FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 – JYG TELECOMUNICACIONES S.A.C.

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES

DNI EDAD SEXO

DOMICILIO FECHA

EMPRESA PUESTO DE TRABAJO ÁREA

NOTA: TODA persona que ingresa a las instalaciones de Servicios JY G Telecomunicaciones S.A.C., debe brindar
información respecto a su estado de Salud actual. Por lo que se requiere mencionen cualquier síntoma de infección
respiratoria aguda y/o cualquier condición de salud crónica, a fin de tomar las medidas del caso para la prevención
de infección por CORONAVIRUS.
¿PRESENTA ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS? SI NO
Sensación de Alza térmica o Fiebre
Tos
Dificultad para respirar
Dolor de garganta
Congestión nasal, estornudos
Expectoración con flema amarilla o verdosa
Otros síntomas
Si la respuesta es SI, especifique:

¿Ha tenido usted un CONTACTO cercano con algún CASO CONFIRMADO de COVID
19 (infección por coronavirus) en los últimos 14 días?
Si la respuesta es SI, especifique:

Recibe algún medicamento actualmente.

Si la respuesta es SI, especifique:

Declaro sujetarme a lo que disponga la empresa respecto a la posibilidad o no de ingresar a las instalaciones de Servicios JYG
Telecomunicaciones S.A.C., atendiendo a mi estado de salud actual. Todos los datos expresados en esta ficha constituyen
declaración jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis
compañeros de trabajo y la mía propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan.
EVALUACIÓN DEL PERSONAL DE SALUD
TEMPERATURA:

APTITUD MEDICA: APTO SI NO

Observaciones

Firma del trabajador o visita Firma y sello del personal de salud y/o Firma y
sello del personal de SSTMA