CURSO DE INDUCCIÓN DEL
INTERNADO ROTATORIO
SSSRO – 2021
EXPEDIENTE CLÍNICO Y AUDITORÍA MÉDICA
Dr. Rubén Narváez Gonzales
SEDES – LA PAZ
LEY 3131 del Ejercicio Profesional Médico
• ART. 3
C) El médico en el ejercicio de su profesión actuará
con autonomía e independencia, guiado por normas y
protocolos vigentes.
ACTO MÉDICO: Toda intervención profesional del
médico respaldado por protocolos y normativa
vigente con calidad y calidez humana.
LEY 3131
DEBERES
Art. 12
e) Guiarse por protocolos oficiales cumpliendo
con normas técnicas establecidas por el Ministerio
del área de Salud.
j) Cumplir con el llenado de los documentos
médicos oficiales señalados en la presente Ley.
LEY 3131
ARTICULO 10.- (Documentos Médicos Oficiales)
Bajo el resguardo y custodia del establecimiento de salud son de uso exclusivo del médico.
a)Expediente médico j) Protocolo de autopsia
k) Informe pericial
b)Historia clínica
c) Consentimiento informado l) Hoja anestésica
d)Informes de procedimientos auxiliares de ll) Interconsultas
Dx. Y Tx. m) Descripción del proc. quirúrgico
e)Certificado médico
n) Epicrisis
f) Informes médicos
g) Certificado de mortinato o) Transferencias
h)Certificado de nacido vivo p) Informes médico legales
i) Certificado de defunción q) Recetas médicas
D.S. 28562 Reglamento de la Ley 3131
• Cap. II Art. 4° Normas y protocolos:
• MS ELABORARÁ las normas y protocolos de
atención de alcance nacional y cumplimiento
OBLIGATORIO……
• Las Normas y protocolos serán aprobados
mediante RM (RM. 0090 del 26/02/2008)
D.S. 28562
Art. 12 Expediente médico: Para fines de atención, conciliación y arbitraje, proceso judicial y otros
el EC se organiza:
• DURANTE HOSPITALIZACION • DESPUES DEL EGRESO
1. Gráficas de temperatura. 1. Informe de ingreso y egreso
2. Ordenes médicas 2. Epicrisis
3. Evolución 3. Historia y examen físico
4. Informes de laboratorio 4. Evolución
5. Informe quirúrgico 5. Ordenes médicas
6. Informe de anestesia 6. Informes de laboratorio
7. Informe de anatomía patológica 7. Informe de anestesia
8. Notas de enfermería 8. Informe quirúrgico
9. Informe de anatomía patológica
9. Hoja de medicamentos
10.Gráficas de temperatura.
10. Historia y examen físico
11.Hoja de medicamentos
11. Epicrisis
12.Notas de enfermería
12. Informe de ingreso y egreso
Una historia clínica correctamente
confeccionada es el mejor recaudo que
puede tomar el médico para evitar las
consecuencias de los juicios por mala
praxis y la mayor precaución contra los
intentos de aquellos que quieran
injustamente perjudicarlo con un juicio
de responsabilidad.
Art. 4 Ámbito de aplicación
•La presente Norma es de observancia y
cumplimiento obligatorio en todo el
Sistema Nacional de Salud.
Art. 5 Definiciones
• Expediente clínico: El EC, es el conjunto de
documentos escritos e iconográficos evaluables
que constituyen el historial clínico de una persona
que ha recibido o recibe atención en un
establecimiento de salud. Su manejo debe ser
escrupuloso porque en él se encuentran todos los
datos que nos permiten encarar de la mejor manera
el estado de salud-enfermedad del paciente y su
respectivo tratamiento.
