AUDITORIA CLÍNICAINTERNA PROGRAMADA

CENTROS DE SALUD DE PRIMER NIVEL AMBULATORIOS

AUDITORIA MEDICA INTERNA Nº 03 FECHA: 01/04/2022

INSTITUCION:C.S.I. BELLA VISTA SERVICIO: MEDICINA GENERAL

NOMBRE DELPACIENTE Naira Pamela Callisaya

Nº DEL E.C. 26282 Nº DE FOLIOS: 37

SOLICITANTES: RED 5 SUR

PARTICIPANTES: DRES. OBLITAS, FLORES, RIVAS PARTICIPANTES OTROS: LIC POROMA, DRES. LINARES,
ALAY, CUTILI, VERA, BELZU.

a) CONTENIDO DEL EXPEDIENTE CLINICO

Nº VERIFICACION SI NO N/A OBSERVACIONES

Integridad del expediente clínico (hojas debidamente X NO ESTA BIEN

aseguradas) PEGADO, NI CUENTA
1
CON FOLDER, NI
ORDENADO.

En los diferentes componentes del EC existe pulcritud e X

2 integridad de los elementos (no deben existir añadiduras,
tachaduras, hojas rotas, manchadas, etc.).

Los componentes del EC se encuentran ordenados en X NO CUENTA CON AÑO

3
secuencia cronológica de acuerdo a norma específica. DE ATENCIÓN,

El E.C. está debidamente paginado (en caso de auditoría X

4
inducida, auditoria externa y requerimientos fiscales)

5 El EC contiene historia clínica médica X

6 El EC contiene historia clínica odontológica X

7 El EC contiene consentimiento informado. X

8 El EC contiene notas de evolución médica X

9 El EC contiene notas de interconsulta X

10 El EC contiene informes de junta médica X

11 El EC contiene notas de alta médica X

12 El EC contiene notas de epicrisis X

13 El EC contiene hoja de enfermería X

El EC contiene notas de registro de tratamiento y medicamentos X

14
administrados por enfermería

El EC contiene copia de solicitud de exámenes complementarios X

15
(laboratorio y/o gabinete)

El EC contiene informes de exámenes complementarios X

16
(laboratorio y/o gabinete)

17 El EC contiene recetarios/recibos X

18 El EC contiene formulario de referencia X

19 El EC contiene formulario de contra referencia X

El EC contiene fichas y/o formularios de Programas específicos X

20
de acuerdo al caso

El EC contiene copia de Certificado de defunción (si X

21
corresponde)

El EC contiene informes de auditoría médica interna. X PRIMERA VEZ

22
AUDITORIA INTERNA

23 El EC contiene certificado médico. X

24 El expediente clínico está completo. X

b) VERIFICACION DE CUMPLIMIENTO DE NORMAS Y PROTOCOLOS

Nº VERIFICACIONES SI NO N/A OBSERVACIONES

La Historia Clínica médica consigna todos los datos del paciente X

25
de acuerdo a norma establecida

En el EC la Historia Clínica odontológica consigna todos los X

26
datos del paciente de acuerdo a norma establecida

27 En la Historia Clínica los datos son legibles. X LETRA NO LEJIBLE

En la Historia Clínica es posible identificar al personal que X

28
realizó el registro de datos.

El Consentimiento informado consigna datos generales del X

29 paciente, explicación clara y comprensible del procedimiento a
realizar.

30 El consentimiento informado consigna nombre completo, firma X

del paciente o responsable del mismo, sello y firma del personal
 que realiza el procedimiento.

En todas las notas de evolución es posible identificar firma y X

31 sello legibles de todo el personal que intervino en la atención o
tratamiento del paciente.

En todas las notas de evolución médica se registra la hora de X NO TIENE HORA DE

32
inicio de la atención, SOAP completo, firma, sello médico. INCIO DE ATENCIÓN.

Todas las notas de evolución médica son concordantes con un X

33
ordenamiento cronológico.

En las notas de evolución las prescripciones consignan nombre X

34 genérico, dosis, concentración, frecuencia, vía de
administración de medicamentos y cuidados

El EC deja constancia de la información precisa, debida y X

oportuna que recibió el paciente y/o su familia o tutor
35
responsable sobre el tratamiento e indicaciones que el paciente
debe cumplir hasta su consulta de seguimiento

La hoja de enfermería consigna identificación del paciente, X

36 fecha, hora, procedimiento realizado, firma y sello del personal
de enfermería.

