En Santiago, a 23 de Junio de 2022

Rol Arbitral: 4058868

Carátula: Juan Enrique Zegers Arrasate con Isapre Colmena Golden Cross S.A.

SENTENCIA

VISTOS Y CONSIDERANDO:

1. La demanda interpuesta por Juan Enrique Zegers Arrasate, cédula de identidad y

domicilio que constan en el expediente, en contra de Isapre Colmena Golden Cross S.A.,
con domicilio que consta en la Secretaría del Tribunal.

La parte demandante solicita la intervención de este Tribunal para que se instruya a la Isapre
dejar sin efecto el alza del precio base de su plan de salud informada, manteniendo su
primitivo valor, puesto que considera que ésta no se encuentra justificada.

2. La contestación de la Isapre a la demanda, en la que señala, en lo fundamental, haber

comunicado a la parte demandante el alza del precio base del contrato de salud, con apego a
la normativa vigente en la materia, y debido a un aumento objetivo de los costos en salud
que ha debido financiar, los que expone, amparados también en la determinación de esta
Superintendencia de Salud del Indicador de Costos de la Salud (ICSA).

Señala que en el procedimiento de elaboración del ICSA, la propia Superintendencia de Salud

determinó un aumento de costos por sobre el IPC para los años 2019 a 2021 de 7,6%,
cumpliendo todos los requisitos establecidos por la normativa para la utilización de la
facultad de aumentar los precios base de los planes de salud.

Agrega que la historia de la Ley N°21.350 que regula el procedimiento para modificar el
precio de los planes de salud a partir del ICSA, tuvo por objetivo, precisamente, solucionar el
problema de judicialización creciente, fijando un porcentaje máximo de aumento de precios
base por parte de la Superintendencia de Salud, de acuerdo a los parámetros establecidos en
la Ley, señalando ésta expresamente que: “El índice de variación porcentual así fijado se
entenderá justificado para todos los efectos legales.”

Además, señala que, de acuerdo a su propia metodología el alza está justificada, ya que ha
intentado acercarse lo más posible a la utilizada para determinar el ICSA, elaborando un
cálculo que utilizó: costo directo de prestaciones de salud SIL y provisiones técnicas sin
considerar GES, variación real de costo por beneficiario, valores reales en U.F. sin GES ni
beneficios adicionales, ni tampoco licencias médicas preventivas parentales, lo que da un
porcentaje de aumento superior al mencionado Índice.

Finalmente, solicita se rechace la demanda.

3. Los documentos acompañados por las partes.

4. Que, en primer lugar, esta Intendenta debe pronunciarse sobre las excepciones
interpuestas de incompetencia absoluta del Tribunal e ineptitud del libelo de los numerales 1
y 4 del artículo 303 del Código de Procedimiento Civil, respectivamente.

5. Que, en relación a la excepción de incompetencia absoluta del Tribunal, ésta se funda en

que el 1.2 de la Circular IF/N°401 del 30 de diciembre de 2021, señala que el afiliado podrá
recurrir a la Superintendencia de Salud de acuerdo al artículo 117 del DFL N°1 de Salud, de
2005, únicamente si considera una falta de equivalencia en los planes alternativos ofrecidos
en los términos del artículo 197 del mismo cuerpo normativo. Añade la Isapre que el
procedimiento para reclamar la disconformidad con el alza está regulado, debiendo el afiliado
solicitar otros planes de salud que se ajusten a la cotización pactada y que, por otra parte, el
porcentaje máximo de aumento fijado en el ICSA, se entiende justificado para todos los
efectos legales.

Al respecto, cabe señalar que lo normado en el numeral 1.2 de la Circular IF/N°401,

constituye una reiteración de lo señalado en el inciso quinto del artículo 197 del DFL N°1, lo
que, en ningún caso, limita y menos impide que los afiliados y beneficiarios recurran a esta
Intendencia de Fondos en virtud de lo dispuesto en el artículo 117 del mencionado DFL. Lo
mismo debe decirse respecto a la posibilidad del cotizante de recurrir a la Isapre en busca de
otros planes alternativos, lo que constituye justamente una opción del afiliado y no una
limitante al ejercicio de su derecho a reclamar o recurrir a instancias jurisdiccionales.