ARTICULO 6
CONDICIONES BÁSICAS DEL EC delito tipificado en
el actual Código
Penal como un
Veracidad delito de falsedad
documental
Disponibilidad
Carácter científico
EXPEDIENTE Ley 3131
Integridad Articulo 11
Exclusividad CLINICO Derechos del
médico
Respeto criterio
médico – libertad
prescriptiva
Sujeción a la norma
Unicidad
Secuencialidad
CODIFICACION
ARTICULO 7 Auditoria
médica
FINALIDADES
Asistencial
Control de calidad Docencia
EXPEDIENTE Investigación
Jurídica legal CLINICO
Gestión / Planificación
Administración
Información
comunicación
TIPOS DE EXPEDIENTE CLINICO
Articulo 8 - E.C CAPITULO II
Hospitalización
Historia Clínica.
Consentimiento Informado.
Ordenes médicas.
Articulo 9 - E.C
Notas de evolución. Consulta Externa
Interconsultas – Informes J.M
Informes de Exámenes de Articulo 10 - E.C
Lab/gabinete/Anat Pat Historia Clínica. Emergencia
Quirúrgicos Consentimiento Informado.
Nota Pre Q. Ordenes médicas.
Protocolos Notas de evolución. Historia Clínica.
Nota Post Q. Interconsultas – Informes J.M Consentimiento Informado.
Anestesia. Informes de Exámenes de Ordenes médicas.
Pre Anestesia Enfermería Notas de evolución.
Hoja de Registro A. Nota de trat/ med Adm. Interconsulktas – Informes J.M
Nota de Recuperación. Evol. de enferm. Informes de Exámenes de
Enfermería Resumen de atención, orientación y Enfermería
Nota de trat/ med prescripción . Nota de trat/ med
Evolución – kárdex Nota de referencia/contrareferencia Evolución de enfermería
Control de líquidos Adicionales Control de liquidos
Epicrisis AMI Resumen de atención, orientación
Doc. Administrativos Ficha social y prescripción .
Cert. Médico Doc. Administrativos
Nota de ingreso – egreso Recetas Nota de ing. – egres
Referencia y contrar. Formularios o fichas Refer. y contrar.
Adicionales TB Adicionales
Protocolo de autopsia ETS AMI
Cert. Defunción CLAP Ficha social
Ficha social Cert. Médico
Cert. Médico Recetas
Recetas
CAPITULO IV
MANEJO ASISTENCIAL DEL E.C
Art. 16 Precisión en la prescripción Art. 17 Apoyo Gráfico
• La HC, notas de evolución y • Cuando corresponda y sea
demás documentos del EC que necesario, las descripciones
requieran descripción, deben ser escritas deben ir con gráficos
escritos en forma concisa y explicativos. Ejm: Identificar
precisa, evitando reiteraciones y lesiones precisas, procedimiento
relatos prolongados sin dejar de quirúrgico, etc.
decir lo que sea pertinente.
CAPITULO IV
MANEJO ASISTENCIAL DEL E.C
ARTICULO 18 – IDENTIFICACIÓN
Cualquier anotación o gráfica
relato, prescripción o
cualquier otro motivo, se debe
identificar, firmar, nombre
completo, condición laboral,
escrita o sello
ARTICULO 19 – REGISTROS
• Nombre completo del
paciente.
• Servicio.
• Nº de cama
• Nº código – Nº E.C.
• Fecha.
• Hora.
• Identificación –
registro – firma – sello.
.
Art. 24 Requerimiento del EC
•Requerimiento por causa legal.
•Requerimiento por AME
•Requerimiento por peritaje
ARCHIVO Y MANEJO ADMINISTRATIVO DEL EC
Art. 28. CIERRE Y ENTREGA OPORTUNA
Art. 29. TIEMPO DE PERMANENCIA DEL EC EN LAS DISTINTAS ÁREAS
• E.C URGENCIAS. 24
• E.C HOSPITAL 48
• E.C CONSULTA Ext. 24
MÁXIMO 72 HRS.
CAPITULO IX DISPOSICIONES FINALES
Art. 40 VIGENCIA
Art. 41 REVISIÓN Y ENMIENDAS
Art. 42 INOBSERVANCIA DE LA NORMA DEL EC
INCUMPLIMIENTO ES PASIBLE A SANCIONES
CONSTITUCIÓN POLÍTICA DEL ESTADO
PLURINACIONAL DE BOLIVIA
• SECCIÓN II – DERECHO A LA SALUD Y A LA
SEGURIDAD SOCIAL
• Artículo 39.
