SGSST Código SGSST-OTSST-2020

Versión 1.2
PROCEDIMIENTO DE SEGURIDAD Y SALUD Fecha 24.06.2020
PARA PROVEEDORES PERSONA JURÍDICA Página 6 de 6

Anexo 5. FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 – PROVEEDORES

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 - PROVEEDORES

Razón Social: RUC:

Representante: DNI: Firma:

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, la de terceros y la mía, lo cual puede constituir una falta grave
a la salud pública, asumo las consecuencias.

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Síntomas (Agregar "SI" o "NO")

o fiebre (Temperatura mayor a

1. Sensación de alza térmica

2. Tos, estornudo o dificultad

confirmada(s) de COVID-19
4. Contacto con persona(s)

medicación (detallar cuál o

3. Expectoración o flema

5. Está tomando alguna

amarilla o verdosa
para respirar
Fecha

cuáles):
Nombres y Apellidos de trabajadores Firma

38°C)
(dd/mm/aaaa)

10

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15