En relación a que el ICSA fijado por la Superintendencia de Salud se entiende justificado para
todos los efectos legales, es preciso señalar que esa frase no limita en ningún caso la
obligación de esta Institución de resolver las controversias que se planteen por parte de los
afiliados con la Isapre a la que están adscritos, constituyendo esa en realidad una alegación
de fondo y no propia de una excepción de incompetencia absoluta.

Por lo señalado, sólo cabe rechazar la excepción de incompetencia absoluta del Tribunal
interpuesta.

6. Que, en relación a la ineptitud del libelo, esa excepción estaría fundada en que no habría
una exposición clara de los hechos y fundamentos de derecho en que se apoya la demanda,
sumado a que no se enuncian en forma precisa y clara, las peticiones concretas que se
someten al fallo del Tribunal. Añade la Isapre que no habría “causa de pedir”, ya que el
nuevo artículo 198 del DFL N°1 de Salud, de 2005, modificado por la Ley N°21.350, señala
expresamente el procedimiento para aumentar los precios base de los planes de salud y
determinación del ICSA, el que se entiende justificado para todos los efectos legales, por lo
que las Isapres se encuentran plenamente autorizadas para aumentar los precios en el
porcentaje máximo fijado por el ICSA.

Al respecto, cabe señalar que la demanda interpuesta contiene todos los elementos
establecidos en el artículo 254 del Código de Procedimiento Civil, especialmente
considerando el presente procedimiento especial de resolución de conflictos regulado en el
artículo 117 y siguientes del DFL N°1 de Salud de 2005, el que permite que los afiliados y
beneficiarios litiguen ante esta Intendencia de Fondos sin el patrocinio de abogado. En este
sentido, el reclamante ha manifestado su oposición al alza unilateral del precio base de su
plan de salud, ha solicitado la intervención de éste Tribunal y ha pedido que se deje sin
efecto el alza informada por la Isapre, lo que, a juicio de esta Sentenciadora, resulta
suficiente motivo y petición para intervenir en la presente controversia, examinar los
argumentos de la Isapre y resolver conforme a las facultades que la ley me otorga.

En ese contexto, el argumento vertido por la Isapre en relación a que el alza de precio que
no supere el ICSA se entendería plenamente justificada para todos los efectos legales,
constituye un argumento de fondo y no, precisamente, de la excepción de ineptitud del
libelo, cuyo examen debe ser formal, independientemente del mérito de los argumentos
hechos y de derecho y peticiones concretas de la demanda.

Por lo anterior, se rechaza la excepción de ineptitud del libelo.

7. Que, de acuerdo a los antecedentes acompañados al proceso, este Tribunal deberá

pronunciarse sobre la procedencia de la adecuación del precio base del plan de salud de la
parte demandante, a contar de la anualidad reclamada.

8. Que, en primer lugar, cabe señalar que de acuerdo a la normativa que rige el
procedimiento arbitral, artículos 117 y siguientes del DFL N°1 de 2005 del Ministerio de Salud
y en el Título IV del Capítulo V del Compendio de Procedimientos de la Superintendencia de
Salud, este Tribunal se encuentra facultado para recibir la causa a prueba cuando: “Vencido
el plazo para contestar la demanda, sea que la parte demandada haya evacuado o no ese
trámite, el Tribunal, si estima conveniente otorgar a las partes una oportunidad adicional
para aportar antecedentes, podrá recibir la causa a prueba”.

9. Que, atendido que en materia de adecuación de precios base la Isapre se encuentra

ejerciendo una facultad legal, la oportunidad que tiene para acreditar y demostrar los
antecedentes en los que justifica su alza, es precisamente cuando hace uso de tal
prerrogativa mediante la remisión de la carta de adecuación, por lo que en el presente caso,
los antecedentes aportados por las partes, aparecen como suficientes, ya que permiten
resolver derechamente, sin la necesidad de extender innecesariamente la controversia con la
apertura de un período probatorio que no se ajustaría al Principio de Economía procesal.

10. Que, en cuanto al fondo del asunto controvertido, debe tenerse presente la normativa
que rige la materia, partiendo por el artículo 197 del D.F.L. N°1 que establece: “Anualmente,
las Instituciones podrán revisar los contratos de salud, pudiendo sólo modificar el precio base
del plan, con las limitaciones a que se refiere el artículo 198, en condiciones generales que
no importen discriminación entre los afiliados de un mismo plan. Las revisiones no podrán
tener en consideración el estado de salud del afiliado y beneficiario. Estas condiciones
generales deberán ser las mismas que se estén ofreciendo a esa fecha a los nuevos
contratantes en el respectivo plan”.

11. Que, la reforma introducida por la ley N°21.350, reemplazó el artículo N°198 del DFL N°1
señalando: “Las modificaciones a los precios base de los planes de salud se sujetarán a las
siguientes reglas: 1. El Superintendente de Salud fijará mediante resolución, anualmente, un
indicador que será un máximo para las Instituciones de Salud Previsional que apliquen una
variación porcentual al precio base de sus planes de salud, conforme al procedimiento que se
establece en el numeral siguiente. 2. Para determinar el valor anual del indicador, el
Superintendente de Salud deberá seguir el siguiente procedimiento: a) Anualmente, la
Superintendencia de Salud deberá calcular los índices de variación de los costos de las
prestaciones de salud, de variación de la frecuencia de uso experimentada por las mismas y
de variación del costo en subsidios por incapacidad laboral del sistema privado de salud.
Asimismo, deberá incorporar en el cálculo el costo de las nuevas prestaciones y la variación
de frecuencia de uso de las prestaciones, que se realicen en la modalidad de libre elección de
FONASA y cualquier otro elemento que sirva para incentivar la contención de costos del
gasto en salud. Un decreto supremo dictado por el Ministerio de Salud y suscrito además por
el Ministerio de Economía, Fomento y Turismo, que se revisará al menos cada tres años,
aprobará la norma técnica que determine el algoritmo de cálculo para determinar el indicador
propuesto, estableciendo, al menos, la ponderación de los factores que sirvan para el cálculo
del indicador, en especial los señalados en el párrafo precedente. b) Para estos efectos, la
Superintendencia de Salud validará mensualmente los registros de prestaciones y sus
frecuencias, cartera de beneficiarios y subsidios por incapacidad laboral enviados por las
Instituciones de Salud Previsional. Se considerará como período de referencia del indicador a
que se refiere el numeral 1 de este artículo, los meses de enero a diciembre de al menos dos
años anteriores a la publicación del mismo. Sin perjuicio de lo anterior, la Superintendencia
de Salud podrá tratar datos personales, para lo cual podrá requerir del Fondo Nacional de
Salud, del Ministerio de Salud y de los demás organismos públicos, instituciones privadas de
salud y prestadores de salud, toda información agregada o desagregada, registro o dato que
sea necesario para el correcto cálculo del indicador. Los datos personales que sean obtenidos
en este proceso estarán bajo la protección que establece la ley N° 19.628, sobre protección
de la vida privada. c) En el proceso de validación de los registros, la Superintendencia de
Salud tendrá amplias facultades para requerir de las Instituciones de Salud Previsional y de
los prestadores de salud toda la información financiera, contable y operativa que se precise
para la correcta construcción del indicador y cualquier otra información que requiera para
dichos efectos. d) Durante los primeros diez días corridos del mes de marzo de cada año, el
Superintendente de Salud dictará una resolución que contendrá el índice de variación
porcentual que se aplicará como máximo a los precios base de los planes de salud. Dicha
resolución deberá publicarse en el Diario Oficial y en la página web de la Superintendencia de
Salud. El índice de variación porcentual así fijado se entenderá justificado para todos los
efectos legales. e) En el plazo de quince días corridos, contado desde la publicación del
indicador a que se refiere la letra anterior, las Isapres deberán informar a la
Superintendencia de Salud su decisión de aumentar o no el precio del precio base de los
planes de salud y, en caso de que decidan aumentarlo, el porcentaje de ajuste informado
será aquel que aplicarán a todos sus planes de salud, el que en ningún caso podrá ser
superior al indicador calculado por la Superintendencia de Salud. En el evento de que el
indicador sea negativo, las Isapres no podrán subir el precio. Los nuevos precios entrarán en
vigencia a partir del mes de junio de cada año, con excepción de aquellos planes que a dicha
fecha tengan menos de un año, de aquellos expresados en la cotización legal obligatoria y de
aquellos que se rigen de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 200 de este cuerpo legal”.