• I. El Estado garantizará el servicio de salud público
y reconoce el servicio de salud privado; regulará y
vigilará la atención de calidad a través de
auditorías médicas sostenibles que evalúen el
trabajo de su personal, la infraestructura y el
equipamiento, de acuerdo con la ley.
• II. La ley sancionará las acciones u omisiones
negligentes en el ejercicio de la práctica médica.
DISPOSICIONES GENERALES
• Art. 1 OBJETO: • Art. 2 FINALIDAD:
Regular los procedimientos Establecer medidas
de Auditoría en Salud con propositivas, preventivas y
el objeto de evaluar la correctivas, para el
estructura, procesos y mejoramiento de los
resultados inherentes a la servicios de salud en todo el
prestación de servicios de territorio nacional con
salud. calidez y satisfacción del
usuario.
Art. 3 ámbito de aplicación
• Instituciones, establecimientos,
dependencias y servicios del Sistema
Nacional de Salud, conformado por los
sectores público, de la seguridad social y
privada con y sin fines de lucro, bajo el rol
rector del Ministerio de Salud.
AUDITORIA EN SALUD
“Es un procedimiento de evaluación
permanente de la calidad en la gestión y
asistencia de todos los servicios del
sector salud, con el fin de detectar su
funcionamiento real, estableciendo
correctivos y/o estímulos para su
mejoramiento”
(Art. 4.1; Norma Técnica Auditoria en Salud)
4.2. TIPOS DE AUDITORIA
4.3. Auditoria Programática
4.4. Auditoria de Servicio
4.5. Auditoria Médica
AUDITORIA MEDICA INTERNA AUDITORIA MEDICA EXTERNA
Se ejecuta en la propia institución Se ejecuta por el SEDES para el Sistema
Publico y Privado
Se lleva de acuerdo a normas establecidas Se lleva de acuerdo a normas establecidas
en el Manual de Auditoria en el Manual de Auditoria
Se ejecuta con los recursos humanos de la Se ejecuta a través de Auditores
propia institución a través del Comité de Acreditados
Auditoria Interna (CAI)
Cierra con Informe Final y Cierra con Informe Final y
Recomendaciones Recomendaciones
4.6. AUDITORÍA MÉDICA INTERNA
• La auditoría Médica Interna constituye un
procedimiento de carácter técnico, evaluativo,
preventivo, correctivo, propositivo y no punitivo, que
se realiza internamente en una unidad o servicio del
establecimiento de salud, con relación a la atención
en salud y acto médico realizado en un paciente
determinado.
TIPOS DE A.M.I.
• AMI PERIÓDICA (PROGRAMADA O RECURRENTE): Se la
realiza de manera regular y programada.
• AMI ESPECIAL: No programada, requerida en
circunstancias.
• AMI INDUCIDA (INCIDENTAL O CONCURRENTE): En
pacientes internados, en curso procedimientos de Dx. O
Tx.
4.23. COMITÉ DE AUDITORÍA
INTERNA DE SERVICIO (CAIS)
• Aquel comité que funciona al interior de la
institución, para la realización de cualquier tipo
de auditoría interna. No requiere de auditores
acreditados y lo integran los propios
funcionarios, bajo la tutela del gestor de calidad
institucional.
4.7 auditoría médica externa
• La Auditoría Médica Externa (AME) es un procedimiento
técnico, analítico, evaluativo, de carácter correctivo,
realizado por auditores acreditados externos al
establecimiento de salud, ante denuncias de mala práctica
médica. Se aplica a la atención en salud y acto o actos
médicos cumplidos en un paciente determinado, mediante el
análisis del expediente clínico, verificando el cumplimiento
de normas, protocolos vigentes y lex artis medicae.
MUCHAS
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN
