ANEXO 7

Versión: 1
FICHA DE SINTOMATOLOGIA Y EXPOSICION A COVID-19 PARA CONTRATISTAS
Fecha: 7/14/2020

Elaboración: Especialista en Bienestar y

Revisión: Especialista en Bienestar y Salud Ocupacional/Analistas SIG Aprobación: Especialista en Bienestar y Salud Ocupacional/Analistas SIG
Salud Ocupacional/Analistas SIG

EMPRESA Q-ENERGY PERU SAC Nombres y Apellidos

RUC 20492221571 TREYSI I. PONCE REYNA
FECHA DE INGRESO A LA SEDE 12/6/2021 CMP
V.B. Médico ocupacional o profesional de
(vigencia por 7 días) Seguridad y Salud en el Trabajo / firma y
42536 sello

CONTROL PARA TODO EL PERSONAL (Se debe llenar esta ficha un día antes de ingresar para la validación previa)

MARCAR CON SI O NO

En los últimos 14 días ha tenido alguno de los DATOS DE LA PERSONA QUE APLICA EL TEST
síntomas siguientes:

medicación (detallar cual o

Tos, estonudos o dificultad

con un caso confirmado de

Sensación de alza térmica

Contacto con persona (s)

FACTOR DE RIESGO

Expectoración o flema

Pérdida del gusto y/o

Está tomando alguna

N° NOMBRE DEL TRABAJADOR EDAD DIRECCION CELULAR DNI AREA DE TRABAJO
PARA COVID-19 (SI-NO)

amrilla o verdosa
para respirar

COVID-19

cuales)
olfato
Nombre de la persona que aplica el Cargo de la persona que aplica el
Test Test

1 Vilca Coro Johnny Edward 45 Calle Yen Escobedo Garro 681 La Viña, San Luis 945082559 10328298 Ingeniería y proyectos no no no no no no no Lic. Treysi I. Ponce Reyna Enfermera ocupacional
2 Edwin Alberto Namuche Siancas 29 Calle Yen Escobedo Garro 681 La Viña, San Luis 969175973 47201783 Ingeniería y proyectos no no no no no no no Lic. Treysi I. Ponce Reyna Enfermera ocupacional
3 Daniel Oswen Vargas Salluca 28 Calle Yen Escobedo Garro 681 La Viña, San Luis 967740713 48425267 Ingeniería y proyectos no no no no no no no Lic. Treysi I. Ponce Reyna Enfermera ocupacional
4 Jose Wilson Bances Sandoval 24 Calle Yen Escobedo Garro 681 La Viña, San Luis 991526764 75561145 Ingeniería y proyectos no no no no no no no Lic. Treysi I. Ponce Reyna Enfermera ocupacional