12. Que, una lectura sistemática de ambos artículos permite arribar a las siguientes
conclusiones:

a. La adecuación del precio base de los planes de salud de las Isapres es una cuestión
facultativa para estas, es decir, depende de una decisión de las propias Instituciones, lo que
se aprecia de la redacción de ambos artículos: “podrán revisar los contratos de salud”. En
este mismo sentido, “las Isapres deberán informar a la Superintendencia de Salud su
decisión de aumentar o no el precio base de los planes de salud y, en caso de que decidan
aumentarlo”. Como se puede observar de la simple lectura, la sola dictación del Indicador
mencionado en el artículo N°198 transcrito, no implica que las Isapres deban subir sus
precios base.

b. En cuanto al indicador, tal como la misma norma señala, lo que se encuentra justificado
para todos los efectos legales es el indicador propiamente tal y no otra cosa, esto, se extrae
del tenor literal de la norma: “El índice de variación porcentual así fijado se entenderá
justificado para todos los efectos legales”.

Esto significa que, fijado el índice de variación para el sistema de salud, en los términos
señalados por la ley, no requiere de otra justificación.

c. Dado lo señalado anteriormente, no basta la sola fijación del índice porcentual de costos
del sistema de salud por parte de la autoridad para dar por justificada una adecuación del
precio base puesto que, las Isapres deben informar a la Superintendencia, dentro de los 15
días corridos desde la publicación del índice, si deciden aumentar el precio de sus planes.
Esto no exime en modo alguno a las Isapres de justificar las razones del aumento. La
existencia del indicador, en consecuencia, no puede servir de justificación del alza
comunicada, pues se trata en realidad de un límite al ejercicio de la facultad para adecuar el
precio del plan de salud y así lo indica expresamente la ley, ello al indicar que: “el índice de
variación porcentual que se aplicará como máximo a los precios base de los planes de salud”,
“con las limitaciones a que se refiere el artículo 198”, “un indicador que será un máximo para
las Instituciones de Salud Previsional que apliquen una variación porcentual al precio base de
sus planes de salud”.

Por tanto, lo que se colige es que, en ningún caso, el porcentaje de alza que la Isapre
informe podrá superar el indicador, es decir, se trata de un máximo que las Isapres en
ningún caso pueden superar y, debe justificar las razones del alza y no simplemente señalar
que han cumplido con no superar el indicador.

En otras palabras, el indicador determinado por la Superintendencia de Salud, no constituye

una fijación de precios, sino que un límite a la posibilidad que la ley otorga a las isapres para
aumentarlos.

13. Que, teniendo presente lo anterior, cabe señalar que, la información suministrada por la
Isapre en su notificación de adecuación del precio base resulta insuficiente para justificar el
alza y no permite la total comprensión de los fundamentos de la misma. La sola enunciación
de factores o aseveraciones de carácter genérico –incomprensibles para un afiliado
promedio- no permiten concluir que la decisión de la Isapre se encuentre justificada y sea
suficiente.

En este sentido, tampoco son suficiente justificación, el hecho que la Isapre haya intentado
calcular un indicador particular utilizando una metodología similar a la del ICSA, ya que como
se indicó, éste constituye un índice general, que se refiere a la situación del sistema de
aseguramiento privado de la salud, no pudiendo aplicarse la misma metodología al caso
particular de una Institución de Salud en concreto, ya que en cada caso particular, deberían
examinarse otros antecedentes que permitirían o no justificar un porcentaje de aumento en
los precios base.

14. Que, de esta forma, el hecho que exista una habilitación legal para realizar una
determinada conducta, no es –por sí sola- suficiente justificación para ejecutarla, ello
implicaría considerar que la facultad para adecuar –alzando- el precio base de un
determinado plan, para una determinada persona, sería un derecho absoluto de las Isapres,
lo cual a la luz de la normativa no es efectivo, ya que su ejercicio se encuentra sujeto a
limitación y análisis de proporcionalidad, luego, al no tratarse de un derecho absoluto, si el
mismo no es ejercido acorde con sus limitaciones –fijadas por la ley- y de manera
proporcional, deviene en un ejercicio abusivo de una facultad legal.

15. Que, los argumentos expuestos, son coincidentes con algunos fallos de las Iltmas. Cortes
de Apelaciones del país que esta Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud ha
tenido presente al resolver esta controversia. (Iltma. Corte de Apelaciones de Rancagua Rol
N°633-2022, Iltma. Corte de Apelaciones de Puerto Montt Rol N°318-2022, Iltma. Corte de
Apelaciones de San Miguel Rol N°625-2022, Iltma Corte de Apelaciones de Concepción Rol
N°7143-2022, entre otros.)

16. Que, precisado que las modificaciones de la ley N°21.350 no eximieron a las isapres de
justificar las razones del aumento del precio base, cabe insistir que, la reiterada
jurisprudencia en la materia, señala que para que proceda una adecuación del precio base de
un contrato de salud, el cumplimiento de las obligaciones que éste impone debe tornarse
más gravoso en comparación al momento de contratar, de modo tal, que el ejercicio de la
facultad legal de alzar el precio base se funde ya sea en la obligación de otorgar prestaciones
no previstas al tiempo de contratar o, a un aumento de costos en salud imposibles de
estimar al momento de fijar el precio.

17. Que, en este orden de ideas, la Isapre debe demostrar ante los cotizantes que solo el
alza unilateral del precio base, permitiría reestablecer el real sentido y alcance de lo pactado
primitivamente en el plan de salud. Para ello, la Isapre debe justificar, en la carta de
adecuación enviada a los afiliados, las situaciones extraordinarias que sirven de sustento
para el alza en comento, lo que permite reestablecer el sentido y alcance de lo pactado
primitivamente en el plan de salud. Más aún, si las Isapres tienen la posibilidad de incorporar
en los planes de salud que comercializan mecanismos de control de costos eficientes.

18. Que, en este sentido, es menester tener presente que las Isapres tienen la posibilidad de
incorporar en los planes de salud que comercializan mecanismos de control de costos
eficientes, utilizando para ello: un Arancel básico, equivalente al Arancel de la Modalidad
Libre Elección del FONASA; restricciones de cobertura; topes de cobertura por evento, por
beneficiario y anuales; convenios con prestadores de salud para formar Redes de Atención y
para otorgar prestaciones paquetizadas; y, una cotización total pactada fijada en U.F., o en
el equivalente al 7% de la cotización legal para los planes grupales, o en pesos con cláusula
anual de reajustabilidad según el I.P.C.

Asimismo, la Isapre no hace mención a otros aspectos que podría utilizar en la contención de
costos como promover entre sus afiliados el uso de las GES y sus redes de atención, así
como los exámenes de medicina preventiva, sólo por dar algunos ejemplos.