Todas las notas de enfermería de administración de X

37 medicamentos están completas y concordantes con un orden
cronológico que consigna fecha y hora.

Todas las notas de enfermería de administración de X

38
medicamentos son claras y legibles.

Existe claridad y coherencia en los registros realizados por el X

39
personal de enfermería.

En el EC los formularios de Programas específicos (Continuo, X

HCPN, HCNG, Programa Rabia, Programa Tuberculosis, Fichas
40
de Vigilancia Epidemiológica, etc.) contienen datos completos
de acuerdo a norma específica de cada programa.

En el EC existe coherencia entre motivo de consulta, examen X

41
físico, diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

El tratamiento prescrito cumple con normas o protocolos de X

42
atención clínica vigentes.

En el EC se evidencia coherencia y oportunidad entre cuadro X

43 clínico y la solicitud de exámenes complementarios de
diagnóstico.
 En el EC se evidencia coherencia y oportunidad entre cuadro X
44
clínico y solicitud de transferencia interna.

En el EC se evidencia coherencia entre cuadro clínico y X

45
referencia oportuna, adecuada y justificada.

Las notas de evolución consignan el seguimiento al tratamiento X

46 prescrito, identificando si se presentó algún efecto adverso o
complicación.

Si se identificó alguna complicación esta fue tratada X

47 oportunamente registrándose el hecho mediante nota de
evolución.

En el EC las notas de epicrisis son claras, legibles y consignan X

48
los parámetros establecidos por norma.

En el EC las notas de epicrisis llevan fecha, hora, nombre, firma X

49
y sello del personal médico que las elaboró.

En el EC las notas de alta son claras, legibles y consignan los X

50
parámetros establecidos por norma.

En el EC las notas de alta llevan fecha, hora, nombre, firma y X

51 sello del personal médico que las elaboró, nombre y firma del
paciente.

c) VERIFICACIÓN DEL FORMULARIO DE REFERENCIA

Nº VERIFICACIONES SI NO N/A OBSERVACIONES

El formulario de referencia cuenta con todos los datos de X

52
identificación del paciente.

En el formulario de referencia está registrado el establecimiento X

53
y la Red de salud que refiere al paciente.

En el formulario de referencia está registrada la fecha y hora de X

54
referencia.

En el formulario de referencia están registrados datos X

55
antropométricos y signos vitales del paciente.

En el formulario de referencia está registrado el resumen de X

56
anamnesis, examen clínico y diagnósticos.

En el formulario de referencia está registrado el motivo de X

57
referencia.
 En el formulario de referencia está registrado el tratamiento X
58
realizado.

El formulario de referencia consigna la firma y sello del médico y X

59
de la institución que refiere.

El formulario de referencia consigna el nombre, firma del X NO CUENTA CON

60
paciente y/o acompañante. ACOMPAÑANTE

En el formulario de referencia se registra el establecimiento a X

61
cual se refiere.

d) VERIFICACION DOCUMENTAL DE LABORATORIO

En el formulario de resultados de laboratorio están registrados X

63
de manera completa los datos de identificación del paciente.

En el formulario de resultados de laboratorio están registrados la X NO CUENTA CON HORA

64
fecha y la hora de entrega. DE ENTREGA

En el formulario de resultados de laboratorio están registrados X NO CUENTA EN TODOS

65
rangos de referencia. LOS RESULTADOS

Los resultados de laboratorio tienen la firma y sello de quien los X

6
elaboró.

En el EC Los resultados de laboratorios están interpretados y X NO CUENTA CON

67 registrados en nota de evolución médica con firma, sello, fecha y INTERPRETACIÓN
hora de quien los interpreto. MÉDICA

e) VERIFICACION DOCUMENTAL DE ESTUDIOS DE IMAGEN

Nº VERIFICACION SI NO N/A OBSERVACIONES

Las solicitudes de exámenes de imagenología se encuentran X

68 debidamente llenadas de acuerdo a norma específica, dejando
una de las copias en el expediente clínico.

En el EC están todos los estudios de imagenologia solicitados X NO CUENTA CON

69
(RX, ecografía y etc.) RAYOS X

70 En el EC están los informes de los estudios de imagenología. X

La interpretación de los estudios de imagenologia está registrada X NO CUENTA CON

71 en nota de evolución médica con firma, sello, fecha y hora de INTERPRETACIÓN
quien los interpreto.
 f) VERIFICACION DEL RECETARIO/RECIBO

Nº VERIFICACION SI NO N/A OBSERVACIONES

En el recetario/recibo están registrados claramente los datos X

72
personales del paciente.

