FARMACIA PRÁCTICA
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DIARREA EN EL NIÑO
En este número, a partir de un nuevo caso clínico, presentamos las posibilidades de abordaje de un
cuadro muy común en la población infantil, como es la la gastroenteritis aguda, desde la perspecti-
va de un servicio hospitalario de pediatría.
DRES. PATRICIA SUERO TOLEDANO Y SANTIAGO GARCÍA-TORNEL FLORENSA
Servicio de Pediatría. Hospital Sant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat, Barcelona.
E
l paciente descrito en el caso clínico muestra un epi-
sodio muy frecuente en las consultas pediátricas,
compuesto por un síndrome febril asociado a depo-
siciones diarreicas, vómitos y dolor abdominal, en el
que en la exploración física destacan signos de deshidrata-
ción moderada (llanto sin lágrimas, mucosa oral seca, ojos
hundidos y tiempo de recapilarización > 2 segundos), por lo
que el diagnóstico es de deshidratación moderada por una
gastroenteritis aguda (GEA) y el estudio analítico muestra
una acidosis metabólica.
CASO CLÍNICO
Lactante de 9 meses, sin antecedentes patológicos ni alergias co-
nocidas, presenta irritabilidad con vómitos y diarreas de 12 h de
evolución, acompañados de fiebre de hasta 38,5 ºC. Ha realizado
10 deposiciones líquidas abundantes sin productos patológicos y
5 vómitos, el último en la sala de espera. Exploración física: triángu-
lo de evaluación pediátrica alterado (aspecto); algo decaído, páli-
do, llora sin lágrimas, tiene la mucosa oral seca y los ojos hundidos.
El tiempo de recapilarización cutánea es de 3 segundos. Apara-
to circulatorio: frecuencia cardíaca de 120 x’, auscultación cardíaca
normal, pulsos periféricos bilaterales presentes y simétricos. Apa-
rato respiratorio: ritmo respiratorio y auscultación normales. Abdo-
men: algo distendido y doloroso de forma difusa, no se palpan ma-
sas ni visceromegalias, no presenta signos de irritación peritoneal y
el peristaltismo está aumentado. Exploración neurológica: activo y
reactivo, fontanela normotensa. Se realiza una analítica sanguínea
que muestra los siguientes valores: Hemograma: Hemoglobina
11,2 g/dl. HTC 40%. Plaquetas 256.000/mmcc. Leucocitos 15.600
(60%L, 9%M, 20%N). PCR 36 mg/dl. Gasometría venosa: pH 7,19,
PCO2 46 mmHg, PO2 50 mmHg, Bic 11,3 mEq, Exceso de base –
12,4. Ionograma: Na 135 mmol/L, K 4,3 mmol/L, Ca 1,12 mmol/L,
Cl 106 mmol/L. Bioquímica: urea 50 mg/dl, creatinina 0,42 mg/ dl,
ALT 66 UI/L, AST 45 UI/L. Glicemia 78 mg/dl y una radiografía ab-
dominal en la que se observan imágenes compatibles con dilata-
ción de asas intestinales y niveles hidroaéreos.
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GASTROENTERITIS AGUDA
Existen numerosas deiniciones de gastroenteritis aguda. Aquí
adoptaremos la deinición incluida en la ESPGHAN/ESPID
que deine la GEA como una reducción en la consistencia de
las deposiciones (líquidas o semilíquidas) y/o un incremento
en su frecuencia (por lo general ≥ 3 en 24 h), independiente-
mente de la presencia de iebre o vómitos. Se debe considerar
que, si bien esta deinición es la más completa que se ha publi-
cado hasta estos momentos, no considera diferencias por gru-
pos etarios, situaciones dietéticas o culturales que pueden pro-
ducir cambios en los hábitos dietéticos. Su deinición, es por lo
general < 7 días y, por deinición, no más de 14 días.
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
La GEA sigue siendo un importante problema de salud en la
población infantil europea. Tiene una incidencia de entre 0,5
y 1,9 episodios por niño y año en los menores de 3 años. Entre
sus causas, las principales son las infecciones gastrointestina-
les por virus, parásitos o bacterias. Ocurre fundamentalmen-
te entre los meses de octubre a mayo, con un pico de inciden-
cia entre enero y marzo. En España, los principales agentes
etiológicos en niños menores de 5 años son los virus; el más
importante es el rotavirus, seguido de norovirus, astrovirus
y adenovirus. Rotavirus es también la primera causa de gas-
troenteritis de origen nosocomial. Entre las bacterias, Cam-
pylobacter jejuni es en la actualidad el enteropatógeno más
frecuente, seguido por Salmonella spp. Los parásitos (Giar-
dia lamblia, Cryptosporidium parvum) son también una
causa infrecuente de diarrea en niños sanos. La transmisión
de estos microorganismos es vía fecal-oral.
En general, las infecciones que causan diarrea son altamente
contagiosas. Se transmiten a través de manos sucias, agua o ali-
mentos contaminados, algunos animales, contacto directo con
materia fecal en pañales o en el inodoro. Todo aquello a lo que
las bacterias tienen acceso puede ser contaminado. Esto incluye
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juguetes, cambiadores, las supericies de los cuartos de baño e