19. Que, de este modo, el aumento de los gastos de salud, y el incremento en las frecuencias
de uso de las distintas prestaciones o beneficios, esgrimidos como argumentos para el alza,
no revisten el carácter de imprevisible, ni tampoco se acreditó que respondan a situaciones
fácticas imposibles de prever.

20. Que, conforme al análisis de los antecedentes disponibles y de la revisión de la

normativa vigente, incluyendo la Ley N°21.350 cuyo objetivo fue, principalmente, la
protección de las personas, este Tribunal considera que la Isapre no ha dado cuenta de
enfrentar situaciones imprevisibles que sólo puedan superarse con el aumento unilateral del
precio base del plan de salud, de lo que concluye que no se dan en la especie situaciones que
justifiquen el alza para la presente anualidad.

De esta forma, se debe acoger la demanda planteada en autos, por lo que la Isapre deberá
dejar sin efecto el alza del precio base del plan de salud de la parte demandante, quedando
éste en su primitivo valor.

21. Que, en uso de las especiales facultades que la ley le ha otorgado a este Tribunal de
fallar de acuerdo a lo que la prudencia y equidad le dicten,

RESUELVO:

1. Acoger la demanda interpuesta en contra de la Isapre, en cuanto ésta deberá dejar sin
efecto el alza de precio base comunicada a la parte reclamante, conservando éste su
primitivo valor.

2. Para el caso de que la presente sentencia quede ejecutoriada en una fecha posterior al
pago de cotización correspondiente a la anualidad discutida, los efectos de ésta se producirán
en o se retrotraerán a la fecha de la anualidad respectiva, debiendo la Isapre reliquidar las
diferencias de cotizaciones que se hubieren producido, generando la devolución respectiva, si
procediere, debidamente reajustada de acuerdo a la variación que haya experimentado el
Índice de Precios al Consumidor (IPC), determinado por el Instituto Nacional de Estadísticas
(INE), entre el mes anterior a aquél en que fueron enteradas en la Institución y el mes que
antecede a aquél en que se pongan a disposición de la parte demandante, más los intereses
corrientes que correspondan. En caso que el referido IPC haya sido negativo para el período
correspondiente, la Aseguradora deberá abstenerse de su aplicación, manteniendo el valor
nominal de devolución.

3. Sin perjuicio de ello, la parte demandante podrá desahuciar el presente contrato u optar
por alguno de los planes alternativos que la Isapre le haya ofrecido en la carta de adecuación
respectiva o le ofrezca durante la fase de cumplimiento de la presente sentencia, debiendo
concurrir dentro de diez hábiles contados desde la notificación del presente fallo a
materializar la alternativa adoptada. Si nada expresa, se entenderá que persiste en el plan
vigente con el precio base señalado precedentemente, más el valor cobrado por las GES por
cada beneficiario del contrato y el costo de los beneficios adicionales si los hubiere, debiendo
la Isapre emitir el formulario de notificación correspondiente.

4. El cumplimiento de lo ordenado en la sentencia, deberá ser puesto en conocimiento de la

parte demandante, con copia al Tribunal, en el plazo de veinticinco días hábiles, contado
desde su notificación. La Aseguradora deberá adjuntar a su respuesta los antecedentes que
correspondan, de acuerdo con lo instruido en el Anexo del Título IV del Capítulo V del
Compendio de Procedimientos de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud.
En la carta dirigida a la parte demandante, la Aseguradora deberá indicarle que podrá
formular ante el Tribunal, las observaciones que estime pertinentes a la forma en que esa
Aseguradora ha dado cumplimiento a lo instruido.
Se informa a las partes que, si no están de acuerdo con el resultado informado en esta
sentencia, podrá presentarse en contra de ésta, recurso de reposición ante esta misma
autoridad, dentro del plazo de diez días hábiles contado desde la fecha de su notificación.

Sandra Armijo Intendenta de Fondos y

Seguros Previsionales de Salud (S)

Avda. Libertador B. O´Higgins N° 1449 Torre II Local 12, Fono 600 836 9000 Página 8 de 8