En el recetario/recibo están registrados claramente la X

73
prestación y el código de la misma.

En el recetario/recibo están registrados claramente los X

74
medicamentos e insumos que cubre la prestación.

En el recetario/recibo la prescripción de medicamentos incluye X

75
nombre genérico, forma farmacéutica y cantidad total.

En el recetario/recibo están claramente registrados las X

76 Indicaciones para el Paciente que incluyen cantidad,
frecuencia, tiempo de uso, vía de administración y cuidados.

En el recetario/recibo está registrada la cantidad dispensada de X

77 medicamentos y/o insumos de acuerdo a la prestación
indicada.

En el recetario/recibo están registrados la firma del usuario, el X

78
sello y firma de prescriptor y del dispensador.

En el recetario/recibo los registros son legibles, comprensibles X

79
sin siglas, sin añadiduras, sin correcciones de ningún tipo.
 INFORME DE AUDITORIA CLÍNICA INTERNA PROGRAMADA
CENTROS DE SALUD DE PRIMER NIVEL AMBULATORIOS

RESUMEN ANALÍTICO

AUDITORIA MEDICA Nº: 03 FECHA: 01/04/2022

INSTITUCION: C.S.I. BELLA VISTA SERVICIO: MEDICINA GENERAL

NOMBRE DEL PACIENTE: PAMELA NAIRA CALLISAYA

Nº DEL E.C.26282 Nº FOLIOS: 37

SOLICITANTE: RED 5 SUR

PARTICIPANTES: DRES. DR LUNA LIC DEISY PARTICIPANTES OTROS -

CHUNGARA ENF. JULIA FLORES ILALUQUE

Nº Ítem A N A L I S I S

1 LA HISTORIA CLINICA NO CUENTA CON FOLDER Y LO ESTA ORDENADO

03 NO CUENTA CON AÑO DE ATENCION SOLO CUENTA 08-0

23 NO CUENTA CON HORA DE INICIO DE ATENCIOPN

60 NO CUENTA CON FIRMA DE ACOMPAÑAMNTE EN LA REFERENCIA

64 NO CUENTA CON HORA DE ENTREGA DE LABORATORIOS

65 NO CUENTA RANGOS DE REFERENCIA EN TODOS LOS RESULTADOS

67 NO CUENTA CON INTERPRETACIÓN MÉDICA

69 NO CUENTA CON RAYOS X

71 NO CUENTA CON INTERPRETACIÓN

 ACTA FINAL DE AUDITORIA CLÍNICA INTERNA PROGRAMADA
CENTROS DE SALUD DE PRIMER NIVEL AMBULATORIOS

Nombre de la Institución: Centro de Salud Integral Bella Vista.

Nombre de la/el Usuario:CALLISASYA PAMELA MAYRA
Nº de Expediente Clínico: 26282
Lugar: La Paz – Bella Vista Zona Sur
Fecha: 01/04/2022

En la ciudad de La Paz El 01 de ABRIL de 2022 se reunió el Comité de Gestión de Calidad y Auditoria Medica
del establecimiento de salud Integral de Bella Vista.
Con la participación de: DR, RICHAR ENRIQUE LUNA , LIC.DEYSY CHUNGARA CASTRO , ENF JULIA FLORES
ILALUQUE ……………………………………………………………………….....
Con el propósito de llevar a cabo la Auditoria Medica Interna periódica, correspondiente al Expediente Clínico del
pacientePAMELA NAYRA CALLISAYA Nº de E.C:26282.
Estableciéndose como hechos principales las siguientes observaciones;
 .NO ESTA BIEN PEGADO, NI CUENTA CON FOLDER, NI ORDENADO.

De acuerdo a lo señalado, se establece las siguientes recomendaciones:

 Socializar con personal médico, por medio del CAI, a los servicios de Odontología, Nutrición y Admisión
poner en expediente clínico hora de atención y sellos (Admisión).
 Dar parte por medio del CAI. Que el servicio de Imagenología, debe enviar las placas con informe así
quedaría registrado el resultado de las placas radiográficas, después de que se refiere.

El comité de Auditoría Médica felicita al personal del Centro de Bella Vista ya que las observaciones que se
vienen realizando mensualmente en los C.A.I. se puede observar mejoría del expediente clínico.

_________________________________
Firma y sello del responsable de la Auditoría