ROCKY MOUNTAIN LABORATORIES, NIAID, NIH.

incluso las manos de la persona que prepara la comida.
Los episodios de diarrea son frecuentes y forman parte del
crecimiento de los niños (la mayoría de ellos se infecta por
Rotavirus al menos una vez antes de los cinco años de edad) y
tienden a desaparecen con la maduración inmunológica. Sin
embargo, también pueden representar un síntoma añadido
de varias enfermedades y condiciones que no son infecciosas,
especialmente cuando duran varias semanas o más, como en
las alergias a los alimentos, intolerancia a la lactosa o enfer-
medades del tracto gastrointestinal como la enfermedad ce-
líaca y la enfermedad inlamatoria intestinal. Fig. 1. Salmonella
Spp.

CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y COMPLICACIONES

La mayoría de las GEA en la edad pediátrica son autolimitadas • Hipotónicas o hiponatrémicas (Na < 130 mEq/l, os-
y cursan con aumento en el número de deposiciones que sue- molaridad < 280 mOs/l), en las que el riesgo de shock es más
len ser de consistencia más blanda y en alguna ocasión con res- importante.
tos de sangre o moco. El diagnóstico es clínico y por ello en la • Hipertónicas o hipernatrémicas (Na >150 mEq/l, os-
mayoría de casos no son necesarias pruebas complementarias. molaridad > 300 mOs/l), que si son graves a menudo dan lu-
Requieren, eso sí, la valoración de una serie de aspectos: gar a síntomas neurológicos.

• Edad de paciente. Está establecido que la mejor forma de evaluar la presen-

• Características de las deposiciones. cia de deshidratación es calculando el porcentaje de pérdida
• Presencia de iebre/vómitos. de peso en relación con el peso del niño previo al cuadro de
• Existencia de historia familiar de gastroenteritis o contactos GEA. Sin embargo, en la mayoría de los casos se desconoce
con población afectada. este peso previo, por ello, en la práctica clínica el grado de
• Antecedentes de ingesta de alimentos posiblemente conta- deshidratación se establece mediante la valoración de una
minados (huevo, pollo). serie de datos clínicos. En la actualidad, una de las escalas
• Antecedentes de introducción de alimentos nuevos. más utilizadas es la establecida por Gorelik et al. Utilizan 10
• Historia previa de ingestión de medicamentos (laxantes, an- parámetros clínicos que se muestran en la tabla 1 y conclu-
tibióticos). yen que la presencia de menos de 3 hallazgos corresponde a
• La época del año, que nos puede orientar sobre la etiología una deshidratación leve, 3 o más hallazgos corresponden a
(Rotavirus en invierno y bacterias en verano). una deshidratación moderada y al menos 6 o 7 deben estar
presentes para diagnosticar una deshidratación grave. Los
Dado que su principal mecanismo patogénico, independien- 3 signos clínicos mejores para evaluar una deshidratación
temente de su causa, es la alteración en la absorción y secreción son el relleno capilar enlentecido, la disminución de la tur-
de agua y electrolitos a través de la mucosa intestinal, la compli- gencia de la piel (signo del pliegue cutáneo) y una respira-
cación principal y casi exclusiva a tener en cuenta, sobre todo en ción anormal.
el lactante, es la deshidratación aguda (DH). Esta situación clí-
nica o el riesgo de desarrollarla debe ser el principal objetivo a la
TABLA 1. ESCALA CLÍNICA DE GORELIK
hora de valorar clínicamente a un paciente con una GEA.
El término deshidratación aguda (DA) se emplea para de- •฀ Elasticidad฀ cutánea฀ dis-
signar el estado clínico consecutivo a la pérdida de agua y so- minuida
lutos. Es más frecuente en los ambientes más desfavorecidos, •฀ Tiempo฀ de฀ recapilariza-
ción > 2 s
en los que se dan factores como una alimentación inadecua-
•฀Deterioro฀del฀estado฀ge-
da, escasa higiene y falta de acceso a servicios sanitarios. El neral DESHIDRATACIÓN
riesgo se incrementa también en lactantes y en los casos en •฀Ausencia฀de฀lágrima •฀Leve:฀1-2฀puntos
que la diarrea es muy abundante y líquida. Los siguientes fac- •฀Respiración฀anormal •฀Moderada:฀3-6฀puntos
•฀Mucosas฀secas •฀Grave:฀7-10฀puntos
tores condicionan el tipo de deshidratación:
•฀Ojos฀hundidos

