DIRECCIÓN DE EQUIDAD Y APOYO A LA EDUCACIÓN

DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN ESPECIAL

ZONA 04 C.C.T. 22FUA0015U

FICHA DE IDENTIDAD FOTO

Nombre del estudiante

Fecha de nacimiento Edad CURP Tipo de sangre

Domicilio, Colonia, Delegación, Estado y Código postal donde reside el estudiante.

Teléfono de casa Teléfono/s en caso de emergencia

Observaciones

Nombre del padre Escolaridad Ocupación Lugar de trabajo

Edad Cel.

Nombre de la madre Escolaridad Ocupación Lugar de trabajo

Edad Cel.

Nombre de la persona responsable de la educación del estudiante Teléfono Parentesco

Ciclo escolar Grado y Grupo Escuela Docente Áreas que lo atendieron

Condición individual del estudiante

Servicio médico con el que cuenta ISSSTE IMSS Otro: ___________________

Cuenta con diagnóstico médico (¿cuál?) Cuidados especiales

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Lic. Laura Valdez Guerrero

Maestra de aprendizaje Querétaro, Qro___ septiembre 2022
USAER 15
Nombre y firma de quien elaboró Lugar y Fecha de realización
Conforme al decreto por el que se expide la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares y se reforman los artículos 3, fracciones II y VII, y 33, así como la denominación del Capítulo II, del Título Segundo, de la
Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental.