURAS Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si NoN/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A
5.-CORREA Y EXTREMOS EN HOMBRO
6.-CORREA Y EXTREMOS EN MUSLOS
7.-ETIQUETAS LEGIBLES
8.-CORREAS SUBPELVICAS
ELEMENTOS METALICOS Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si NoN/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A
9.-ANILLO "D" ESPALDA
10.-AJUSTADOR /HEBILLAS
11.-HEBILLAS DE CORREAS EN MUSLO
12.-GUIA PARA CORREA DEL TORAX
13.-ELEMENTOS DE PLASTICO
LINEA DE VIDA Y AMORTIGUADOR Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si NoN/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A SERIE:
14.-FORRO DEL CABLE
15.-CUERPO DE LINEA
16.-COSTURAS
17.-AMORTIGUADOR DE CAIDA
18.-FORRO DE PLASTICA
19.- MOSQUETONES/GANCHOS
20.-DEFORMACION
21.-OXIDACIÒN
22.-GOLPES
23.-SEGUROS
24.-RIGIDOS
25.-MANEJABLES
26.-CIERRAN BIEN
27.-DOBLE SEGURO
LINEA DE VIDA AUTORECTRACTIL Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si NoN/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A SERIE:
28.-CARCAZA PLASTICA
29.-COSTURAS
30.-UNION DE GACHO
31.-CUERPO DE LINEA
32.-MOSQUETONES/GANCHOS
33.-DEFORMACION
34.-OXIDACION
35.-GOLPES
36.-SEGUROS
37.-RIGIDOS
38.-MANEJABLES
39.-CIERRAN BIEN
40.-DOBLE SEGURO
CONECTOR PUNTO FIJO Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si NoN/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A SERIE:
41.-FORRO
42.-COSTURAS
43.-ELEMENTO METALICO/CONEXIÒN
44.-DEFORMACIÒN
45.-OXIDACIÒN
46.-GOLPES
Firma de
EHS
Contratista

Firma Responsable Cia Firma de Firma Responsable Lider

Contratista EHS LOM LOM