• Isotónicas o isonatrémicas, como consecuencia de la

•฀Pulso฀radial฀anormal

pérdida de agua y electrolitos en la misma proporción (Na =

•฀Taquicardia฀>฀150฀pm

130-150 mEq/l, osmolaridad 200-300m Os/l). Son las más

•฀Diuresis฀disminuida

frecuentes. La presencia de cada signo puntúa 1 punto.

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Como se ha señalado, el diagnóstico de GEA es clínico. La
analítica sanguínea estará sólo indicada cuando existen sig-
nos de deshidratación moderada o grave, cuando existe sos-
pecha clínica de hipernatremia (predominio de la clínica
neurológica frente a la hemodinámica), o cuando el cuadro
explicado por la familia no concuerde con el estado del pa-
ciente. Realizar una radiografía abdominal no está indicado
en la mayoría de los casos. El coprocultivo no debe realizarse
de forma sistemática en urgencias; se realizará de forma dife-
rida en casos seleccionados (diarrea muco-sanguinolenta, in-
munodeiciencia, diarrea prolongada).
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
La rehidratacion oral, el tratamiento farmacológico y las estra-
tegias preventivas de vacunacion son los principales enfoques
terapéuticos de este problema de salud pediátrica tan común.
REHIDRATACIÓN
La pieza angular del tratamiento es la rehidratación oral con
soluciones de rehidratación oral (SRO) en los niños no deshi-
dratados o que presenten una deshidratación leve o modera-
da y debe iniciarse tan pronto sea posible. Hay evidencia que
señala que la administración temprana de SRO puede reducir
el número de complicaciones asociadas a la GEA y el número
de visitas al consultorio médico.
DE WOOD PARA US DEPARTMENT OF AGRICULTURE.
Fig. 1. Campylobacter jejuni.
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Las SRO se han convertido en la manera más eicaz, segu-
ra y económica de corregir los estados de deshidratación que
pueden poner en peligro la vida del niño. Las SRO no detie-
nen por sí mismas la diarrea, ya que no están destinadas a
eliminar el agente etiológico que la causa, sino que reponen
el agua y las sales minerales, permitiendo al organismo recu-
perarse. Su empleo a nivel mundial ha disminuido drástica-
mente la mortalidad infantil. Tras varios intentos, la OMS y
UNICEF en 1975 promovieron una fórmula básica para co-
rregir la deshidratación por vía oral, con una osmolaridad de
330 mOsm/l. Más tarde y dadas las diferencias de electroli-
tos existentes en las heces de la diarrea acuosa aguda produ-
cida por el cólera (pérdidas de Na: 95- 140 mmol/l) respec-
to de la diarrea no colérica (pérdidas de Na: 40-60 mmol/l),
la Sociedad Europea de Gastroenterología y Hepatología Pe-
diátricas (ESPGHAN), en 1992, propuso una fórmula de re-
hidratación oral dirigida a los niños europeos, entre los cua-
les la incidencia de cólera es escasa (tabla 2). De este modo,
se recomendó una osmolaridad de 200-250 mOsm/l, ya que
se había observado que las SRO con una osmolaridad redu-
cida producen una reabsorción óptima de agua, asegurando
un adecuado reemplazo de sodio, potasio y bicarbonato. Esto
motivó que la OMS en el año 2002 recomendara una SRO de
baja osmolaridad con una relación 1:1 entre sodio y glucosa y
una osmolaridad total de 245 mOsm/l. A partir de estas for-
mulaciones base, surgen en el mercado preparados comercia-
les destinados a corregir o prevenir la deshidratación causada
por cuadros diarreicos.
Existen varios tipos estándar de SRO, que se diferencian
fundamentalmente en la concentración de sodio y la os-
molaridad (tabla 2). Estas SRO son válidas para cualquier
tipo de deshidratación, germen, edad y estado nutritivo.
Las ventajas de la rehidratación oral sobre la intravenosa
son varias: es más económica, más fisiológica, menos agre-
siva y requiere menor tiempo de hospitalización. Además
favorece la alimentación temprana. La vía endovenosa se
utilizará en las situaciones en que la oral esté contraindica-
da (signos de shock, sepsis o íleo paralítico, alteración del
nivel de conciencia, vómitos incoercibles a pesar de una
correcta técnica por vía oral) y en casos de alteraciones hi-
droelectrolíticas importantes.
Nunca se deben utilizar preparados caseros debido al ries-
go de desequilibrio en sus componentes, y las bebidas con
alto contenido en azúcar como zumos, refrescos, infusiones
o bebidas energéticas no deben administrarse dado que se ha
observado que incrementan el número de deposiciones.
Cantidades de rehidratación oral aconsejadas
• Paciente no deshidratado: ofrecer SRO a demanda sin
calcular cantidades, para compensar pérdidas mantenidas.
De forma orientativa 10 ml/kg por cada deposición abundan-
te y 2 ml/kg por cada vómito.
• Deshidratación leve: administrar 30-50 ml/kg en 4 h (si
hay deshidratación hipernatrémica en 12 h).
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• Deshidratación moderada: 75-100 ml/kg en 4 h (si hay
deshidratación hipernatrémica en 12 h).
• Deshidratación grave: teóricamente podrían adminis-
trarse 100-150 ml/kg vía oral en 4 h, aunque lo habitual es
utilizar la vía endovenosa. Como alternativa puede utilizarse
la rehidratación por sonda nasogástrica con las mismas can-
tidades, sobre todo en lactantes.
Forma de administración de la rehidratación oral
• Paciente que tolera y no está deshidratado: se ofrece
SRO a demanda sin pautar cantidades ni tiempo. Habitual-
mente se remite a domicilio con las recomendaciones, sin co-
menzar en urgencias.
• Paciente deshidratado que tolera por boca: el médico
pauta la cantidad de SRO que debe tomar según el grado de des-
hidratación. Deberá administrarse en el tiempo correspondien-
te por vía oral de forma más o menos fraccionada según la pre-
sencia de vómitos. Se administrará en pequeñas cantidades (5
ml cada 5-10 min) en cuchara o jeringuilla. Esto permite la ad-
ministración de 150-300 cc/h. Antes de remitir al paciente a su
domicilio, el servicio médico se cerciorará de la correcta tole-
rancia.
• Paciente deshidratado que no tolera por boca (vó-
mitos incoercibles) o que es incapaz de tomar la can-
tidad adecuada en el tiempo adecuado: se le colocará
una sonda nasogástrica (SNG) y se le administrará a débito
continuo la cantidad pautada en el tiempo pautado.
• Paciente con deshidratación grave o en el que la rehidrata-
ción por SNG ha fracasado o se considera no indicada: aplicar
la pauta de rehidratación endovenosa.
ALIMENTACIÓN
En cuanto al tipo de alimentación, ésta debe también reintrodu-
cirse pronto (inmediatamente tras terminar la fase de rehidra-
tación de 4 h) ya que esto favorece la recuperación de la mucosa
intestinal (disminuye el aumento de su permeabilidad, reduce
la gravedad y duración del cuadro diarreico y reduce el riesgo
de malnutrición). Esta alimentación debe hacerse con una dieta
normal (líquidos y sólidos) pero de fácil digestión, mantenien-
do la administración de SRO de mantenimiento si persisten las
pérdidas diarreicas. No está indicado el uso de fórmulas lácteas
especiales como las leches sin lactosa ni de leche diluida y si el
niño tomaba leche materna, ésta no debe suspenderse en nin-
gún momento. Por tanto, no se recomienda la alimentación del
niño con GEA con dietas altamente restrictivas como aquellas
a base de arroz, manzana o a base exclusivamente de alimen-
tos altamente astringentes (arroz, pollo, zanahoria…) sino que
se recomienda la dieta habitual.

TABLA 2. SOLUCIONES DE REHIDRATACIÓN ORAL

SRO Glucosa Na (mEq/l) K (mEq/l) Cl (mEq/l) Base (tipo, Osm

mmol/l) (mOsmol/l)
OMS SRO estándar, 111 90 20 80 Bicarbonato: 331
1975 30
SRO: criterios de ≤ 111 60-90 15-25 50-80 Citrato: 8-12 200-310
aceptabilidad
SRO con osmola- 75 75 20 65 Citrato: 10 245
ridad reducida*,
2002
ESPGHAN, 1992 74-111* 60 20 25-50 Citrato: 10 200-250
Bioralsuero 80,5 59,7 20,1 38 Citrato: 13,9 212
Bioralsuero Baby 80,5 59,7 20,1 37,9 Citrato: 13,9 212
Bioralsuero Travel 80,5 59,7 21,5 37,9 Citrato: 13,9 212
Cito-Oral 90 60 20,2 50 Citrato: 10 230,4
Cito-Oral Junior Zinc 89,9 62,4 22,5 50 Citrato: 21,7 261
Citorsal 278 50 20 30 Citrato: 35 420
Isotonar 110 48 20 39 Citrato: 10 195
Miltina eletrolit 89 60 20 50 Citrato: 10 230
Oralsuero 80,5 60 20 38 Citrato: 14 212
Recuperat-ion 80 60 20 38 Citrato: 14 212
Sueroral 111 90 20 80 Citrato: 10 311
Sueroral hiposódico 111 50 20 41 Citrato: 10 232

*SRO recomendada para casos de diarrea aguda no asociada a cólera. **Relación glucosa/Na < 2. Destacados en color, los productos que cumplen las reco-
mendaciones de la OMS (2002) y la ESPGHAN (1992) en cuanto al contenido de glucosa y sodio y la osmolaridad (Osm) total.

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La terapia farmacológica de la GEA infantil contempla los si-
guientes medicamentos:
ANTIEMÉTICOS
A pesar de que los vómitos son un síntoma habitual en los ni-
ños con gastroenteritis, su tratamiento con antieméticos es
controvertido y no se recomienda su uso debido a los efectos
adversos potenciales (por ejemplo, sedación y efectos extra-
piramidales). Sin embargo, el uso de ondansetrón en pacien-
tes deshidratados en riesgo de fallo terapéutico a SRO puede
ser considerado en los servicios de urgencias.
ANTISECRECTORES
Racecadotrilo tiene un efecto antisecretor intestinal selectivo:
disminuye la secreción de agua y electrolitos mediante la inhibi-
ción especíica de la encefalinasa intestinal. Su uso podría consi-
derase en niños menores de 5 años en los casos de GEA con me-
canismo fundamentalmente secretor y no inlamatorio.
OLIGOELEMENTOS
El cinc es un ión metálico que interviene en la isiología de la
absorción que se produce en las microvellosidades intestina-
les. Su déicit es habitual en los niños en los países en vías de
desarrollo. Diiculta la absorción de agua y electrolitos impi-
diendo la inmunidad celular y humoral. Dado que su pérdida
es importante durante la diarrea aguda, hay ensayos clínicos
que han evaluado los efectos de la suplementación en las enfer-
medades diarreicas. La UNICEF y la OMS recomiendan la su-
plementación con cinc (10 mg en niños menores de 6 meses de
edad y 20 mg en mayores de 6 meses durante 10-14 días) para
los niños con diarrea en los países en vías de desarrollo. El pa-
pel de la suplementación con cinc en niños bien nutridos o en
países desarrollados requiere una evaluación más profunda.
PROBIÓTICOS
Los probióticos orales son microorganismos vivos. Se cree que
modiican la composición de la lora intestinal actuando con-
tra los enteropatógenos. No obstante, el mecanismo a través
del cual ejercen su función permanece desconocido. Lactoba-
cillus GG y Saccharomyces boulardii han demostrado benei-
cios como adyuvantes en el tratamiento de la GEA en niños. No
existe evidencia suiciente ni seguridad para el resto de probió-
ticos. Los microorganismos utilizados para la producción de
yogur, Streptococcus thermophilus y Lactobacillus bulgari-
cus, no se consideran probióticos debido a que no sobreviven
la acidez del estómago para poder colonizar el intestino.
ANTIBIÓTICOS
A una gran mayoría de niños no es necesario tratarlos con an-
tiinfecciosos, ya que son individuos sanos, independientemente
de la GEA, y ésta suele ser de origen viral. Incluso el tratamiento
antibiótico para la GEA bacteriana no es necesario de forma ru-
tinaria. Se reserva a patógenos especíicos o situaciones clínicas
78 Of VOL 30 NÚM 3 MAYO-JUNIO 2011
deinidas. Así, por ejemplo, no se recomienda el uso de antibióti-
cos en la GEA por Salmonella porque puede inducir un estado de
portador sano (sólo en casos especíicos). Sí se recomienda el uso
de antibióticos en la forma disentérica de la gastroenteritis por
Campylobacter para reducir su contagio y porque puede reducir
los síntomas en los 3 primeros días de la aparición de la enferme-
dad y también se recomienda para la shigelosis cuando existe un
alto grado de sospecha o se ha comprobado por cultivo.
MEDIDAS GENERALES DE PREVENCIÓN
Dado que la vía de contagio principal es la fecal-oral, es pri-
mordial reforzar la higiene ambiental en el medio familiar,
con una limpieza adecuada de las manos y los objetos em-
pleados en la manipulación de niños con cuadros de diarrea.
Evitar el contacto con personas infectadas reduce al mínimo
el riesgo de desarrollar una GEA. Entre los niños hospitaliza-
dos, es esencial establecer medidas rigurosas de aislamiento
de contacto. El Rotavirus puede sobrevivir en las manos por
lo menos 4 h, en tejidos y materiales como la ropa o instru-
mentos médicos durante varios días y hasta 10 días en super-
icies no porosas en un ambiente seco de baja humedad.
VACUNACIÓN FRENTE A ROTAVIRUS
Cabe recordar que la principal causa de diarrea en la infancia
es viral y que el microorganismo más frecuentemente involu-
crado es el Rotavirus.
En la actualidad disponemos de dos vacunas:
• Rotarix (GlaxoSmithKline) es una vacuna monovalente de
virus humanos atenuados (cepa RIX4414).
• RotaTeq (Sanoi Pasteur MSD), pentavalente, a base de vi-
rus humanos y bovinos reagrupados. Ambas vacunas se han
sometido a rigurosos ensayos clínicos, que garantizan su se-
guridad y la total ausencia de relación con el desarrollo de in-
vaginación intestinal (previamente se habían relacionado).
Hay varias razones de peso para la adopción de la vacuna-
ción frente a Rotavirus en los niños sanos en países de toda
Europa. En primer lugar, la infección por Rotavirus afecta
de manera universal a los niños pequeños, y no hay factores
de riesgo conocidos que permitan predecir con la suiciente
sensibilidad y especiicidad la gravedad potencial de la infec-
ción, lo que impide establecer un programa de inmunización
selectiva. En segundo lugar, las mejoras en las prácticas hi-
giénicas generales y especialmente de las manos comportan
beneicios limitados para la prevención de la enfermedad, y
el cumplimiento a largo plazo con estos regímenes puede ser
problemático.
En tercer lugar, aunque en Europa está generalizado el uso
de soluciones de rehidratación como tratamiento médico de
los niños con GEA, el Rotavirus todavía causa considerable
morbilidad, con al menos 87.000 niños de corta edad hospi-
talizados cada año como consecuencia de una GEA por Rota-
virus con deshidratación. Of